Gesetzliche Krankenversicherung
(SGB V)
Soziale Pflegeversicherung
(SGB XI)
Claus - Peter Heiland
Richter am Sozialgericht a. D.
Stand: 15.08.2016
I
Inhaltsverzeichnis
Literatur und Hilfsmittel zum SGB V und XI ...................................................................... VIII
Internet – Informationen .................................................................................................... XII
Vorwort .......................................................................................................................... XVIII
Teil I: Gesetzliche Krankenversicherung ............................................................................. 1
A. Überblick über die historische Entwicklung ................................................................. 1
B. Regelungssysteme der GKV ....................................................................................... 5
I. Die Regelungen des SGB ........................................................................................ 5
II. Ergänzende Vorschriften anderer Gesetze ............................................................. 6
1. Krankenversicherung der Landwirte ................................................................... 6
2. Künstler - Krankenversicherung .......................................................................... 6
C. Versicherter Personenkreis......................................................................................... 7
I. Versicherung kraft Gesetzes .................................................................................... 7
1. Versicherungspflicht............................................................................................ 7
2. Versicherungspflichtige Personen....................................................................... 8
a. Abhängig Beschäftigte, § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V ............................................. 8
aa. Abhängige Beschäftigung ............................................................................. 9
bb. Entgeltlichkeit.............................................................................................. 14
cc. Beginn und Ende der Versicherungspflicht ................................................. 15
b. Vorruhestandsgeldempfänger, § 5 Abs. 3, 4 SGB V ..................................... 16
c. Auszubildende in außerbetrieblichen Einrichtungen und Auszubildende
religiöser Gemeinschaften, § 5 Abs. 4a SGB V ............................................ 17
d. Leistungsempfänger nach dem SGB III und dem SGB II,
§ 5 Abs. 1 Nr. 2 und 2a SGB V ..................................................................... 17
e. Landwirte, § 5 Abs. 1 Nr. 3 SGB V ............................................................... 19
f. Künstler und Publizisten, § 5 Abs. 1 Nr. 4 SGB V.......................................... 19
g. Personen in Einrichtungen der Jugendhilfe, § 5 Abs.1 Nr.5 SGB V.............. 19
h. Rehabilitanden, § 5 Abs. 1 Nr. 6 SGB V ....................................................... 20
i. Behinderte Menschen, § 5 Abs. 1 Nr. 7 und 8 SGB V ................................... 20
k. Studenten, § 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V ............................................................... 21
l. Praktikanten und besondere Auszubildende, § 5 Abs. 1 Nr. 10 SGB V ......... 22
m. Rentenantragsteller und Rentner, § 5 Abs. 1 Nr. 11, 11a, 12 SGB V .......... 23
n. Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung
im Krankheitsfall haben, § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ........................................ 24
3. Vorrangregelungen ........................................................................................... 31
4. Versicherungspflicht Selbstständiger ................................................................ 31
5. Versicherungsfreiheit ........................................................................................ 33
a. Versicherungsfreiheit kraft Gesetzes ............................................................ 34
aa. Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze ........................................... 34
bb. Weitere Fälle der Versicherungsfreiheit ...................................................... 36
cc. Geringfügige Beschäftigung ........................................................................ 38
b. Befreiung auf Antrag ..................................................................................... 41
II. Freiwillige Versicherung ........................................................................................ 42
III. Familienversicherung ........................................................................................... 45
D. Organisation der gesetzlichen Krankenversicherung ................................................ 50
I. Das gegliederte Krankenversicherungssystem ...................................................... 50
1. Verfassung der Krankenkassen ........................................................................ 50
2. Kassenarten und -zuständigkeiten .................................................................... 52
II
a. Allgemeine Ortskrankenkassen .................................................................... 53
b. Betriebskrankenkassen ................................................................................ 53
c. Innungskrankenkassen ................................................................................. 53
d. See-Krankenkasse ....................................................................................... 54
e. Landwirtschaftliche Krankenkassen .............................................................. 54
f. Knappschaft ................................................................................................... 54
g. Ersatzkassen ................................................................................................ 55
3. Wahlrechte der Mitglieder ................................................................................. 56
a. Allgemeine Wahlrechte ................................................................................. 56
b. Ausübung des Wahlrechts ............................................................................ 57
c. Besonderheiten bei Kassenschließungen ..................................................... 58
II. Mitgliedschaft ........................................................................................................ 59
III. Meldepflichten ...................................................................................................... 60
IV. Verbände der Krankenkassen ............................................................................. 61
E. Leistungen ................................................................................................................ 63
I. Allgemeines............................................................................................................ 63
1. Leistungsarten .................................................................................................. 64
2. Leistungsanspruch ............................................................................................ 65
a. Entstehen des Anspruchs ............................................................................. 65
b. Ruhen des Anspruchs .................................................................................. 66
aa. Auslandsaufenthalt ..................................................................................... 66
bb. Beitragsrückstand ....................................................................................... 68
cc. Weitere Ruhenstatbestände ........................................................................ 70
c. Erlöschen des Anspruchs ............................................................................. 71
3. Leistungsbewirkung .......................................................................................... 74
a. Sachleistungsprinzip ..................................................................................... 74
b. Kostenerstattung........................................................................................... 75
aa. Gewählte Kostenerstattung......................................................................... 76
bb. Kostenerstattung bei „Leistungsstörungen“ ................................................ 77
cc. Kostenerstattung bei fingierter Genehmigung ............................................. 83
dd. Sonstige Kostenerstattungsregelungen ...................................................... 89
c. Auslandsbehandlung .................................................................................... 90
aa. Allgemeine Grundsätze .............................................................................. 90
bb. Behandlung / Leistungsbeschaffung im „EU-Ausland“................................ 93
cc. Härtefallregelung ......................................................................................... 96
d. Trägerübergreifendes Persönliches Budget ................................................. 96
4. Leistungsbegrenzungen .................................................................................... 98
5. Zuzahlungen ................................................................................................... 100
6. Medizinischer Dienst der Krankenversicherung .............................................. 101
II. Krankheitsverhütung und Früherkennung von Krankheiten sowie Leistungen
bei Schwangerschaft und Mutterschaft ............................................................... 102
1. Prävention und Selbsthilfe .............................................................................. 103
2. Vorsorgebehandlungen ................................................................................... 104
3. Empfängnisverhütung, Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation............... 106
4. Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft......................................... 108
5. Leistungen zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung
von Krankheiten .............................................................................................. 110
III. Leistungen bei Krankheit .................................................................................... 112
1. Krankheitsbegriff ............................................................................................. 112
2. Krankenbehandlung ........................................................................................ 118
a. Inhalt und Umfang ...................................................................................... 118
III
b. Besondere Therapierichtungen und neue Methoden .................................. 119
aa. Die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses .......................... 119
bb. Entwicklung der Rechtsprechung ............................................................. 121
cc. Wirkung und Folgen .................................................................................. 123
dd. Besonderheiten bei lebensbedrohlichen Krankheiten ............................... 129
c. Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten ..................... 133
aa. Allgemeines .............................................................................................. 133
bb. Besonderheiten zur zahnärztlichen Behandlung....................................... 138
cc. Psychotherapie ......................................................................................... 141
d. Kieferorthopädische Behandlung ................................................................ 142
e. Zahnersatz .................................................................................................. 143
f. Arznei- und Verbandmittel ........................................................................... 147
aa. Allgemeines .............................................................................................. 147
bb. Off-Label-Use ........................................................................................... 151
cc. Leistungsbeschränkungen und -ausschlüsse ........................................... 157
dd. Abgabe und Zuzahlungen ......................................................................... 162
g. Heilmittel ..................................................................................................... 165
h. Hilfsmittel .................................................................................................... 169
aa. Allgemeines .............................................................................................. 169
bb. Besonderheiten zur Hörgeräteversorgung ................................................ 173
cc. Anspruchs- und Leistungsvoraussetzungen ............................................. 176
dd. Weitergehende Abgrenzungsprobleme .................................................... 181
ee. Hilfsmittel in Pflegeheimen........................................................................ 189
i. Häusliche Krankenpflege ............................................................................. 191
aa. Anspruchs- und Leistungsvoraussetzungen ............................................. 191
bb. Besonderheiten zur Behandlungspflege ................................................... 196
cc. Leistungsbegrenzung und -ausschluss ..................................................... 198
k. Soziotherapie .............................................................................................. 200
l. Spezialisierte ambulante Palliativversorgung ............................................... 201
m. Haushaltshilfe ............................................................................................ 202
n. Krankenhausbehandlung ............................................................................ 205
aa. Inhalt und Umfang der Leistung ................................................................ 205
bb. Leistungserbringung und Kostenabrechnung ........................................... 212
cc. Ambulante Behandlung ............................................................................. 217
o. Hospizleistungen ........................................................................................ 218
p. Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit ......................................... 219
q. Medizinische Rehabilitation ........................................................................ 219
aa. Allgemeines .............................................................................................. 219
bb. Ambulante und stationäre Leistungen ...................................................... 220
cc. Spezielle und ergänzende Leistungen ...................................................... 222
r. Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit ........ 226
s. Künstliche Befruchtung ............................................................................... 227
t. Organspende ............................................................................................... 232
3. Krankengeld .................................................................................................... 234
a. Allgemeines ................................................................................................ 235
b. Krankengeld bei Arbeitsunfähigkeit ............................................................ 237
aa. Beurteilungsgrundsätze ............................................................................ 237
bb. Entstehen und weitere Feststellung des Anspruchs ................................. 240
c. Krankengeld bei stationärer Behandlung .................................................... 248
d. Krankengeld bei Spende von Organen, Geweben oder Blut zur
Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen .............. 249
IV
e. Krankengeld bei Erkrankung des Kindes .................................................... 249
f. Höhe und Berechnung des Krankengeldes ................................................. 252
g. Beitragszahlungen an berufsständige Versorgungseinrichtungen .............. 257
h. Krankengeld für Leistungsempfänger nach dem SGB III ............................ 258
i. Dauer des Krankengeldes ........................................................................... 260
k. Ruhen des Krankengeldes .......................................................................... 262
l. Ausschluss und Kürzung des Krankengeldes .............................................. 264
4. Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden .............................................. 266
5. Leistungsausschluss ....................................................................................... 268
IV. Wahltarife........................................................................................................... 268
V. Fahrkosten .......................................................................................................... 272
VI. Härtefallregelungen ........................................................................................... 275
1. Belastungsgrenzen ......................................................................................... 275
2. Ermittlung der Belastungsgrenzen .................................................................. 276
VII. Weiterentwicklung der Versorgung ................................................................... 279
VIII. Unterstützung der Versicherten bei Behandlungsfehlern ................................. 281
F. Beiträge ................................................................................................................... 282
I. Allgemeines.......................................................................................................... 282
II. Grundsätze.......................................................................................................... 283
1. Beitragspflicht ................................................................................................. 283
2. Beitragsbemessung ........................................................................................ 287
3. Beitragsfreiheit ................................................................................................ 288
III. Beitragspflichtige Einnahmen ............................................................................. 289
1. Allgemeines .................................................................................................... 289
2. Beitragspflichtige Einnahmen versicherungspflichtig Beschäftigter ................ 290
a. Allgemeines ................................................................................................ 290
b. Arbeitsentgelt .............................................................................................. 291
c. Rente .......................................................................................................... 294
d. Versorgungsbezüge .................................................................................... 295
e. Arbeitseinkommen ...................................................................................... 301
f. Arbeitsentgelt innerhalb der Gleitzone ......................................................... 302
3. Beitragsbemessung freiwilliger Mitglieder ....................................................... 303
a. Allgemeines ................................................................................................ 303
b. Berücksichtigungsfähige Einnahmen .......................................................... 305
c. Beitragshöhe ............................................................................................... 312
IV. Beitragssätze ..................................................................................................... 316
1. Allgemeiner Beitragssatz ................................................................................ 316
2. Zusatzbeitrag .................................................................................................. 316
3. Ermäßigter Beitragssatz ................................................................................. 319
4. Besondere Beitragssätze ................................................................................ 320
V. Tragung der Beiträge .......................................................................................... 321
VI. Zahlung der Beiträge ......................................................................................... 323
VII. Beitragsschulden .............................................................................................. 325
VIII. Beitragszuschüsse ........................................................................................... 328
G. Krankenbehandlung für nicht Versicherungspflichtige ............................................ 330
H. Pflichtversicherung in der privaten Krankenversicherung ....................................... 332
I. Übergangsregelung: Standardtarif ....................................................................... 332
II. Allgemeine Versicherungspflicht ......................................................................... 333
III. Prämienzahlung, Rückstand und Notlagentarif .................................................. 337
IV. Basistarif ............................................................................................................ 339
1. Allgemeines .................................................................................................... 339
V
2. Zahlung, Bezuschussung und Übernahme von Beiträgen .............................. 341
3. Tarifwechsel und Sonstiges ............................................................................ 343
V. Europäische Krankenversicherung ..................................................................... 344
Teil II: Soziale Pflegeversicherung .................................................................................. 346
A. Überblick über die Entwicklung und das Gesetzgebungsverfahren ........................ 346
B. Versicherungspflichtiger Personenkreis .................................................................. 350
I. Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung ..................................... 350
1. Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung........................................... 350
2. Sonstige Personen.......................................................................................... 350
3. Befreiung von der Versicherungspflicht .......................................................... 351
4. Familienversicherung ...................................................................................... 351
5. Weiterversicherung ......................................................................................... 352
6. Kündigung eines privaten Pflegeversicherungsvertrages ............................... 353
II. Versicherungspflicht für Versicherte der PKV ..................................................... 353
III. Versicherungspflicht der Abgeordneten ............................................................. 354
C. Organisation der sozialen Pflegeversicherung........................................................ 354
I. Träger der Pflegeversicherung ............................................................................. 354
II. Zuständigkeit ....................................................................................................... 355
III. Mitgliedschaft ..................................................................................................... 355
IV. Meldungen ......................................................................................................... 356
V. Verbandsaufgaben ............................................................................................. 356
D. Leistungen .............................................................................................................. 356
I. Versicherungsfall und Anspruchsvoraussetzungen .............................................. 356
1. Begriff der Pflegebedürftigkeit ......................................................................... 358
a. Dauer der Pflegebedürftigkeit ..................................................................... 358
b. Krankheiten oder Behinderungen ............................................................... 359
c. Verrichtungen.............................................................................................. 359
d. Hilfe ............................................................................................................ 363
e. Nicht berücksichtigungsfähiger Hilfebedarf ................................................. 364
f. Berücksichtigung der Behandlungspflege .................................................... 365
2. Stufen der Pflegebedürftigkeit ......................................................................... 367
a. Allgemeines ................................................................................................ 367
b. Zuordnungskriterien .................................................................................... 367
c. Ermittlung des jeweiligen Hilfebedarfs ........................................................ 369
d. Besonderheiten bei Kindern ....................................................................... 370
II. Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit ............................................. 372
1. Verfahrensablauf............................................................................................. 372
2. Überprüfungsverfahren ................................................................................... 376
III. Leistungsvoraussetzungen................................................................................. 380
1. Antragstellung ................................................................................................. 380
2. Vorversicherungszeit ...................................................................................... 381
3. Leistungsausschluss ....................................................................................... 381
IV. Ruhen und Erlöschen der Leistungsansprüche ................................................. 382
V. Allgemeine Leistungsgrundsätze ........................................................................ 385
VI. Leistungsarten ................................................................................................... 388
1. Leistungen bei häuslicher Pflege .................................................................... 388
a. Pflegesachleistung...................................................................................... 389
b. Pflegegeld ................................................................................................... 392
c. Kombinationsleistung .................................................................................. 394
d. Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen ....... 394
VI
e. Verhinderung der Pflegeperson .................................................................. 396
f. Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen ...................... 397
aa. Allgemeines .............................................................................................. 397
bb. Anspruchs- und Leistungsvoraussetzungen ............................................. 398
cc. Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes ............. 403
2. Teilstationäre Pflege und Kurzzeitpflege ......................................................... 406
a. Tagespflege und Nachtpflege ..................................................................... 406
b. Kurzzeitpflege ............................................................................................. 407
3. Vollstationäre Pflege ....................................................................................... 408
4. Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen .... 414
5. Leistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem
Betreuungsbedarf, zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen ........ 415
a. Allgemeines ................................................................................................ 415
b. Berechtigter Personenkreis......................................................................... 415
c. Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen .................................. 416
d. Verbesserte Pflegeleistungen bis zur Formulierung eines neuen
Pflegebedürftigkeitsbegriffs ........................................................................ 418
6. Übergangsregelung: Häusliche Betreuung ..................................................... 418
7. Förderung neuer Wohnformen ........................................................................ 419
8. Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen ................................. 420
9. Pflegezeit ........................................................................................................ 423
a. Pflegezeitgesetz ......................................................................................... 423
b. Sozialrechtliche Absicherung Beschäftigter während kurzzeitiger
Arbeitsverhinderung nach § 2 PflegeZG ..................................................... 425
c. Sozialrechtliche Absicherung Beschäftigter während der Pflegezeit
nach § 3 PflegeZG ...................................................................................... 426
d. Familienpflegezeit ....................................................................................... 427
10. Dynamisierung .............................................................................................. 430
11. Teilnahme an einem trägerübergreifenden Persönlichen Budget ................. 430
VII. Verhältnis der Leistungen der Pflegeversicherung zu Leistungen anderer
Sozialleistungsträger ......................................................................................... 431
E. Finanzierung ........................................................................................................... 433
I. Beiträge ................................................................................................................ 433
1. Beitragsberechnung und -erhebung................................................................ 433
2. Beitragsbemessung ........................................................................................ 433
3. Beitragsfreiheit ................................................................................................ 435
4. Beitragspflichtige Einnahmen.......................................................................... 436
5. Tragung der Beiträge ...................................................................................... 437
6. Beitragszahlung .............................................................................................. 438
II. Beitragszuschüsse .............................................................................................. 439
F. Beziehungen der Pflegekasse zu den Leistungserbringern .................................... 440
I. Allgemeines.......................................................................................................... 440
II. Beziehungen zu den Pflegeeinrichtungen ........................................................... 440
III. Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern ................................................. 441
IV. Pflegevergütung ................................................................................................. 442
G. Qualitätssicherung und Schutz der Pflegebedürftigen ............................................ 445
H. Bußgeldvorschrift .................................................................................................... 447
J. Besonderheiten zur privaten Pflegepflichtversicherung ........................................... 448
K. Zulagenförderung der privaten Pflegevorsorge ....................................................... 453
L. Pflegevorsorgefonds ............................................................................................... 454
M. Neuregelungen zum 01.01.2017 ............................................................................ 455
VII
I. Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff .................................................................... 455
1. Grundlagen ..................................................................................................... 455
2. Neufassung der §§ 14 und 15 SGB XI unter Integration der Regelungen
in §§ 45a und b sowie 123, 124 SGB XI ......................................................... 457
a. Pflegebedürftigkeit ...................................................................................... 457
b. Bedarfsbereiche.......................................................................................... 457
c. Pflegegrade statt Pflegestufen .................................................................... 459
d. Kinderbegutachtung.................................................................................... 463
II. Leistungen bei Pflegegrad 1................................................................................ 464
III. Anpassungen und Leistungsverbesserungen .................................................... 464
1. Pflegesachleistung .......................................................................................... 465
2. Pflegegeld ....................................................................................................... 465
3. Wohngruppen ................................................................................................. 466
4. Tages- und Nachtpflege .................................................................................. 466
5. Kurzzeitpflege ................................................................................................. 466
6. Stationäre Pflege ............................................................................................ 466
7. Zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen.... 467
IV. Neufassung und Anpassung der §§ 45a bis d SGB XI ...................................... 467
V. Überleitungs- und Übergangsrecht, §§ 140 ff. SGB XI ....................................... 468
VI. Sicherung der Pflegepersonen .......................................................................... 469
VII. Finanzierung ..................................................................................................... 470
VIII. Ergänzende Informationen............................................................................... 470
Anhang 1: Rechengrößen in der Kranken- und Pflegeversicherung ......................... 471
a. Rechengrößen in der Kranken- und Pflegeversicherung 2012 .................. 471
b. Rechengrößen in der Kranken- und Pflegeversicherung 2013 .................. 473
c. Rechengrößen in der Kranken- und Pflegeversicherung 2014 .................. 475
d. Rechengrößen in der Kranken- und Pflegeversicherung 2015 .................. 477
e. Rechengrößen in der Kranken- und Pflegeversicherung 2016 .................. 479
Anhang 2: Leistungen der Pflegeversicherung im Überblick (2008 bis 2014) ........... 481
Anhang 3: Leistungen der Pflegeversicherung seit 01.01.2015 im Vergleich ............ 484
Anhang 4: Leistungen der Pflegeversicherung 2016 / 2017 im Vergleich ................. 487
Anhang 5: Anlagen 1 und 2 zu § 15 SGB XI ............................................................. 490
VIII
Literatur und Hilfsmittel zum SGB V und XI
Nachfolgend werden die wichtigsten Kommentare, Zeitschriften und Urteilssammlungen zum Kranken- und Pflegeversicherungsrecht aufgeführt. Die Aufzählung ist nicht
vollständig. Weiterführende Hinweise, insbesondere auch zu Monografien und Aufsätzen, finden sich in den genannten Kommentaren. Ebenfalls enthalten die Kommentare z.T. umfangreiche Materialsammlungen zum Gesetzgebungsverfahren sowie ergänzende Gesetze, Verordnungen (VO), Richtlinien (RL) etc.
Die in Bezug genommenen Gesetze, VO und RL sind darüber hinaus in den Textsammlungen von Aichberger, Sozialgesetzbuch, bzw. dem hierzu erschienenen Ergänzungsband Gesetzliche Krankenversicherung / Soziale Pflegeversicherung vollständig abgedruckt. Zu den entsprechenden – aktuellen – Fundstellen im Internet
vgl. die speziellen Informationen sowie die jeweiligen Zitate im Text.
Soweit nachfolgend nicht mit Nachweisen belegt, können zitierte Entscheidungen mit
dem
jeweiligen
Aktenzeichen
unter
www.sozialgerichtsbarkeit.de
bzw.
www.rechtsprechung-im-internet.de (kostenfrei) sowie http://beck-online.beck.de oder auch www.juris.de (mit entsprechendem Zugang) aufgerufen werden.
I. Kommentare / Monografien
Bachem / Hacke
Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz, 2015
Bach / Moser
Private Krankenversicherung, 5. Auflage 2016
Becker / Kingreen
SGB V Gesetzliche Krankenversicherung, 4. Auflage 2014
Berchtold / Huster / Rehborn (Hrsg.)
Gesundheitsrecht, SGB V und SGB XI, Kommentar, 2015
Brackmann
Handbuch der Sozialversicherung, Bd. 1, Gesetzliche Krankenversicherung - Soziale
Pflegeversicherung, Loseblatt
Buchmann/Hirschkorn
Pflegestufen – beurteilen und widersprechen, Praxiskommentar zu den Begutachtungsrichtlinien, 2014
Dalichau
SGB V Kommentar - Gesetzliche Krankenversicherung, Loseblatt mit OnlineDatenbank „SGB V professionell“
Dickmann
Heimrecht, 11. Auflage 2014
Eichenhofer
Sozialrecht der Europäischen Union, 6. Auflage 2015
Eichenhofer / Wenner (Hrsg.)
SGB V, Kommentar zum Sozialgesetzbuch V – Gesetzliche Krankenversicherung, 2.
Auflage 2016
IX
Hauck / Noftz (Hrsg.)
Sozialgesetzbuch SGB IV/SGB V/SGB IX/SGB XI, Loseblatt
Hauck / Noftz (Hrsg.)
EU-Sozialrecht, Kommentar, Loseblatt
Jahn (Hrsg.)
SGB, Sozialgesetzbuch für die Praxis, SGB V/SGB XI, Loseblatt
Just / Schneider
Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung, 2. Auflage 2016
Klie / Krahmer / Plantholz (Hrsg.)
Sozialgesetzbuch XI, Soziale Pflegeversicherung,
Lehr- und Praxiskommentar (LPK - SGB XI), 4. Auflage 2014
Knorr / Krasney
Entgeltfortzahlung – Krankengeld – Mutterschaftsgeld, Loseblatt-Kommentar
Kossens / von der Heide / Maaß
SGB IX, 4. Auflage 2015
Krause / v. Maydell / Merten / Meydam
Gemeinschaftskommentar zum Sozialgesetzbuch - Gemeinsame Vorschriften für die
Sozialversicherung (GK - SGB IV)
Krauskopf
Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, Loseblatt
Kreikebohm
SGB IV, 2. Auflage 2014
Knickrehm / Kreikebohm / Waltermann (Hrsg.)
Kommentar zum Sozialrecht, 4. Auflage 2015
Langheid / Wandt (Hrsg.)
Münchener Kommentar zum Versicherungsvertragsgesetz, Band 3, 2009
Leitherer (Hrsg.)
Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, Loseblatt
Maaßen / Schermer / Wiegand / Zipperer u.a.
Sozialgesetzbuch SGB V/SGB XI, Loseblatt (GKV-Komm.)
Marschner
PflegeVG, Kommentar zum Pflegeversicherungsgesetz, Loseblatt
v. Maydell (Hrsg.)
Gemeinschaftskommentar zum Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung, Loseblatt (GK-SGB V)
Mrozynski
SGB I, 5. Auflage 2014
Peters
Handbuch der Krankenversicherung Teil II - Sozialgesetzbuch V, Loseblatt
Plagemann (Hrsg.)
Münchener Anwaltshandbuch Sozialrecht, 4. Auflage 2013
Prölss/Martin
Versicherungsvertragsgesetz, 29. Auflage 2015
Richter
Die neue soziale Pflegeversicherung – PSG II, 2016
Römer / Langheid
Versicherungsvertragsgesetz, 4. Auflage 2014
Rolfs / Giesen / Kreikebohm / Udsching (Hrsg.)
X
Beck´scher Online-Kommentar Sozialrecht (BeckOK)
Roßbruch
Handbuch des Pflegerechts, Loseblatt
Schlegel / Voelzke / Engelmann (Hrsg.)
juris PraxisKommentar SGB V – Gesetzliche Krankenversicherung (jurisPK-SGB V)
mit Online-Aktualisierung
Schlegel / Voelzke / Kreitner / Luthe
juris PraxisKommentar SGB IX – Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen
(jurisPK-SGB IX), 2. Auflage mit Online-Aktualisierung
Schlegel / Voelzke / Hauck (Hrsg.)
juris PraxisKommentar SGB XI – Soziale Pflegeversicherung (jurisPK-SGB XI) mit
Online-Aktualisierung
Schubert / Jerchel / Düwell
Das neue Mindestlohngesetz, 2015
Sodan
Handbuch des Krankenversicherungsrechts, 2. Auflage 2014
Spickhoff
Medizinrecht, 2. Auflage 2014
Udsching
SGB XI Soziale Pflegeversicherung, 4. Auflage 2015
Vollmer
SGB XI Soziale Pflegeversicherung, Loseblatt
von Wulffen/Schütze
SGB X, 8. Auflage 2014
Winkler
Sozialgesetzbuch IV, 2. Auflage 2015
II. Zeitschriften
Anwältin/Anwalt im Sozialrecht (ASR)
Arbeitsrecht Aktuell, Informationen für die arbeitsrechtliche Praxis (ArbR)
Betriebs-Berater (BB)
Der Betrieb (DB)
Deutsches Steuerrecht (DStR)
Deutsches Steuerrecht – Beihefter (DStR-Beih)
Die Beiträge zur Sozial- und Arbeitslosenversicherung (Die Beiträge)
Die Betriebskrankenkasse (BKK)
Die Ersatzkasse (ErsK)
Die Krankenversicherung (KrV)
Die Ortskrankenkassen (DOK)
Die Sozialgerichtsbarkeit (SGb)
Die Sozialversicherung (SozVers)
Fachdienst Arbeitsrecht (FD-ArbR; beck-online)
Fachdienst Sozialversicherungsrecht (FD-SozVR; beck-online)
Fachdienst Versicherungsrecht (FD-VersR; beck-online)
GesundheitsRecht (GesR)
Gesundheit und Gesellschaft (G+G)
XI
Gesundheit und Pflege (GuP)
Informationen zum Arbeitslosenrecht und Sozialhilferecht (info also)
juris PraxisReport Arbeitsrecht (jurisPR-ArbR)
juris PraxisReport Medizinrecht (jurisPR-MedizinR)
juris PraxisReport Versicherungsrecht (jurisPR-VersR)
juris PraxisReport Sozialrecht (jurisPR-SozR)
Medizinrecht (MedR)
Neue Juristische Wochenschrift (NJW)
Neue Zeitschrift für Arbeitsrecht (NZA)
Neue Zeitschrift für Sozialrecht (NZS)
PflegeRecht (PflR)
Recht der Lebenshilfe (RdL)
Rechtsdepesche für das Gesundheitswesen (RDG)
SozialRecht aktuell (SRa)
Versicherungsrecht (VersR)
Vierteljahresschrift für Sozialrecht (VSSR)
Wege zur Sozialversicherung (WzS)
Zeitschrift für europäisches Sozial- und Arbeitsrecht (ZESAR)
Zeitschrift für das gesamte Medizin- und Gesundheitsrecht (ZMGR)
Zeitschrift für die sozialrechtliche Praxis (ZFSH/SGB)
III. Urteilssammlungen
Breithaupt / Breith.
BSGE
KVRS
SozR Sozialrecht
USK
Sammlungen von Entscheidungen aus dem Sozialrecht,
begründet von Herrmann Breithaupt
Amtliche Sammlung der Entscheidungen des
Bundessozialgerichts
Die Krankenversicherung in Rechtsprechung
und Schrifttum
Rechtsprechung des Bundessozialgerichts,
bearbeitet von seinen Richtern
Urteilssammlung für die gesetzliche Krankenversicherung
sowie
die
o.a.
Internetportale
www.sozialgerichtsbarkeit.de
und
www.rechtsprechung-im-internet.de
(jeweils
kostenfrei)
sowie
http://beckonline.beck.de und www.juris.de (mit kostenpflichtigem Zugang).
XII
Internet – Informationen
www.rechtsprechung-im-internet.de
Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts und der obersten Gerichtshöfe des
Bundes sowie des Bundespatentgerichts ab 2010.
www.sozialgerichtsbarkeit.de
Entscheidungssammlung, Sachverständigenverzeichnisse, Links zu den Gerichten
und zu sozialrechtlich relevanten Informationen.
www.bundessozialgericht.de
Pressevorberichte und –mitteilungen, Liste der anhängigen Rechtsfragen, Rechtsprechungsdatenbank (Urteile ab 1998 im Volltext).
www.lsg.nrw.de
Urteile, SV-Liste, Links zu den übrigen LSG, weitere Links zu Gerichten, Behörden
und Verbänden.
www.justiz.nrw.de/RB/nrwe/index.php
Rechtsprechungsdatenbank NRW (alle Gerichtsbarkeiten!).
http://curia.eu.int/de/content/juris/index.htm
Entscheidungen des EuGH.
https://e-justice.europa.eu/content_european_case_law_identifier_ecli-175de.do
ECLI-Suchmaschine im Europäischen Justizportal der Europäischen Kommission.
Der Europäische Urteilsidentifikator (European Case Law Identifier – ECLI) wurde
entwickelt, um den Zugang zu Entscheidungen europäischer und nationaler Gerichte
durch die korrekte und eindeutige Angabe von Fundstellen zu erleichtern.
http://eur-lex.europa.eu/de/index.htm
Zugang zu den Rechtsvorschriften der Europäischen Union und anderen als öffentlich eingestuften Dokumenten. Seit dem 01.07.2013 ist die hier veröffentlichte elektronische Ausgabe des EU-Amtsblatts als maßgebliche Quelle für EU-Recht rechtsverbindlich.
www.bundestag.de
Termine, Protokolle, Drucksachen-Archiv.
http://dip.bundestag.de/parfors/parfors.htm bzw.
http://dip21.bundestag.de/dip21.web/bt
Dokumentenserver, von dem BT- und BR-Drucksachen als pdf-Datei herunter geladen werden können.
www.parlamentsspiegel.de
Dokumentenserver des Landtags NRW; Plenarprotokolle, Drucksachen und Gesetzesblätter Bund, Länder und Europa.
XIII
www.bmg.bund.de
Homepage des Bundesministeriums für Gesundheit; Gesetzestexte, Vorhaben, Reformen, etc.
XIV
www.bmas.de
Homepage des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales; Vorhaben, Gesetzestexte, etc.
www.bundesanzeiger.de
Seit 01.04.2012 sind alle bisher im gedruckten BAnz vorgenommenen Veröffentlichungen elektronisch zu publizieren und kostenfrei einsehbar; BGBl. Teil I seit 1998
als Online-Leseversion.
www.gesetze-im-internet.de
Aktuelle Texte aller wichtigen Gesetze und Rechtsverordnungen des Bundes mit Gesamtübersicht und Link-Liste (BMJ / juris).
www.verwaltungsvorschriften-im-internet.de
Sammlung der Verwaltungsvorschriften der Bundesministerien (BMJ / juris)
www.aok-business.de
Personalrechts-Datenbank, Gesetze und Urteile zum Arbeits- und Sozialrecht, Rundschreiben/Besprechungsergebnisse der Spitzenverbände.
www.aus-portal.de
Internetportal für Arbeits- und Sozialrecht mit aktuellen Informationen, Datenbanken
und Links.
www.sozialversicherungs-office.de
News und Links des Haufe-Verlags zur Rechtsprechung und sonstigen sozialversicherungsrechtlichen Informationen.
http://ec.europa.eu/social/main.jsp?langId=de&catId=849
Informationen der Europäischen Kommission zur Gesundheitsversorgung im europäischen Ausland.
www.eu-patienten.de
Wettbewerbsneutrale Plattform zur Information von Patienten und Gesundheitsdienstleistern rund um die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung zwischen
Deutschland und dem EU-Ausland der nationalen Kontaktstelle für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung (DVKA).
www.sozialkompass.eu
Interaktive Datenbank, mit der gezielt Informationen über die sozialen Sicherungssysteme in der EU abgerufen werden können.
www.dvka.de
Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung – Ausland, mit Informationen über
die im über- und zwischenstaatlichen Bereich geltenden Regelungen, Ansprüche,
Vordrucke, zuständigen Stellen usw. bei einem Urlaubsaufenthalt oder einer Beschäftigungsaufnahme im Ausland sowie einer Wohnortverlegung ins Ausland, etc.
XV
www.kbv.de
Vertragsarztrecht (Gesetze, Verträge, Richtlinien), Links, insbes. zu den einzelnen
KVen.
www.kzbv.de
Richtlinien für den vertragszahnärztlichen Bereich.
www.g-ba.de
Homepage des Gemeinsamen Bundesausschusses mit aktuellen Richtlinien und Beschlüssen.
www.mds-ev.org
Homepage des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen mit umfangreichem Downloadbereich (Richtlinien) und kommentierter Linksammlung zu Sozialmedizin und Gesundheitssystem.
www.gkv-spitzenverband.de
Homepage des Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-SV).
www.krankenkasseninfo.de
Informationen zur GKV und PKV mit Leistungen und Beitragssätzen.
www.krankenkassen-direkt.de
Infobörse zur Gesetzlichen Krankenversicherung.
www.vdek.com oder www.aok.de
sowie entsprechende URL der übrigen Krankenkassen und ihrer Verbände unter den
gebräuchlichen Abkürzungen (bkk, ikk, tk, etc.) mit Informationen, Rundschreiben,
Besprechungsergebnissen etc. der Spitzenverbände und Links.
https://www.tk-lex.tk.de
Nachschlagewerk der TK für Arbeitgeber rund um die Themen Sozialversicherung,
Arbeitsrecht und Steuerrecht, mit Lexika, Berechnungsprogrammen und Beratungsblättern.
www.dimdi.de
Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information: Medizinische Dokumentation
und
Information,
Arzneimittel,
Medizinprodukte,
OPS/ICDKlassifikationen, umfangreiche Linksammlung für weitere Internet-Recherchen.
www.g-drg.de
Offizielle Website des deutschen DRG-Systems; Informationen der InEK GmbH –
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus – über alle Aktivitäten und Vereinbarungen auf Bundesebene rund um das deutsche DRG-System.
https://www.gesundheitsinformation.de/
Homepage des IQWiG zu evidenzbasierten Gesundheitsinformationen und Medizin.
Die Website richtet sich mit einem breiten Themenspektrum an erkrankte wie gesunde Bürgerinnen und Bürger.
XVI
www.patienten-information.de/
Patientenportal der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und Bundesärztekammer
mit Materialien, die am Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin erstellt wurden,
u.a. Patientenleitlinien.
www.patientenberatung.de
Homepage der „UPD – Unabhängige Patientenberatung Deutschland“ mit Einzelheiten der Beratungsangebote und –wege.
www.arzt-auskunft.de
Arzt-Suche-Portal der Stiftung Gesundheit.
www.orpha.net.
Internet-Datenbank, die Informationen über seltene Krankheiten und „orphan drugs“
(Medikamente zur Behandlung seltener Krankheiten) für die allgemeine Öffentlichkeit
zur Verfügung stellt. Vgl. ergänzend auch Zentrales Informationsportal über seltene
Erkrankungen (ZIPSE) unter www.portal-se.de. sowie eine Kartierung von Versorgungseinrichtungen für Menschen mit Seltenen Erkrankungen unter https://www.seatlas.de/home/.
www.rehadat.de
Informationssystem zur beruflichen Rehabilitation; Datenbank Hilfsmittel.
www.bptk.de
Homepage der Bundespsychotherapeutenkammer mit weitergehenden Grundlagen
und Hinweisen zur Versorgung sowie Patienteninformationen.
www.dhpv.de
Der Deutscher Hospiz- und Palliativ-Verband (DHPV) ist die bundesweite Interessenvertretung der Hospizbewegung sowie der Hospiz -und Palliativeinrichtungen in
Deutschland.
www.bvpp.org
Homepage des Bundesverbands unabhängiger Pflegesachverständiger und PflegeberaterInnen; Gesetze, Urteile, Anbieterverzeichnis.
www.nw-ambulant.de
Portal für Unternehmerinnen und Unternehmer im Deutschen Berufsverband für
Pflegeberufe (DBfK).
www.pkv.de
Homepage des Verbandes der privaten Krankenversicherungen e.V. mit weitergehenden Informationen und Links.
XVII
www.weisse-liste.de
Die „Weiße Liste“ hilft bei der Suche nach einem passenden Arzt, Krankenhaus und
bei der Auswahl der geeigneten Pflegeleistung – unabhängig und leicht verständlich.
Das Portal ist ein gemeinsames Projekt der Bertelsmann Stiftung und der Dachverbände der größten Patienten- und Verbraucherorganisationen.
http://pflegegüte.de/
„Informationsportal Pflege“ gibt Auskunft und Orientierung zu Anbietern von Pflegeleistungen. Prüfergebnisse des MDK werden neu aufbereitet, analysiert und auf ihre
Aussagekraft hin überprüft.
www.pflegen-und-leben.de
Internetportal für pflegende Angehörige mit psychologischer Online-Beratung, in Kooperation mit BarmerGEK, TK und DAK Gesundheit.
www.bmg.bund.de/pflege/pflegeleistungs-helfer.html
Interaktive Anwendung zur Ermittlung, welche Leistungen in der konkreten Pflegesituation passen, wie verschiedene Leistungen kombiniert werden, wie Pflegeleistungen beantragt und wo man sich weiter informieren kann.
www.pflege-gewalt.de
Allgemeine Informationen rund um das Thema „Gewaltprävention in der Pflege“,
zielgruppenspezifisch aufbereitete Informationen, Krisentelefon.
www.wege-zur-pflege.de/
Internetportal des BMFSFJ zur Pflege und Pflegezeit.
XVIII
Vorwort
Die nachfolgende Darstellung kann bei der Komplexität und dem Umfang der Materie
keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben. Sie soll die wesentlichen Grundzüge
und praxisrelevanten Probleme der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sowie
der Pflegeversicherung unter besonderer Berücksichtigung der höchstrichterlichen
Rechtsprechung aufzeigen und mit Hilfe der gegebenen Erläuterungen den Zugang
zu diesen Rechtsgebieten erleichtern.
Auf umfangreiche Literaturhinweise ist verzichtet worden, da dies den Gesamtrahmen der Darstellung gesprengt hätte. Zugang zu weiterführenden und vertiefenden
Hinweisen geben im Übrigen die Kommentare, deren Studium im Einzelfall durch die
nachfolgenden Erläuterungen weder ersetzt werden kann noch sollte. Soweit nachfolgend nicht mit Fundstellen belegt, können die zitierten Entscheidungen (insbesondere des BSG und der LSG) mit dem jeweiligen Aktenzeichen unter
www.sozialgerichtsbarkeit.de und www.rechtsprechung-im-internet.de (kostenfrei)
oder auch www.juris.de sowie http://beck-online.beck.de (bei entsprechendem Zugang) aufgerufen werden.
Für Anregungen und Fragen steht Ihnen der Verfasser gerne zur Verfügung (
[email protected]).
1
Teil I: Gesetzliche Krankenversicherung
A. Überblick über die historische Entwicklung
Anfänge und Ursprünge der gesellschaftlichen Absicherung des allgemeinen Lebensrisikos der Krankheit lassen sich bis in die antiken Hochkulturen zurückverfolgen. Ihre Wurzeln liegen in der staatlichen oder später auch kirchlichen Armenfürsorge. Parallel hierzu entwickelten sich berufsständische Sicherungssysteme wie
handwerkliche Genossenschaften und Bruderschaften sowie die Knappschaftskassen der Bergleute. Diese Einrichtungen erfassten jedoch jeweils nur einen begrenzten Mitgliederkreis, so dass der überwiegende Teil der mittellosen Bevölkerung im
Krankheitsfalle der Fürsorge anheimfiel.
Wenn zuvor auch bereits im Allgemeinen Landrecht vom 05.02.1794, der Gewerbeordnung vom 17.01.1845 und dem Hilfskassengesetz vom 07./08.04.1876 erste Ansätze deutlich werden, gesetzliche Grundlagen für die Organisation und die Gewährung von Sozialleistungen zu schaffen, so ist doch erst mit dem „Gesetz betreffend
die Krankenversicherung der Arbeiter” (KVG) vom 15.06.1883 (RGBl. S. 73) die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) im heutigen Sinne begründet worden.
Durch das KVG wurden bereits heute noch geltende wesentliche Prinzipien des
Krankenversicherungsrechts begründet. Mit dem Übergang von der Fürsorge zum
Versicherungsprinzip wurde die Beitragszahlung nach der Höhe des Arbeitsentgelts,
die Versicherungspflicht sowie die Selbstverwaltung und das Prinzip der gegliederten
Krankenversicherung geschaffen. Im Rahmen der Vereinheitlichung und Systematisierung des Sozialversicherungsrechts wurde das Krankenversicherungsrecht mit
der Unfall- und Invalidenversicherung in der Reichsversicherungsordnung (RVO)
vom 19.07.1911 (RGBl. S. 509) zusammengefasst. Das KVG wurde insoweit vom 2.
Buch (§§ 165 ff.) RVO abgelöst. Vielfach geändert und ergänzt bestand das Krankenversicherungsrecht nach der RVO bis zum 31.12.1988 fort.
Mit Inkrafttreten des 5. Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) im Rahmen des Gesundheitsreformgesetzes (GRG) vom 20.12.1988 (BGBl. I, 2477) sind mit Wirkung ab
dem 01.01.1989 die Vorschriften der §§ 165 ff. RVO im Wesentlichen außer Kraft getreten. Aus gesetzgebungstechnischen Gründen sind jedoch die Vorschriften über
die Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft in das SGB V zunächst nicht
übernommen worden. Es galten insoweit die §§ 195 bis 200 RVO fort. Mit Wirkung
ab dem 30.10.2012 wurden die Regelungen mit leistungsverbessernden Modifikationen in das SGB V übernommen (§§ 24c bis 24i SGB V). Vgl. insoweit das Gesetz zur
Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege-Neuausrichtungsgesetz – PNG) vom
23.10.2012 (BGBl. I, 2246).
Unter dem immer stärker werdenden Kostendruck und zum Ausgleich strukturbedingter Finanzierungsprobleme der unterschiedlichen Kassenarten ist das SGB V mit
2
Wirkung ab dem 01.01.1993 bereits durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz GSG) vom 21.12.1992 (BGBl. I, 2266) umfassend nachgebessert worden.
Die mit dem GRG im Krankenversicherungsrecht eingeführten Leistungen bei
Schwerpflegebedürftigkeit wurden mit Wirkung ab dem 01.04.1995 durch die Leistungen nach dem SGB XI - Soziale Pflegeversicherung (Art. 1 des Gesetzes zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit - Pflege-Versicherungsgesetz
- PflegeVG - vom 26.05.1994, BGBl. I, 1014 ff.) ersetzt und die §§ 53 ff. SGB V demgemäß aufgehoben.
Mit dem Gesetz zur Entlastung der Beiträge in der gesetzlichen Krankenversicherung
(Beitragsentlastungsgesetz - BeitrEntlG) vom 01.11.1996 (BGBl. I, 1631), das im
Wesentlichen am 01.01.1997 in Kraft getreten ist, begann die dritte Stufe der Gesundheitsreform mit weiteren Einschnitten in das Leistungsrecht der GKV. Die Strukturreform ist zum 01.07.1997 mit dem 1. und 2. Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (1.
bzw. 2. GKV–Neuordnungsgesetz - 1. GKV-NOG / 2. GKV-NOG) vom 23.06.1997
(BGBl. I, 1518, 1520) fortgesetzt worden.
Seit dem 01.01.1999 nehmen auch nichtärztliche Psychotherapeuten nach Maßgabe
des Gesetzes über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des
Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze vom 16.06.1998 (BGBl. I, 1311) als weiterer
selbstständiger Heilberuf an der Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten teil.
Als „Vorschaltgesetz“ eines weiteren Strukturreformgesetzes ist am 01.01.1999 das
Gesetz zur Stärkung der Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung – GKVSolidaritätsgesetz – GKV-SolG vom 19.12.1998 (BGBl. I, 3853) in Kraft getreten. Im
Leistungs- und Beitragsrecht wurden hierin zum Teil die Änderungen durch das BeitrEntlG sowie das 1./2. GKV-NOG zurückgenommen.
Am 01.07.2001 ist das Sozialgesetzbuch – Neuntes Buch – (SGB IX) Rehabilitation
und Teilhabe behinderter Menschen vom 19.06.2001 (BGBl. I, 1046) in Kraft
getreten. Neben der Aufhebung des Schwerbehindertengesetzes und des Gesetzes
über die Angleichung der Leistungen zur Rehabilitation, der Harmonisierung und Erweiterung der durch diese Gesetze begründet gewesenen Ansprüche und sprachlicher Neugestaltung sind in allen Bereichen des Sozialrechts Änderungen und Anpassungen vorgenommen worden. Soweit diese das Kranken- und
Pflegeversicherungsrecht im eigentlichen Sinne bzw. die Aufgaben der Kranken- und
Pflegekassen betreffen wird dies im entsprechenden Zusammenhang dargestellt
bzw. ergänzend auf die Vorschriften des SGB IX verwiesen. Zu den Auswirkungen in
der GKV vgl. auch das Gemeinsame Rundschreiben der Spitzenverbände vom
18.06.2001
(z.B.
unter
www.vdek.com/vertragspartner/vorsorgerehabilitation/SGB_IX/index.htm). Zur systematischen Stellung des SGB IX im Sozialgesetzbuch vgl. auch Welti, SGb 2008, 321 ff.
Eine weitere Gesundheitsreform ist mit dem Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) vom 14.11.2003
(BGBl. I, 2190) am 01.01.2004 in Kraft getreten. Die Neuregelungen zum Zahnersatz
3
mit der Neufassung der §§ 55 bis 57 SGB V durch das GMG sind durch das Gesetz
zur Anpassung der Finanzierung von Zahnersatz vom 15.12.2004 (BGBl. I, 3445) bereits vor Inkrafttreten zum 01.01.2005 erneut modifiziert worden.
Als „Gesundheitsreform 2007“ ist das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der
gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKGWSG) vom 26.03.2007 (BGBl. I, 378) in mehreren Schritten seit dem 01.04.2007 in
Kraft getreten. Neben bekannten und viel diskutierten Änderungen zum Beitragseinzug (Gesundheitsfonds), hinsichtlich der Kassen- und Verbandsstrukturen mit teilweise System umwälzendem Charakter und der „Versicherung für Alle“, finden sich
quer durch das SGB V und das SGB XI aber auch eine Vielzahl von wenig beachteten Neuerungen und Leistungsverbesserungen.
Im Hinblick auf die geplante Insolvenzfähigkeit aller Krankenkassen sah das GKVWSG bereits eine Einführungsregelung vor. Die Einzelheiten zur Umsetzung und
Ausgestaltung sind nunmehr in §§ 171b ff. SGB V i.d.F. des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung
(GKV-OrgWG) vom 15.12.2008 (BGBl. I, 2426) geregelt. Das Gesetz zielte u.a. darauf ab, die Organisationsstrukturen der GKV fortzuentwickeln, um zum Start des
Gesundheitsfonds am 01.01.2009 vergleichbare Ausgangspositionen der Einzelkassen und Kassenarten zu schaffen. Eine der Maßnahmen war die Ausdehnung der
Insolvenzfähigkeit auf alle Krankenkassen und Krankenkassenverbände ab dem
01.01.2010.
Nach dem Einstieg mit dem Gesetz zur Änderung krankenversicherungsrechtlicher
und anderer Vorschriften vom 24.07.2010 (BGBl. I, 983) bilden das Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes in der gesetzlichen Krankenversicherung (Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz – AMNOG) vom 22.12.2010 (BGBl. I, 2262) sowie
das Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzierungsgesetz – GKV-FinG) vom 22.12.2010
(BGBl. I, 2309) das Kernstück der „Gesundheitsreform 2011“. Mit dem AMNOG erfolgten u.a. eine Neufassung der Festbetragsregelung, Neuregelungen zur Nutzenbewertung bei Arzneimitteln, sowie eine – erneute – Neufassung und Erweiterung
der Rabattregelungen für Arzneimittel. Das GKV-FinG hob die Beitragssätze wieder
auf den Stand vom 01.01.2009 an und schrieb sie fest. Der Mehrbedarf der Kassen
sollte nur noch durch die Versicherten über den – modifizierten – Zusatzbeitrag gedeckt werden. Ein Sozialausgleich sollte vor Überforderung schützen. Das Gesetzeswerk ist in wesentlichen Teilen am 01.01.2011 in Kraft getreten.
Ziel des am 01.01.2012 in Kraft getretenen Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen
in
der
gesetzlichen
Krankenversicherung
(GKVVersorgungsstrukturgesetz – GKV-VStG) vom 22.12.2011 (BGBl. I, 2983) war u.a.
die Sicherstellung und Verbesserung der ambulanten ärztlichen Versorgung, insbesondere auf dem Land, die Verbesserung der erlebten Versorgungsrealität der Versicherten bei Vergabe von Arztterminen und Entlassmanagement nach Krankenhausbehandlung, die Stärkung der wettbewerblichen Handlungsmöglichkeiten der
Krankenkassen auf der Leistungsseite sowie Maßnahmen und Konsequenzen infolge der Probleme der Schließung der City BKK.
4
Durch das Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in
der Krankenversicherung vom 15.07.2013 (BGBl. I, 2423) ist die Beitragsschuldensituation mit der Aufhebung der Sonderregelung des § 24 Abs. 1a SGB IV entschärft
worden. Nach der Neuregelung des § 256a SGB V und der obligatorischen Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V wird zugleich den seit dem
01.04.2007 aufgetretenen Verschuldungsproblemen entgegen gewirkt.
Im Rahmen einer neuerlichen Finanzreform wurde mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzstruktur- und Qualitäts-Weiterentwicklungsgesetz – GKV-FQWG)
vom 21.07.2014 (BGBl. I, 1133) die Beitragserhebung zum 01.01.2015 erneut geändert. Arbeitgeber- und Arbeitnehmeranteil zur GKV wurden auf je 7,3 % festgeschrieben, der bisherige mitgliederbezogene Beitragssatzanteil in Höhe von 0,9 %
entfällt. Die Unterdeckung wird, soweit erforderlich, durch kassenindividuelle, einkommensabhängige Zusatzbeiträge gedeckt; der Sozialausgleich ist entfallen. Der
neue prozentuale Zusatzbeitrag wird für Arbeitnehmer von den Arbeitgebern über
das normale Lohnabzugsverfahren (Quellenabzug) eingezogen. Ab dem 01.01.2016
werden alle erwerbsfähigen Leistungsberechtigten nach dem SGB II versicherungspflichtig. Die Familienversicherung ist dann nicht mehr vorrangig. Vgl. zu den Neuregelungen auch das Rundschreiben des GKV-SV vom 19.06.2014 (z.B. unter
http://www.hkk.de/fileadmin/doc/Firmenservice/Rundschreiben_der_Spitzen/2014/RS
_2014-254.pdf).
Mit dem Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) vom 16.07.2015 (BGBl. I,
1211) wurden die mit dem GKV-VStG zum 01.01.2012 eingeleiteten Maßnahmen
weiterentwickelt und mit neuen Instrumenten ergänzt. Neben einigen Leistungsverbesserungen sind u.a. der Anspruch auf Einholung einer Zweitmeinung sowie die
Verkürzung von Wartezeiten auf Facharzttermine durch Terminservicestellen geregelt worden.
Durch das Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention (Präventionsgesetz – PrävG) vom 17.07.2015 (BGBl. I, 1368) wurden die strukturellen
Voraussetzungen dafür geschaffen, dass Gesundheitsförderung und Prävention in
jedem Lebensalter und in allen Lebensbereichen als gemeinsame Aufgabe auch der
Sozialversicherungsträger unter Beteiligung der Unternehmen der PKV und der privaten Pflegepflichtversicherung (PPV) unterstützt werden. Zudem entwickelt das Gesetz die Leistungen der Krankenkassen zur Früherkennung von Krankheiten weiter,
fördert das Impfwesen und verbessert das Zusammenwirken von betrieblicher Gesundheitsförderung und Arbeitsschutz. Auch ist der Rahmen für die Verbesserung
der Zusammenarbeit auf Bundes-, Landes- und kommunaler Ebene gesetzt worden.
Mit dem Gesetz zur Verbesserung der Hospiz- und Palliativversorgung in Deutschland (Hospiz- und Palliativgesetz – HPG) vom 01.12.2015 (BGBl. I, 2114) soll durch
Ergänzung und Erweiterung der bisherigen Regelungen eine Stärkung der Hospizund Palliativversorgung und ein flächendeckendes Angebot in stationären Pflegeeinrichtungen, Krankenhäusern oder auch zu Hause verwirklicht werden.
Die Lücke in der pflegerischen Versorgung von Versicherten, die nach einem Krankenhausaufenthalt nicht (oder noch nicht) pflegebedürftig sind, ist durch eine Erwei-
5
terung der Leistungsansprüche der häuslichen Krankenpflege und der Haushaltshilfe
sowie einen neuen Anspruch auf Kurzzeitpflege mit dem Gesetz zur Reform der
Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz - KHSG) vom
10.12.2015 (BGBl. I, 2229) geschlossen worden.
Das Gesetz für sichere digitale Kommunikation und Anwendungen im Gesundheitswesen („E-Health-Gesetz“) vom 21.12.2015 (BGBl. I, 2408) soll moderne Informations- und Kommunikationstechnologien in der medizinischen Versorgung etablieren
und die digitale Vernetzung der Akteure im Gesundheitswesen voranbringen. Um die
Patientensicherheit zu erhöhen und unerwünschte Nebenwirkungen von Arzneimitteln zu vermeiden, haben Versicherte Anspruch auf einen Medikationsplan. Vgl. hierzu auch die Übersicht von Paland/Holland, NZS 2016, 247 ff.
B. Regelungssysteme der GKV
Auch nach der zusammenfassenden Kodifikation des Rechts der GKV ist eine komplette Zusammenfassung im SGB V nicht erfolgt. Der vollständige Überblick über das
Recht der GKV kann sich daher bedauerlicherweise nicht mit der Darstellung der
Vorschriften des SGB V begnügen.
I. Die Regelungen des SGB
Vergleichbar dem Aufbau des BGB oder auch StGB stellt das SGB V mit dem Recht
der Krankenversicherung einen von mehreren besonderen Teilen des SGB dar. Soweit sich aus dem SGB V nichts Abweichendes ergibt, sind daher auch im Recht der
Krankenversicherung die Vorschriften des allgemeinen Teils (SGB I), der gemeinsamen Vorschriften für die Sozialversicherung (SGB IV) und des Verwaltungsverfahrens (SGB X) anwendbar.
Hinsichtlich dieser allgemeinen Vorschriften kann im Wesentlichen auf die speziellen
Darstellungen hierzu im Rahmen der entsprechenden Veranstaltungen verwiesen
werden. Soweit erforderlich, werden insbesondere die Vorschriften des SGB IV im
jeweiligen Zusammenhang nachfolgend nochmals angesprochen.
Werden die Krankenkassen als Träger der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation tätig, sind darüber hinaus die Vorschriften des SGB IX zu beachten. Zur Problematik der – unzulässigen – Weiterleitung von Anträgen an einen anderen Rehabilitationsträger vgl. LSG RP, 16.08.2011, L 5 KR 175/11 B ER und LSG SAn, L 6 KR
55/15 B ER .
6
II. Ergänzende Vorschriften anderer Gesetze
Neben den allgemeinen krankenversicherungsrechtlichen Vorschriften des SGB V
finden sich für bestimmte Mitgliedergruppen der GKV ergänzende Regelungen auch
in anderen Gesetzen. Eigenständig, wenn auch vielfach mit Verweisungen auf die
allgemeinen Vorschriften, bleibt das Krankenversicherungsrecht der Landwirte und
der Künstler geregelt.
1. Krankenversicherung der Landwirte
Die Krankenversicherung der Landwirte ist mit dem Zweiten Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte (KVLG 1989 = 2. KVLG) neu gefasst worden. Unter
Verweisung auf das SGB V im Übrigen wird hierin den Besonderheiten der landwirtschaftlichen Krankenversicherung Rechnung getragen.
Eine Einzeldarstellung der Abweichungen vom allgemeinen Krankenversicherungsrecht würde den Rahmen dieser Übersicht sprengen. Werden Sachverhalte aus der
landwirtschaftlichen Krankenversicherung streitig, ist jedenfalls im Einzelfall darauf
zu achten, ob sich aus dem 2. KVLG abweichende Besonderheiten ergeben. Zu weiteren Informationen vgl. auch www.svlfg.de.
2. Künstler - Krankenversicherung
Gleiches gilt auch für die Krankenversicherung der selbstständigen Künstler und
Publizisten, die über die allgemeinen Regelungen des SGB V hinausgehend zusammen mit rentenversicherungsrechtlichen Fragen im Gesetz über die Sozialversicherung der selbstständigen Künstler und Publizisten (Künstlersozialversicherungsgesetz – KSVG, i.d.F. des 3. KSV-Änderungsgesetzes vom 12.06.2007, BGBl. I,
1034) geregelt ist. Zu beachten sind hier insbesondere die Vorschriften zur Versicherungspflicht und Versicherungsfreiheit sowie zur Beitragserhebung.
Die Künstlersozialversicherung bezieht freiberufliche Künstler und Publizisten in die
Pflichtversicherung der gesetzlichen Kranken-, Pflege- und Rentenversicherung ein.
Finanziert wird sie rund zur Hälfte über Beiträge der Versicherten, zu ca. 30 % über
die Künstlersozialabgabe der Verwerter und zu rund 20 % über einen Bundeszuschuss. Die Durchführung des Gesetzes obliegt der Künstlersozialkasse. Die Künstlersozialkasse ist eine Abteilung der Bundesausführungsbehörde für Unfallversicherung (BAfU), einer Bundesoberbehörde mit Sitz in Wilhelmshaven. Die Überprüfung
der Abgabepflicht ist mit dem 3. KSV-ÄndG von der Künstlersozialkasse auf die
Deutsche Rentenversicherung übertragen worden. Weitere Informationen zur Künstlersozialversicherung
unter
www.kuenstlersozialkasse.de
sowie
www.bmas.de/DE/Service/Publikationen/a298-kuenstlersozialversicherung.html. Zur
Ausweitung der Betriebsprüfungen ab dem 01.01.2015 und weiteren Änderungen
sowie Entwicklungen seit 2011 vgl. Mittelmann, DStR 2014, 2301 ff.
7
C. Versicherter Personenkreis
In den Vorschriften der §§ 5 bis 10 SGB V ist der Zugang zur GKV umfassend und
abschließend geregelt. Dies gilt auch hinsichtlich der Personengruppen, für die sich
ergänzende Vorschriften noch aus anderen Gesetzen ergeben (vgl. oben B II).
I. Versicherung kraft Gesetzes
Die Zugehörigkeit zum Kreis der in der GKV versicherten Personen ist abhängig allein von der Verwirklichung der im Gesetz näher normierten Voraussetzungen. Es
handelt sich daher bei der GKV um eine öffentlich-rechtliche Zwangsversicherung,
die – abgesehen von Fällen der freiwilligen Versicherung oder der Befreiung von der
Versicherungspflicht – unabhängig vom Willen der Beteiligten eintritt oder endet.
1. Versicherungspflicht
Der Kreis der versicherungspflichtigen Personen ist in § 5 Abs. 1 SGB V abschließend geregelt. Allen versicherungspflichtigen Personengruppen, auf die nachfolgend
noch näher eingegangen wird, ist gemeinsam, dass der Eintritt der Versicherungspflicht ausschließlich von der Verwirklichung der gesetzlichen Voraussetzungen abhängig ist. Beginn oder Ende der Versicherungspflicht stehen nicht zur Disposition
der beteiligten Versicherten oder Krankenkassen. Es bedarf daher auch keinerlei
Meldung des Versicherten oder des Arbeitgebers bzw. irgendeiner Aufnahmeerklärung durch die Kasse, um Versicherungspflicht auszulösen. Die bestehenden Meldepflichten (vgl. unten D III) haben insoweit nur deklaratorisch - organisatorische Bedeutung.
Soweit Mitgliedern ein Wahlrecht in Bezug auf die Krankenkasse zusteht (vgl. hierzu
unten D I 3) berührt dies nicht die Frage der Versicherungspflicht sondern nur die
Mitgliedschaft zu einem bestimmten Versicherungsträger innerhalb des Systems der
GKV. Schließlich hat auch die Zahlung von Beiträgen keinerlei Auswirkung auf die
Versicherungspflicht. Insofern löst Versicherungspflicht wohl Beitragspflicht aus (vgl.
hierzu unten F II 1). Werden Beiträge hingegen nicht oder nicht rechtzeitig abgeführt,
hat dies – für die Versicherten und die Versicherungspflicht – keinerlei Auswirkungen.
Hinsichtlich des räumlichen Geltungsbereichs der Versicherungspflicht in der GKV
sind die §§ 3 ff. SGB IV anzuwenden. Hier findet sich das auch die deutsche Sozialversicherung beherrschende Territorialprinzip, von dem jedoch Ausnahmen bei Ausstrahlung, Einstrahlung oder bei Geltung supranationalen Rechts oder zwischenstaatlicher Vereinbarungen möglich sind. Vgl. hierzu auch die Gemeinsame
Verlautbarung zur versicherungsrechtlichen Beurteilung entsandter Arbeitnehmer
vom 18.11.2015 (z.B. unter www.aok-business.de).
8
Die Versicherungspflicht beginnt mit dem Eintritt bzw. der Erfüllung der im Gesetz
jeweils vorgesehenen Tatbestände. Die Versicherungspflicht endet in dem Moment,
in dem die gesetzlichen Voraussetzungen entfallen. Auch insoweit ist weder das
Wissen noch das Wollen der Beteiligten maßgeblich. Einzelheiten zu Beginn oder
Ende der Versicherungspflicht sind von den Besonderheiten der jeweiligen gesetzlichen Voraussetzungen abhängig.
Versicherungspflicht ist nicht identisch mit Mitgliedschaft. Sie löst zwar Mitgliedschaft
zu einem Träger der GKV aus, ist aber andererseits nicht Voraussetzung für eine
Mitgliedschaft. Auch besagen die mitgliedschaftlichen Regelungen der §§ 186 ff.
SGB V nichts über Beginn oder Ende der Versicherungspflicht (zu Einzelheiten vgl.
unten D II).
Da der Versicherungspflichte der Zwangsmitgliedschaft und Beitragspflicht nicht entgehen kann und Versicherungspflicht wie auch Beitragspflicht unabhängig davon besteht, ob die Leistungen der GKV tatsächlich in Anspruch genommen werden, bietet
der Gesetzgeber durch § 205 Abs. 2 Satz 1 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) die
Möglichkeit, Doppelversicherungen zu vermeiden: „Wird eine versicherte Person kraft
Gesetzes kranken- oder pflegeversicherungspflichtig, kann der Versicherungsnehmer binnen drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht eine Krankheitskosten-, eine Krankentagegeld- oder eine Pflegekrankenversicherung sowie eine für diese Versicherungen bestehende Anwartschaftsversicherung rückwirkend zum Eintritt
der Versicherungspflicht kündigen.“ Dies gilt nach § 205 Abs. 2 Satz 5 VVG auch für
familienversicherte Mitglieder. Eine später erfolgte Kündigung hat keine Rückwirkung, so dass auch kein Anspruch auf Rückzahlung von Prämien besteht (LG Dortmund, 24.11.2011, 2 O 209/11).
Zur Rückkehr in die private Krankenversicherung (PKV), wenn die GKV nach den §§
5, 9 oder 10 SGB V nicht zu Stande kommt oder endet, vgl. die umfangreiche Regelung in § 5 Abs. 9 SGB V.
2. Versicherungspflichtige Personen
a. Abhängig Beschäftigte, § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V
Prototyp des Versicherten schlechthin ist der abhängig Beschäftigte. Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind, unterliegen der Versicherungspflicht.
Der Versicherungspflicht unterliegen – im Umkehrschluss aus § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2
SGB V – ebenso Beschäftigungen nach dem Jugendfreiwilligendienstegesetz (JFDG;
freiwilliges soziales oder ökologisches Jahr) sowie nach dem Bundesfreiwilligendienstgesetz (vgl. die Gleichstellung in § 13 Abs. 2 Satz 1 BFDG).
9
aa. Abhängige Beschäftigung
Wichtig im Hinblick auf die Versicherungspflicht ist hingegen das Vorliegen einer Beschäftigung. Hierunter ist gemäß § 7 Abs. 1, 2 SGB IV die nichtselbständige Arbeit,
insbesondere in einem Arbeitsverhältnis einschließlich des Erwerbs beruflicher
Kenntnisse, Fertigkeiten oder Erfahrungen im Rahmen betrieblicher Berufsbildung,
zu verstehen. Wesentliches Merkmal der Beschäftigung in diesem Sinne ist nach der
ständigen Rechtsprechung die Arbeit in persönlicher Abhängigkeit, d.h., die Eingliederung des Beschäftigten in einen fremden Betrieb, mit der regelmäßig ein Weisungs- oder Direktionsrecht des Arbeitgebers hinsichtlich Ort, Zeit, Dauer und Art der
Arbeit verbunden ist. Insgesamt ist abhängige Arbeit daher fremdbestimmt und
fremdnützig (vgl. § 7 Abs. 1 SGB IV sowie das Anfrageverfahren nach § 7a SGB IV).
Die Qualität der persönlichen Abhängigkeit des Arbeitnehmers wird häufig in Abhängigkeit zur Qualität der geleisteten Arbeit stehen. Bei qualifizierter Tätigkeit und
Diensten höherer Art, z.B. leitenden Angestellten oder GmbH - Geschäftsführern,
wird nicht selten Freiheit von Weisungen des Arbeitgebers in fachlicher Art zu finden
sein. Abhängige Beschäftigung liegt jedoch auch bei Diensten höherer Art noch vor,
solange eine funktionsgerecht dienende Teilhabe am Arbeitsprozess gegeben ist und
mit der Tätigkeit ein Unternehmerrisiko noch nicht verbunden ist, das einer abhängigen Beschäftigung in jedem Fall fremd ist.
Die – auch im Hinblick auf § 5 Abs. 5 SGB V – erforderliche Abgrenzung zur selbstständigen Tätigkeit wird vielfach insbesondere bei der Beschäftigung von sog. freien
Mitarbeitern, Familienangehörigen oder auch im Zusammenhang mit der Tätigkeit
von GmbH - Gesellschafter - Geschäftsführern problematisch. Hier können die Fragen nach der Eingliederung in einen fremden Betrieb, der Weisungsgebundenheit
oder auch des Unternehmerrisikos oft nur durch eine genaue Analyse der vertraglichen Gestaltungen und der tatsächlichen Durchführung beantwortet werden. Zur Abgrenzung von Beschäftigung und Selbstständigkeit ist zunächst vom Inhalt der zwischen den Beteiligten getroffenen Vereinbarungen auszugehen. Dazu haben
Verwaltung und Gerichte deren Inhalt konkret festzustellen. Liegen schriftliche Vereinbarungen vor, so ist neben deren Ernsthaftigkeit und Vereinbarkeit mit zwingendem Recht auch zu prüfen, ob mündliche oder konkludente Änderungen erfolgt sind.
Diese sind ebenfalls nur maßgeblich, soweit sie rechtlich zulässig sind. Erst auf
Grundlage der so getroffenen Feststellungen über den (wahren) Inhalt der Vereinbarungen ist eine wertende Zuordnung des Rechtsverhältnisses zum Typus der Beschäftigung oder selbstständigen Tätigkeit vorzunehmen und in einem weiteren
Schritt zu prüfen, ob besondere Umstände vorliegen, die eine hiervon abweichende
Beurteilung notwendig machen. Kann hierbei festgestellt werden, dass die tatsächliche Ausführung von Inhalt schriftlicher Vereinbarungen abweicht, so ist erstere für
die Entscheidung maßgeblich, ob ein abhängiges Beschäftigungsverhältnis vorliegt.
Zu Abgrenzungsfragen vgl. weiterführend BSG, 23.06.1994, 12 RK 50/93, NZS 1995,
S. 31 ff.; BSG, 17.05.2001, B 12 KR 34/00 R, SGb 2002, 70 ff. m. Anm. Marschner;
Reichenbach, SGb 2001, 412 ff.; Wenner, SozSich 2014, 245 ff.; Diepenbrock, NZS
2016, 127 ff.
Maßgeblich für die wertende Zuordnung einer Tätigkeit zum Typus der Beschäftigung ist danach das Vertragsverhältnis der Beteiligten, so wie es im Rahmen des
rechtlich zulässigen tatsächlich vollzogen wird. Eine „Schönwetterselbständigkeit“ ist
10
mit Blick auf das Erfordernis der Vorhersehbarkeit sozialversicherungs- und beitragsrechtlicher Tatbestände jedoch nicht hinnehmbar. Zur Bedeutung eines tatsächlich
nicht ausgeübten, rechtlich aber fortbestehenden Weisungsrechts für die Abgrenzung von Beschäftigung und Selbständigkeit sowie zusammenfassend und m.w.N.
BSG, 29.08.2012, B 12 KR 25/10 R, NZS 2013, 181; FD-SozVR 2013, 343096 m.
Anm. Plagemann; FD-ArbR 2013, 343954 m. Anm. von Medem. Vgl. hierzu auch das
Besprechungsergebnis der Spitzenverbände vom 09.04.2014 z.B. unter www.aokbusiness.de. Zur Bedeutung des Gesellschaftsvertragsrechts für die Pflichtversicherung in der Sozialversicherung vgl. auch Bernsdorff, DB 2014, 1551 ff.
Die Beurteilung der Sozialversicherungspflicht richtet sich daher nach dem Gesamtbild der Arbeitsleistung, ob im Einzelfall eine Beschäftigung vorliegt, bei der der Betroffene in einen fremden Betrieb eingegliedert ist und den Weisungsrechten eines
Arbeitgebers unterliegt, oder ob er – geprägt durch im Wesentlichen frei gestaltete
Tätigkeit und ein eigenes Unternehmerrisiko – selbstständig tätig ist. Zu den dabei zu
würdigenden Umständen gehört auch die den Beteiligten zustehende Rechtsmacht,
unabhängig davon, ob von dieser Gebrauch gemacht wurde (s.o.). Eine verwandtschaftliche Beziehung schließt die Annahme einer versicherungspflichtigen Beschäftigung dann aus, wenn es sich um eine bloße familiäre Mithilfe handelt. Zudem liegt
Selbstständigkeit vor, wenn der Familienangehörige nach seiner Rechtsmacht die
Stellung eines Mitunternehmers einnimmt. Die Beurteilung einer Erwerbstätigkeit, die
im Einzelunternehmen eines Familienangehörigen ausgeübt wird, der als natürliche
Person Geschäftsinhaber und mit seinem ganzen Vermögen dessen Haftungsobjekt
ist, unterscheidet sich andererseits rechtlich gesehen nicht wesentlich von der Erwerbstätigkeit in einer Familiengesellschaft, z.B. in der Rechtsform einer GmbH, deren Kapital in Form von Gesellschaftsanteilen von Familienangehörigen gehalten
wird. Allein aufgrund einer „faktischen Machtposition“ trotz fehlender relevanter Änderung der rechtlichen Rahmenbedingungen rückt daher ein Angehöriger sozialversicherungsrechtlich nicht in die Stellung eines (Mit-)Geschäftsinhabers und Unternehmers ein (BSG, 30.04.2013, B 12 KR 19/11 R; FD-SozVR 2013, 346244, m.
Anm. Plagemann).
Vor diesem Hintergrund hält der 12. Senat des BSG an der sog „Kopf und Seele“Rechtsprechung für die Beurteilung des sozialversicherungsrechtlichen Status nach
§ 7 Abs. 1 SGB IV, nicht länger fest. Hiernach sollte für einen Fremdgeschäftsführer
einer Familiengesellschaft und ausnahmsweise auch für einen Angestellten unterhalb der Geschäftsführerebene, der mit den Gesellschaftern familiär verbunden ist,
eine Ausnahme von der Beschäftigtenstellung in Betracht kommen, wenn er faktisch
wie ein Alleininhaber die Geschäfte der Gesellschaft nach eigenem Gutdünken führen konnte und geführt hat, ohne dass ihn der oder die Gesellschafter daran hinderten. Eine solche vom rein faktischen, nicht rechtlich gebundenen und daher jederzeit
änderbaren Verhalten der Beteiligten abhängige Statuszuordnung ist mit dem Erfordernis der Vorhersehbarkeit sozialversicherungs- und beitragsrechtlicher Tatbestände nicht vereinbar (BSG, 29.07.2015, B 12 KR 23/13 R und B 12 R 1/15 R sowie erneut BSG, 11.11.2015, B 12 R 2/14 R). Vgl. hierzu Thees, DB 2016, 352 f.
Zur Bedeutung von Stimmrechtsbindungsverträgen außerhalb von Gesellschaftsverträgen im Zusammenhang mit der Feststellung des sozialversicherungsrechtlichen
Status von Gesellschafter-Geschäftsführern vgl. BSG, 11.11.2015, B 12 R 2/14 R, B
11
12 KR 10/14 R und B 12 KR 13/14 R (FD-SozVR 2016, 376989 m. Anm. Plagemann
sowie Bodler, ASR 2016, 117 f.).
Zur Frage der Versicherungspflicht bzw. Annahme der Selbstständigkeit einer Tätigkeit als „telefonische Gesprächspartnerin“ (vulgo: Telefonsex) vgl. BSG, 30.10.2013,
B 12 KR 17/11 R. Hinsichtlich der Voraussetzungen der Versicherungspflicht von
Prostituierten in einem Bordell vgl. SG Düsseldorf, 11.09.2014, S 5 R 120/14 ER. Zur
Abgrenzung von abhängiger Beschäftigung und Selbstständigkeit bei Lehrern (hier:
Tätigkeit als Lehrer an einer Waldorfschule) vgl. LSG BW, 24.02.2015, L 11 R
2016/13 und hierzu Sonnhoff, jurisPR-SozR 14/2015 Anm. 1.
Immer häufiger werden in deutschen Krankenhäusern Belastungsspitzen im Pflegebereich durch den Einsatz „freier“, vermeintlich auf selbständiger Basis arbeitender
Pflegekräfte aufgefangen. In der Regel sind diese jedoch vollständig in die organisatorischen Abläufe der Station eingegliedert und unterliegen in allen entscheidenden
Punkten ärztlichen Vorgaben, so dass regelmäßig von abhängiger Beschäftigung
auszugehen ist (so zu einem Pfleger auf der Intensivstation LSG NRW, 26.11.2014,
L 8 R 573/12; ebenso zu einer OP-Krankenschwester LSG Hessen, 26.03.2015, L 8
KR 84/13, LSG Bayern, 06.10.2015, L 7 R 240/13 sowie zu Fachkrankenschwestern
für Intensivpflege und Anästhesie LSG Hessen, 07.07.2016, L 8 KR 110/15 und L 8
KR 297/15). Im Krankenhaus tätige Ärzte, Krankenschwestern und -pfleger, Diätund Ernährungsberater sind dort regelmäßig abhängig beschäftigt (LSG BW,
27.04.2016, L 5 R 852/14).
Auch ein Arzt, der in die Rufbereitschaft einer Abteilung eines Krankenhauses eingebunden ist, ist abhängig beschäftigt (LSG BW, 20.08.2015, L 4 R 1001/15). Dies soll
jedoch nicht gelten, wenn der auf Honorarbasis tätige Bereitschaftsarzt selbst bestimmen kann, an welchen Tagen er für die Klinik tätig sein will und er bei der Durchführung des Bereitschaftsdienstes keiner Kontrolle der Klinik i.S.v. Einzelanordnungen unterliegt. Die im Rahmen des Bereitschaftsdienstes notwendige
Zusammenarbeit mit dem Pflegepersonal der Klinik führt noch nicht zu einer Eingliederung des Arztes in die Arbeitsorganisation der Klinik (LSG BW, 19.04.2016 L 11 R
2428/15, KrV 2016, 116; hierzu Krasney, KrV 2016, 121). Ebenso ist ein Arzt, der für
niedergelassene Ärzte zwei- bis dreimal im Monat den Nachtdienst übernimmt, kein
Arbeitnehmer und mithin selbständig, wenn er nicht in den Arbeitsablauf der Praxis
eingegliedert ist und keinen Weisungen der Praxisinhaber unterliegt (LSG RP,
20.04.2016, L 4 R 318/14; hierzu Rieker, jurisPR-SozR 14/2016 Anm. 4). Zur Sozialversicherungspflicht bzw. -freiheit einer Honorararzttätigkeit im Krankenhaus als Anästhesist vgl. SG Berlin, 03.11.2015, S 122 KR 2119/12. Honorarärzte, die entsprechend ihrer ärztlichen Ausbildung in den klinischen Alltag eingegliedert sind und
einen festen Stundenlohn erhalten, sind regelmäßig abhängig beschäftigt und damit
sozialversicherungspflichtig (so zu einer Gynäkologin LSG NDS-Bremen,
16.12.2015, L 2 R 516/14; hierzu, Makoski, jurisPR-MedizinR 3/2016 Anm. 4). Zu unterschiedlichen Fallkonstellationen in einer psychiatrischen Privatklinik ebenso LSG
NRW, 26.04.2016, L 8 R 744/15 B ER. Vgl. insoweit auch den Überblick zur Problematik von Plagemann/Schafhausen, ArbR 2015, 415 ff., 440 ff.
Zur Selbständigkeit einer Notarzttätigkeit im Rettungsdienst vgl. LSG BB,
20.03.2015, L 1 KR 105/13, NZS 2015, 630. Mit abweichendem Ergebnis LSG MV,
28.04.2015, L 7 R 60/12, sowie LSG NRW, 30.09.2015, L 8 R 584/11. Vgl. zur Sozi-
12
alversicherungspflicht von ärztlichen „Freelancern“ im Rettungsdienst auch Porten,
NZS 2016, 456 m.w.N.
Zu den Abgrenzungskriterien bei der Beschäftigung eines Rechtsanwalts als Berater
auf der Grundlage eines Honorarvertrages vgl. BSG, 25.01.2001, B 12 KR 17/00 R
und 18/00 R. Zur Versicherungspflicht stiller Gesellschafter einer SteuerberatungsGmbH vgl. BSG, 24.01.2007, B 12 KR 31/06 R, NZS 2007,649.
Vgl. zu weiteren Einzelheiten auch das Gemeinsame Rundschreiben „Statusfeststellung
von
Erwerbstätigen“
vom
13.04.2010
(z.B.
unter
www.aokbusiness.de/rundschreiben/pdf/rds_20100413-Statusfeststellung.pdf) Zur versicherungsrechtlichen Beurteilung von Gesellschafter-Geschäftsführern, Fremdgeschäftsführern und mitarbeitenden Gesellschaftern einer GmbH sowie Geschäftsführern einer Familien-GmbH vgl. die Überarbeitung der Anlage 3 des Gemeinsamen
Rundschreibens nach dem Besprechungsergebnis vom 09.04.2014 (z.B. unter
www.aok-business.de).
In dem Gemeinsamen Rundschreiben finden sich nähere Ausführungen zu Bestands- und Übergangsfällen, aber auch detaillierte Informationen zum Anfrageverfahren nach § 7a SGB IV. Das sogenannte optionale Statusfeststellungsverfahren
wird in Fällen, in denen sich der Arbeitgeber seiner Entscheidung über das Vorliegen
einer selbstständigen Tätigkeit bzw. einer abhängigen Beschäftigung nicht sicher ist,
auf Anfrage durchgeführt. Dies ist auch für bereits beendete Beschäftigungsverhältnisse möglich. Das kann für ein Unternehmen sinnvoll sein, wenn Zweifel an der Entscheidung aufkommen, ob der ausgeschiedene Mitarbeiter möglicherweise irrtümlich
als selbstständig eingestuft wurde. Vgl. zum Anfrageverfahren und den bisherigen
Erfahrungen nach dessen Einführung Berchtold, NZS 2014, 885 ff.
Die bisherige Verlautbarung zur versicherungsrechtlichen Beurteilung der Beschäftigung von Angehörigen vom 11.11.2004 wurde als Anlage in das Rundschreiben aufgenommen und gilt unverändert weiter. Seit dem 01.06.2010 trifft allein die Clearingstelle der Deutschen Rentenversicherung Bund (DRV Bund) die Entscheidung über
die Versicherungspflicht von Ehegatten oder Lebenspartnern im Verfahren nach § 7a
Abs. 1 Satz 2 SGB IV. In weiteren Anlagen finden sich ein Abgrenzungskatalog für
im Bereich Theater, Orchester, Rundfunk- und Fernsehanbieter, Film- und Fernsehproduktionen tätige Personen, die versicherungsrechtliche Beurteilung von Handelsvertretern,
die
versicherungsrechtliche
Beurteilung
von
GesellschafterGeschäftsführern, Fremdgeschäftsführern und mitarbeitenden Gesellschaftern einer
GmbH sowie Geschäftsführern einer Familien-GmbH, ein Katalog bestimmter Berufsgruppen zur Abgrenzung zwischen abhängiger Beschäftigung und selbständiger
Tätigkeit sowie der Antrag auf Feststellung des sozialversicherungsrechtlichen Status.
Zu verfahrensrechtlichen Problemen des Anfrageverfahrens nach § 7a SGB IV vgl.
Berchtold, NZS 2014, 885 ff. Zur Zuständigkeit der Einzugsstelle für die Statusfeststellung, wenn die DRV Bund sich zuvor durch bestandskräftigen Bescheid für sachlich unzuständig erklärt hatte vgl. LSG BB, 07.08.2013, L 9 KR 53/11, jurisPR-SozR
24/2013, Anm. 3, Marburger).
13
Seit dem 01.01.2012 sind Teilnehmer an dualen Studiengängen vereinfachend den
Beschäftigten zur Berufsausbildung im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V gleichgestellt (§ 5 Abs. 4a S. 2 SGB V). Alle Teilnehmer in allen Formen dualer Studiengänge
sind daher durchgehend – während der Studiums- wie auch der Praxisphase – versicherungspflichtig. Während die sog. ausbildungsintegrierten Studiengänge auch bisher schon versicherungspflichtig waren, sind nun auch die Teilnehmer an berufsintegrierten und berufsbegleitenden dualen Studiengängen als zur Berufsausbildung
Beschäftigte versicherungspflichtig. Die Regelung erfasst damit auch Arbeitnehmer,
die im Rahmen eines berufsbegleitenden Studiums lediglich in den Vorlesungszeiten
freigestellt sind. Auch die praxisintegrierten Studiengänge werden von der Versicherungspflicht vollständig erfasst. Die Befreiung von der Versicherungspflicht ist nicht
vorgesehen.
Beschäftigungen im Rahmen betrieblicher Berufsbildung können nicht versicherungsfrei als geringfügige Beschäftigung (Minijob) ausgeübt werden (§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr.
1 SGB V), auch wenn das Entgelt unter der Geringfügigkeitsgrenze liegt. Übersteigt
das monatliche Arbeitsentgelt die Geringverdienergrenze von 325 € nicht, trägt jedoch der Arbeitgeber die Beiträge alleine. Für die Beitragsberechnung ist das tatsächlich gezahlte Entgelt maßgebend. Dabei ist es gleichgültig, ob der Studierende
einen Rechtsanspruch auf diese Einnahmen hat, in welcher Form sie gewährt werden, ob sie beispielsweise als Studienbeihilfe oder Stipendium bezeichnet werden.
Wenn in einzelnen Studienabschnitten kein Arbeitsentgelt gezahlt wird, werden die
Beiträge in der Höhe gezahlt, die auch versicherungspflichtige Studenten entrichten.
Besteht Anspruch auf Familienversicherung bei einem Elternteil oder einem Ehegatten oder Lebenspartner, sind keine Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge zu
zahlen.
Neben dem dualen Studium werden jetzt auch triale Studienprogramme angeboten.
Bei dem trialen Studium handelt es sich um eine Kombination aus Lehre, Meisterqualifikation und Bachelorstudium. Das triale Studium ist Praxis bezogen. Im Vordergrund steht neben dem Studium an der Hochschule die berufliche Qualifikation. Die
trialen Studenten sind in erster Linie Auszubildende und deshalb – wie duale Studenten – versicherungspflichtig in allen Zweigen der Sozialversicherung. Vgl. hierzu weiterführend
auch
https://www.haufe.de/sozialwesen/versicherungenbeitraege/sozialversicherung-von-teilnehmern-an-einem-trialenstudium_240_319440.html.
Ob ein sog. einheitliches Beschäftigungsverhältnis eine versicherungspflichtige Beschäftigung und eine selbstständige Tätigkeit für denselben Arbeitgeber verklammert, ist im Wesentlichen eine Frage der Ausgestaltung des Arbeitsvertrages und der
Art der selbstständigen Tätigkeit im Einzelfall. Eine einheitliche Beschäftigung ist
dann anzunehmen, wenn eine selbstständige Tätigkeit mit einer abhängigen Beschäftigung derart verbunden ist, dass sie nur aufgrund der abhängigen Beschäftigung ausgeübt werden kann und insgesamt wie ein Teil der abhängigen Beschäftigung erscheint. Eine Aufwandsentschädigung für die Werbung neuer Kunden durch
Mitarbeiter einer Krankenkasse kann, muss sich aber nicht als eine versicherungspflichtige einheitliche Beschäftigung darstellen (BSG, 31.10.2012, B 12 R 1/11 R,
NZS 2013, 349; jurisPR-SozR 6/2013 Anm. 4, Padé).
14
Zur Problematik der Feststellung abhängiger, sozialversicherungspflichtiger Beschäftigung vgl. auch Giesen, SGb 2012, 305 ff. sowie erneut zusammenfassend BSG,
31.03.2015, B 12 KR 17/13 R. Zu modernen Formen der Arbeitsorganisation, etwa
dem Einsatz von Soloselbstständigen, Freelancern, Heim- oder Telearbeitern sowie
der Abgrenzung von selbstständiger Tätigkeit und abhängiger Beschäftigung vgl.
auch Greiner, SGb 2016, 301 ff.
Die Träger der GRV dürfen im Rahmen einer Betriebsprüfung Verwaltungsakte zur
Versicherungspflicht und Beitragshöhe einschließlich der Widerspruchsbescheide
nicht nur gegenüber Arbeitgebern, sondern auch gegenüber Beschäftigten erlassen
(BSG, 17.12.2014, B 12 R 13/13 R; hierzu Freudenberg, jurisPR-SozR 25/2015 Anm.
3).
Zur Abgrenzung zwischen Werkvertrag, Dienstvertrag und Arbeitnehmerüberlassung
sowie Scheinwerkvertrag vgl. LAG Berlin-Brandenburg, 12.12.2012, 15 Sa 1217/12,
jurisPR-ArbR 11/2013 Anm. 1, Hamann sowie LSG BW, 09.07.2013, L 11 KR
279/12. Vgl. hierzu auch Dieckmann, NZS 2013, 647 ff. sowie BAG, 25.09.2013, 10
AZR 282/ 12, jurisPR-ArbR 50/2013, Anm. 1, Hamann. Vgl. zur Abgrenzung und
fraglicher „Austauschbarkeit“ von Arbeitsvertrag und Werkvertrag Seewald, SGb
2014, 169 ff. Zur verdeckten Arbeitnehmerüberlassung mit sogenannten Scheinwerkverträgen sowie Scheinselbständigkeit und den beitragsrechtlichen Folgen vgl.
Lanzinner/Nath, NZS 2015, 210 ff., 251 ff. sowie Mette, NZS 2015, 721 ff. und die
Übersicht von Diepenbrock, NZS 2016, 127 ff.
bb. Entgeltlichkeit
Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V liegt nur bei einer Beschäftigung
gegen Arbeitsentgelt vor. Nach § 14 Abs. 1 SGB IV sind als Arbeitsentgelt alle laufenden oder einmaligen Einnahmen aus einer Beschäftigung anzusehen, gleichgültig, ob ein Rechtsanspruch auf die Einnahmen besteht, unter welcher Bezeichnung
oder in welcher Form sie geleistet werden und ob sie unmittelbar aus der Beschäftigung oder im Zusammenhang mit ihr erzielt werden. Der Begriff umfasst sowohl Einnahmen in Geld als auch geldwerte Vorteile und Sachbezüge. Für den Entgeltcharakter der Einnahmen ist es unerheblich, ob die Leistungen vom Arbeitgeber direkt
oder auch von einem Dritten im Zusammenhang mit der Beschäftigung erbracht werden.
Zur Ergänzung der Legaldefinition und Konkretisierung bzw. Abgrenzung des Arbeitsentgeltbegriffs sowie zur Bestimmung der Sachbezugswerte vgl. die „Verordnung über die sozialrechtliche Beurteilung von Zuwendungen des Arbeitgebers als
Arbeitsentgelt“ (Sozialversicherungsentgeltverordnung – SvEV, zuletzt geändert
durch VO vom 25.11.2015, BGBl. I, 2075).
15
cc. Beginn und Ende der Versicherungspflicht
Nach § 186 Abs. 1 SGB V beginnt die Mitgliedschaft versicherungspflichtig Beschäftigter mit dem Tag des Eintritts in das Beschäftigungsverhältnis. Der Versicherungsschutz beginnt um null Uhr des vereinbarten Tages des Arbeitsantritts und setzt nicht
die Aufnahme der Arbeit an diesem Tag voraus. Dies hat zur Konsequenz, dass
auch bei Arbeitsunfähigkeit im Zeitpunkt der vertraglich vorgesehenen Aufnahme der
Tätigkeit Versicherungspflicht und Mitgliedschaft in der Krankenversicherung beginnen. Derartige Fallkonstellationen können sich insbesondere für Beschäftigte ergeben, die – z.B. nach unbezahltem Urlaub oder Erziehungsurlaub – einen Entgeltfortzahlungsanspruch aufgrund tarifvertraglicher Regelungen oder Einzelvereinbarung
haben. Auch werden durch diese Neuregelung Beschäftigte erfasst, die bei Beginn
des Beschäftigungsverhältnisses von der Arbeit freigestellt sind und einen Anspruch
auf Arbeitsentgelt haben.
Der Beginn der Beschäftigtenversicherung setzt danach entweder eine tatsächliche
Arbeitsaufnahme oder zumindest das Entstehen eines Anspruchs auf Arbeitsentgelt
voraus, nicht bloß den Abschluss eines Arbeitsvertrags. Hieran fehlte es, wenn ein
Versicherter vor der vereinbarten Arbeitsaufnahme erkrankt und auch keinen Anspruch auf Entgeltfortzahlung erworben hat (vgl. Begründung des Gesetzentwurfs
BT-Drucks 13/9818, S. 13). Der Wortlaut des § 186 Abs. 1 SGB V enthält zwar keine
entsprechende Vorgabe einer Entgelt(fort)zahlung. Abweichend von bisheriger LSGRechtsprechung ist insoweit jedoch eine teleologische Reduktion unter Würdigung
der Begründung des Gesetzentwurfs vorzunehmen (BSG, 04.03.2014, B 1 KR 64/12;
vgl. hierzu Sommer, jurisPR-SozR 6/2015 Anm. 1).
Die Versicherungspflicht endet gemäß § 190 Abs. 2 SGB V mit Ablauf des Tages, an
dem das Beschäftigungsverhältnis endet. Das Beschäftigungsverhältnis wiederum
endet mit dem Wegfall der Betriebseingliederung und Weisungsgebundenheit des
Arbeitnehmers, d.h. durch wirksame Kündigung, Aufhebung des Vertrages oder Tod
des Arbeitnehmers. Besteht Streit über das Ende des Beschäftigungsverhältnisses
und wird ein Kündigungsschutzprozess geführt, besteht das Beschäftigungsverhältnis bei Annahmeverzug des Arbeitgebers bis zu dem im Prozess durch Urteil oder
Vergleich festgestellten Ende des Arbeitsverhältnisses fort. Dies gilt auch, wenn das
vereinbarte Ende des Arbeitsverhältnisses zeitlich nach dem Vergleichsabschluss
liegt und der Arbeitnehmer für die Zeit bis dahin von jeglicher Arbeitspflicht freigestellt wird (BSG, 24.09.2008, B 12 KR 22/07 R; jurisPR-SozR 25/2009, Anm. 5,
Hoehl). Zur Problematik vgl. auch Greiner, NZS 2009, 657. Ein titulierter Anspruch
auf Arbeitsentgelt allein begründet hingegen weder eine versicherungspflichtige Beschäftigung bzw. hält diese nicht aufrecht, noch verkörpert er beitragspflichtiges Arbeitsentgelt (BSG, 12.10.2000, B 12 KR 2/00 R).
Nach § 7 Abs. 3 Satz 1 SGB IV gilt darüber hinaus eine Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt als fortbestehend, solange das Beschäftigungsverhältnis ohne Anspruch
auf Arbeitsentgelt fortdauert (z.B. unbezahlter Urlaub, Arbeitsbummelei, Streik, Aussperrung), jedoch nicht länger als einen Monat. Diese Vorschrift gilt einheitlich für alle
Zweige der Sozialversicherung. Sie hat zur Folge, dass die Versicherungspflicht für
die Dauer der Arbeitsunterbrechung ohne Anspruch auf Arbeitsentgelt fortbesteht. Es
wird nicht vorausgesetzt, dass die Dauer der Arbeitsunterbrechung von vornherein
befristet ist. Die Versicherungspflicht bleibt mithin auch dann für einen Monat erhal-
16
ten, wenn die Dauer der Arbeitsunterbrechung nicht absehbar oder die Unterbrechung von vornherein auf einen Zeitraum von mehr als einem Monat befristet ist.
Dies gilt nach § 7 Abs. 3 Satz 3 SGB IV allerdings nicht, wenn Krankengeld, Krankentagegeld, Verletztengeld, Versorgungskrankengeld, Übergangsgeld Pflegeunterstützungsgeld oder Mutterschaftsgeld oder nach gesetzlichen Vorschriften Erziehungsgeld oder Elterngeld bezogen oder Elternzeit in Anspruch genommen oder
Wehrdienst oder Zivildienst (seit dem 01.07.2011 ausgesetzt) geleistet wird. Satz 1
gilt auch nicht für die Inanspruchnahme von Pflegezeit im Sinne des § 3 des Pflegezeitgesetzes (s.u. Teil II, D VI 9).
Vgl. ergänzend hierzu die „Gemeinsame Verlautbarung zum Fortbestand des Versicherungsverhältnisses bei Arbeitsunterbrechungen ohne Anspruch auf Arbeitsentgelt“
der
SV-Spitzenverbände
vom
13.3.2013
(z.B.
unter
www.kbs.de/DE/20_arbeitgeber/veroeffentlichungen/2_bespr_spitzenorg/75maerz2013_besprechung_spitzenv..pdf?__blob=publicationFile&v=3). Hiernach soll
§ 7 Abs. 3 Satz 3 SGB IV auch bei Bezug von Leistungen für den Ausfall von Arbeitseinkünften aufgrund einer Organspende gelten, obwohl diese Leistung nicht
ausdrücklich genannt wird. Neu aufgenommen wurde in diesem Zusammenhang
auch eine Regelung für privat krankenversicherte Arbeitnehmer. Sie werden mit den
gesetzlich versicherten Arbeitnehmern gleich gestellt. In der Renten- und Arbeitslosenversicherung jedoch ist ein Fortbestehen der Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt
im Anschluss an das Ende der Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall auch bei den privat krankenversicherten Arbeitnehmern ausgeschlossen, die Krankentagegeld von
einem PKV-Unternehmen beziehen. Umfasst die private Krankenversicherung keinen Anspruch auf Krankentagegeld, wird das entgeltliche Beschäftigungsverhältnis
nach Ablauf der Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall entsprechend der Regelung für
gesetzlich versicherte Arbeitnehmer für längstens einen Monat fortgeführt.
Zur mitgliedschaftserhaltenden Wirkung in diesen Fällen vgl. §§ 192, 193 SGB V (unten zu D II).
Das Beschäftigungsverhältnis besteht auch dann fort, wenn ein Arbeitnehmer von
seinem Arbeitgeber für eine Fortbildung, wie z.B. ein Studium, von der Arbeitspflicht
freigestellt wird und weiterhin ein Entgelt erhält. Dies gilt auch, wenn das bisher bestehende Arbeitsverhältnis einvernehmlich beendet, kurze Zeit danach aber eine
Fortbildungsvereinbarung geschlossen wird, die für beide Seiten die gleichen Rechte
und Pflichten enthält, wie sie auch bei den sog. Freistellungen für Fortbildungen vereinbart werden (BSG, 11.03.2009, B 12 KR 20/07 R).
b. Vorruhestandsgeldempfänger, § 5 Abs. 3, 4 SGB V
Unter bestimmten, im Gesetz näher beschriebenen Voraussetzungen standen Bezieher einer Leistung nach dem Vorruhestandsgesetz den Versicherungspflichtigen
nach Abs. 1 Nr. 1 gleich. Das Vorruhestandsgesetz ist am 31.12.1988 für Neufälle
außer Kraft getreten.
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c. Auszubildende in außerbetrieblichen Einrichtungen und Auszubildende religiöser Gemeinschaften, § 5 Abs. 4a SGB V
Den nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V versicherten Beschäftigten zur Berufsausbildung
werden durch Abs. 4a Satz 1 die Auszubildenden gleichgestellt, die in einer außerbetrieblichen Einrichtung ausgebildet werden. Sie beziehen kein Arbeitsentgelt sondern
eine Ausbildungsvergütung, so dass eine eigenständige Regelung der Versicherungspflicht erforderlich war. Die Ausbildungsvergütung steht dem Arbeitsentgelt jedoch auch in der beitragsrechtlichen Behandlung gleich (vgl. § 226 Abs. 1 Satz 3
SGB V).
Auch Personen, die als nicht satzungsmäßige Mitglieder geistlicher Genossenschaften oder ähnlicher religiöser Gemeinschaften für den Dienst in solchen außerschulisch ausgebildet werden, sind nach Satz 2 den übrigen Auszubildenden gleichgestellt worden. Obwohl sie in der Regel während dieser Ausbildungszeit nicht
entgeltlich beschäftigt sind, unterliegen sie damit der Versicherungspflicht.
d. Leistungsempfänger nach dem SGB III und dem SGB II, § 5 Abs. 1 Nr. 2 und
2a SGB V
Versicherungspflichtig sind auch Leistungsempfänger nach dem SGB III und dessen
näherer Bestimmung. Nach weiterer Maßgabe der Vorschrift unterliegen daher die
Bezieher von Arbeitslosengeld und Unterhaltsgeld der Versicherungspflicht in der
GKV. Voraussetzung der Versicherungspflicht ist nach § 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V, dass
die jeweilige Leistung bezogen wird. Insoweit reicht die Bewilligung der Leistung aus,
ohne dass es tatsächlich zum Zufluss kommen muss. Andererseits hindert eine
rechtswidrige Leistungsgewährung nicht die Versicherungspflicht. Das Versicherungsverhältnis wird durch eine rückwirkende Aufhebung der bewilligenden Entscheidung oder die Rückabwicklung der Leistungen nicht berührt.
Bei Verhängung von Sperrzeiten nach § 159 SGB III gelten die Leistungen ab Beginn
des zweiten Monats bis zur 12. Woche einer Sperrzeit als bezogen. In derartigen Fällen beginnt also die Versicherungspflicht trotz weiterer Sperrzeit nach Ablauf des ersten Monats. Das Gleiche gilt, wenn die Leistungen der Bundesagentur für Arbeit wegen einer Urlaubsabgeltung nach § 157 Abs. 2 SGB III ruhen. Beginn und Ende der
Mitgliedschaft ergeben sich im Übrigen aus §§ 186 Abs. 2a und 190 Abs. 12 SGB V.
Die Bezieher von Alg II sind nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V krankenversicherungspflichtig, sofern die Leistung nicht nur darlehensweise gewährt wird oder nur Leistungen nach § 24 Abs. 3 Satz 1 SGB II (einmalige Sonderleistungen) bezogen werden.
Allerdings wurde diese Krankenversicherungspflicht bis zum 31.12.2015 nicht wirksam, wenn für den Bezieher von ALG II eine – vorrangige – Familienversicherung
bestand. Für familienversicherte Angehörige wurde daher auch bei Bezug von ALG II
keine eigenständige Krankenversicherung begründet. Unerheblich war insoweit, dass
in einer Familie (sog. „Bedarfsgemeinschaft“, §§ 7 Abs. 3, 9 SGB II) mehrere erwerbsfähige Personen gleichzeitig ALG II beziehen können. Waren beide Ehegatten
bzw. Lebenspartner bezugsberechtigt, so konnten sie gemeinsam bestimmen, wer
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von ihnen krankenversicherungspflichtig werden sollte bzw. für wen die Familienversicherung durchzuführen war. Diese Entscheidung war anlässlich des Antrags auf
ALG II zu treffen und galt dann für die gesamte Dauer des ununterbrochenen gleichzeitigen Bezuges dieser Leistung.
Seit dem 01.01.2016 sind alle Bezieher von ALG II in der GKV und sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig. Durch die Änderung des § 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB
V sollen für alle Verfahrensbeteiligten positive Effekte entstehen. So werden sowohl
für die Jobcenter als auch die Krankenkassen wesentliche bürokratische Entlastungen und hierdurch beschleunigte und vereinfachte Verfahren für die Bezieher von
ALG II erwartet. Die gesetzliche Änderung hatte grundsätzlich keine leistungsrechtlichen Auswirkungen für die Versicherten. Durch den Wegfall des Vorrangs der Familienversicherung fielen diese Bezieher von ALG II in die Versicherungspflicht in der
GKV. Durch die eintretende versicherungsrechtliche Statusänderung hatten alle Betroffenen ALG II - Bezieher ein neues Krankenkassenwahlrecht und konnten zu diesem Zeitpunkt eigenständig eine neue gesetzliche Krankenkasse wählen. Vgl. zur
Neuregelung umfassend auch Gerner/von Oppen, NZS 2015, 288 ff.
Entscheidend für die Krankenversicherungspflicht ist allein der tatsächliche Bezug
von ALG II. Wie nach der bisherigen Regelung im Rahmen der Nr. 2 gilt dies auch,
wenn die Bewilligung rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist. Die vorläufige Bewilligung von ALG II im Wege des
einstweiligen Rechtsschutzes begründet eine Versicherungspflicht in der GKV, soweit Ausnahmetatbestände nicht erfüllt sind. Sie stellt keine Darlehensgewährung im
Sinne von § 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V dar (SG Berlin, 10.07.2014, S 81 KR 1172/14
ER).
Zu weiteren Einzelheiten vgl. ergänzend das Gemeinsame Rundschreiben des GKVSV, der Bundesagentur für Arbeit, des Deutschen Landkreistags und des Deutschen
Städtetags zum Versicherungs-, Beitrags- und Melderecht der Bezieher von Arbeitslosengeld II vom 04.12.2015 (in Kraft seit dem 01.01.2016, z.B. unter
https://www.vdek.com/vertragspartner/mitgliedschaftsrecht_beitragsrecht/arbeitslose
ngeld_2.html).
Durch das GKV-WSG ist die Versicherungspflicht dieses Personenkreises seit dem
01.01.2009 mit dem Inkrafttreten des § 5 Abs. 5a SGB V beschränkt worden. In der
GKV ist nicht mehr versicherungspflichtig, wer unmittelbar (nach der Änderung durch
das GKV-FQWG seit dem 25.07.2014: „zuletzt“) vor dem Bezug von ALG II privat
krankenversichert war oder weder gesetzlich noch privat krankenversichert war und
zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 SGB V genannten Personen gehört
oder bei Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätte. Dieser Personenkreis ist verpflichtet, eine private Krankenversicherung abzuschließen (vgl. hierzu
unten zu H). Dies gilt nicht für Personen, die am 31.12.2008 nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a
SGB V versicherungspflichtig waren, für die Dauer ihrer Hilfebedürftigkeit.
Es war bis zur Neuregelung jedoch nicht zulässig, über den eindeutigen Wortlaut des
Gesetzes hinaus den Versicherungszugang zur GKV für ALG II - Bezieher zu versagen, die ihrer seit dem 01.01.2009 bestehenden Verpflichtung des Abschlusses eines privaten Krankenversicherungsvertrages nach § 193 Abs. 3 VVG nicht nachgekommen sind. Die gesetzliche Regelung in § 5 Abs. 5a SGB V setzte insoweit das
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Bestehen einer privaten Versicherung unmittelbar vor Beginn der Leistungen nach
dem SGB II voraus und stellte nicht auf eine bestehende Versicherungspflicht im Bereich der privaten Krankenversicherung ab. Vgl. BSG, 03.07.2013, B 12 KR 11/11 R,
SGb 2014, 636 ff. m. Anm. Schweighöfer. Zur weitergehenden Problematik bei Anfechtung eines bereits abgeschlossenen Vertrags zur PKV vgl. LSG BB, 10.04.2013,
L 1 KR 1/13 B ER.
Seit dem 01.01.2016 kann für diese Versicherten auch keine Familienversicherung (§
10 SGB V) mehr durchgeführt werden. Sie sind – entsprechend der Neufassung des
§ 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V – vielmehr nach dieser Vorschrift selbst versicherungspflichtig, solange sie deren Voraussetzungen erfüllen.
e. Landwirte, § 5 Abs. 1 Nr. 3 SGB V
Einzelheiten über die Versicherungspflicht der Landwirte, ihrer mitarbeitenden Familienangehörigen und Altenteiler finden sich in § 2 des Zweiten Gesetzes über die
Krankenversicherung der Landwirte (2. KVLG = KVLG 1989).
f. Künstler und Publizisten, § 5 Abs. 1 Nr. 4 SGB V
Wie schon die Landwirte, werden auch die selbständigen Künstler und Publizisten in
§ 5 Abs. 1 SGB V nur der Vollständigkeit halber aufgeführt. Ihre Versicherungspflicht
wird originär und unmittelbar durch das Künstlersozialversicherungsgesetz (KSVG)
geregelt. Die Versicherungspflicht erfasst nur selbstständige Künstler und Publizisten
mit einem bestimmten Mindesteinkommen, die nicht nach anderen Vorschriften
pflichtversichert sind.
g. Personen in Einrichtungen der Jugendhilfe, § 5 Abs.1 Nr.5 SGB V
Nach Abs. 1 Nr. 5 unterliegen auch Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe
für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen, der Versicherungspflicht. Als Einrichtungen der Jugendhilfe sind solche anzusehen, in denen Aufgaben nach dem 8.
Buch Sozialgesetzbuch (Kinder- und Jugendhilfe - SGB VIII) wahrgenommen werden. In Betracht kommen hier vor allem Heime, in denen Leistungen im Rahmen der
Jugendsozialarbeit (§ 13 SGB VIII), der Hilfe zur Erziehung (§ 27 Abs. 3 Satz 2 i.V.m.
§§ 13 Abs. 2 und 34 SGB VIII) oder vorläufige Maßnahmen zum Schutz von Kindern
und Jugendlichen (§ 42 SGB VIII) erbracht werden. Aus den genannten Vorschriften
i.V.m. § 7 SGB VIII ergibt sich der jeweils versicherungspflichtige Personenkreis. Beginn und Ende der Versicherungspflicht ergeben sich hier aus § 186 Abs. 4 bzw. §
190 Abs. 6 SGB V.
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h. Rehabilitanden, § 5 Abs. 1 Nr. 6 SGB V
Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (§§ 33 ff. SGB IX) sowie an
Abklärung der beruflichen Eignung oder Arbeitserprobung unterliegen ebenfalls der
Versicherungspflicht in der GKV. Was im Einzelnen unter den genannten Leistungen
zu verstehen ist, ergibt sich aus § 33 SGB IX. Die Teilnahme an entsprechenden
Maßnahmen als solche bestimmt Beginn und Ende der Versicherungspflicht.
Die Regelung ist nicht auf die Leistungsgewährung in Form von Sachleistungen beschränkt, sondern spricht von der Teilnahme an „Leistungen“, und nicht generell „an
Maßnahmen“. Zu diesen Leistungen gehört eine Förderung in Erfüllung des Rechts
behinderter Menschen auf Teilhabe; dieses Recht kann durch Sach- wie durch Geldleistungen verwirklicht werden. Die Versicherungspflicht reagiert im Kern nur auf das
jeweils geltende Rehabilitationsrecht. § 33 SGB IX enthält keine Beschränkung auf
die Teilnahme an „Maßnahmen“ in der Regie eines Leistungsträgers. Das SGB IX
insgesamt ist in der Leistungsgewährung nicht auf Sachleistungen beschränkt, insbesondere um dem Selbstbestimmungsrecht und dem Wunsch- und Wahlrecht behinderter Menschen Rechnung zu tragen. So sieht z.B. § 35 Abs. 3 SGB VII i.V.m § 7
SGB IX die Möglichkeit der Teilförderung durch Geldleistungen bis zur Höhe des finanziellen Aufwandes einer angemessenen Referenzmaßnahme vor; förderungsfähig durch den Unfallversicherungsträger kann daher auch ein Studium sein. Die Versicherungspflicht knüpft grundsätzlich an den zeitlichen Rahmen der Teilhabeleistung
an, d.h. hier auch an die Zeit für die Schaffung der Voraussetzungen für Aufnahme
und Durchführung eines solchen Studiums (BSG, 25.05.2011, B 12 KR 8/09 R).
Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 6 SGB V tritt jedoch nicht ein, wenn die
Maßnahmen nach den Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes (BVG) erbracht
werden. In solchen Fällen wird Krankenversorgung unmittelbar nach dem BVG erbracht.
i. Behinderte Menschen, § 5 Abs. 1 Nr. 7 und 8 SGB V
Der Versicherungspflicht unterliegen ferner behinderte Menschen, die in Werkstätten
für behinderte Menschen oder in nach dem Blindenwarenvertriebsgesetz anerkannten Blindenwerkstätten oder für diese Einrichtungen in Heimarbeit tätig sind. Voraussetzung für diese Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 7 SGB V ist allein die Tätigkeit in einer oder für eine dieser Einrichtungen, in der der behinderte Mensch noch
ein Mindestmaß an wirtschaftlich verwertbarer Arbeitsleistung erbringt. Dies gilt auch
dann, wenn der Einsatz nicht im Arbeits- sondern nur im Arbeitstrainingsbereich erfolgt (BSG, 14.02.2001, B 1 KR 1/00 R, NZS 2002, 88). Darüber hinaus unterliegen
aber auch nach § 5 Abs. 1 Nr. 8 SGB V solche behinderte Menschen der Versicherungspflicht, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen in gewisser
Regelmäßigkeit eine Leistung erbringen, die einem Fünftel der Leistung eines vollerwerbsfähigen Beschäftigten in gleichartiger Beschäftigung entspricht. Hierzu zählen
auch Dienstleistungen für den Träger der Einrichtung. Ausreichend ist in diesem Zusammenhang, dass überhaupt eine wirtschaftlich verwertbare Leistung irgendeiner
Art durch den behinderten Menschen erbracht wird.
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Beginn und Ende der Versicherungspflicht ergeben sich aus den §§ 186 Abs. 6 und
190 Abs. 8 SGB V.
k. Studenten, § 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V
Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben, d.h. als ordentliche Studierende immatrikuliert sind, unterliegen der Versicherungspflicht. Ohne Belang für die Versicherungspflicht ist der regelmäßige Besuch
von Vorlesungen usw., solange erkennbar ist, dass die Einschreibung nicht ausschließlich aus formalen Gründen erfolgt sondern ein Studium, d.h. Inanspruchnahme des Bildungsangebots der Hochschule, noch durchgeführt wird.
Promotionsstudenten, die nach Abschluss ihres Fachstudiums nur noch eingeschrieben sind um zu promovieren, gehören hiernach nicht mehr zu den versicherungspflichtigen Studenten (BSG, 23.03.1993, 12 RK 45/92 sowie erneut LSG BW,
24.04.2015, L 4 KR 2691/14; Revision unter B 12 KR 15/16 anhängig). Ein Promotionsstipendium ist daher bei der Beitragsbemessung für freiwillig Krankenversicherte
zu berücksichtigen (LSG Thüringen, 25.11.2014, L 6 KR 1323/11). Vgl. zur Versicherungslage von Promotionsstudenten zusammenfassend auch Reinert, NZS 2015,
609 ff.
Die Versicherungspflicht besteht unabhängig davon, ob der Student seinen Wohnsitz
oder gewöhnlichen Aufenthalt im Geltungsbereich des SGB hat, es sei denn, für den
Studenten besteht aufgrund über- oder zwischenstaatlichen Rechts (Sozialversicherungsabkommen) ein Anspruch auf Sachleistungen. Insoweit weicht § 5 Abs. 1 Nr. 9
SGB V zum krankenversicherungsrechtlichen Schutz ausländischer Studenten von
der Regelung des § 3 SGB IV ab.
Die Versicherungspflicht der Studenten gilt jedoch nur bis zum Abschluss des 14.
Fachsemesters, längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres. Diese alternativen Grenzen der Versicherungspflicht können nach § 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V nur dann
überschritten werden, wenn die Art der Ausbildung oder familiäre sowie persönliche
Gründe, insbesondere der Erwerb der Zugangsvoraussetzungen in einer Ausbildungsstätte des Zweiten Bildungswegs, die Überschreitung der Altersgrenze oder
eine längere Fachstudienzeit rechtfertigen. Als weitere familiäre oder persönliche
Gründe kommen in diesem Zusammenhang z.B. auch Erkrankung des Studenten
oder naher Familienangehöriger, Behinderung (zum Begriff vgl. § 2 Abs. 1 SGB IX),
Schwangerschaft oder Nichtzulassung zur gewählten Ausbildung und vorgeschaltetes “Parkstudium” in Betracht. Hinderungszeiten, die nach Vollendung des 30. Lebensjahres eintreten, bewirken keine Verlängerung der Versicherungspflicht, da sie
die Überschreitung der Altersgrenze des § 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V nicht gerechtfertigt
haben können (vgl. BSG, 30.09.1992, 12 RK 3/91 und erneut BSG, 15.10.2014, B 12
KR 1/13 R).
Auch verlängert das Vorliegen von Hinderungsgründen die Versicherungspflicht nicht
zeitlich unbegrenzt. Das Fortdauern des kostengünstigen Versicherungsschutzes als
Student hat sich insoweit an dem maximalen Zeitrahmen zu orientieren, den das Gesetz auch vor Vollendung des 30. Lebensjahres für das nicht verzögerte Erreichen
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eines Studienabschlusses akzeptiert. Das sind 14 Fachsemester, mithin sieben Jahre. Die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V endet auch im Fall des
nahtlosen Vorliegens von Hinderungsgründen daher spätestens mit der Vollendung
des 37. Lebensjahrs, das insoweit die absolute Höchstgrenze für die Versicherungspflicht als Student markiert (BSG, 15.10.2014, B 12 KR 17/12 R, SGb 2015, 696 ff.
m. Anm. Schäfer-Kuczynski; hierzu auch Harich, jurisPR-SozR 13/2015 Anm. 4).
Nach § 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V ist jedoch nicht versicherungspflichtig, wer nach Abs. 1
Nr. 1 bis 8, 11 oder 12 versicherungspflichtig ist. Dies gilt auch für Studenten, die –
z.B. über ihre Eltern noch – nach § 10 SGB V familienversichert sind, es sei denn,
der Ehegatte, der Lebenspartner oder das Kind des Studenten ist nicht versichert (§
5 Abs. 7 SGB V).
Beginn und Ende der Versicherungspflicht ergeben sich aus § 186 Abs. 7 bzw. § 190
Abs. 9 SGB V. Vgl. ergänzend auch das Merkblatt des BMG über die Kranken- und
Pflegeversicherung der Studentinnen und Studenten vom 18.02.2003 (BAnz. S.
3814) sowie das Gemeinsame Rundschreiben der Spitzenverbände vom 21.03.2006
(
www.vdek.com/vertragspartner/mitgliedschaftsrecht_beitragsrecht/krankenversicheru
ng_studenten/index.htm).
Zu den Besonderheiten der versicherungsrechtlichen Beurteilung dualer Studiengänge vgl. oben zu C I 2 a, aa. Zur versicherungsrechtlichen Einordnung von „beschäftigten Studierenden und studierenden Beschäftigten“ vgl. auch Kostorz, NZS 2012,
161 ff.
Die Krankenversicherungspflicht erfasst ausschließlich Studierende an staatlichen
oder staatlich anerkannten Hochschulen. Berufsakademien sind keine Hochschulen
in diesem Sinne. Sie sind zwar staatlich anerkannte Bildungseinrichtungen und neben den Hochschulen dem tertiären Bildungsbereich in Deutschland zuzuordnen,
gehören jedoch institutionell nicht zu den Hochschulen im Sinne des Hochschulrahmengesetzes. Eine staatliche Anerkennung als Berufsakademie ist mit der nach
Landesrecht für eine Bildungseinrichtung vergebenen Eigenschaft einer staatlich anerkannten Hochschule nicht gleichzusetzen. Für Studierende an Berufsakademien
kommt die Krankenversicherung der Studenten daher nicht in Betracht. Zur Sicherstellung des Versicherungsschutzes innerhalb der GKV bleibt diesen nur die Möglichkeit einer freiwilligen Krankenversicherung.
l. Praktikanten und besondere Auszubildende, § 5 Abs. 1 Nr. 10 SGB V
Personen, die eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten (Praktikanten) unterliegen ebenfalls
der Versicherungspflicht. Den Praktikanten sind die zu ihrer Berufsausbildung ohne
Arbeitsentgelt Beschäftigten gleichgestellt. Damit unterliegen nicht nur Auszubildende der Versicherungspflicht die Arbeitsentgelt oder Ausbildungsvergütung erhalten
(vgl. oben zu § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) sondern auch diejenigen, die derartige Leistungen nicht erhalten. Wie Praktikanten sind nach § 5 Abs. 1 Nr. 10 SGB V auch
Auszubildende des 2. Bildungswegs zu behandeln, die sich in einem förderungsfähi-
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gen Teil eines Ausbildungsabschnitts nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz befinden. Nach § 5 Abs. 1 Nr. 10 SGB V ist nicht versicherungspflichtig, wer
nach Abs. 1 Nr. 1 bis 8, 11 oder 12 versicherungspflichtig oder nach § 10 SGB V
versichert ist, es sei denn, der Ehegatte, der Lebenspartner oder das Kind des Praktikanten ist nicht versichert. Die Versicherungspflicht nach Abs. 1 Nr. 9 wiederum
geht der Versicherungspflicht nach Abs. 1 Nr. 10 vor (§ 5 Abs. 7 SGB V).
Das Gesetz zur Regelung eines allgemeinen Mindestlohns (MiLoG; vgl. hierzu unten
5 a, cc) gilt für Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer. Praktikantinnen und Praktikanten i.S.d. § 26 BBiG sind – von den ausdrücklich in § 22 Abs. 1 Nrn. 1 bis 4 MiLoG
aufgeführten Ausnahmen abgesehen – auch vom Geltungsbereich des Gesetzes erfasst. Für Teilnehmer dualer Studiengänge in der Erstausbildung gilt der Mindestlohn
hingegen nicht, weil sie von den Ausnahmevorschriften erfasst werden. Je nach Art
des dualen Studiums sind sie entweder zur Berufsausbildung Beschäftigte im Sinne
des BBiG und damit keine Praktikanten oder sie fallen unter die Ausnahmeregelungen von § 22 Abs. 1 MiLoG (vgl. hierzu Koch-Rust/Kolb/Rosentreter, NZA 2015, 402
ff.).
Beginn und Ende der Versicherungspflicht werden in § 186 Abs. 8 bzw. § 190 Abs.
10 SGB V geregelt.
m. Rentenantragsteller und Rentner, § 5 Abs. 1 Nr. 11, 11a, 12 SGB V
In der Krankenversicherung der Rentner (KVdR) sind Rentenantragsteller und Bezieher von Renten aus der gesetzlichen Rentenversicherung pflichtversichert, wenn
sie die in Nr. 11 bzw. 12 beschriebenen Voraussetzungen erfüllen.
Zunächst muss der Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung (SGB VI) erfüllt sein. Die Versicherungspflicht wird daher z.B. nicht ausgelöst
durch den Bezug von Unfall- oder Versorgungsrenten. Die entsprechende Rente
nach SGB VI muss bezogen werden oder zumindest beantragt sein. Für Personen
deren Versicherungspflicht sich nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V bestimmt, muss
schließlich eine Vorversicherungszeit erfüllt sein: Seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrags müssen diese Personen
mindestens neun Zehntel der zweiten Hälfte des Zeitraums Mitglied oder nach § 10
SGB V (familien-) versichert gewesen sein. Im Rahmen der Prüfung der Vorversicherungszeit ist eine Familienversicherung auch dann berücksichtigungsfähig, wenn ein
Leistungsanspruch aus dieser gemäß § 16 Abs. 1 Nr. 4 SGB 5 wegen des Erhalts
von Gesundheitsfürsorge nach dem Strafvollzugsgesetz geruht hat (LSG RP,
17.11.2011, L 5 KR 149/10). Zur Erfüllung der Voraussetzungen kann nur die Mitgliedschaft in der gesetzlichen, nicht aber in der privaten Krankenversicherung herangezogen werden (LSG Bayern, 29.09.2015, L 5 KR 412/13, FD-SozVR 2016,
377676 m. Anm. Plagemann).
Das Gesetz knüpft für die Berechnung der Vorversicherungszeit als Fristende ausschließlich an die Rentenantragstellung und nicht an den Rentenbeginn an. Fälle, in
denen nach Rentenantragstellung noch Versicherungszeiten zurückgelegt werden,
die bei einer Verlängerung der Rahmenfrist für die notwendige Vorversicherungszeit
24
ausreichten, musste der Gesetzgeber bei seiner Entscheidung nicht berücksichtigen.
Sie hätten eine komplizierte zusätzliche Regelung erfordert, weil nicht nur geregelt
werden müsste, wie zu verfahren ist, wenn zwischen Rentenantragstellung und Rentenbeginn durchgehend Versicherungszeiten zurückgelegt werden, sondern auch,
wie zu verfahren ist, wenn dieser Zeitraum nur zum Teil mit Versicherungszeiten belegt ist (BSG, 04.06.2009, B 12 KR 26/07 R). Zum Ende der Rahmenfrist für die Erfüllung der Vorversicherungszeit bei verschiedenen Fallvarianten vgl. auch Peters,
NZS 2011, 612 ff. m.w.N.
Wenn ein Rentenantrag wegen Geschäftsunfähigkeit des Versicherten nicht gestellt
werden konnte ist als Zeitpunkt der Rentenantragsstellung nicht auf den tatsächlich
durch den Betreuer gestellten Rentenantrag abzustellen, sondern auf den vom Rentenversicherungsträger festgelegten Zeitpunkt des Beginns der Rente. Der Beginn
der Pflichtversicherung ist hier jedoch auf die Zeit ab tatsächlicher Stellung des Rentenantrags beschränkt (BSG, 27.01.2010, B 12 KR 20/08 R).
Erleichterungen zur Erfüllung der Wartezeit ergeben sich aus § 5 Abs. 2 SGB V. Zeiten, für die Nachversicherungsbeiträge nach § 8 SGB VI entrichtet wurden, stehen
den Zeiten der Mitgliedschaft in der GKV nicht gleich und begründen insoweit keine
Mitgliedschaft in der KVdR (BSG, 05.07.2006, B 12 KR 15/05 R, NZS 2007, 368).
Seit dem 01.07.2001 ist mit der Einfügung des § 5 Abs. 1 Nr. 11a SGB V die Versicherungspflicht auf Rentenantragsteller und Rentner nach dem KSVG erstreckt worden, soweit diese die weiteren, im Gesetz genannten Voraussetzungen erfüllen.
Ohne besondere Vorversicherungszeiten werden Personen nach § 5 Abs. 1 Nr. 12
SGB V von der Versicherungspflicht erfasst, wenn sie zu dem in §§ 1 oder 17 Abs. 1
Fremdrentengesetz (FRG) genannten Personenkreis gehören. Vertriebene oder
Spätaussiedler im Sinne dieser Vorschriften erfüllen nach Nr. 12 die Voraussetzung
für die Versicherungspflicht, wenn sie ihren Wohnsitz innerhalb der letzten 10 Jahre
vor der Stellung des Rentenantrags in den Geltungsbereich des SGB verlegt haben.
Vgl. zusammenfassend und ergänzend auch das Gemeinsame Rundschreiben des
GKV-SV und der DRV BUND zur „Krankenversicherung und Pflegeversicherung der
Rentner
zum
1.
Januar
2014“
vom
17.12.2013
(z.B.
unter
www.tk.de/centaurus/servlet/contentblob/625364/Datei/119365/KV-PV-Rentner.pdf).
n. Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben, § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V
Mit dem Auffangtatbestand der Neuregelung wird seit dem 01.04.2007 dem Versprechen und Ziel des GKV-WSG Rechnung getragen, Versicherungsschutz für alle Einwohner ohne Absicherung im Krankheitsfall sicher zu stellen. Der Versicherungspflicht in der GKV korrespondiert die subsidiäre Pflicht zum Abschluss einer
Krankheitskostenversicherung in der PKV. Vgl. hierzu die weiteren Einzelheiten unten zu H.
25
Von der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V werden Personen erfasst, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben
und zuletzt – auch ggf. zu einem lange zurück liegenden Zeitpunkt – gesetzlich krankenversichert waren. Dies gilt auch für solche Personen, die bisher weder gesetzlich
noch privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie hauptberuflich selbstständig tätig (§ 5 Abs. 5 SGB V) sind, Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs. 1 oder 2
SGB V (vgl. hierzu unten zu C I 5 a) besteht bzw. sie bei Ausübung ihrer beruflichen
Tätigkeit im Inland zu diesem Personenkreis gehört hätten. Nach der Gesetzesbegründung sollen hierdurch nunmehr insbesondere diejenigen erfasst werden, die keinen Anspruch auf Hilfe bei Krankheit nach § 40 SGB VII, § 48 SGB XII oder § 264
SGB V haben, nicht beihilfeberechtigt sind und keine Ansprüche nach dem BVG oder
dem BEG haben. Ebenso werden diejenigen beihilfeberechtigten Personen in die
Versicherungspflicht einbezogen, die keine ergänzende Krankheitskostenvollversicherung abgeschlossen haben und zuletzt in der GKV versichert waren.
Das Merkmal „zuletzt gesetzlich krankenversichert“ dient der Abgrenzung, in welchem System eine Pflichtversicherung durchzuführen ist. Das Merkmal ist nicht dahin
auszulegen, dass der Zeit ohne Absicherung im Krankheitsfall eine Versicherung in
der GKV unmittelbar vorausgegangen sein muss. Es dient vielmehr der Abgrenzung
zwischen GKV und PKV, so dass es nicht darauf ankommt, ob vor der Zeit der Nichtabsicherung eine Absicherung z.B. nach Maßgabe sozialhilferechtlicher Regelungen
bestanden hat (LSG NRW, 20.10.2008, L 5 B 75/08 KR ER, m.w.N.).
Es ist daher unschädlich, wenn nach dem Ende einer Mitgliedschaft in der GKV ein
Zustand bestanden hat, in dem die betreffende Person nicht gesetzlich krankenversichert war. Der für die Auslegung des Merkmals „zuletzt gesetzlich krankenversichert“
ausschlaggebende konkrete Systembezug zur GKV besteht auch dann, wenn zwischen der absicherungslosen Zeit und der Versicherungszeit in der GKV ein Zeitraum liegt, während dem der Betreffende im Krankheitsfall nach Maßgabe des Sozialhilferechts (§§ 264 SGB V, 48 SGB XII) oder des Strafvollzugsrechts (§§ 56 ff.
StVollzG) abgesichert war (BSG, 21.12.2011, B 12 KR 13/10 R). Es dient allein dazu,
Personen, die bisher keinen Bezug zur GKV aufweisen, etwa weil sie vor Verlust der
Absicherung im Krankheitsfall als Beamte oder beamtenähnlich abgesichert oder
selbstständig tätig und privat krankenversichert waren, vom Versicherungsschutz der
GKV auszunehmen (vgl. BT-Drs. 16/3100, S. 94). Dieser Personenkreis ist der Verpflichtung zum Abschluss eines privaten Krankenversicherungsvertrages zuzuordnen
(LSG BW, 25.02.2009, L 11 KR 497/09 ER-B).
§ 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V dient somit lediglich der Abgrenzung der Systeme der GKV
einerseits und der PKV andererseits im Hinblick auf Personen ohne anderweitige
Absicherung im Krankheitsfalle. Schon nach dem Wortlaut des Gesetzes kommt es
für die Frage, ob jemand eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall hat auf die
Gegenwart an. Die Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V wird durch jegliche anderweitige Absicherung im Krankheitsfall, wie z.B. einen Anspruch auf Beihilfe, Beamtenfürsorge oder aber die freie Heilfürsorge nach dem Strafvollzugsgesetz
ausgeschlossen. Liegt eine solche andere Absicherung im Krankheitsfall gegenwärtig nicht vor, so ist auf die letzte Versicherung abzustellen. Insofern ist der Blick in die
Vergangenheit zu werfen und die letzte Versicherung, die der Betroffene hatte, quasi
wiederzubeleben bzw. fortzuführen. Wer zuletzt gesetzlich krankenversichert war,
soll als Pflichtversicherter in die GKV zurückkehren können. Wer hingegen zuletzt
26
privat krankenversichert war, erhält Zugang zum Basistarif der PKV. Zur diesbezüglichen Beweislastverteilung vgl. SG Mainz, 04.05.2015, S 3 KR 618/13, m.w.N.
Für einen Rentner, der die Voraussetzungen der Krankenversicherung der Rentner
nicht erfüllt, besteht jedoch eine Auffangpflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13
Buchst. a SGB V, wenn er nach Deutschland zurückkehrt, nachdem er zuvor bei seiner Wohnsitznahme im EU-Ausland (hier: Spanien) seine freiwillige Mitgliedschaft in
der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung gekündigt und sich in Spanien privat krankenversichert hat; die private Versicherungszeit in Spanien hindert nicht das
Merkmal „zuletzt gesetzlich krankenversichert“, auch nicht nach Art. 5 Buchst. b EGV
883/2004 in Sinne der Tatbestandsgleichstellung (LSG Saarland, 16.07.2014, L 2 KR
50/11; Revision durch BSG, 29.06.2016, B 12 KR 14/14 R als unzulässig verworfen).
Die wirksame Anfechtung eines privaten Krankenversicherungsvertrages bzw. ein
Rücktritt vom Vertrag hingegen hat nicht zur Folge, dass Versicherte nachträglich als
unversichert gelten und rückwirkend der subsidiäre Versicherungspflichttatbestand
des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V eingreift, da letzterer auch über den Zeitpunkt der Anfechtung bzw. des Rücktritts hinaus fortbestehen würde und damit die Regelung des
§ 193 Abs. 5 Satz 4 VVG leerliefe. Aus der wirksame Anfechtung des Versicherungsvertrages folgt lediglich das Recht des Versicherers, den ihn erneut um Krankenversicherungsschutz Ersuchenden abzuweisen. Der Kontrahierungszwang der
übrigen privaten Krankenversicherer bleibt hingegen unberührt. Der Versicherte kann
sich in diesem Fall an jedes andere private Krankenversicherungsunternehmen wenden und die Aufnahme im Basistarif beanspruchen (Einzelheiten hierzu unten zu H
II).
Bei der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten (KVB) handelt es sich um ein
Sondersystem im Sinne von § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. b SGB V. Hat eine Versicherung in der GKV oder PKV vor dem Zustand der Nichtabsicherung einmal bestanden,
erfolgt die Zuordnung zu derjenigen, die zuletzt bestanden hat. Dabei hat eine Absicherung, die weder der GKV noch der PKV zuzuordnen ist (z.B. auch reine Beihilfe),
anders als in der Pflegeversicherung (§ 23 Abs. 3 und 4 SGB XI) außer Betracht zu
bleiben (BSG, 12.01.2011, B 12 KR 11/09 R, NZS 2011, 856; jurisPR-SozR 21/2011,
Anm. 2, Dreher). Diese Grundsätze müssen wohl ebenso für die Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK) gelten. Die Mitgliedschaft in der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten (KVB) fällt nach Auffassung des BGH (04.04.2012, IV ZR 125/11)
unter den Bestandsschutz für Altversicherungsverträge nach § 193 Abs. 3 Satz 3
VVG und genügt den Anforderungen an die Versicherungspflicht in der PKV.
Auch die Gesundheitsfürsorge für das aktive und das im Ruhestand befindliche USMilitärpersonal und seine Angehörigen (TRICARE), deren Träger das USVerteidigungsministerium bzw. die Vereinigten Staaten von Amerika sind, ist weder
der GKV noch der PKV zuzurechnen. Es handelt sich um ein der Beihilfe für Beamte
vergleichbares System der staatlichen Gesundheitsfürsorge. Die entsprechend versicherten Personen verfügen durch ihre Einbeziehung in die TRICARE, deren Leistungen sie auch in Deutschland erhalten, über einen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall, der die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V
ausschließt. Ein ausreichender anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall kann auch aufgrund einer ausländischen Krankenversicherung bestehen.
Dabei ist nicht erforderlich, dass diese Krankenversicherung im Leistungsumfang mit
27
demjenigen der GKV vergleichbar ist. Vielmehr reicht es aus, dass sie den qualitativen Anforderungen des § 193 Abs. 3 S. 1 VVG genügt (BSG, 20.03.2013, B 12 KR
14/11 R, SGb 2014, 387 ff. m. Anm. Padé; Koch, jurisPR-SozR 23/2013 Anm. 1).
Bei in Deutschland lebenden Rentnern mit Renten aus Deutschland und der Schweiz
führt ein in der Schweiz (möglicherweise) bestehender anderweitiger Anspruch auf
Absicherung im Krankheitsfall wegen der EG-rechtlich festgelegten kollisionsrechtlichen Zuordnung der Leistungszuständigkeit zum Wohnsitzstaat hingegen nicht zum
Ausschluss der Auffang-Versicherungspflicht in der GKV (BSG, 20.03.2013, B 12 KR
8/10 R).
Die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V tritt nicht ein, wenn ein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfalle besteht. Dies ist insbesondere der Fall bei Vorliegen eines Versicherungspflichttatbestandes, wenn bereits eine freiwillige Versicherung in der GKV oder eine Familienversicherung besteht (§ 5
Abs. 8a Satz 1 SGB V). Eine freiwillige Versicherung oder Familienversicherung geht
hiernach der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V (ausnahmsweise)
vor und wird nicht – was dem Grundsatz der GKV entsprechen würde – durch einen
Tatbestand der Versicherungspflicht verdrängt.
Auch Sozialhilfeempfänger und Asylbewerber werden nicht einbezogen (§ 5 Abs. 8a
Sätze 2 und 3 SGB V), da diese nach dem Asylbewerberleistungsgesetz bzw. nach
dem SGB XII eine besondere Absicherung haben. Insoweit bleibt der Träger der Sozialhilfe weiterhin zuständig (vgl. hierzu auch unten zu G). Dies gilt jedoch nicht,
wenn die Pflichtmitgliedschaft nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V zuvor bereits begonnen
hatte und nachfolgend erst die Ausschlussgründe nach § 5 Abs. 8a SGB V eingetreten sind (so auch SG Aachen, 24.11.2009, S 20 SO 95/08, BeckRS 2009, 74472).
Bei alleiniger Gewährung von Krankenhilfe nach § 48 SGB Xll besteht kein anderweitiger Krankenversicherungsschutz im Sinne von § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V. Reine
Krankenhilfefälle gehen somit seit dem 01.04.2007 in die Zuständigkeit der Krankenkasse über, wenn zuvor ein versicherungsfreier Zustand oder eine frühere Mitgliedschaft in der GKV bestand. § 5 Abs. 8a Satz 2 SGB V, der ausdrücklich die Nachrangigkeit der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 regelt und konkretisiert,
nimmt gerade alleinige Empfänger von Leistungen nach dem Fünften Kapitel des
SGB Xll von der angeordneten Rechtsfolge, dass keine Versicherungspflicht eintritt,
aus (BSG, 06.10.2010, B 12 KR 25/09 R, jurisPR-SozR 6/2011, Anm. 3, Marburger
und BSG, 21.12.2011, B 12 KR 13/10 R) Das (negative) Tatbestandsmerkmal „kein
anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall“ wird insoweit durch § 5
Abs. 8a Satz 2 SGB V konkretisiert (BSG, a.a.O., sowie BSG, 12.1.2011, B 12 KR
11/09 R). Dies ist kein Redaktionsversehen und kann nicht durch Rückgriff auf einen
allgemeinen Grundsatz der Vorrangigkeit von Krankenbehandlungsleistungen im
Verfahren nach § 264 SGB V überspielt werden (LSG Hessen, 16.12.2010, L 8 KR
111/09 m.w.N).
Ansprüche auf Krankenhilfe nach dem SGB VIII sind gleichfalls eine anderweitige
Absicherung im Krankheitsfall und schließen deshalb die Versicherungspflicht in der
GKV für solche Personen, die nicht anderweitig versichert sind, aus. Unerheblich ist,
dass die Leistungen nach dem SGB VIII im Gegensatz zu den Leistungen der Sozialhilfe im Gesetz nicht ausdrücklich genannt sind. Die Vorschrift des § 5 Abs. 8a
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SGB V enthält keine abschließende Aufzählung der Leistungen, die als anderweitige
Absicherung im Krankheitsfall als solche die Versicherungspflicht ausschließen
(BSG, 27.01.2010, B 12 KR 2/09 R, NZS 2010, 627).
Der Versicherungspflicht steht hingegen nicht entgegen, dass Versicherte Grundsicherungsleistungen im Alter nach den §§ 41 ff. SGB XII beantragen und diese ihnen
rückwirkend bewilligt werden. Bereits nach dem Wortlaut des Gesetzes kann eine
rückwirkende Leistungsbewilligung nach den benannten Kapiteln des SGB XII nicht
den Eintritt von Versicherungspflicht hindern, weil bei deren Beginn (§ 186 Abs. 11
SGB V) ein Empfang laufender Leistungen noch nicht erfolgte. Dies gilt jedenfalls
dann, wenn weder eine kurzzeitige Unterbrechung laufender Leistungen im Sinne
von § 5 Abs. 8a Satz 3 SGB V vorliegt, noch nachgehende Leistungsansprüche aus
einer Pflichtversicherung gem. § 19 Abs. 2 i.V.m. § 5 Abs. 8a Satz 4 SGB V eingreifen (LSG NRW, 17.09.2009, L 16 (5) KR 206/08) und auch nicht aus sonstigen
Gründen voraussichtlich ein nahtloser Krankenversicherungsschutz (beispielsweise
wenn alle Voraussetzungen für einen sofortigen Übergang vom Leistungsbezug nach
dem SGB II in den nach dem SGB XII erfüllt sind und deshalb in absehbarer Zeit mit
einer Leistungsbewilligung zu rechnen ist - siehe dazu LSG NRW, 13.11.2008, L 16
B 75/08 KR ER) zum Tragen kommt. Vgl. hierzu auch m.w.N. LSG NRW,
19.11.2009, L 16 (11) KR 54/08.
Eine einmonatige oder längere Unterbrechung des Sozialhilfebezugs kann zwar zum
Eintritt der Versicherungspflicht führen. Ein Unterbrechen des „Empfangs“ von
Grundsicherungsleistungen i.S.v. § 5 Abs. 8a Satz 3 SGB V liegt jedoch nicht vor,
wenn der SGB XII-Träger in rechtswidriger Weise rückwirkend für die Vergangenheit
für einen Monat eine Beendigung des Leistungsbezugs herbeiführt, obwohl durchgehend ein Anspruch auf Grundsicherungsleistungen bestanden hätte (LSG BW,
10.05.2016, L 11 KR 5133/14).
Nach dem Regelungszusammenhang des § 5 Abs. 8a Satz 2 SGB V und dem Zweck
des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V als sogenannter Auffang-Versicherungspflicht kommt
es darauf an, dass die genannten Leistungen für den zurückliegenden Zeitpunkt beansprucht werden konnten. Mit der Einführung der Versicherungspflicht nach § 5
Abs. 1 Nr. 13 SGB V sollte die Leistungsverantwortung für den Krankheitsfall nicht
von den Sozialhilfeträgern auf die gesetzliche Krankenversicherung „verschoben“
werden. Zu einer solchen Verschiebung käme es aber, wenn über den Eintritt bzw.
Ausschluss der Versicherungspflicht entschiede, ob Leistungen der Grundsicherung
im maßgeblichen Beurteilungszeitpunkt tatsächlich bezogen werden. Es kommt infolgedessen weder darauf an, wann der Sozialhilfeträger solche Leistungen durch
Verwaltungsakt zuerkennt, noch darauf, wann er sie erbringt, also auskehrt und sie
vom Leistungsempfänger erhalten werden (BSG, 06.10.2010, B 12 KR 25/09 R, jurisPR-SozR 6/2011, Anm. 3, Marburger).
Beigeladene Sozialhilfeträger können in einem zwischen Bürger und Krankenkasse
geführten Rechtsstreit über die Feststellung der Auffang-Versicherungspflicht nach §
5 Abs. 1 Nr. 13 SGG nicht in eigenen (subjektiven) Rechtspositionen beeinträchtigt
sein, weil sie in einem (ganz) anderen Rechtsverhältnis zwischen Krankenkasse und
Sozialhilfeträger zur Erstattung verpflichtet wären. Bloße aus dem Statusverhältnis
für sie resultierende Folgewirkungen reichen dafür nicht aus. Dass der Sozialhilfeträger bei unterstellter Hilfebedürftigkeit eines Versicherten entweder (bei bestehender
29
Versicherungspflicht) zumindest einen Teil der Beiträge übernehmen muss oder (bei
fehlender Versicherungspflicht) der Krankenkasse Leistungen erstatten muss, die
diese im Bedarfsfalle nach § 264 Abs. 2 ff. SGB V zur Verfügung stellt, ist für die Annahme einer materiellen Beschwer ohne Bedeutung. Über Fragen, die sich an eine –
bejahte oder verneinte – Feststellung der Krankenversicherungspflicht nach § 5 Abs.
1 Nr. 13 SGB V anschließen (= sozialhilferechtliche Kostentragung für Krankenbehandlung bzw. der Tragung des finanziellen Aufwandes für Krankenversicherungsbeiträge) ist im Rechtsstreit nicht (mit) zu entscheiden. Aus diesen Gründen bedarf
es auch keiner „notwendigen“ Beiladung des Sozialhilfeträgers nach § 75 Abs. 2
SGG (BSG, 24.03.2016, B 12 KR 5/14 R und B 12 KR 6/14 R).
Der nachgehende Anspruch nach § 19 Abs. 2 SGB V gilt nicht als Absicherung im
Krankheitsfall im Sinne von § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V, sofern im Anschluss daran kein
anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall besteht (§ 5 Abs. 8a Satz
4 SGB V). Die Regelung des § 5 Abs. 8a Satz 4 SGB V soll dazu führen, dass für
Personen, die innerhalb eines Monats nach dem Ende eines anderweitigen Versicherungspflichttatbestandes laufende Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten
und Siebten Kapitel des SGB XII erhalten, keine Versicherungspflicht in der GKV besteht. Denn diese Personen haben lückenlos Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall, sei es nach § 19 Abs. 2 SGB V oder wegen des Bezugs laufender Hilfe zum
Lebensunterhalt mit Krankenhilfeanspruch nach § 48 SGB XII i.V.m. § 264 Abs. 2
SGB V. Nur dann, wenn eine Absicherungslücke entsteht, weil nach dem Ende des
einmonatigen nachgehenden Leistungsanspruchs nach § 19 Abs. 2 SGB V kein Anspruch auf anderweitige Absicherung im Krankheitsfall besteht, ist es notwendig und
gerechtfertigt, die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V zu begründen
(s.a. SG Aachen, 28.10.2008, S 13 KR 92/08).
Ausländer, die weder Angehörige der EU noch eines Staates des EWR oder der
Schweiz sind, werden nur dann von der Versicherungspflicht erfasst, wenn sie eine
Niederlassungserlaubnis oder eine Aufenthaltserlaubnis mit einer Befristung von
mehr als 12 Monaten nach dem AufenthG besitzen und für die Erteilung dieser Aufenthaltstitel keine Verpflichtung zur Sicherung des Lebensunterhalts nach § 5 Abs. 1
Nr. 1 AufenthG besteht. Danach setzt die Erteilung eines Aufenthaltstitels voraus,
dass der Lebensunterhalt gesichert ist. Aus einer bereits vor Jahren erteilten und
fortlaufend weiterbestehenden unbefristeten Arbeitserlaubnis, die seit 2005 als Niederlassungserlaubnis fortgilt, ist zu schließen, dass dem Betroffenen auch die Verpflichtung zur Sicherstellung des Lebensunterhalts auferlegt war (LSG Hessen,
16.01.2012, L 8 KR 117/11 B ER). Die einmal erteilte Aufenthaltserlaubnis ist entscheidend für die Frage, ob der Ausländer durch § 5 Abs. 11 SGB V von der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V erfasst wird. Die Krankenkasse muss
nicht ermitteln, ob die Sicherung des Lebensunterhalts fortbesteht (SG Berlin, 30.03.
2012, S 208 KR 1643/09 WA, NZS 2012, 750).
Die Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V soll – auch bei nichtprivilegierten Ausländern aus Drittstaaten – nur subsidiär eingreifen, d.h. nur dann, wenn von
keiner anderweitig vorhandenen Sicherung ihres Lebensunterhalts ausgegangen
werden kann. Wird eine solche Sicherung dagegen aufenthaltsrechtlich für erforderlich gehalten, muss dies auch im Versicherungsrecht der GKV entsprechende Folgewirkungen entfalten und dazu führen, dass solche Betroffenen nicht von der Versi-
30
cherungspflicht erfasst werden (BSG, 03.07.2013, B 12 KR 2/11 R). Zu weiteren Einzelheiten vgl. die Regelung in § 5 Abs. 11 SGB V.
Zu den Ausschlüssen von der Auffangpflichtversicherung, die für ausländische
Staatsangehörige von Belang sind, gemeinschaftsrechtliche Vorgaben, die im Zusammenhang mit der Anwendung des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V bei Fällen mit Auslandsbezug zu beachten sind und, die sich mit der Anwendung der Norm im Lichte
des koordinierenden europäischen Sozialrechts befassen vgl. Heinert/Wendtland,
ZESAR 2015, 414 ff.
Dem mit Wirkung zum 01.01.2009 verwirklichten gesetzgeberischen Ziel, einen umfassenden Versicherungsschutz herzustellen, muss bei ungeklärter Zuordnung zur
GKV bzw. PKV ggf. durch die einstweilige Verpflichtung der angegangenen Krankenkasse zur Erbringung vorläufiger Leistungen der GKV Rechnung getragen werden. Besteht die Gefahr, dass der Antragssteller ohne die Gewährung der umstrittenen Leistung vor Beendigung des Hauptsacheverfahrens stirbt oder er schwere oder
irreversible gesundheitliche Beeinträchtigungen erleidet, ist ihm die begehrte Leistung regelmäßig zu gewähren. Eine Entscheidung über die Frage des Bestehens von
Versicherungspflicht ist in solchen Fällen hingegen nicht zu treffen, weil damit die
Hauptsache vorweggenommen würde, ohne dass dies zur Wahrung der Rechte des
Antragstellers unumgänglich erforderlich wäre (LSG BB, 06.02.2014, L 9 KR 28/14
ER). Auch wenn sich eine vorangegangene Versicherung eines Antragstellers in der
PKV im vorläufigen Rechtsschutzverfahren nicht feststellen lässt und die weiteren
Voraussetzungen der Auffangversicherung des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V gegeben
sind, kann ein Antragsteller hiernach von einer gesetzlichen Krankenkasse die Erbringung von Leistungen der GKV ohne Berücksichtigung seiner wirtschaftlichen
Leistungsfähigkeit bis zum rechtskräftigen Abschluss des Hauptsacheverfahrens verlangen, auf die er unaufschiebbar angewiesen ist. (LSG BB, 11.05.2015, L 9 KR
103/15 B ER).
Die Mitgliedschaft beginnt gemäß § 186 Abs. 11 SGB V mit dem ersten Tag ohne
anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall im Inland. Die Mitgliedschaft von Ausländern, die nicht Angehörige eines Mitgliedstaates der Europäischen
Union, eines Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige der Schweiz sind, beginnt mit dem ersten Tag der Geltung der Niederlassungserlaubnis oder der Aufenthaltserlaubnis. Für Personen, die
am 01.04.2007 keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall
hatten, begann die Mitgliedschaft an diesem Tag. Zeigt der Versicherte aus Gründen,
die er nicht zu vertreten hat, das Vorliegen der Voraussetzungen der Versicherungspflicht nach diesen Zeitpunkten an, hat die Krankenkasse in ihrer Satzung vorzusehen, dass der für die Zeit seit dem Eintritt der Versicherungspflicht nachzuzahlende
Beitrag angemessen ermäßigt, gestundet oder von seiner Erhebung abgesehen
werden kann. Vgl. hierzu § 186 Abs. 11 Satz 4 SGB V und LSG RP, 18.09.2009, L 5
KR 159/09 B ER; seit dem 01.08.2013 gilt insoweit § 256a SGB V (s.u. F VI).
Die Mitgliedschaft dieses Personenkreises endet gemäß § 190 Abs. 13 SGB V mit
Ablauf des Vortages, an dem ein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall begründet oder der Wohnsitz oder gewöhnliche Aufenthalt in einen anderen
Staat verlegt wird. Dies gilt jedoch nicht für Mitglieder, die Hilfe zum Lebensunterhalt,
31
Grundsicherungsleistungen, Eingliederungshilfe für behinderte Menschen oder Hilfe
zur Pflege nach dem SGB XII erhalten.
Die für diese Gruppe der Versicherungspflichtigen geltenden Regelungen im Versicherungs-, Mitgliedschafts-, Melde- und Beitragsrecht haben mit Blick auf ihre Umsetzung zahlreiche Fragen aufgeworfen. Die Spitzenverbände der Krankenkassen
haben zur Sicherstellung einer einheitlichen Rechtsauslegung und Verfahrensweise
hierüber beraten und die erzielten Ergebnisse in dem Rundschreiben „Krankenversicherung und Pflegeversicherung der bisher Nichtversicherten nach § 5 Abs. 1 Nr. 13
SGB
V
zum
01.04.2007“
vom
20.03.2007
(z.B.
unter
www.vdek.com/vertragspartner/mitgliedschaftsrecht_beitragsrecht/versicherungspflic
ht/index.htm) zusammengefasst.
Mit Wirkung zum 01.08.2013 hat der Gesetzgeber eine ergänzende Regelung eingefügt, die einer konsequenten Umsetzung der Krankenversicherungspflicht für alle
Personen mit Wohnsitz in Deutschland dient. Da die Begründung der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V in der Vergangenheit häufig an der fehlenden
Mitwirkung der Betroffenen gescheitert ist, wird mit der Einführung des § 188 Abs. 4
SGB V ein neues Instrument einer obligatorischen Anschlussversicherung im Status
einer freiwilligen Mitgliedschaft vorgesehen, welches nunmehr das Entstehen von an
sich bereits bisher unzulässigen Lücken im Verlauf der Krankenversicherung im Regelfall unterbinden soll. Zu weiteren Einzelheiten vgl. unten zu C II. Mit der Neuregelung verliert die Auffangversicherungspflicht erheblich an Bedeutung zu Gunsten der
freiwilligen Versicherung. Der Anwendungsbereich der Auffangversicherungspflicht –
abgesehen vom über- und zwischenstaatlichen Recht – beschränkt sich nach der
neuen Rechtslage im Wesentlichen auf die Sachverhalte im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr.
13 Buchst. b SGB V sowie auf derartige Fallkonstellationen nach § 5 Abs. 1 Nr. 13
Buchst. a SGB V, bei denen sich der absicherungslose Zeitraum nicht unmittelbar an
die letzte gesetzliche Krankenversicherung anschließt. Zu den sich hieraus ergebenden Problemen für den nachgehenden Anspruch aus § 19 Abs. 2 SGB V sowie dem
Versicherungsstatus bei Übergang zu Leistungen nach dem SGB XII vgl. Geiger, info
also 2014, 3 ff. mit vielen Fallbeispielen.
3. Vorrangregelungen
Versicherungspflicht in der GKV kann sich im Einzelfall unter verschiedenen Gesichtspunkten ergeben. So kann z.B. ein Student gleichzeitig eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung beziehen, oder ein Rentner noch einer abhängigen
Beschäftigung nachgehen. Aus welchem Gesichtspunkt in derartigen Konkurrenzfällen Versicherungspflicht gegeben ist, wird in § 5 Abs. 6 bis 8 SGB V geregelt. Auf
den Wortlaut dieser Vorschriften kann hier Bezug genommen werden.
4. Versicherungspflicht Selbstständiger
Mit dem GRG ist seit dem 01.01.1989 die Versicherungspflicht Selbstständiger stark
eingeschränkt worden. Grundsätzlich haben nur noch selbstständige Landwirte und
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Künstler nach § 5 Abs. 1 Nr. 3 und 4 SGB V Zugang zur GKV. Wer hauptberuflich
selbstständig erwerbstätig ist, unterliegt gemäß § 5 Abs. 5 SGB V selbst dann nicht
mehr der Versicherungspflicht, wenn er im Übrigen die Voraussetzungen nach § 5
Abs. 1 Nr. 1 oder 5 bis 12 SGB V erfüllt. Ob eine selbstständige Erwerbstätigkeit
hauptberuflich ausgeübt wird, muss nach der Beurteilung im Einzelfall entschieden
werden. Hiernach ist zu ermitteln, ob diese Tätigkeit in einer Gesamtschau von der
wirtschaftlichen Bedeutung und dem zeitlichen Aufwand her die übrigen Erwerbstätigkeiten zusammen deutlich übersteigt. Insoweit kommt es darauf an, welcher Zeitaufwand mit der selbständigen Tätigkeit im Vergleich zu einer Nebentätigkeit verbunden ist, in welchem Verhältnis die Einkünfte aus der selbständigen Tätigkeit zu
anderen Einkünften stehen, ob Arbeitnehmer beschäftigt werden oder sonstige Gesichtspunkte erkennbar sind, nach denen die Abgrenzung vorgenommen werden
kann. Weiterführend vgl. z.B. BSG, 29.04.1997, 10/4 RK 3/96; BSG, 29.09.1997, 10
RK 2/97.
Auch Alleingesellschafter und Geschäftsführer einer GmbH sind nicht ohne weiteres
als hauptberuflich selbstständig erwerbstätig anzusehen. Tätigkeiten eines Gesellschafters in Ausübung der Gesellschafterrechte allein stellen insoweit keine Erwerbstätigkeiten dar. Es handelt sich hierbei vielmehr um Tätigkeiten in Ausübung der
Verwaltung des Vermögens. Organe juristischer Personen wie die Geschäftsführer
einer GmbH können zur juristischen Person neben der gesellschaftsrechtlichen Verbindung in einer weiteren rechtlichen Beziehung stehen. Diese ist insbesondere auch
erforderlich, wenn die Tätigkeit des Organwalters für die juristische Person entgeltlich
ausgeübt wird. Nur wenn und soweit eine solche weitere rechtliche Verbindung zur
juristischen Person besteht, kommt die Ausübung einer selbstständigen Tätigkeit in
Betracht (BSG, 04.06.2009, B 12 KR 3/08 R). Hiernach ist z.B. der alleinige Kommanditist einer GmbH & Co. KG und Alleingesellschafter der Komplementär-GmbH,
der die Geschäftsanteile aus steuerrechtlichen Gründen hält, jedoch nicht aktiv im
Unternehmen mitarbeitet, nicht hauptberuflich selbstständig tätig (BSG, 29.02.2012,
B 12 KR 4/10 R).
Auch wenn neben der selbstständigen Erwerbstätigkeit als Allein-GesellschafterGeschäftsführer einer GmbH keine Beschäftigung ausgeübt wird und der Versicherte
stattdessen Rente bezieht, führt nur eine „hauptberuflich“ ausgeübte selbstständige
Erwerbstätigkeit zum Ausschluss von der Versicherungspflicht. Insoweit ist ebenfalls
die wirtschaftliche Bedeutung der Tätigkeit zu ermitteln. Auch die Berücksichtigung
des zeitlichen Kriteriums ist bei Rentnern sachgerecht. Zwar üben Rentner üblicherweise keine mit der Selbstständigkeit zeitlich konkurrierende Beschäftigung aus. Jedoch spricht es für Hauptberuflichkeit, wenn neben dem Rentenbezug eine selbstständige Tätigkeit mehr als halbtags ausgeübt wird (BSG, 29.07.2015, B 12 KR 4/13
R; hierzu Spiolek, jurisPR-SozR 11/2016 Anm. 4).
Der GKV-SV hat die „Grundsätzlichen Hinweise zum Begriff der hauptberuflich
selbstständigen Erwerbstätigkeit“ neu gefasst. Seit dem 01.07.2013 gilt: Hauptberuflich ist eine selbstständige Erwerbstätigkeit dann, wenn sie von der wirtschaftlichen
Bedeutung und dem zeitlichen Aufwand her die übrigen Erwerbstätigkeiten zusammen deutlich übersteigt und den Mittelpunkt der Erwerbstätigkeit darstellt. Die Beschäftigung eines oder mehrerer Arbeitnehmer stellt ein Indiz für den Umfang einer
selbstständigen Tätigkeit dar. Dabei ist zu berücksichtigen, dass der mit der Leitungsfunktion notwendig verbundene Zeitaufwand dem Selbstständigen als Arbeit-
33
geber ebenso zuzurechnen ist wie das wirtschaftliche Ergebnis der von ihm beschäftigten Arbeitnehmer. Entscheidend ist die Gesamtschau der Verhältnisse. Nimmt der
zeitliche Aufwand für die selbstständige Tätigkeit den Selbstständigen mehr als 30
Stunden wöchentlich in Anspruch, ist Hauptberuflichkeit anzunehmen, wenn das Arbeitseinkommen außerdem die Hauptquelle zur Bestreitung des Lebensunterhalts
darstellt. Dies soll im Regelfall bereits gegeben sein, wenn das Arbeitseinkommen 25
% der monatlichen Bezugsgröße (zu den aktuellen Zahlen vgl. Anhang 1) übersteigt.
Allerdings gilt weiterhin: Alle genannten Kriterien sind gewichtige, aber nicht unverrückbar geltende Indizien. Die Beurteilung ist letztlich auch weiterhin immer im Rahmen einer Gesamtschau der Umstände vorzunehmen. Die wirtschaftliche Bedeutung
der selbstständigen Tätigkeit ist wie bisher in Ansehung des Arbeitseinkommens im
Sinne des § 15 SGB IV zu bestimmen. Maßgeblich ist der nach dem Einkommensteuerrecht ermittelte Gewinn. Bei Personen, die neben der zu beurteilenden Selbstständigkeit weitere Erwerbstätigkeiten ausüben, ist die gesamte Erwerbstätigkeit aller
Beschäftigungen bzw. selbstständigen Tätigkeiten gegeneinander abzuwägen. Vgl.
ergänzend auch das Besprechungsergebnis vom 20./21.11 2013, TOP 4 (z.B. unter
http://www.aok-business.de/fachthemen/besprechungsergebnisse/jahr-2013/).
Durch das GKV-VSG ist dem § 5 Abs. 5 SGB V mit Wirkung ab dem 23.07.2015 folgender Satz angefügt worden: „Bei Personen, die im Zusammenhang mit ihrer selbständigen Erwerbstätigkeit regelmäßig mindestens einen Arbeitnehmer mehr als geringfügig beschäftigen, wird vermutet, dass sie hauptberuflich selbständig
erwerbstätig sind; als Arbeitnehmer gelten für Gesellschafter auch die Arbeitnehmer
der Gesellschaft.“ Diese Vermutung kann allerdings nach den o.a. Grundsätzen widerlegt werden. Der GKV-SV hat seine „Grundsätzlichen Hinweise“ mit dem Gemeinsamen
Rundschreiben
vom
23.07.2015
(z.B.
unter
http://www.hkk.de/fileadmin/doc/Firmenservice/Rundschreiben_der_Spitzen/2015/RS
_2015-332_Anlage_1.pdf) entsprechend angepasst. Vgl. zur Neuregelung eingehend
Hedermann, NZS 2016, 8 ff.
Zu Besonderheiten bei der Beurteilung der Hauptberuflichkeit im Rahmen der KVdL
vgl. BSG, 23.07.2014, B 12 KR 16/12 R.
5. Versicherungsfreiheit
Durch die §§ 6 bis 8 SGB V werden gewisse Personengruppen von der Versicherungspflicht ausgenommen. Hierbei handelt es sich im Wesentlichen um solche Personen, die begrifflich einen Versicherungspflichttatbestand nach § 5 Abs. 1 SGB V,
insbesondere den nach Nr. 1, erfüllen, im Hinblick auf die Höhe ihres Einkommens
oder einer ausreichenden Sicherung außerhalb des SGB V des besonderen Schutzes der GKV nicht bedürfen. Hierbei ist zu unterscheiden zwischen der Versicherungsfreiheit kraft Gesetzes und der Befreiung von der Versicherungspflicht auf Antrag.
34
a. Versicherungsfreiheit kraft Gesetzes
aa. Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze
Nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V sind Arbeiter und Angestellte versicherungsfrei, deren
regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach § 6 Abs. 6
oder 7 SGB V übersteigt (zu den aktuellen Beträgen vgl. Anhang 1). Wird die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten, endet die Versicherungspflicht mit Ablauf des
Kalenderjahres, in dem sie überschritten wird, wenn dies – vorausschauend – auch
im Folgejahr so sein wird (§ 6 Abs. 4 Satz 1 und 2 SGB V). Bei rückwirkender Erhöhung des Arbeitsentgelts endet die Krankenversicherungspflicht mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Anspruch auf das erhöhte Arbeitsentgelt entstanden ist (§ 6
Abs. 4 Satz 3 SGB V).
Ob das regelmäßige Arbeitsentgelt aus der Beschäftigung die Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt, ist danach auf Grundlage der gegenwärtigen und bei normalem
Verlauf für ein Zeitjahr zu erwartenden Einkommensverhältnisse festzustellen. Nimmt
ein Arbeitnehmer eine neue Beschäftigung auf, ist er hiernach krankenversicherungsfrei, wenn sein regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt vorausschauend betrachtet
die Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigen wird. Ob in der Vergangenheit die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wurde, ist ohne Bedeutung. Die Versicherungspflicht endet daher nicht, wenn das Arbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze zwar im aktuellen Kalenderjahr überschreitet, aber bei Ablauf des
Überschreitungsjahres hinreichend sicher zu prognostizieren ist, dass es die für das
folgende Kalenderjahr geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze wegen entgeltgeminderter Zeiten nicht übersteigen wird (§ 6 Abs. 4 Satz 2 SGB V). Das gilt insbesondere für
Entgeltausfälle von Schwangeren bzw. Müttern infolge der Beschäftigungsverbote
des Mutterschutzgesetzes. Das Arbeitsentgelt des auf das Überschreitungsjahr folgenden Kalenderjahres ist unter Berücksichtigung dieses Umstandes zu schätzen
(LSG BW, 27.01.2016, L 5 KR 2070/15; Revision unter B 12 KR 8/16 R anhängig).
Das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt wird somit vorausschauend auf der Grundlage
der gegenwärtigen und bei normalem Verlauf für ein Zeitjahr zu erwartenden Einkommensverhältnisse ermittelt. Es handelt sich also immer um einen Jahreswert, der
mit der regelmäßigen Jahresarbeitsentgeltgrenze verglichen wird. Daher ist das monatliche Arbeitsentgelt mit zwölf zu multiplizieren. Regelmäßige Einmalzahlungen,
die mit hinreichender Sicherheit gezahlt werden, sind hinzuzurechnen. Dies ist zum
Beispiel tarifvertraglich oder einzelvertraglich zugesichertes Weihnachtsgeld. Variable Arbeitsentgeltbestandteile, deren Höhe von einer Steigerung des Unternehmensumsatzes abhängig sind (Tantiemen), stellen hingegen kein regelmäßiges Arbeitsentgelt in diesem Sinne dar (LSG BW, 16.10.2012, L 11 KR 5514/11). Zuschläge, die
mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bleiben unberücksichtigt (§ 6
Abs. 1 Nr. 1 Halbsatz 2 SGB V).
Für Arbeitnehmer, die einen Stundenlohn erhalten, wird das Monatsentgelt nach folgender Formel ermittelt:
Stundenlohn x individuelle Wochenarbeitszeit x 13 (Wochen) : 3 (Monate)
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Mehrarbeitsvergütungen werden nicht auf das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt angerechnet, es sei denn, es wird monatlich eine pauschale Abgeltung von Überstunden gezahlt. Bereitschaftsvergütungen werden angerechnet, wenn sie vertraglich
vorgesehen sind und regelmäßig anfallen. Bei schwankendem Arbeitsentgelt (zum
Beispiel durch Provisionen) wird das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt geschätzt.
Die aufgrund der Schätzung vorgenommene Beurteilung bleibt auch bestehen, wenn
das tatsächlich erzielte Arbeitsentgelt abweicht. Bei Entgeltänderungen ist das Arbeitsentgelt erneut zu schätzen und die versicherungsrechtliche Beurteilung gegebenenfalls für die Zukunft zu ändern.
Vorausschauende Betrachtung ist auch in umgekehrter Richtung erforderlich: Wird
die Jahresarbeitsentgeltgrenze zum Jahreswechsel angehoben und der bisher versicherungsfreie Arbeitnehmer unterschreitet den neuen Grenzwert, tritt wieder Krankenversicherungspflicht ein. Wird die Jahresarbeitsentgeltgrenze im Laufe eines Kalenderjahrs nicht nur vorübergehend unterschritten (z.B. bei Herabsetzung der
Arbeitszeit und daraus folgend einer Reduzierung des Arbeitsentgelts), endet die
Versicherungsfreiheit hingegen unmittelbar und nicht erst zum Ende des Kalenderjahres. In beiden Fallgestaltungen besteht für den Arbeitnehmer unter bestimmten
Voraussetzungen die Möglichkeit, sich von der Krankenversicherungspflicht befreien
zu lassen (§ 8 SGB V, unten zu b). Ein nur vorübergehendes Unterschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze (Kurzarbeit, Beschäftigungssicherungsvereinbarung und stufenweise Wiedereingliederung) hat keine versicherungsrechtlichen Auswirkungen. Es
bleibt bei der Krankenversicherungsfreiheit.
Erzielen „Berufseinsteiger“ bei erstmaliger Beschäftigungsaufnahme bereits ein Entgelt oberhalb der Versicherungspflichtgrenze, besteht von Beginn an keine Krankenversicherungspflicht. Sie haben die Möglichkeit, sich von Anfang an zwischen GKV
und PKV zu entscheiden. Insoweit besteht nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V seit
dem 01.01.2011 ein einmaliges Wahlrecht zur gesetzlichen Krankenversicherung.
Der Nachweis einer Vorversicherungszeit ist zu diesem Zeitpunkt ausnahmsweise
nicht erforderlich. Für die erstmalige Aufnahme der Beschäftigung wird dabei nur auf
solche Beschäftigungsverhältnisse abgestellt, die im Inland aufgenommen werden.
Zuvor bzw. früher ausgeübte Beschäftigungen im Ausland hindern also nicht das
Recht auf den freiwilligen Beitritt. Auch Beschäftigungen vor oder während der beruflichen Ausbildung bleiben unberücksichtigt bei der Frage, ob es sich um die erstmalige Beschäftigungsaufnahme im Inland handelt. Die Beitrittserklärung zur GKV muss
jedoch fristgerecht innerhalb von 3 Monaten nach Aufnahme der Beschäftigung erfolgen.
Die Krankenversicherungspflicht und das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt sind jeweils zu Beginn des Beschäftigungsverhältnisses und darüber hinaus bei jeder Änderung des Entgelts zu prüfen. Kommt es durch Entgeltänderungen zum Überschreiten
der Jahresarbeitsentgeltgrenze, endet die Versicherungspflicht nicht schon mit dem
Tag des Überschreitens, sondern erst mit Ablauf des Kalenderjahres. Weitere Voraussetzung ist weiterhin, dass auch die Jahresarbeitsentgeltgrenze des folgenden
Kalenderjahres voraussichtlich überschritten wird.
Tritt zu einer bestehenden versicherungspflichtigen Beschäftigung eine weitere Beschäftigung hinzu, ist für die Beurteilung der Versicherungspflicht eine Zusammenrechnung beider Beschäftigungen bzw. Entgelte vorzunehmen. Es besteht ungeach-
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tet dessen zunächst auch in der Zweitbeschäftigung Krankenversicherungspflicht.
Die Versicherungspflicht endet in beiden Beschäftigungen frühestens mit dem Ablauf
des Kalenderjahres, sofern die zusammengerechneten Entgelte auch die vom Beginn des folgenden Kalenderjahres an geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreiten.
Ist der Arbeitnehmer bisher krankenversicherungsfrei und unterschreitet das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht nur vorübergehend, so setzt die Versicherungspflicht zur GKV sofort von diesem Zeitpunkt an wieder ein. Eine Kündigungsfrist zur PKV besteht nicht. Dies kann in Zeiten steigender
Prämien und in der Absicht der Rückkehr in die GKV auch ggf. gestaltend genutzt
werden, solange der Versicherte das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet hat (§ 6
Abs. 3a SGB V): Liegt das Entgelt nicht sehr weit über der Jahresarbeitsentgeltgrenze, kann der Abschluss einer Betriebsrente per Entgeltumwandlung die Lösung sein.
Denn damit vermindert sich das beitragspflichtige Entgelt. Arbeitnehmer, die in der
gesetzlichen Rentenversicherung pflichtversichert sind, haben einen Rechtsanspruch
auf Entgeltumwandlung zugunsten einer betrieblichen Altersversorgung. Um eine
Entgeltumwandlung handelt es sich, wenn vereinbarte künftige Entgelte für den Aufbau von Anwartschaften auf eine betriebliche Altersversorgung wertgleich umgewandelt werden. Diese Zuwendungen sind beitragsfrei bis zu einem Betrag von 4 % der
jährlichen Beitragsbemessungsgrenze der Rentenversicherung.
Die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach Absatz 1 Nr. 1 betrug gem. Abs. 6 im Jahre
2003 € 45.900. Sie ändert sich zum 1. Januar eines jeden Jahres in dem Verhältnis,
in dem die Bruttolohn- und -gehaltssumme je durchschnittlich beschäftigten Arbeitnehmer im vergangenen Kalenderjahr zur entsprechenden Bruttolohn- und gehaltssumme im Vorvergangenen Kalenderjahr steht. Die veränderten Beträge
werden nur für das Kalenderjahr, für das die Jahresarbeitsentgeltgrenze bestimmt
wird, auf das nächsthöhere Vielfache von 450 aufgerundet. Die Bundesregierung
setzt die Jahresarbeitsentgeltgrenze gesondert in der SozialversicherungsRechengrößenverordnung nach § 160 SGB VI fest. Zur Verfassungsmäßigkeit der
Regelungen vgl. die Beschlüsse der 2. Kammer des Ersten Senats des BVerfG vom
04.02.2004 (1 BvR 1103/03, NZS 2005, 479) und vom 18.02.2004 (1 BvR 2152/03).
Abweichend von Absatz 6 Satz 1 betrug die Jahresarbeitsentgeltgrenze gem. Absatz
7 für Arbeiter und Angestellte, die am 31. Dezember 2002 wegen Überschreitens der
an diesem Tag geltenden Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei und bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen in einer substitutiven Krankenversicherung versichert waren, im Jahr 2003 € 41.400. Hinsichtlich der jährlichen Anpassung gilt Absatz 6 Satz 2 bis 4 gilt entsprechend. Zu den jeweils aktuellen
Grenzwerten vgl. Anhang 1.
bb. Weitere Fälle der Versicherungsfreiheit
Von der Versicherungsfreiheit waren Seeleute in diesem Zusammenhang ausdrücklich ausgenommen. Mit Wirkung seit dem 01.01.2008 (Fusion von SeeKrankenkasse und Knappschaft, s.u. D I 2 d) ist diese Ausnahmeregelung jedoch
aufgehoben. Versicherungsfrei waren gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1a SGB V bereits seit
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dem 01.01.2004 nicht-deutsche Besatzungsmitglieder deutscher Seeschiffe, die ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthaltsort nicht in Deutschland haben.
Ferner sind gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 2 und 4 bis 6 SGB V Beamte, Richter, Soldaten
auf Zeit sowie Berufssoldaten und sonstige gleichgestellte Personen sowie entsprechende Ruhegehaltsempfänger, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder
Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge und auf Beihilfe
oder Heilfürsorge haben, versicherungsfrei. Gleiches gilt nach § 6 Abs. 1 Nr. 7 SGB
V für satzungsmäßige Mitglieder geistlicher Genossenschaften, Diakonissen und
ähnliche Personen bei Erfüllung der im Gesetz weiter genannten Voraussetzungen.
Auch Personen, die nach dem Krankheitsfürsorgesystem der Europäischen Gemeinschaften bei Krankheit geschützt sind, sind nach Nr. 8 versicherungsfrei.
Auch sind nach § 6 Abs. 1 Nr. 3 SGB V so genannte Werkstudenten, d.h. Personen,
die während der Dauer ihres Studiums als ordentliche Studierende einer Hochschule
oder einer der fachlichen Ausbildung dienenden Schule gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind, versicherungsfrei. Diese gesetzliche Regelung bezieht sich nur auf die
sich sonst aus § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V ergebende Versicherungspflicht, nicht aber
auf die Versicherungspflicht in der Krankenversicherung der Studenten nach § 5 Abs.
1 Nr. 9 SGB V. Wird allerdings nach dem Gesamtumfang der Erwerbstätigkeit und
dem Erscheinungsbild des Studenten die Erwerbstätigkeit zur Hauptsache und das
Studium zur Nebentätigkeit, wird der Werkstudent aus dieser abhängigen Beschäftigung versicherungspflichtig. Andererseits bleibt das “Werkstudentenprivileg” auch
dann erhalten, wenn die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V wegen
Überschreitens der Altersgrenze endet (BSG, 23.09.1999, B 12 KR 1/99 R, NZS
2000, 298). Zu weiteren Problemen der versicherungsrechtlichen Beurteilung vgl.
BSG, 11.11.2003, B 12 KR 4/03 R, B 12 KR 5/03 R, B 12 KR 24/03 R, SGb 2004,
440 ff. m. Anm. Rolfs/de Groot und B 12 KR 26/03 R. Zur Problematik selbstständig
tätiger Studenten vgl. Felix/Baer, SGb 2002, 193 ff.; Felix, SozVers 2002, 116 ff. Zu
den Besonderheiten der versicherungsrechtlichen Beurteilung dualer Studiengänge
vgl. oben zu C I 2 a, aa. Zur versicherungsrechtlichen Einordnung von „beschäftigten
Studierenden und studierenden Beschäftigten“ vgl. auch Kostorz, NZS 2012, 161 ff.
Die vorgenannten Personengruppen, mit Ausnahme der Werkstudenten, bleiben
nach § 6 Abs. 3 SGB V auch dann versicherungsfrei, wenn sie zudem einen Versicherungspflichttatbestand nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 oder 5 bis 13 SGB V verwirklichen.
Weder die Aufnahme einer Nebentätigkeit noch der Bezug einer Rente führt daher
für einen Beamten oder gleichgestellte Personen zur Versicherungspflicht in der
GKV.
Personen, die erst nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig
werden, sind nach der Regelung des § 6 Abs. 3a SGB V nach weiterer Maßgabe
dieser Vorschrift ebenfalls versicherungsfrei, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor
Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert waren. Insbesondere höher verdienenden Angestellten und Selbstständigen wird hierdurch die Rückkehr in
die GKV im Alter weiter erschwert bzw. unmöglich gemacht. Dies gilt auch für Personen, die entgegen § 6 Abs. 3a S 2 SGB V nicht während mindestens der Hälfte dieses Zeitraums selbst versicherungsfrei waren. Es genügt insoweit nach § 6 Abs. 3a S
3 SGB V auch die Ehe mit einer Person, die diese Voraussetzungen erfüllt (z.B. beamteter Ehepartner). Auch nach den Gesetzesmaterialien sollten Ehegatten von Be-
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amten ausdrücklich erfasst sein (BSG, 27.06.2012, B 12 KR 11/10 R; FD-SozVR
2012, 338481 m. Anm. Plagemann; jurisPR-SozR 11/2013, Anm. 2, Meyerhoff). Dies
galt allerdings bis zum 31.12.2008 nicht für Bezieher von Alg II und gilt – seit dem
01.04.2007 – nicht für Personen, die nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V versicherungspflichtig sind. Zur Problematik bei vorbestehenden Mitgliedschaften sowohl in der
GKV als auch der Versicherung in der PKV vgl. LSG Hessen, 17.12.2009, L 1 KR
290/09 B ER. Zur Verfassungsmäßigkeit der Regelung LSG Saarland, 02.07.2014, L
2 KR 24/14, m.w.N.; FD-SozVR 2014, 362848, m.Anm. Plagemann.
cc. Geringfügige Beschäftigung
Kraft Gesetzes versicherungsfrei sind schließlich gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 SGB V
geringfügig Beschäftigte nach §§ 8, 8a SGB IV. Eine geringfügige Beschäftigung
(Minijob) in diesem Sinne lag bis zum 31.12.2012 vor, wenn das Arbeitsentgelt regelmäßig im Monat 400 € nicht überstieg. Nach der seit dem 01.01.2013 geltenden
Neufassung beträgt die Entgeltgrenze 450 € monatlich. Vgl. hierzu auch die Übergangsvorschrift in § 7 Abs. 3 SGB V, die umfassende Übersicht zur Neuregelung von
Schlegel, jurisPR-SozR 1/2013, Anm. 1 sowie weitergehende Informationen unter
www.minijob-zentrale.de.
Nach dem Gesetze zur Stärkung der Tarifautonomie (Tarifautonomiestärkungsgesetz) vom 11.08.2014 (BGBl. I, 1348) soll die Sicherstellung angemessener Arbeitsbedingungen für Arbeitnehmer über einen gesetzlichen flächendeckenden Mindestlohn durchgesetzt werden. Das Gesetz enthält als Artikel 1 das Gesetz zur Regelung
eines allgemeinen Mindestlohns (Mindestlohngesetz – MiLoG). Der gesetzliche Mindestlohn von 8,50 €/Std. gilt hiernach seit dem 01.01.2015 auch für geringfügig Beschäftigte. Insoweit sind auch die Dokumentationspflichten erweitert aber auch wieder reduziert worden: Die Arbeitgeber müssen Beginn, Ende und Dauer der täglichen
Arbeitszeit dokumentieren und die Aufzeichnungen mindestens zwei Jahre lang aufbewahren. Vgl. im Übrigen die Mindestlohndokumentationspflichtenverordnung – MiLoDokV vom 29.07.2015 (BAnz AT 31.07.2015 V1) und die Übersicht bei Düwell, jurisPR-ArbR 37/2015 Anm. 1. Zur Frage der Anrechenbarkeit bestimmter Leistungen
und Zulagen (z.B. für Spät- oder Nachtschichten, vermögenswirksame Leistungen)
auf den Mindestlohnanspruch vgl. BAG, 16.04.2014, 4 AZR 802/11, juris-PR-ArbR
40/2014, Anm. 1, Fischer; FD-ArbR 2014, 363026, m. Anm. Arnold. Zur Anrechnung
von Sonderzahlungen auf den gesetzlichen Mindestlohn und die Berechnungsgrundlage für Anrechnung von vereinbarten Zuschlägen vgl. BAG, 25.05.2016, 5 AZR
135/16. Die Erbringung von Bereitschaftszeiten ist insoweit grundsätzlich eine mit
dem Mindestlohn zu vergütende Arbeitsleistung (BAG, 29.06.2016, 5 AZR 716/15,
FD-ArbR 2016, 379648 m. Anm. Bauer). Mit weiteren Informationen vgl. die Seite
www.der-mindestlohn-gilt.de mit einem „Mindestlohn-Rechner“ sowie den umfangreiche Informationen in der Broschüre „Das Mindestlohngesetz im Detail“.
Zur versicherungsrechtlichen Beurteilung von Amateursportlern und Problematik der
Anwendung des MiLoG auf Amateursportler, insbesondere sog. Vertragsamateure
im Fußball vgl. das Besprechungsergebnis der Spitzenverbände vom 18.11.2015,
TOP 2 (z.B. unter www.aok-business.de/fachthemen/besprechungsergebnisse/jahr-
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2015/). Ein Prüfschema für Vereine findet sich unter www.minijob-zentrale.de. Vgl. zu
den Risiken für (Sport-)Vereine auch Zieglmeier, NZS 2015, 890 ff. m.w.N.
Sofern der Minijob weiterhin – mit Ausnahme der Rentenversicherung – versicherungsfrei bleiben soll, können Arbeitgeber und Arbeitnehmer dies einvernehmlich
durch eine Reduzierung der Arbeitsstunden lösen. Es kann sich aber auch eine Entgeltumwandlung anbieten. Entgeltbestandteile, die für eine Entgeltumwandlung zugunsten einer betrieblichen Altersversorgung verwendet werden, sind nämlich bis zu
242 € im Monat nicht dem Arbeitsentgelt zuzurechnen. Voraussetzung ist außerdem,
dass die Entgeltumwandlung arbeitsrechtlich zulässig ist. Jeder geringfügig Beschäftigte kann grundsätzlich von der Entgeltumwandlung Gebrauch machen. Einen gesetzlichen Anspruch auf Entgeltumwandlung haben jedoch nur Arbeitnehmer, die
aufgrund ihrer Beschäftigung rentenversicherungspflichtig sind. Hierzu gehören entweder (Alt-)Minijobber mit Beschäftigungsbeginn vor 2013, die den Verzicht auf die
Rentenversicherungsfreiheit erklärt haben (Aufstockung) oder (Neu-)Minijobber mit
Beschäftigungsbeginn nach 2012, die keine Befreiung von der Rentenversicherungspflicht beantragt haben. Rentenversicherungsfreie und von der Rentenversicherungspflicht befreite Minijobber sind hingegen darauf angewiesen, dass der Arbeitgeber der Entgeltumwandlung zustimmt (vgl. weitergehend hierzu die Hinweise unter
https://www.haufe.de/sozialwesen/versicherungen-beitraege/entgeltumwandlungfuer-minijobber_240_288736.html).
Versicherungsfreiheit besteht nach § 8 Abs. 1 Nr. 2 SGB IV darüber hinaus, wenn die
Beschäftigung innerhalb eines Jahres seit ihrem Beginn auf längstens zwei Monate
oder 50 Arbeitstage nach ihrer Eigenart begrenzt zu sein pflegt oder im Voraus vertraglich begrenzt ist, es sei denn, diese Beschäftigung wird berufsmäßig ausgeübt
und ihr Entgelt übersteigt 450 € im Monat. Die Annahme dieser „Zeitgeringfügigkeit“
hängt davon ab, ob die Beschäftigung regelmäßig oder nur gelegentlich erfolgt; dies
ergibt sich aus dem Zusammenspiel mit den Voraussetzungen der in § 8 Abs. 1 Nr. 1
SGB IV geregelten „Entgeltgeringfügigkeit“. Zu den Grundsätzen und der Ermittlung
der zeitgeringfügigen Beschäftigung vgl. zusammenfassend und m.w.N. BSG,
07.05.2014, B 12 R 5/12 R. Bei einer geringfügigen Beschäftigung im Sinn des § 8
Abs. 1 Nr. 2 SGB IV ist auch dann die Entgeltgrenze von 450 € im Monat maßgeblich, wenn die Beschäftigung im Lauf eines Kalendermonats beginnt und endet. Der
in Nr. 2.1 der Geringfügigkeits-Richtlinien vorgesehene anteilige Monatswert ist mit
dem geltenden Recht nicht vereinbar (LSG Bayern, 21.10.2015, L 16 R 755/13, NZS
2016, 189 m.w.N.).
Die Begrenzung nach § 8 Abs. 1 Nr. 2 SGB IV ist vorübergehend durch § 115 SGB
IV (eingefügt durch Art. 9 Nr. 3 TarifautonomiestärkungsG) für die Zeit vom
01.01.2015 bis zum 31.12.2018 auf drei Monate oder 70 Arbeitstage erweitert worden. Ziel dieser Übergangsregelung ist die Einführung des Mindestlohns bei Saisonkräften zu erleichtern. Auf Beschäftigungsverhältnisse, die bereits 2014 beginnen
und über den Jahreswechsel hinaus andauern, sind für die gesamte Dauer die bisherigen Grenzen zu beachten.
Mehrere geringfügige Beschäftigungen sind nach weiterer Maßgabe des § 8 Abs. 2
SGB IV zusammenzurechnen. Eine geringfügige Beschäftigung liegt nicht mehr vor,
sobald die Voraussetzungen des § 8 Abs. 1 SGB IV entfallen. Wird beim Zusammenrechnen mehrerer Beschäftigungen festgestellt, dass die Voraussetzungen einer ge-
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ringfügigen Beschäftigung nicht mehr vorliegen, tritt die Versicherungspflicht erst mit
dem Tag ein, an dem die Entscheidung über die Versicherungspflicht nach § 37 SGB
X durch die zuständige Einzugsstelle nach § 28i Satz 5 SGB IV oder einen anderen
Träger der Rentenversicherung bekannt gegeben wird. Dies gilt jedoch nicht, wenn
der Arbeitgeber vorsätzlich oder grob fahrlässig versäumt hat, den Sachverhalt für
die versicherungsrechtliche Beurteilung der Beschäftigung aufzuklären (§ 8 Abs. 2
Satz 4 SGB IV; hierzu auch LSG BW, 22.01.2016, L 4 R 3913/13, m.w.N.; FD-SozVR
2016, 378435 m. Anm. Plagemann).
Diese Regelungen gelten nach § 8a SGB IV auch für geringfügige Beschäftigungen,
die ausschließlich in Privathaushalten ausgeübt werden, d.h., für Tätigkeiten, die
durch einen privaten Haushalt begründet sind und sonst gewöhnlich durch Haushaltsmitglieder erledigt werden (z.B. Putzen, Kochen, Gartenarbeit etc.). Beschäftigen Wohnungseigentümer durch die Wohnungseigentümergemeinschaft (WEG)
Personen z.B. zur Überwachung und Säuberung der gemeinschaftlich genutzten Bereiche, liegt keine durch einen privaten Haushalt begründete Beschäftigung für Tätigkeiten vor, die sonst gewöhnlich durch Haushaltsmitglieder erledigt werden. Die Behandlung dieser Gemeinschaften im Einkommensteuerrecht ist für das
Sozialversicherungsrecht ohne Belang. Die Begünstigung nur von Privathaushalten
verstößt auch nicht gegen den allgemeinen Gleichheitssatz (BSG, 29.08.2012, B 12
R 4/10 R).
Die zuständige Einzugsstelle (Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See
als Träger der Rentenversicherung, § 28i Satz 5 SGB IV) prüft die Einhaltung der Arbeitsentgeltgrenze bei geringfügiger Beschäftigung nach den §§ 8 und 8a und entscheidet bei deren Überschreiten über die Versicherungspflicht in der Kranken-,
Pflege- und Rentenversicherung sowie nach dem Recht der Arbeitsförderung; sie erlässt auch den Widerspruchsbescheid.
Vgl. im Übrigen die Geringfügigkeits-RL der Spitzenverbände der Sozialversicherung
in der Neufassung vom 12.11.2014 (z.B. unter www.aok-business.de) u.a. mit erweiterten Dokumentationspflichten und die Gemeinsame Verlautbarung zum Haushaltsscheckverfahren vom 20.11.2013 (www.minijob-zentrale.de).
Versicherungsfreiheit besteht nicht bei einer Beschäftigung im Rahmen betrieblicher
Berufsausbildung (§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V), auch wenn das Entgelt unter der
Geringfügigkeitsgrenze liegt. Auch die Geltung der Gleitzonenregeln ist für Beschäftigte in Berufsausbildungsverhältnissen ausgeschlossen (§ 226 Abs. 4 Satz 7 SGB
V). Diese besonderen Regelungen für Berufsausbildungsverhältnisse sind nicht verfassungswidrig (BSG, 15.07.2009, B 12 KR 14/08 R, SGb 2010, 489 ff. m. Anm.
Wallrabenstein; jurisPR-SozR 9/2010, Anm. 3, Dankelmann). Dies gilt gem. § 7 Abs.
1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ebenso für Beschäftigungen nach dem Jugendfreiwilligendienstegesetz (JFDG; freiwilliges soziales oder ökologisches Jahr) sowie nach dem
Bundesfreiwilligendienstgesetz (§ 13 Abs. 2 Satz 1 BFDG).
Eine neben einer versicherungspflichtigen Beschäftigung ausgeübte geringfügige
Beschäftigung i. S. von § 8 Abs. 1 und 2 SGB IV ist jedoch dann nicht versicherungsfrei, wenn sie beim selben Arbeitgeber verrichtet wird. Das BSG hat Beschäftigungen
beim selben Arbeitgeber unabhängig von der arbeitsvertraglichen Gestaltung für die
Beurteilung der Versicherungsfreiheit wegen Geringfügigkeit stets als einheitliche
41
Beschäftigung bewertet. Hieran hält der 12. Senat fest (27.06.2012, B 12 KR 28/10
R). Nachfolgende gesetzliche Regelungen, insbesondere im Leistungsrecht der Arbeitsförderung, haben diese Rechtslage nicht geändert. Der Grundsatz, dass alle von
einem Beschäftigten bei demselben Arbeitgeber ausgeübten Beschäftigungen als
einheitliche Beschäftigung i. S. des § 8 SGB IV anzusehen sind, findet auch im
Rahmen des § 8a SGB IV für geringfügige Beschäftigungen in Privathaushalten Anwendung (LSG BW, 20.06.2013, L 7 R 2757/11; FD-SozVR 2013, 350678 m. Anm.
Plagemann; jurisPR-SozR 2/2014, Anm. 3 Meyerhoff). Zur Versicherungspflicht einer
Tätigkeit als Übungsleiter, die neben einer versicherungspflichtigen (Haupt-)Tätigkeit
als angestellter Sportlehrer bei demselben Sportverein ausgeübt wird, vgl. LSG BW,
24.04.2015, L 4 R 1621/14.
Zu weitergehenden, umfassenden Informationen vgl. www.minijob-zentrale.de.
b. Befreiung auf Antrag
Nach § 8 Abs. 1 SGB V wird verschiedenen Personengruppen die Möglichkeit eingeräumt, sich auf Antrag von der Versicherungspflicht befreien zu lassen. Bei den im
Gesetz aufgezählten Personen unterstellt der Gesetzgeber, dass ein Sozialversicherungsschutz nicht unbedingt erforderlich ist und meist aufgrund der vorhergehenden
Versicherungsfreiheit eine andere insbesondere private Absicherung besteht. Dies ist
allerdings im Gegensatz zum früheren Rechtszustand nicht mehr in allen Fällen Voraussetzung der Befreiung von der Versicherungspflicht. Grundsätzlich gilt jedoch,
dass nach § 8 Abs. 1 SGB V nur derjenige Versicherte befreit werden kann, der versicherungspflichtig wird. Es darf daher unmittelbar vorher keine Versicherungspflicht
bestanden haben. § 8 SGB V will (nur) ermöglichen, dass ein bestehender privater
Krankenversicherungsschutz aufrechterhalten werden kann, obwohl aufgrund einer
der in Absatz 1 aufgezählten Ereignisse an sich Versicherungspflicht eintritt (BSG,
27.04.2016, B 12 KR 24/14 R). Zum berechtigten Personenkreis sei des Weiteren
auf den Katalog des § 8 Abs. 1 SGB V verwiesen.
Der Antrag auf Befreiung ist gemäß § 8 Abs. 2 SGB V innerhalb von 3 Monaten nach
Beginn der Versicherungspflicht bei der Krankenkasse zu stellen. Die Befreiung wirkt
vom Beginn der Versicherungspflicht an, wenn seit diesem Zeitpunkt noch keine
Leistungen in Anspruch genommen wurden, sonst vom Beginn des Kalendermonats
an, der auf die Antragstellung folgt. Sie kann nicht widerrufen werden. Die Befreiung
wird nur wirksam, wenn das Mitglied das Bestehen eines anderweitigen Anspruchs
auf Absicherung im Krankheitsfall nachweist. Die (im Übrigen nicht an konkrete Fristen gekoppelte) Nachweisführung ist zwingende Voraussetzung für die Wirksamkeit
der Befreiung. Der Begriff „anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall“ im Anwendungsbereich des § 8 SGB V ist nach dem Wortlaut sowie nach dem
Sinn und Zweck identisch mit dem entsprechenden Begriff in § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB
V.
Die Befreiung von der Versicherungspflicht nach § 8 Abs. 1 Nr. 1 SGB V wirkt jedoch
nicht über das Ende des Versicherungspflichttatbestandes, für den die Befreiung
ausgesprochen worden ist, hinaus, wenn Versicherungspflicht aufgrund eines ganz
anderen Tatbestands eintritt (z.B. zunächst Befreiung von Versicherungspflicht aus
42
einer Beschäftigung als Angestellter und später Eintritt der Versicherungspflicht wegen Bezugs von Arbeitslosengeld). Eine Missbrauchsgefahr kann dem nicht entgegengehalten werden, auch keine ungerechtfertigte Benachteiligung jener, die nach
der Befreiung keinen Arbeitsplatzwechsel vornehmen können. Versicherungsfreiheit
kann als Ausnahme von der Versicherungspflicht nur eng begrenzt unter den gesetzlich festgelegten Voraussetzungen angenommen werden. Missbrauchsgefahren dürften auf Einzelfälle beschränkt bleiben, zumal angesichts drohender 12-WochenSperrzeiten und deren Folgen (BSG, 25.05.2011, B 12 KR 9/09 R).
Die Befreiung von der Versicherungspflicht als Studierender nach § 5 Abs. 1 Nr. 9
SGB V wirkt auch dann fort, wenn sich an ein erfolgreich abgeschlossenes Bachelorstudium ein Masterstudium unmittelbar anschließt. Beim unmittelbaren Wechsel zwischen Studiengängen, Hochschulen oder dem Wechsel in ein Aufbaustudium besteht insoweit derselbe Versicherungspflichttatbestand fort. Der Versicherte ist in
diesem Fall durchgehend eingeschriebener Student (vgl. LSG BB, 27.02.2013, L 1
KR 10/13 B ER).
Andererseits bedarf es erhöhter Sorgfalt des Arbeitgebers wie auch des Arbeitnehmers, wenn durch die Erhöhung der Jahresarbeitsentgeltgrenze bzw. Verringerung
des Arbeitsentgelts Versicherungspflicht eintritt: Machen die Betroffenen von den gesetzlich eröffneten Möglichkeiten, eine Doppelversorgung in der gesetzlichen und der
privaten Krankenversicherung (Antrag auf Befreiung in der GKV bzw. fristgemäße
Kündigung der PKV) zu verhindern, keinen Gebrauch, so liegt das Risiko einer Fehleinschätzung des Versicherungsstatus bei ihnen. Einer geltend gemachten Nachforderung von Beiträgen zur GKV steht nicht das sog. Gegenleistungs- und Äquivalenzprinzip entgegen, wonach den geschuldeten Beiträgen grundsätzlich Ansprüche auf
Leistungen aus dem zugleich begründeten Versicherungsverhältnis gegenüberstehen (LSG SAN, 14.06.2012, L 1 R 23/10, FD-SozVR 2012, 339656 mit kritischer
Anm. Plagemann).
Zu den Besonderheiten und der Wirkung einer Befreiung von der Versicherungspflicht in der Krankenversicherung für Bezieher von Arbeitslosengeld sowie für Rentenantragsteller/Rentner, Bezieher von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und
Studenten vgl. GKV-Fachkonferenz Beiträge vom 27.06.2012 (z.B. unter
www.tk.de/tk/downloads/besprechungsergebnisse/besprechungsergebnisse2012/452904). Zur Wirkung einer Befreiung von der Krankenversicherungspflicht auf
andere zur Versicherungspflicht führende Tatbestände vgl. GKV-Fachkonferenz Beiträge
vom
17.06.2015
(z.B.
unter
http://www.aokbusiness.de/fachthemen/besprechungsergebnisse/jahr-2015/).
II. Freiwillige Versicherung
Nach § 9 SGB V können nur wenige Personengruppen – bei Erfüllung der entsprechenden Vorversicherungszeiten – der GKV freiwillig beitreten. Der Kreis ist auf solche Personen beschränkt, die aus der Versicherungspflicht ausscheiden, deren Familienversicherung erlischt oder deren Mitgliedschaft durch Beschäftigung außerhalb
des Geltungsbereichs des SGB endet. Solchen Versicherten soll nachgehend der
soziale Schutz der GKV auf Antrag erhalten werden. Darüber hinaus wird der Beitritt
43
auch solchen Personen ermöglicht, die erstmals eine Beschäftigung aufnehmen und
nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V wegen der Höhe des Arbeitsentgelts versicherungsfrei
wären.
Ebenso können aus sozialen Gründen schwerbehinderte Menschen bei Erfüllung der
weiteren im Gesetz genannten Voraussetzungen der Krankenversicherung freiwillig
beitreten. Das Beitrittsrecht zur GKV als schwerbehinderter Mensch besteht nicht,
wenn die notwendige Vorversicherungszeit verfehlt wird, weil ein möglicher anderweitiger Beitritt zur GKV nicht genutzt wurde (BSG, 28.05.2008, B 12 KR 16/07 R;
jurisPR-SozR 22/2008, Anm. 2, Padé).
Personen, die als Mitglieder aus der Versicherungspflicht ausscheiden und die Weiterversicherung in Anspruch nehmen wollen, müssen in den letzten fünf Jahren vor
dem Ausscheiden mindestens vierundzwanzig Monate oder unmittelbar vor dem
Ausscheiden ununterbrochen mindestens zwölf Monate versichert gewesen sein.
Zeiten der Mitgliedschaft nach § 189 SGB V und Zeiten, in denen eine Versicherung
allein deshalb bestanden hat, weil Alg II zu Unrecht bezogen wurde, werden nicht berücksichtigt. Rechtsgrundlage für den Leistungsbezug sind insoweit jeweils die Bescheide der nach dem SGB II zuständigen Behörde, mit denen Leistungen nach dem
SGB II zuerkannt werden. Diese Verwaltungsakte begründen die Rechtmäßigkeit des
Leistungsbezuges unabhängig davon, ob die Voraussetzungen für die Leistung nach
den Vorschriften des SGB II tatsächlich vorlagen oder nicht. Die Vorschrift räumt den
Krankenkassen kein eigenes Prüfungsrecht hinsichtlich der materiellen Rechtmäßigkeit des Leistungsbezugs ein. Sie sind an die Leistungsbewilligungen des nach dem
SGB II zuständigen Trägers gebunden (BSG, 24.06.2008, B 12 KR 19/07 R, B 12 KR
29/07 R, B 12 KR 32/07 R und B 12 KR 1/08 R).
Der Beitritt ist der Krankenkasse im Übrigen gemäß § 9 Abs. 2 SGB V innerhalb von
3 Monaten anzuzeigen, wobei der Beginn dieser Frist in dieser Vorschrift für jede
Versichertengruppe besonders geregelt ist. Bei Versicherten, die unter Betreuung
stehen, gehört die Erklärung der Weiterversicherung und die entsprechende Fristüberwachung ggf. zum Aufgabenkreis des Betreuers (BSG, 14.05.2002, B 12 KR
14/01 R, NZS 2003, 210). Bei geschäftsunfähigen Versicherten beginnt die Frist für
die Beitrittserklärung erst mit Bestellung des Betreuers. Der Beitritt muss durch den
Betreuer dann aber innerhalb von drei Monaten nach Beginn des Betreuungsverhältnisses erklärt werden (BSG, 28.05.2008, B 12 KR 16/07 R; jurisPR-SozR 22/2008,
Anm. 2, Padé). Zu Problemen der Betreuerhaftung in diesem Zusammenhang vgl.
Breitkreuz, SGb 2015, 316 ff.
Die freiwillige Mitgliedschaft Versicherungsberechtigter beginnt gem. § 188 Abs. 1
SGB V mit dem Tag des Beitritts zur Krankenkasse. Bei Versicherten, die aus der
Versicherungspflicht ausscheiden oder deren Familienversicherung endet (§ 9 Abs. 1
Satz 1 Nr. 1 und 2 SGB V), beginnt die freiwillige Mitgliedschaft wegen des Erfordernisses der Nahtlosigkeit mit dem Tag nach dem Ende der Pflichtversicherung. Die
Mitgliedschaft der in § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr.3 und 5 SGB V genannten Versicherungsberechtigten (Berufsanfänger und Auslandsrückkehrer) beginnt mit dem Tag der
Aufnahme der Beschäftigung (§ 188 Abs. 2 Satz 1, 2 SGB V).
Für Personen, deren Versicherungspflicht oder Familienversicherung endet, setzt
sich seit dem 01.08.2013 die Versicherung gem. § 188 Abs. 4 SGB V mit dem Tag
44
nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht oder mit dem Tag nach dem
Ende der Familienversicherung als freiwillige Mitgliedschaft (obligatorische Anschlussversicherung) fort, es sei denn, das Mitglied erklärt innerhalb von zwei Wochen nach Hinweis der Krankenkasse über die Austrittsmöglichkeiten seinen Austritt.
Der Austritt wird nur wirksam, wenn das Mitglied das Bestehen eines anderweitigen
Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall nachweist.
Dies gilt nicht für Personen, deren Versicherungspflicht endet, wenn die übrigen Voraussetzungen für eine Familienversicherung erfüllt sind oder ein Anspruch auf Leistungen nach § 19 Abs. 2 SGB V besteht, sofern im Anschluss daran das Bestehen
eines anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall – ggf. auch außerhalb der GKV – nachgewiesen wird.
In der Folge gilt der Bezug von laufenden Leistungen nach dem Dritten, Vierten,
Sechsten und Siebten Kapitel des SGB XII als Ausschlusstatbestand für die obligatorische Anschlussversicherung, wenn diese Leistungen innerhalb der Monatsfrist nach
§ 19 Abs. 2 SGB V – das Vorliegen der Tatbestandsmerkmale des nachgehenden
Leistungsanspruchs unterstellt – einsetzen. Ein freiwilliger Beitritt unter den Voraussetzungen des § 9 SGB V bleibt für den betroffenen Personenkreis unberührt. Der
nachgehende Leistungsanspruch nach § 19 Abs. 2 oder 3 SGB V in Verbindung mit
einem sich daran anschließenden anderweitigen Anspruch auf Absicherung im
Krankheitsfall erfüllt seine Funktion als Ausschlusstatbestand im Sinne des § 188
Abs. 4 Satz 3 SGB V ungeachtet dessen, ob sich die anderweitige Absicherung im
Krankheitsfall nahtlos an die vorherige Versicherungspflicht bzw. Familienversicherung anschließt oder innerhalb der Monatsfrist des § 19 Abs. 2 oder 3 SGB V begründet wird. Im Ergebnis kommt in diesen Sachverhaltskonstellationen die obligatorische Anschlussversicherung nicht zustande, ohne dass es einer Austrittserklärung
bedarf. Vgl. hierzu die Ergebnisniederschrift der Fachkonferenz Beiträge vom
08.04.2014, TOP 2 (z.B. unter www.aok-business.de) sowie vom 19.04.2016, TOP 1
(z.B. unter www.aok-business.de).
Für die obligatorische Anschlussversicherung sind keine Vorversicherungszeit und
keine schriftliche Beitrittserklärung erforderlich. Damit soll das Entstehen von Lücken
im Versicherungsverlauf und ggf. auch Beitragsschulden wirkungsvoller als bisher
vermieden werden. Bislang scheiterte die lückenlose Versicherung meist an der fehlenden Mitwirkung der Betroffenen. Statusrechtlich gilt die obligatorische Anschlussversicherung als freiwillige Versicherung. Wird der Austritt ohne Nachweis der lückenlosen anderweitigen Anschlussversicherung erklärt, ist er zunächst schwebend
unwirksam. Die Austrittserklärung wird erst wirksam, wenn der entsprechende Nachweis vorgelegt wird, wobei das Gesetz keine konkrete Frist für die Vorlage vorschreibt. Mit der Neuregelung verliert die Auffangversicherungspflicht nach § 5 Abs.
1 Nr. 13 SGB V erheblich an Bedeutung zu Gunsten der freiwilligen Versicherung.
Der Anwendungsbereich der Auffangversicherungspflicht – abgesehen vom überund zwischenstaatlichen Recht – beschränkt sich nunmehr im Wesentlichen auf die
Sachverhalte im Sinne des § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. b SGB V sowie auf derartige
Fallkonstellationen nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchst. a SGB V, bei denen sich der absicherungslose Zeitraum nicht unmittelbar an die letzte gesetzliche Krankenversicherung anschließt.
45
Zu weiteren Einzelheiten vgl. auch das Gemeinsame Rundschreiben des GKV-SV
„Versicherungs- und beitragsrechtliche Auswirkungen der Regelungen des Gesetzes
zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung“ vom 31.07.2013 sowie das Besprechungsergebnis der GKV-Fachkonferenz
Beiträge vom 11.09.2013, TOP 1 sowie vom 19.11.2013, TOP 2 (z.B. unter
www.aok-business.de/fachthemen/besprechungsergebnisse/jahr-2013/) und
die
„Grundsätzlichen Hinweise des GKV-Spitzenverbandes zur Umsetzung der obligatorischen Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V“ vom 17.06.2014 (z.B. unter
www.tk.de/centaurus/servlet/contentblob/657032/Datei/128790/Fachkonferenz2014.pdf) sowie die Besprechungsergebnisse der GKV-Fachkonferenz Beiträge vom
19.04.2016, TOP 1 und 2 (z.B. unter www.aok-business.de).
Zu den Besonderheiten hinsichtlich des Endes der freiwilligen Mitgliedschaft vgl. unten zu D II.
III. Familienversicherung
Wesentliches Merkmal der GKV als Solidargemeinschaft (§ 1 Satz 1 SGB V) war
auch in der Vergangenheit bereits die beitragsfreie Absicherung des Krankheitskostenrisikos der von dem versicherten Mitglied unterhaltsmäßig abhängigen Angehörigen. Nach § 205 RVO stand dem Versicherten demgemäß ein Anspruch auf Familienhilfe gegen die Krankenkasse zu. Anspruchsinhaber war insoweit jedoch allein das
Mitglied. Da sich hierdurch vielfach Probleme bei der Verfolgung und Durchsetzung
von Leistungsansprüchen (z.B. bei getrennt lebenden Ehegatten) ergaben, hat der
Gesetzgeber in § 10 SGB V den Ehegatten, Lebenspartnern, Kindern und ggf. Enkeln der Mitglieder den Status von Versicherten zuerkannt.
Die Familienversicherten sind selbst Inhaber eigener Leistungsansprüche, die sie –
was wichtig für ihre Stellung als Kläger im sozialgerichtlichen Verfahren ist – aus eigenem Recht geltend machen können und müssen. Es ist daher stets darauf zu achten, wer Inhaber des jeweiligen Leistungsanspruchs ist und demgemäß auch Beteiligter des Verwaltungs- und ggf. gerichtlichen Verfahrens sein muss. Wird die Klage
– insbesondere z.B. für familienversicherte Kinder – unzulässiger Weise durch ein
Elternteil im eigenen Namen erhoben, ist das Aktivrubrum im Wege einer Klageänderung auf das Kind umzustellen. Vgl. insoweit zur Wiedereinsetzung in den vorigen
Stand bzw. den Folgen der meist fehlerhaften Rechtsmittelbelehrung LSG NRW,
21.11.2014, L 10 P 124/14 P.
Soweit die Feststellung der Familienversicherung seiner Angehörigen streitig ist,
bleibt weiterhin der (Stamm-)Versicherte aktiv legitimiert (BSG, 29.06.1993, 12 RK
48/91, NZS 1994, 21). Der an den Stammversicherten gerichtete Bescheid kann jedoch auch von dem betroffenen Familienangehörigen angefochten werden. Zu einem
solchen Rechtsstreit ist dann der Stammversicherte notwendig beizuladen (BSG,
18.03.1999, B 12 KR 8/98 R, NZS 1999, 498). Träger der Sozialhilfe sind hingegen
nicht berechtigt, die Familienversicherung eines von ihnen Unterstützten durch die
Krankenkasse feststellen zu lassen (BSG, 17.06.1999, B 12 KR 11/99 R).
46
Bei der Feststellung des Bestehens, Nichtbestehens oder Erlöschens einer Familienversicherung handelt es sich um eine Statusentscheidung im Sozialversicherungsrecht (vgl. LSG Hessen, 21.08.2008, L 1 KR 145/08 B ER). § 10 SGB V enthält keine
des Selbstvollzugs fähige Regelung, sondern bedarf der rechtsstaatsgemäßen Umsetzung durch die Verwaltung. Diese wird ermächtigt und verpflichtet, u.a. die Anspruchsvoraussetzungen der Familienversicherung zu prüfen sowie bei Verneinung
einen entsprechenden, die Familienversicherung ablehnenden Verwaltungsakt zu
erlassen (LSG NRW, 07.04.2011, L 5 KR 107/11 B ER). Vgl. hierzu auch Knispel,
SGb 2011, 384 f.
Die gemäß § 3 Satz 3 SGB V beitragsfreie Familienversicherung wird nach § 10 Abs.
1 SGB V nur solchen Familienangehörigen zuerkannt, die die weiter im Gesetz genannten Voraussetzungen erfüllen, insbesondere nicht aus eigenem Recht anderweitig versichert oder aus sonstigen näher benannten Gründen nicht schutzbedürftig
sind. Danach kann ein versicherungspflichtig Beschäftigter nicht gleichzeitig familienversichert sein. Wie andere Regelungen über das Rangverhältnis mehrerer gleichzeitig verwirklichter Versicherungstatbestände im Krankenversicherungsrecht beseitigt
diese Bestimmung den nachrangigen Versicherungstatbestand aber nicht auf Dauer,
sondern verdrängt lediglich vorübergehend den daraus abgeleiteten Versicherungsschutz, der demnach wieder auflebt, wenn die vorrangige Versicherung endet. Dies
gilt z.B., wenn eine versicherungspflichtige Beschäftigung die Familienversicherung
des Ehegatten oder die Krankenversicherung eines Rentners überlagert oder andererseits die kurzfristige, vorübergehende Erwerbstätigkeit eines erwachsenen behinderten Kindes wieder aufgegeben wird (BSG, 18.05.2004, B 1 KR 24/02 R). Zum
Vorrang der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V und der Verfassungsmäßigkeit auch für „Kleinrentner“ vgl. BSG, 04.09.2013, B 12 KR 13/11 R.
Unter Versicherungsfreiheit i.S.d. § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V ist nicht lediglich
das Nichtbestehen von Versicherungspflicht zu verstehen. Eine Angestellte mit einem Verdienst über der Jahresarbeitsentgeltgrenze, deren Beschäftigungsverhältnis
während des Erziehungsurlaubs ohne Entgeltzahlung fortbesteht, ist daher nicht etwa wegen Versicherungsfreiheit von der Familienversicherung ausgeschlossen.
Des Weiteren werden Familienangehörige, die hauptberuflich selbstständig erwerbstätig sind (hierzu oben C I 4), durch § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V von der Familienversicherung ausgenommen. Allein das Wahrnehmen von auf Kapitalbeteiligungen
beruhenden gesellschaftsrechtlichen Pflichten führt jedoch nicht zum Ausschluss von
der Familienversicherung (BSG, 04.06.2009, B 12 KR 3/08 R). Die Beschäftigung
von Arbeitnehmern als solche schließt die Familienversicherung nicht aus, selbst
wenn die eigene Familienversicherung von der Krankenversicherung eines dieser
Arbeitnehmer abgeleitet wird (BSG, 29.02.2012, B 12 KR 4/10 R). Auch ist eine
hauptberufliche selbständige Tätigkeit im Sinne des Satzes 1 Nr. 4 nicht deshalb anzunehmen, weil eine Versicherung nach § 1 Abs. 3 des Gesetzes über die Alterssicherung der Landwirte (GAL) besteht (§ 10 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Dies gilt nach § 10
Abs. 1 Satz 3 SGB V bis zum 31.12.2018 auch für eine Tagespflegeperson (Tagesmutter), die bis zu fünf gleichzeitig anwesende, fremde Kinder in Tagespflege betreut.
Gesamteinkommen, das nach § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V die Familienversicherung ausschließen kann, ist – wie in § 16 SGB IV – die Summe der Einkünfte im Sin-
47
ne des Einkommensteuerrechts. § 16 SGB IV verweist insoweit lediglich hinsichtlich
der Einkommensarten auf das Einkommensteuerrecht. Die steuerliche Festsetzung
übt jedoch keine Tatbestandswirkung hinsichtlich der Höhe des sozialversicherungsrechtlichen Gesamteinkommens aus (LSG SH, 29.10.2009, L 5 KR 109/08).
Bei der Ermittlung des Gesamteinkommens sind danach von den Einkünften eines
privat krankenversicherten Elternteils außergewöhnliche Belastungen, Kinderfreibeträge und der Haushaltsfreibetrag nicht abzuziehen (BSG, 25.08.2004, B 12 KR
36/03 R).
Zum Gesamteinkommen gehören u.a. Zinseinkünfte nach Abzug des Sparerfreibetrages (BSG, 22.05.2003, B 12 KR 13/02 R, SGb 2003, 731 ff. m. Anm. Bloch). Auch
Unterhaltsleistungen zwischen getrennt lebenden Eheleuten, die der Versicherte als
Sonderausgaben von der Einkommensteuer absetzt und die infolgedessen beim
Empfänger als sonstige Einkünfte steuerpflichtig sind (begrenztes Realsplitting; vgl.
BSG, 03.02.1994, 12 RK 5/92, FamRZ 1994, 1239), zählen zum Gesamteinkommen.
Zur – zulässigen – Berücksichtigung einer Halbwaisenrente aus einer privaten Versicherung (Ärzteversorgung) vgl. BSG, 29.06.2016, B 12 KR 1/15 R.
Die von einem früheren Arbeitgeber nach Ende des Arbeitslosengeldbezuges in monatlichen Raten gezahlte, steuerpflichtige Abfindung rechnet ebenso zum Gesamteinkommen (BSG, 25.01.2006, B 12 KR 2/05 R), wie auch Renten aus privatrechtlichen Versicherungsverträgen mit dem Zahlbetrag – und nicht mit dem
steuerpflichtigen Betrag – zu berücksichtigen sind (BSG, 25.01.2006, B 12 KR 10/04
R). Eine Abfindung, die der Arbeitgeber bei vorzeitiger Entlassung in einer Summe
zahlt, schließt die Familienversicherung jedoch nicht aus. Für eine Aufteilung der Abfindungssumme als regelmäßiges Einkommen auf mehrere Monate gibt es keine gesetzliche Grundlage (BSG, 09.10.2007, B 5b/8 KN 1/06 KR R).
Das BSG bestimmt das Gesamteinkommen im Übrigen grundsätzlich steuerrechtlich
(BSG 25.01.2006, B 12 KR 2/05 R m.w.N.). Die Bezugnahme auf das Steuerrecht
führt dazu, dass z. B. bei Einkünften aus Vermietung und Verpachtung zur Erzielung
von Einkünften getätigter Aufwand in Abzug gebracht werden muss (vgl. BSG
25.08.2004, B 12 KR 36/03 R). Dies hat nach Auffassung des LSG BW (14.02.2012,
L 11 KR 4779/10) wiederum zur Folge, dass in den Fällen, in denen Kinder oder der
Ehegatte des Mitglieds Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung erzielen, das Bestehen einer Familienversicherung nur anhand des Einkommensteuerbescheides
und deshalb nur im Nachhinein beurteilt werden kann. Die Auffassung des BSG, wonach bei Statusentscheidungen im Versicherungsrecht grundsätzlich eine vorausschauende Betrachtungsweise angezeigt sei, weil der Betreffende beim Entfallen der
Familienversicherung für eine anderweitige Versicherung sorgen können müsse, teilt
das LSG nicht. Eine vorausschauende Betrachtungsweise stößt vor allem bei der Berücksichtigung von Einkünften aus Vermietung und Verpachtung auf besondere
Schwierigkeiten, weil sich die Höhe der in Abzug zu bringenden Werbungskosten nur
schwer vorhersagen lässt. Die rückwirkende Beendigung der Familienversicherung
führt auch zu keinen unzumutbaren Auswirkungen für den Betroffenen, da mit dem
Wegfall der Familienversicherung eine Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V
in Betracht kommt. Fällt die Familienversicherung weg, sobald ihre Voraussetzungen
nicht mehr vorliegen, steht ab diesem Zeitpunkt der Vorrang der Familienversicherung (§ 5 Abs. 8a Satz 1 SGB V) der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13
48
SGB V nicht mehr entgegen. Mit dieser Lösung lassen sich die mit einer nachträglichen Anwendung einer vorausschauenden Betrachtungsweise verbundenen Unwägbarkeiten systemgerecht vermeiden. Zur rückwirkenden Beendigung der Familienversicherung bei der Erzielung von Einkünften aus Vermietung und Verpachtung vgl.
auch LSG BW, 14.10.2013, L 11 KR 1983/12.
Sofern und soweit Ehegatten steuerrechtlich ein Dispositionsrecht hinsichtlich der
Zuordnung der Einkünfte eingeräumt ist, gilt diese Zurechnung dann aber auch auf
jeden Fall für die Feststellung des Gesamteinkommens im Rahmen der Familienversicherung. Die Regelung bezüglich der Zurechnung der Einkünfte gilt allerdings nur
im Falle der Zugewinngemeinschaft nach § 1363 BGB sowie für den Güterstand der
Gütertrennung, soweit Einkünfte aus einem gemeinschaftlichen Vermögensgegenstand erzielt werden. Bei einer vereinbarten Gütergemeinschaft sind diese Einkünfte
hingegen ausschließlich beiden Ehegatten je zur Hälfte zuzurechnen, da es sich um
Einkünfte aus einem ins Gesamtgut fallenden Vermögensgegenstand handelt (BSG,
10.11.1982, 11 RK 1/82 und 11 RK 2/82).
Das Gesamteinkommen darf regelmäßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße (zu den aktuellen Zahlen vgl. Anhang 1) nicht überschreiten. Für geringfügig Beschäftigte nach § 8 Abs. 1 Nr. 1 und § 8 a SGB IV beträgt das zulässige Gesamteinkommen monatlich 450 €. Nach der Übergangsregelung des § 7 Abs. 3 Satz
1 SGB V kommt ein Fortbestand der Krankenversicherungspflicht für eine nach dem
neuen Recht seit dem 01.01.2013 geringfügig entlohnte Beschäftigung nur in Betracht, wenn der Arbeitnehmer von diesem Zeitpunkt an nicht die Voraussetzungen
für eine Familienversicherung erfüllt. Da die Einkommensgrenze für die Familienversicherung nunmehr jedoch ebenfalls 450 € beträgt, kann hier die beitragsfreie Familienversicherung durchgeführt werden.
Die Einführung des allgemeinen Mindestlohns von 8,50 € pro Stunde seit dem
01.01.2015 hat insoweit auch Auswirkungen z. B. für Studenten, die über die Eltern
familienversichert sind und einen Minijob haben: Wenn ein bisher niedrigerer Stundenlohn aufgrund des MiLoG angehoben wird, ohne dass gleichzeitig die Zahl der
Arbeitsstunden sinkt, erhöht sich zwar das Entgelt, aber die Einkommensgrenze für
die Familienversicherung könnte überschritten werden. In einem Minijob entspricht
ein Monatseinkommen von 450 € bei 8,50 € Mindestlohn knapp 53 Arbeitsstunden.
Außerhalb eines Minijobs liegt die Hinzuverdienstgrenze bei 405,00 € monatlich
(47,65 Arbeitsstunden). So genannte Werkstudenten können bis zu 488,33 € monatlich verdienen, weil ihnen der Gesetzgeber einen Werbungskostenpauschbetrag von
1000 € pro Jahr oder 83,33 € im Monat zugesteht. Ihre Arbeitszeit darf also 57,45
Arbeitsstunden nicht übersteigen und entsprechend weniger, wenn sie ohnehin mehr
pro Stunde verdienen.
Praktikantinnen und Praktikanten i.S.d. § 26 BBiG sind – von den ausdrücklich in §
22 Abs. 1 Nrn. 1 bis 4 MiLoG aufgeführten Ausnahmen abgesehen – auch vom Geltungsbereich des Gesetzes erfasst. Für Teilnehmer dualer Studiengänge in der
Erstausbildung gilt der Mindestlohn hingegen nicht, weil sie von den Ausnahmevorschriften erfasst werden. Je nach Art des dualen Studiums sind sie entweder zur Berufsausbildung Beschäftigte im Sinne des BBiG und damit keine Praktikanten oder
sie fallen unter die Ausnahmeregelungen von § 22 Abs. 1 MiLoG (vgl. hierzu KochRust/Kolb/Rosentreter, NZA 2015, 402 ff.
49
Das Gesamteinkommen kann nur mit dem amtlichen Einkommensteuerbescheid und
nicht mit anderen Unterlagen, wie Berechnungen eines Steuerberaters, nachgewiesen werden (LSG BW, 27.04.2016, L 5 KR 3462/15, FD-SozVR 2016, 378772, m.
Anm. Plagemann). Zu weiteren Einzelheiten vgl. darüber hinaus das Gemeinsame
Rundschreiben „Gesamteinkommen“ der Spitzenverbände vom 24.10.2008 (unter
http://www.vdek.com/vertragspartner/mitgliedschaftsrecht_beitragsrecht/familienversi
cherung/_jcr_content/par/download/file.res/gr_gesamteinkommen.pdf).
Für die Dauer der Schutzfristen nach den §§ 3 Abs. 2 und 6 Abs. 1 MuSchG sowie
des Erziehungsurlaubs wird gem. § 10 Abs. 1 Satz 3 SGB V die Familienversicherung nicht durchgeführt, wenn diese Ehegatten zuletzt vor diesen Zeiträumen nicht
gesetzlich krankenversichert waren (z.B. Beamtin mit Beihilfeanspruch und ergänzender Privatversicherung, vgl. z.B. BSG, 18.03.1999, B 12 KR 13/98 R, NZS 2000,
32 ff.; BSG, 28.03.2000, B 8 KN 10/98 KR R).
Die Familienversicherung der Kinder (zum Begriff vgl. § 10 Abs. 4 SGB V) ist nach
Maßgabe des § 10 Abs. 2 SGB V zeitlich begrenzt. Darüber hinaus kommt die Familienversicherung eines Kindes nicht in Betracht, wenn dies nach den Versicherungsund Einkommensverhältnissen des anderen Elternteils sozial nicht gerechtfertigt wäre. Einzelheiten hierzu finden sich in § 10 Abs. 3 SGB V. Bei der Berechnung des
Gesamteinkommens des gesetzlich nicht krankenversicherten Ehegatten sind familienbezogene Entgeltbestandteile (z.B. beamtenrechtliche Familienzuschläge) in Ansehung der Art. 3 Abs. 1, 6 Abs. 1 GG unberücksichtigt zu lassen (BSG, 29.07.2003,
B 12 KR 16/02 R, SGb 2004, 304 ff. m. Anm. Joussen). Zur Verfassungsmäßigkeit im
Übrigen vgl. BVerfG, 12.02.2003, 1 BvR 624/01, NZS 2003, 423 und 14.06.2011, 1
BvR 429/11, NJW 2011, 2867; NZS 2011, 936.
Zur Rückabwicklung einer fehlerhaft angenommenen Familienversicherung, insbesondere zum nachträglichen freiwilligen Beitritt zur Krankenversicherung vgl. BSG,
07.12.2000, B 10 KR 3/99 R. Vgl. ergänzend auch „Einheitliche Grundsätze zum
Meldeverfahren
bei
Durchführung
der
Familienversicherung
(FamiMeldegrundsätze)“ des GKV-SV vom 28.06.2011 (EBAnz 03.08.2011).
50
D. Organisation der gesetzlichen Krankenversicherung
Der Überblick über das Organisationsrecht soll vor allen Dingen die Systemstrukturen deutlich machen sowie aufzeigen, wer als Gesprächspartner bzw. auch Klagegegner in Betracht kommt.
I. Das gegliederte Krankenversicherungssystem
Das System der GKV ist durch eine Vielzahl unterschiedlichster Versicherungsträger
gekennzeichnet. Hierbei reicht die Bandbreite von kleinen Innungs- oder Betriebskrankenkassen mit einem Mitgliederkreis von weniger als 1000 versicherungspflichtig
Beschäftigten, bis hin zu den großen Ersatzkassen, die mehrere Millionen Versicherte betreuen.
1. Verfassung der Krankenkassen
Die Krankenkassen sind rechtsfähige Körperschaften des öffentlichen Rechts mit
Selbstverwaltung (§ 4 Abs. 1 SGB V). Die grundlegenden Vorschriften über die Verfassung der Krankenkassen ergeben sich bereits aus den Gemeinsamen Vorschriften für die Sozialversicherung (SGB IV). Hier sind in den Vorschriften der §§ 29 ff.
SGB IV die maßgeblichen Vorschriften über die Organe der Selbstverwaltung, ihre
Zusammensetzung, Wahl und Verfahren, Haushalts- und Rechnungswesen, sowie
Vermögen und schließlich zur Aufsicht zu finden. Ergänzende Vorschriften zur Satzung der Krankenkassen sowie zu den Aufgaben der Vertreterversammlung finden
sich in den §§ 194 ff. SGB V.
Die Selbstverwaltung der Krankenkassen wird gemäß § 29 Abs. 2 SGB IV durch die
Versicherten und die Arbeitgeber ausgeübt. Selbstverwaltungsorgane der Krankenkassen sind gemäß § 31 Abs. 1 Satz 1 SGB IV die Vertreterversammlung und der
Vorstand. Zusammensetzung, Wahl und Verfahren dieser Selbstverwaltungsorgane
ergibt sich aus den §§ 43 ff. SGB IV.
Nach der Neuregelung der §§ 31 bis 44 SGB IV durch das GSG hat seit dem
01.01.1996 bei den Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen sowie bei den Ersatzkassen ein hauptamtlicher Vorstand die früher dem Vorstand und dem Geschäftsführer obliegenden Aufgaben übernommen. An die Stelle der Vertreterversammlung ist der Verwaltungsrat getreten.
Die Vertreterversammlung bzw. der Verwaltungsrat beschließt gemäß § 33 SGB IV
i.V.m. § 197 SGB V die Satzung und sonstiges autonomes Recht der Krankenkasse,
vertritt die Krankenkasse gegenüber dem Vorstand und trifft sonstige grundlegende
Entscheidungen. Der Vorstand verwaltet gemäß § 35 SGB IV die Krankenkasse und
vertritt sie gerichtlich und außergerichtlich.
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Krankenkassen, die nicht in § 35 a Abs. 1 SGB IV genannt sind, haben darüber hinaus einen Geschäftsführer. Dieser gehört gem. § 31 Abs. 1 Satz 2 SGB IV dem Vorstand mit beratender Stimme an. Gem. § 36 Abs. 1 SGB IV führt er hauptamtlich die
laufenden Verwaltungsgeschäfte der Krankenkasse und vertritt diese insoweit gerichtlich und außergerichtlich.
Nach § 34 SGB IV gibt sich jede Krankenkasse eine Satzung. Der notwendige und
zulässige Inhalt dieser Satzung wird in § 194 SGB V umschrieben. Gemäß § 194
Abs. 1a SGB V kann die Satzung eine Bestimmung enthalten, nach der die Krankenkasse den Abschluss privater Zusatzversicherungsverträge zwischen ihren Versicherten und privaten Krankenversicherungsunternehmen vermitteln kann. Gegenstand dieser Verträge können – nach der Neufassung durch das GKV-FinG – alle
Leistungen sein, die den gesetzlichen Krankenversicherungsschutz ergänzen, insbesondere Ergänzungstarife zur Kostenerstattung, Wahlarztbehandlung im Krankenhaus, Ein- oder Zweibettzuschlag im Krankenhaus sowie eine Auslandskrankenversicherung. Zwar ist die Vermittlung privater Zusatzversicherungen durch gesetzliche
Krankenkassen nicht grundsätzlich wettbewerbswidrig. Für die Zulässigkeit der Vermittlung bedürfen die Krankenkassen jedoch wie jeder andere Vermittler einer Erlaubnis der zuständigen Industrie- und Handelskammer nach § 34d GewO mit den
dort geregelten Voraussetzungen (BGH, 18.09.2013, I ZR 183/12, FD-VersR 2013,
351795, m. Anm. Grams).
Nach § 195 Abs. 1 SGB V bedarf die Satzung der Genehmigung der Aufsichtsbehörde. Zur möglichen Haftung des Bundesversicherungsamts (BVA) für die Genehmigung rechtswidriger Krankenkassensatzungen vgl. Thüsing / Pötters / Traut, SGb
2012, 569 ff.
Die auch für die gesetzlichen Krankenkassen geltenden Vorschriften zum Haushaltsund Rechnungswesen, finden sich in den §§ 67 ff. SGB IV. Die allgemeinen Vorschriften über das Vermögen der Versicherungsträger in den §§ 80 ff. SGB IV werden hinsichtlich der Krankenkassen durch die Vorschriften über Verwendung und
Verwaltung der Mittel in den §§ 259 ff. SGB V ergänzt.
Ebenso wie die übrigen Versicherungsträger unterliegen auch die Krankenkassen
der staatlichen Aufsicht (§ 87 Abs. 1 Satz 1 SGB IV). Hierbei handelt es sich um eine
reine Rechtsaufsicht, die sich auf die Beachtung von Gesetz und sonstigem Recht
erstreckt, das für die Krankenkassen maßgebend ist (§ 87 Abs. 1 Satz 2 SGB IV).
Die Aufsicht über bundesunmittelbare Krankenkassen, deren Zuständigkeitsbereich
sich über das Gebiet eines Landes hinaus erstreckt (z.B. die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See, die großen Ersatzkassen oder Betriebskrankenkassen, die für Betriebsteile in mehreren Bundesländern zuständig sind) führt das Bundesversicherungsamt (§§ 90 Abs. 1, 94 SGB IV). Erstreckt sich der
Zuständigkeitsbereich einer Krankenkasse nicht über das Gebiet eines Landes hinaus (landesunmittelbare Krankenkasse) wird die Aufsicht gemäß § 90 Abs. 2 SGB IV
durch die für die Sozialversicherung zuständige oberste Verwaltungsbehörde des jeweiligen Bundeslandes oder die von der Landesregierung durch Rechtsverordnung
bestimmte Behörde (Landesversicherungsämter, Versicherungsämter) durchgeführt.
Zur Anwendung und Auslegung der Ausnahmeregelung des § 90 Abs. 3 SGB IV
(Aufsicht über Versicherungsträger, deren Zuständigkeitsbereich sich über das Ge-
52
biet eines Landes, aber nicht über mehr als drei Länder hinaus erstreckt) vgl. BSG,
10.03.2015 B 1 A 10/13 R, NZS 2015, 540.
Die Insolvenzfähigkeit aller Krankenkassen und Krankenkassenverbände – mit Ausnahme der Landwirtschaftlichen Krankenkassen – und deren Umsetzung und Ausgestaltung sind in §§ 171b ff. SGB geregelt. Insoweit haften die Krankenkassen der
jeweiligen Kassenart, wenn diese damit überfordert sind, notfalls alle Krankenkassen, d.h. letztlich die Solidargemeinschaft der Versicherten.
Die Regelungen beinhalten zudem eine Verpflichtung der Krankenkassen, ausreichendes Deckungskapital für künftige Versorgungsverpflichtungen gegenüber ihren
Beschäftigten in einem Zeitraum von längstens 40 Jahren zu bilden. Weiterhin sind
verschiedene Maßnahmen zur Verhinderung der Insolvenz oder Schließung einer
Krankenkasse vorgesehen. Hierzu zählen vorrangig freiwillige vertragliche Regelungen über Finanzhilfen – zunächst kassenartintern, nachrangig auch durch alle Krankenkassen. Für den Fall der Insolvenz gibt es haftungsrechtliche Sonderregelungen.
Zu weiteren Einzelheiten hinsichtlich der Abwicklung bei Schließung einer Kasse vgl.
auch §§ 155, 164, 171 SGB V sowie die „Verordnung zur Aufteilung und Geltendmachung der Haftungsbeträge durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen bei
Insolvenz oder Schließung einer Krankenkasse“ vom 04.01.2010 (BGBl. I, 2) und die
Neufassung des § 175 SGB V hinsichtlich der Ausübung des Wahlrechts im Falle der
Kassenschließung (s.u. D I 3).
Weitere Informationen zu Fragen und Problemen im Zusammenhang mit der Schließung
von
Krankenkassen
finden
sich
z.B.
unter
https://www.gkvspitzenverband.de/FAQ_Kassenschliessung_Versicherte.gkvnet.
2. Kassenarten und -zuständigkeiten
Vorstehend sind bereits mehrfach unterschiedliche Krankenkassen und Kassenarten
angesprochen worden. In § 4 Abs. 2 SGB V werden insoweit zusammenfassend aufgeführt: Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK), Betriebskrankenkassen (BKK), Innungskrankenkassen (IKK), die Seekrankenkasse (bis zum 31.12.2007, s.u. D I 2 d),
Landwirtschaftliche Krankenkassen, die Deutsche Rentenversicherung KnappschaftBahn-See (bis zum 31.03.2007 Träger der „knappschaftlichen“ Krankenversicherung)
sowie Ersatzkassen. Die frühere Unterscheidung zwischen den so genannten RVO Kassen (AOK, BKK, IKK, vgl. § 225 RVO) und anderen, ist aufgehoben worden. Die
Kassenarten sind nunmehr gleichgestellt. Geblieben ist insoweit noch der unterschiedliche Zugang zu den Kassenarten. Während sich die Zuständigkeiten bestimmter Krankenkassen teilweise aus gesetzlicher Zuweisung ergibt, wird die Zuständigkeit im Übrigen durch Ausübung des Wahlrechts begründet (vgl. hierzu unten
D I 3).
Im Zusammenhang mit weiteren strukturellen Veränderungen durch das GKV-WSG
wird den Kassen seit dem 01.04.2007 die Möglichkeit der kassenartenübergreifenden Vereinigung eingeräumt. Zu den Voraussetzungen und Folgen der Vereinigung
vgl. § 171 a SGB V. Eine aktuelle Übersicht zu den Krankenkassen (Krankenkassenliste und Zusatzbeiträge) findet sich unter www.gkv-zusatzbeitraege.de.
53
a. Allgemeine Ortskrankenkassen
Unter den übrigen Kassenarten hatten die AOK früher eine gewisse Sonderstellung
dadurch, dass ihnen die Funktion von „Auffangkassen“ zukam. Sie waren für alle
Versicherungspflichtigen zuständig, für die nicht die Zuständigkeit einer anderen
Kassenart begründet war. Im Hinblick auf diese Primärfunktion bestehen die Ortskrankenkassen weiterhin für abgegrenzte Regionen (§ 143 Abs. 1 SGB V) und bilden
so ein flächendeckendes Netz über das gesamte Gebiet der Bundesrepublik
Deutschland. Versicherungspflichtig Beschäftigte können die Ortskrankenkasse des
Beschäftigungs- oder Wohnorts wählen.
Die Landesregierungen können die Abgrenzung der Zuständigkeitsregionen der
Ortskrankenkassen durch Rechtsverordnung regeln. Durch Staatsvertrag unter den
betroffenen Ländern kann darüber hinaus vereinbart werden, dass sich die Region
von Ortskrankenkassen über mehrere Länder erstreckt (§ 143 Abs. 2 u. 3 SGB V).
Zur Erhaltung leistungsfähiger Kassen mit ausgewogenen Risikostrukturen und tragbaren Beitragssätzen können sich Ortskrankenkassen gemäß § 144 SGB V freiwillig
vereinigen (seit dem 01.04.2007 auch über das Gebiet eines Landes hinaus) oder
auch zwangsweise durch Rechtsverordnung der Landesregierung gemäß § 145 SGB
V vereinigt werden.
b. Betriebskrankenkassen
Ein Arbeitgeber kann gemäß § 147 Abs. 1 SGB V für einen oder mehrere Betriebe
eine Betriebskrankenkasse errichten, wenn in diesen Betrieben regelmäßig mindestens 1000 Versicherungspflichtige beschäftigt werden und die Leistungsfähigkeit der
Betriebskrankenkasse auf Dauer gesichert ist.
Die weiteren Vorschriften über das Verfahren bei der Errichtung, der Ausdehnung,
Vereinigung, Auflösung, Schließung und Abwicklung von BKK finden sich in den §§
148 ff. SGB V. BKK können nach § 156 SGB V auch für die Verwaltungen des Bundes, der Länder, der Gemeindeverbände oder der Gemeinden errichtet werden.
Die Zuständigkeit der BKK erstreckte sich früher auf alle Versicherungspflichtigen,
die in dem Betrieb oder Dienstbetrieb beschäftigt waren, für den diese BKK errichtet
worden war. Zum heutigen Wahlrecht vgl. unten D I 3.
c. Innungskrankenkassen
Innungskrankenkassen können nach § 157 Abs. 1 SGB V durch eine oder mehrere
Handwerksinnungen für die Handwerksbetriebe ihrer Mitglieder, die in die Handwerksrolle eingetragen sind, errichtet werden. Zu den hier verwendeten handwerksrechtlichen Begriffen vgl. §§ 1 ff., 6 ff. und 52 ff. Handwerksordnung.
54
Die Errichtungsvoraussetzungen für eine IKK nach § 157 Abs. 2 SGB V entsprechen
denen der Errichtung einer BKK. Zum Verfahren bei der Errichtung vgl. § 158 SGB V.
Die Ausdehnung auf weitere Handwerksinnungen, Vereinigung von Innungskrankenkassen, das Ausscheiden einer Handwerksinnung sowie Auflösung und Schließung
von IKK sind in den §§ 159 ff. SGB V geregelt. Zum Wahlrecht der Versicherten vgl.
unten D I 3.
d. See-Krankenkasse
Die SeeKK ist zum 01.01.2008 in die Deutsche Rentenversicherung KnappschaftBahn-See (DRV KBS) eingegliedert worden. Vgl. hierzu die Neuregelungen durch
das Gesetz zur Änderung des Vierten Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze – Sozialversicherungsänderungsgesetz – vom 19.12.2007 (BGBl. I, 3024) mit den
entsprechenden grundlegenden Änderungen und Anpassungen.
e. Landwirtschaftliche Krankenkasse
Die gesetzlichen Grundlagen der Krankenversicherung der Landwirte finden sich in
dem Zweiten Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte (2. KVLG bzw.
KVLG 1989). Träger der KVdL waren früher gemäß § 166 Satz 1 SGB V i.V.m. § 17
KVLG 1989 die bei jeder landwirtschaftlichen Berufsgenossenschaft errichteten
landwirtschaftlichen Krankenkassen. Die Zuständigkeit für die Durchführung der
Krankenversicherung der nach § 2 KVLG 1989 versicherungspflichtigen Personen
durch die landwirtschaftlichen Krankenkassen ergibt sich aus § 19 KVLG 1989.
Die landwirtschaftliche Sozialversicherung (LSV) ist zum 01.01.2013 neu strukturiert
worden. Nach dem Gesetz zur Neuordnung der Organisation der landwirtschaftlichen
Sozialversicherung - LSV-Neuordnungsgesetz - LSV-NOG vom 12.04.2012 (BGBl. I,
579) wurde ein Bundesträger errichtet, der Träger der gesamten LSV (Alterssicherung, Unfall-, Kranken- und Pflegeversicherung) ist. In diese „Sozialversicherung für
Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau“ wurden die bisherigen regionalen Träger der
LSV, die Träger für den Gartenbau und der Spitzenverband der LSV eingegliedert. In
Angelegenheiten der Krankenversicherung der Landwirte und bei Durchführung dieser Aufgaben führt sie die Bezeichnung landwirtschaftliche Krankenkasse (§ 17 Satz
2 KVLG 1989). Vgl. hierzu weitergehend auch www.svlfg.de.
f. Knappschaft
Die knappschaftliche Krankenversicherung wurde nach der früheren Fassung des §
167 Satz 1 SGB V von der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See
(DRV KBS) unter dem Namen Knappschaft durchgeführt. Nach Aufhebung des
Reichsknappschaftsgesetzes (RKG) im Rahmen der Rentenreform galten für die
Durchführung der knappschaftlichen Krankenversicherung die Vorschriften der GKV
(§ 167 Satz 2 SGB V). Die Zuständigkeit der Knappschaft erstreckte sich gem. § 177
55
SGB V auf die in den §§ 137 u. 273 SGB VI genannten Personen, d.h. insbesondere
Bergleute und sonstige in knappschaftlichen Betrieben beschäftigte Personen.
Mit Wirkung ab dem 01.04.2007 unter Neufassung bzw. Ergänzung der §§ 4 Abs. 2,
167 und 173 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4a SGB V ist die allgemeine Öffnung erfolgt. Die DRV
KBS führt nun unter diesem Namen die Krankenversicherung nach den Vorschriften
des SGB V durch und kann von Versicherungspflichtigen und Versicherungsberechtigten ohne weitere Zugangsvoraussetzungen gewählt werden.
g. Ersatzkassen
Die Ersatzkassen gehen in ihrer geschichtlichen Entwicklung auf insbesondere berufsständische Selbsthilfevereinigungen privatrechtlicher Art zurück. Rechtlich und
organisatorisch als Körperschaften des öffentlichen Rechts den übrigen Trägern der
Krankenversicherung bereits gleichgestellt, fanden sich für die Ersatzkassen in den
§§ 503 ff. RVO jedoch noch eine Vielzahl eigenständiger Regelungen. Im Rahmen
des SGB V ist eine Gleichstellung mit den übrigen Krankenkassen erfolgt. Die bestehenden Ersatzkassen unterschieden sich zunächst von den übrigen Krankenkassen
im Wesentlichen noch dadurch, dass bei ihnen Versicherte die Mitgliedschaft nicht
kraft Gesetzes, sondern durch Ausübung des Wahlrechts erlangten. Es gab zwei
Gruppen von Ersatzkassen, nämlich Arbeiter - und Angestellten - Ersatzkassen zu
denen jeweils nur der satzungsmäßig fest umrissene Mitgliederkreis beitrittsberechtigt war. Die Mitgliederkreise unterschieden sich hierbei im Wesentlichen durch die
Zugehörigkeit zu bestimmten Berufen und Berufsgruppen, wie sie oft schon im Namen der Ersatzkasse zum Ausdruck kam (z.B. DAK, KKH, TKK, etc.).
Nach § 168 Abs. 1 SGB V sind Ersatzkassen die am 31.12.1992 bestehenden Krankenkassen, bei denen Versicherte die Mitgliedschaft bis zum 31.12.1995 durch Ausübung des Wahlrechts (s.u. D I 3) erlangen konnten. Gemäß § 168 Abs. 2 SGB V
sind Beschränkungen des aufnahmeberechtigten Mitgliederkreises nicht mehr zulässig. Hiernach entfällt die Notwendigkeit, zur Begründung der Mitgliedschaft bestimmten Berufen oder Berufsgruppen anzugehören. In § 168 Abs. 3 SGB V findet sich
darüber hinaus eine Regelung bezüglich der möglichen Erweiterung des Bezirks einer Ersatzkasse.
Während die Errichtung neuer Ersatzkassen im Gesetz nicht vorgesehen ist, finden
sich Vorschriften über die Auflösung und Schließung sowie die entsprechende Abwicklung in den §§ 170, 171 SGB V. Gemäß § 168a SGB V können sich Ersatzkassen auf Beschluss ihrer Verwaltungsräte auch vereinigen. Für das Verfahren gilt §
144 Abs. 2 bis 4 SGB V entsprechend.
56
3. Wahlrechte der Mitglieder
a. Allgemeine Wahlrechte
Die allgemeinen Wahlrechte sind in § 173 SGB V zusammengefasst. Versicherungspflichtige und Versicherungsberechtigte sind Mitglieder der von ihnen gewählten
Krankenkasse. Das Wahlrecht beschränkt sich bei Ortskrankenkassen jedoch auf die
Ortskrankenkasse des Beschäftigungs- oder Wohnorts. Ebenfalls bei der Wahl einer
Ersatzkasse kann nur eine solche gewählt werden, deren Zuständigkeit sich nach
der Satzung auf den Beschäftigungs- oder Wohnort erstreckt. Mitglied einer Betriebsoder Innungskrankenkasse können Versicherte nunmehr werden, wenn sie in dem
Betrieb beschäftigt sind, für den die Betriebs- oder Innungskrankenkasse besteht oder auch wenn eine Betriebs- oder Innungskrankenkasse in ihrer Satzung den Beitritt
betriebsfremder Personen vorsieht.
Schließlich ist noch die Möglichkeit vorgesehen, die Krankenkasse zu wählen, bei
der vor Beginn der Versicherungspflicht oder Versicherungsberechtigung zuletzt eine
Mitgliedschaft oder eine Familienversicherung bestanden hat, bzw. die Krankenkasse, bei der der Ehegatte versichert ist. Das Wahlrecht zugunsten der letzten Kasse
vor Beginn der Versicherungspflicht (§ 173 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5 SGB V) begründet jedoch nur ein Recht, bei der bisherigen Kasse zu bleiben (Bleiberecht), nicht dagegen
das Recht, nach zwischenzeitlicher Mitgliedschaft bei einer anderen Kasse zu der
früheren Kasse zurückzukehren (BSG, 06.09.2001, B 12 KR 3/01 R).
Beim – ursprünglichen – Kassenwahlrecht gilt eine Frist von 2 Wochen. Wird die Mitgliedsbescheinigung der gewählten Kasse nicht spätestens 2 Wochen nach Eintritt
der Versicherungspflicht vorgelegt, hat die zur Meldung verpflichtete Stelle (z. B. Arbeitgeber, Arbeitsagentur oder Rentenversicherungsträger) den Versicherungspflichtigen bei seiner letzten Krankenkasse anzumelden (§ 175 Abs. 3 Satz 2 SGB V). Die
Krankenkasse, die eine solche Mitgliedsbescheinigung erhält, hat ihre Zuständigkeit
zu prüfen. Nach Ablauf der zweiwöchigen Frist kann die Krankenkassenwahl durch
das Mitglied nicht mehr wirksam ausgeübt werden (BSG, 21.12.2011, B 12 KR 21/10
R, jurisPR-SozR 16/2012, Anm. 3, Marburger; jurisPR-MedizinR 9/2012, Anm. 5,
Makoski).
Versicherungspflichtige nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V werden Mitglied der Krankenkasse oder dem Rechtsnachfolger der Krankenkasse, bei der sie zuletzt versichert
waren. Sie können jedoch auch nach § 173 Abs. 1 SGB V Mitglied einer anderen,
von ihnen gewählten Krankenkasse werden (§ 174 Abs. 5 SGB V). Die Kassenzuständigkeit und das besondere Wahlrecht bei Versicherungspflichtigen nach § 5 Abs.
1 Nr. 13 SGB V denen der Nachweis der letzten gesetzlichen Krankenkasse nicht
gelingt, ist in §§ 173, 174 SGB V nicht geregelt. Die Interessenlage derjenigen die
vorher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren und jenen, die zuletzt gesetzlich krankenversichert waren, denen aber der Nachweis der letzten gesetzlichen
Krankenkasse nicht gelingt, ist gleich. Beide Personengruppen befinden sich in der
Situation, dass sie auf keine letzte Krankenversicherung zurückgreifen können, entweder weil sie nie krankenversichert waren oder weil die frühere Krankenkasse nicht
ermittelt werden kann. Deshalb ist eine analoge Anwendung des § 174 Abs. 5 Satz 1
HS. 2 SGB V gerechtfertigt. Nach dieser Vorschrift hat der Versicherungspflichtige
das allgemeine Kassenwahlrecht nach § 173 Abs. 1 SGB V. Er wird bei Eintritt der
57
Versicherungspflicht Mitglied der von ihm gewählten Krankenkasse (SG Landshut,
14.09.2009, S 4 KR 129/09 ER). Vgl. zum Wahlrecht bei Bezug von Leistungen nach
dem SGB II auch BSG, 21.12.2011, B 12 KR 21/10 R, jurisPR-SozR 16/2012, Anm.
3, Marburger; jurisPR-MedizinR 9/2012, Anm. 5, Makoski.
Die allgemeinen Wahlrechte können in der Krankenversicherung der Landwirte nach
dem 2. KVLG und der Krankenversicherung nach dem KSVG nur unter den dort genannten Voraussetzungen ausgeübt werden. In § 174 SGB V sind darüber hinaus
besondere Wahlrechte vorgesehen.
b. Ausübung des Wahlrechts
Hinsichtlich der Ausübung des Wahlrechts sind durch die Versicherten und die Krankenkassen im Übrigen die eingehenden formellen Verfahrensvoraussetzungen des §
175 SGB V zu beachten. Insbesondere darf die gewählte Kasse die ihr gegenüber zu
erklärende Wahl und die Mitgliedschaft des Versicherten nicht ablehnen und hat unverzüglich eine Mitgliedschaftsbescheinigung auszustellen (Abs. 1 und 2).
Nach § 175 Abs. 4 SGB V sind sowohl Versicherungspflichtige als auch Versicherungsberechtigte an die Wahl der Krankenkasse mindestens 18 Monate gebunden,
können ihr Wahlrecht dann jedoch erneut ausüben und die bisherige Mitgliedschaft
zum Ablauf des jeweils übernächsten Monats kündigen.
Die Kündigung wird erst wirksam, wenn das Mitglied innerhalb der Kündigungsfrist
eine Mitgliedschaft bei einer anderen Krankenkasse durch eine Mitgliedsbescheinigung oder – seit dem 01.04.2007 – das Bestehen einer anderweitigen Absicherung
im Krankheitsfall nachweist. Die Mitgliedsbescheinigung ist jedoch kein Verwaltungsakt und enthält auch nicht die Zusicherung, der Empfänger werde als Pflichtmitglied
in die Kasse aufgenommen, sobald die Arbeitgebermeldung über eine versicherungspflichtige Beschäftigung vorliegt (BSG, 27.06.2012, B 12 KR 11/10 R; FDSozVR 2012, 338481, m. Anm. Plagemann; jurisPR-SozR 11/2013, Anm. 2, Meyerhoff). Auch in der Übersendung einer Krankenversicherungskarte durch eine Krankenkasse ist regelmäßig kein Verwaltungsakt über die Feststellung der Versicherungspflicht bzw. der Mitgliedschaft enthalten (LSG RP, 17.10.2013, L 5 KR 281/12,
m.w.N.).
Ein Wechsel der Mitgliedschaft kommt im Hinblick auf § 175 Abs. 4 Satz 3 und 4
SGB V nicht zu einem früheren Zeitpunkt als demjenigen in Betracht, zu dem die abgebende Krankenkasse dem Mitglied nach Eingang der Kündigung eine Kündigungsbestätigung ausgestellt hat. Der Krankenkassenwechsel wird als Statusakt nur
zukunftsbezogen dann wirksam, wenn alle Voraussetzungen dafür vorliegen und entfaltet keine Rückwirkung. Das gilt auch, wenn die gekündigte Krankenkasse dem
Versicherten eine Kündigungsbescheinigung verweigert oder wenn sie diese fehlerhaft verspätet ausstellt. Eine andere Rechtsfolge lässt sich nicht aus Sekundäransprüchen oder aus dem Gesichtspunkt von Treu und Glauben herleiten; denn die
Änderung des versicherungsrechtlichen Status ist unter diesem Blickwinkel nicht per
„Naturalrestitution“ möglich (BSG, 09.11.2011, B 12 KR 3/10 R). Die Mitgliedschaft
58
bei der neu gewählten Krankenkasse beginnt mit dem Eintritt der Rechtswirksamkeit
der Kündigung (§ 186 Abs. 10 SGB V).
Wenn die Mitgliedschaft wegen Beendigung der Versicherungspflicht endet, muss
die Mitgliedschaft nicht gekündigt und kann daher auch keine Kündigungsbestätigung ausgestellt werden. Für den Fall der Unterbrechung der Mitgliedschaft durch
Beendigung der Versicherungspflicht und Wiedereintritt in die Versicherungspflicht
nach einer vorübergehenden mitgliedschaftslosen Zeit ist für die Wahl einer neuen
Krankenkasse deshalb auch die Vorlage einer Kündigungsbestätigung bei der neu zu
wählenden Krankenkasse nicht möglich und erforderlich. Diese kann vielmehr jedenfalls dann gewählt werden, wenn die Zeit der Bindung an die frühere Krankenkasse,
die 18 Monate beträgt, abgelaufen ist (BSG, 13.06.2007, B 12 KR 19/06 R, SGb
2008, 492 ff. m. Anm. Ihle).
Als flankierende Maßnahme zur Erschwerung der Beitragserhöhung galt bereits in
der Vergangenheit ein erweitertes Kündigungsrecht: Erhöhte eine Krankenkasse ihren Beitragssatz, war die Kündigung ohne Einhaltung der Bindungsfrist von 18 Monaten möglich. Mit der Einführung des Gesundheitsfonds und der Möglichkeit, einen
Zusatzbeitrag (§ 242 SGB V, s.o. F IV 2) zu erheben, ist § 175 Abs. 4 Satz 5 SGB V
seit dem 01.01.2009 und erneut mit Wirkung ab dem 01.01.2015 angepasst worden:
Erhebt die Krankenkasse einen Zusatzbeitrag oder erhöht sie ihren Zusatzbeitragssatz, kann die Kündigung der Mitgliedschaft bis zum Ablauf des Monats erklärt werden, für den der Zusatzbeitrag erstmals erhoben oder erhöht wird. Die Krankenkasse
hat spätestens einen Monat vor diesem Zeitpunkt ihre Mitglieder in einem gesonderten Schreiben auf das Kündigungsrecht, auf die Höhe des durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes (§ 242a SGB V) sowie auf die Übersicht des GKV-SV zu den Zusatzbeitragssätzen der Krankenkassen hinzuweisen. Überschreitet der neu erhobene
oder erhöhte Zusatzbeitragssatz den durchschnittlichen Zusatzbeitragssatz, sind die
Mitglieder zudem auf die Möglichkeit hinzuweisen, in eine günstigere Krankenkasse
zu wechseln. Kommt die Krankenkasse ihrer Hinweispflicht verspätet nach, gilt eine
erfolgte Kündigung als in dem Monat erklärt, für den der Zusatzbeitrag erstmalig erhoben wird oder für den der Zusatzbeitragssatz erhöht wird. Hiervon ausgenommen
sind jedoch Kündigungen, die bis zu dem in Satz 5 genannten Zeitpunkt ausgeübt
worden sind. Abweichend von der bis zum 31.12.2014 geltenden Regelung ist der
erstmalig erhobene bzw. erhöhte Zusatzbeitrag auch bei der Ausübung des Sonderkündigungsrechts bis zur Beendigung der Mitgliedschaft – unter Beachtung der Kündigungsfrist – zu zahlen.
c. Besonderheiten bei Kassenschließungen
Nach den – negativen – Erfahrungen bei der Schließung der City BKK sind Maßnahmen zum Schutz der Versicherten getroffen worden: Nach § 155 Abs. 2 Sätze 5
ff. SGB V hat der Vorstand unverzüglich nach Zustellung des Schließungsbescheids
jedem Mitglied einen Vordruck mit den für die Erklärung nach § 175 Absatz 1 Satz 1
SGB V erforderlichen und den von der gewählten Krankenkasse für die Erbringung
von Leistungen benötigten Angaben sowie eine Übersicht über die wählbaren Krankenkassen zu übermitteln und darauf hinzuweisen, dass der ausgefüllte Vordruck an
ihn zur Weiterleitung an die gewählte Krankenkasse zurückgesandt werden kann. Er
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hat die einzelnen Mitgliedergruppen ferner auf die besonderen Fristen für die Ausübung des Kassenwahlrechts nach § 175 Absatz 3a SGB V hinzuweisen sowie auf
die Folgen einer nicht rechtzeitigen Ausübung des Wahlrechts. Die Wahlerklärung
darf nach § 175 Abs. 1 SGB V nichtabgelehnt aber auch nicht durch falsche oder unvollständige Beratung verhindert oder erschwert werden. Liegen Anhaltspunkte dafür
vor, dass eine Krankenkasse eine Mitgliedschaft rechtswidrig abgelehnt, verhindert
oder erschwert, hat die Aufsichtsbehörde die Krankenkasse zur Behebung bzw. Unterlassung künftiger Rechtsverletzungen zu verpflichten. Die Verpflichtung der Krankenkasse ist mit der Androhung eines Zwangsgeldes von bis zu 50 000 Euro für jeden Fall der Zuwiderhandlung zu verbinden. Vorstandsmitglieder sind ggf. der
Krankenkasse zum Ersatz des daraus entstehenden Schadens verpflichtet.
Die Versicherungspflichtigen müssen spätestens innerhalb von sechs Wochen nach
Zustellung des Schließungsbescheids oder der Stellung des Insolvenzantrags der
zur Meldung verpflichteten Stelle (Arbeitgeber, Rentenversicherungsträger) eine Mitgliedsbescheinigung vorzulegen. Wird die Mitgliedsbescheinigung nicht rechtzeitig
vorgelegt, gilt § 175 Abs. 3 Satz 2 SGB V entsprechend mit der Maßgabe, dass die
Anmeldung durch die zur Meldung verpflichtete Stelle innerhalb von weiteren zwei
Wochen mit Wirkung zu dem Zeitpunkt zu erfolgen hat, an dem die Schließung wirksam wird. Mitglieder, bei denen keine zur Meldung verpflichtete Stelle besteht, haben
der geschlossenen Krankenkasse innerhalb von drei Monaten eine Mitgliedsbescheinigung vorzulegen (§ 175 Abs. 3a SGB V).
II. Mitgliedschaft
Bereits im Zusammenhang mit den Darstellungen des versicherten Personenkreises
und der Verfassung der Krankenkassen sowie deren Zuständigkeiten, ist häufig von
der Mitgliedschaft die Rede gewesen. Neben Leistungsrechten und Beitragspflichten
knüpfen auch die verfassungsrechtlichen Mitwirkungsrechte der Versicherten an das
Bestehen der Mitgliedschaft an, die wiederum für die Krankenversicherungsträger als
Körperschaften des öffentlichen Rechts wesentliches Unterscheidungskriterium z.B.
zu Anstalten oder Stiftungen ist. Einzelheiten zu Beginn und Ende der Mitgliedschaft
sind in den §§ 186 ff. SGB V geregelt.
Beginn und Ende der Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger sind oben im Zusammenhang mit der Versicherungspflicht der einzelnen Personengruppen bereits dargestellt worden. Eine zusammenfassende Übersicht findet sich hier in den §§ 186,
190 SGB V. Die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger ist ausschließlich abhängig
von der Erfüllung der gesetzlichen Voraussetzungen.
Anders hingegen verhält es sich hinsichtlich der freiwilligen Mitgliedschaft. Ihr Beginn
ist gem. § 188 SGB V von einer schriftlichen Beitrittserklärung abhängig. Ebenso
kann sie nach § 191 Satz 1 Nr. 3 SGB V durch Kündigung (nach weiterer Maßgabe
der Vorschrift des § 175 Abs. 4) beendet werden. Darüber hinaus endet die freiwillige
Mitgliedschaft nach § 191 Satz 1 Nr. 1 SGB V mit dem Tod des Mitglieds sowie nach
Nr. 2 mit Beginn einer Pflichtmitgliedschaft.
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Durch § 189 SGB V werden Rentenantragsteller ab dem Tag der Stellung des Rentenantrags als Mitglieder behandelt. Auch wenn die Voraussetzungen für den Bezug
einer Rente letztlich nicht erfüllt sind, gelten sie als Mitglieder bis zur Rücknahme
oder unanfechtbaren Ablehnung ihres Antrags.
Die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger bleibt nach den §§ 192, 193 SGB V unter
den dort näher bezeichneten Voraussetzungen erhalten, auch wenn z.B. wegen unbezahlten Urlaubs oder Streiks Entgelt nicht mehr gezahlt wird, oder Anspruch auf
Lohnersatzleistungen wie Krankengeld und Mutterschaftsgeld besteht oder eine dieser Leistungen oder nach gesetzlichen Vorschriften Erziehungsgeld oder Elterngeld
bezogen oder Elternzeit in Anspruch genommen oder Pflegeunterstützungsgeld bezogen wird. Zu dem insoweit z.B. erforderlichen nahtlosen Bezug von Krankengeld
im Hinblick auf § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V vgl. auch unten zu E III 3 b, bb.
Die Mitgliedschaft nach § 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V in der Krankenversicherung der Arbeitslosen bleibt nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V erhalten, solange der Versicherte
Anspruch auf Krankengeld hat. Dies gilt auch bei zwischenzeitlicher Erschöpfung des
Anspruchs auf Arbeitslosengeld. Solange die Voraussetzungen des § 192 Abs. 1
SGB V vorliegen, besteht der ursprüngliche versicherungsrechtliche Status uneingeschränkt fort und ist für Erwägungen zum Entgeltausfallprinzip kein Raum (ähnlich
wie bei einem während laufender Kündigung arbeitsunfähig erkrankenden Beschäftigten für die Zeit nach Ende des Beschäftigungsverhältnisses). Vgl. hierzu BSG,
02.11.2007, B 1 KR 12/07 R und B 1 KR 38/06 R.
Nach § 192 Abs. 1 Nr. 2a SGB V bleibt die Mitgliedschaft darüber hinaus erhalten,
wenn von einem privaten Krankenversicherungsunternehmen, von einem Beihilfeträger des Bundes, von sonstigen öffentlich-rechtlichen Trägern von Kosten in Krankheitsfällen auf Bundesebene, von dem Träger der Heilfürsorge im Bereich des Bundes, von dem Träger der truppenärztlichen Versorgung oder von einem öffentlichrechtlichen Träger von Kosten in Krankheitsfällen auf Landesebene, soweit das Landesrecht dies vorsieht, Leistungen für den Ausfall von Arbeitseinkünften im Zusammenhang mit einer nach den §§ 8 und 8a TPG erfolgenden Spende von Organen,
Geweben oder im Zusammenhang mit einer Spende von Blut zur Separation von
Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes bezogen werden oder diese beansprucht werden können.
Auch während der Schwangerschaft sowie bei Ableistung des Wehr- oder Zivildienstes (seit dem 01.07.2011 ausgesetzt) und dem Bezug von Kurzarbeiter- oder Winterausfallgeld nach dem SGB III besteht die Mitgliedschaft fort.
III. Meldepflichten
Zwar tritt Versicherungspflicht - wie oben unter C I bereits näher dargestellt - grundsätzlich kraft Gesetzes ein. Die Krankenkassen können ihren gesetzlichen Aufgaben
sowohl in leistungs- als auch beitragsrechtlicher Hinsicht jedoch nur dann nachkommen, wenn ihnen die Personen, für die Versicherung kraft Gesetzes eintritt und die
Tatbestände, die Versicherungspflicht auslösen, bekannt werden. Zur Sicherung dieses Informationsanspruchs hat der Gesetzgeber die Pflicht normiert, entsprechende
61
Meldungen zu erstatten. Die Meldepflichten sind - gesondert nach den jeweils versicherungspflichtigen Personenkreisen - in den §§ 198 ff. SGB V zusammengestellt.
Abhängig vom versicherungspflichtigen Personenkreis kann hierbei die Meldepflicht
dem Versicherungspflichten selbst, dem Arbeitgeber, einer öffentlichen Einrichtung
oder auch einem Leistungsträger, wie z.B. dem Träger der Rentenversicherung obliegen. Wegen der Einzelheiten wird auf den Inhalt der genannten Vorschriften verwiesen.
Die für die Krankenkassen sowohl vom Inhalt als auch vom Umfang bedeutsamsten
Meldepflichten sind jedoch nicht im SGB V geregelt sondern wiederum im SGB IV
„vor die Klammer gezogen“. Nach § 198 SGB V hat der Arbeitgeber die versicherungspflichtig Beschäftigten nach den §§ 28a - 28c SGB IV an die zuständige Krankenkasse zu melden. In diesen Vorschriften sind die Meldepflichten der Arbeitgeber
hinsichtlich des Gesamtbereichs der Sozialversicherung, d.h. für die Kranken-, Pflege- und Rentenversicherung sowie die Bundesagentur für Arbeit zusammengefasst.
Die dort nach Inhalt, Umfang und Form näher bezeichneten Meldungen hat der Arbeitgeber der jeweils zuständigen Krankenkasse als Einzugsstelle für den Gesamtsozialversicherungsbeitrag bzw. einer Weiterleitungsstelle (§ 28f Abs. 4 SGB IV)
zu erstatten. Zu weiteren Einzelheiten vgl. auch das Gemeinsame Rundschreiben
„Gemeinsames Meldeverfahren zur Kranken-, Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung“
i.d.F.
vom
09.03.2016
(z.B.
unter
https://www.aokbusiness.de/fachthemen/rundschreiben/gemeinsames-rundschreiben-09032016/).
Verstöße gegen die Meldepflichten werden ggf. als Ordnungswidrigkeit nach den §§
111 SGB IV bzw. 307 SGB V geahndet.
Zur Datenerhebung, Verwendung, Bearbeitung und gegebenenfalls Weitergabe sowie zum Datenschutz finden sich Vorschriften in den §§ 284 ff. SGB V.
IV. Verbände der Krankenkassen
Der Vollständigkeit halber sei zur Organisation der GKV abschließend angemerkt,
dass zur Erfüllung einer Vielzahl von Kassen übergreifenden Aufgaben sowie Interessenwahrnehmung für die einzelnen Kassenarten Landes- und Bundesverbände
bestehen. In den §§ 207 ff. SGB V finden sich die entsprechenden Vorschriften über
die Bildung, das Organisationsrecht, sowie die Aufgaben dieser Kassenverbände.
Zur Neuorganisation der Bundesverbände der Krankenkassen sowie zur Errichtung
und Zuständigkeit des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (GKV-SV) mit
dem 01.07.2008 vgl. die durch das GKV-WSG geänderten, ergänzten bzw. neu gefassten Vorschriften der §§ 212 ff. SGB V sowie die weiteren umfangreichen Änderungen, insbesondere auch durch Art. 2 GKV-WSG und die Problemdarstellung von
v. Boetticher, SGb 2009, 15 ff.
Seit dem 1. Juli 2008 hat der GKV-SV (vgl. §§ 217a ff. SGB V) alle gesetzlichen Aufgaben der Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen übernommen, bei denen auch bisher gemeinsam und einheitlich gehandelt werden musste: Von Beschlüssen über Grundsätze zur primären Prävention, über die Festsetzung von
62
Festbeträgen für Arzneimittel und Vereinbarungen mit Ärzten und Krankenhäusern
bis hin zur Interessenvertretung der GKV auf Bundesebene. Die Zuständigkeiten erstreckt sich insbesondere auf

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Rahmenverträge und Vergütungsvereinbarungen für die stationäre, ambulante
und zahnärztliche Versorgung
Unterstützung der Krankenkassen und ihrer Landesverbände bei der Erfüllung
ihrer Aufgaben
Vertretung der GKV-Interessen in der gemeinsamen Selbstverwaltung mit den
Leistungserbringern auf Bundesebene (z.B. G-BA) und gegenüber dem Bundesgesundheitsministerium
Entscheidung über grundsätzliche Fach- und Rechtsfragen zum Beitrags- und
Meldeverfahren in der Sozialversicherung
Festsetzung von Festbeträgen für Arznei- und Hilfsmittel sowie der Höchstbeträge
für Arzneimittel
Vorgaben für Vergütungsverhandlungen und Arzneimittelvereinbarungen auf
Landesebene
Ausgestaltung der Telematik im Gesundheitswesen
Definition von Grundsätzen zur Prävention und Rehabilitation.
Der GKV-SV ist gleichzeitig der Spitzenverband Bund der Pflegekassen.
Darüber hinaus ist er Träger des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes
(MDS, § 282 SGB V). Der MDS berät den GKV-SV in allen medizinischen und pflegerischen Fragen, die sich aus den ihm übertragenen gesetzlichen Aufgaben ergeben. Außerdem koordiniert und fördert der MDS die Durchführung der Aufgaben und
die Zusammenarbeit der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) in
medizinischen und organisatorischen Fragen. Weitere Informationen zum MDS finden sich unter www.mds-ev.de.
Die Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung – Ausland (DVKA;) ist ebenfalls seit Juli 2008 in die Organisationsstruktur des GKV-SV eingegliedert (§ 219a
SGB V). Über die Abteilung DVKA werden die Krankenversicherungsleistungen abgerechnet, die unter anderem im Ausland wohnende Grenzgänger, Familienangehörige und Rentner, entsandte Arbeit-nehmer oder Touristen im Auftrag der deutschen
Krankenkasse erhalten haben. Dies gilt auch für die Kosten, die deutsche Krankenkassen aushilfsweise für im Ausland versicherte Personen aufgewendet haben. Die
DVKA schließt mit ausländischen Verbindungsstellen Vereinbarungen zur Umsetzung der komplexen EG- und Abkommensregelungen ermöglichen. Sie unterstützt
die deutschen Krankenkassen bei der Geltendmachung ihrer Ersatz- und Erstattungsansprüche im Ausland. Solche Fälle treten zum Beispiel auf bei einem Unfall,
den ein Versicherter durch das Verschulden eines Dritten im Ausland erlitten hat.
Ferner hilft die DVKA den deutschen Krankenkassen rückständige Beiträge bei im
Ausland wohnenden Beitragsschuldnern einziehen zu lassen. Nach § 219d SGB V
nimmt die DVKA seit dem 25.10.2013 auch die Aufgaben der nationalen Kontaktstelle nach der Richtlinie (EU) 24/2011 des Europäischen Parlaments und des Rates
vom 09.03.2011 über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung (Patientenmobilitätsrichtlinie, s.u. E I 3 c, bb) wahr. Weitere Informationen zur DVKA unter www.dvka.de.
63
Alle nicht gesetzlich vorgeschriebenen Aufgaben, mit denen sich die Kassen im
Wettbewerb untereinander profilieren können, liegen grundsätzlich weiterhin in der
Gestaltungsfreiheit der Kassen. Sie können diese auch auf kassenartbezogene Verbände oder Unternehmen übertragen. Dazu gehören beispielsweise Rabattverträge
mit der Pharmaindustrie oder Sonderverträge mit den Hausärzten.
Zur Erledigung bestimmter Aufgaben sowie zur gegenseitigen Abstimmung und Zusammenarbeit können Krankenkassen nach § 218 SGB V Kassenverbände bzw.
gem. §§ 197b, 219 SGB V Arbeitsgemeinschaften bilden. Allgemeine Vorschriften
über die Zusammenarbeit der Leistungsträger untereinander finden sich darüber hinaus in den §§ 87 ff. SGB X.
E. Leistungen
Im Mittelpunkt des Interesses der Versicherten stehen die Leistungen der Krankenkasse. Auch im sozialgerichtlichen Verfahren stehen leistungsrechtliche Streitigkeiten
im Vordergrund. Zu den einzelnen Leistungsarten, ihrem Inhalt und Umfang hat sich
bereits unter der Geltung der RVO eine umfangreiche Rechtsprechung ausgebildet,
die teilweise Eingang in Neuregelungen im Rahmen des SGB V gefunden hat, vielfach jedoch bei übernommenem Gesetzeswortlaut in ihrer Kasuistik weiterhin im Einzelfall zu beachten und auszuwerten ist. Die nachfolgende Darstellung des Leistungsrechts kann daher nur die Grundzüge der einzelnen Leistungsarten aufzeigen
und an Beispielen erläutern.
I. Allgemeines
Das Leistungsangebot der Krankenkassen an die Versicherten wird durch die leistungsbeschreibenden gesetzlichen Vorschriften definiert und zugleich begrenzt. Der
Vorbehalt des Gesetzes nach § 31 SGB I erstreckt sich insoweit auch auf die
Rechtsbegründung und Leistungsgewährung. Soweit die Krankenkassen in der Vergangenheit teilweise bei der Leistungsgewährung unter Hintanstellung rechtlicher
Bedenken zugunsten ihrer Versicherten großzügig verfahren sind, hat sich dies
nachhaltig geändert. Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder
entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewusst
oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde gemäß §
12 Abs. 3 SGB V nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regressverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat. Zur Vorstandshaftung in der GKV vgl.
auch Schmidt/Schantz, NZS 2014, 5 ff.
Diese Regelung sollte bedacht werden, wenn sich Krankenkassen „vernünftigen Regelungen“ nicht zugänglich zeigen.
64
1. Leistungsarten
Anknüpfend an die Vorschrift des § 21 SGB I gibt der Gesetzgeber in § 11 SGB V
einen Überblick über die verschiedenen Leistungen der Krankenversicherung. Mit
teilweise neuen oder erweiterten Leistungsangeboten werden in den §§ 20 bis 26
SGB V die Krankheitsverhütung und Früherkennung von Krankheiten sowie Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft normiert. Der „klassische“ Bereich der
Krankenversicherung findet sich in den §§ 27 bis 52 SGB V, in denen die Ansprüche
auf Leistungen bei Krankheit zusammengefasst sind.
Mit den Neuregelungen durch das GKV-WSG ist den Krankenkassen nach § 53 SGB
V die Möglichkeit eröffnet worden, in ihren Satzungen sog. Wahltarife vorzusehen
und den Mitgliedern anzubieten
Eigenständige Leistungsvorschriften durfte die Satzung einer Krankenkasse früher
nur enthalten, soweit das Gesetz hierzu ausdrücklich ermächtigte (vgl. z.B. §§ 23
Abs. 2 Satz 2, 37 Abs. 2 Satz 2, 38 Abs. 2 SGB V). Vorschriften der Satzung über Art
und Umfang der bereits durch Gesetz bestimmten Leistungen sind insoweit allenfalls
in Form der Bezugnahme durch wörtliches Gesetzeszitat zulässig (BSG, 24.04.2002,
B 7/1 A 4/00 R, NZS 2003, 374). Durch das GKV-VStG sind darüber hinaus jedoch
die Möglichkeiten der Kassen, über satzungsmäßige Mehrleistungen ihr Angebot zu
erweitern und damit die Attraktivität im Wettbewerb zu steigern, erweitert worden.
Nach § 11 Abs. 6 SGB V können die Krankenkassen in ihrer Satzung zusätzliche,
vom G-BA nicht ausgeschlossene Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität im
Bereich der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation (§§ 23, 40 SGB V), der Leistungen von Hebammen bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§ 24d SGB V), der
künstlichen Befruchtung (§ 27a SGB V), der zahnärztlichen Behandlung ohne die
Versorgung mit Zahnersatz (§ 28 Abs. 2SGB V), bei der Versorgung mit nicht verschreibungspflichtigen apothekenpflichtigen Arzneimitteln (§ 34 Abs. 1 S. 1 SGB V),
mit Heilmitteln (§ 32 SGB V) und Hilfsmitteln (§ 33 SGB V), im Bereich der häuslichen Krankenpflege (§ 37 SGB V) und der Haushaltshilfe (§ 38 SGB V) sowie Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern vorsehen. Die Satzung muss
insbesondere die Art, die Dauer und den Umfang der Leistung bestimmen; sie hat
hinreichende Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung zu regeln. Die
zusätzlichen Leistungen sind von den Krankenkassen in ihrer Rechnungslegung gesondert auszuweisen.
Die Satzung darf keine Bestimmungen enthalten, die den Aufgaben der gesetzlichen
Krankenversicherung widersprechen. Dies ist jedoch der Fall, wenn die zusätzlichen
Leistungen nicht lediglich eine Weiterentwicklung der Regelversorgung beinhalteten,
sondern neue Leistungen darstellten. Im Bereich der Sehhilfen besteht für Erwachsene keine Regelversorgung, sondern vielmehr ein grundsätzlicher Leistungsausschluss. Einen Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen haben lediglich Versicherte
bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres sowie volljährige Versicherte mit einer
schweren Sehbeeinträchtigung (s.u. E III 2 h, aa). Daher ist eine Satzungsänderung
nicht genehmigungsfähig, nach der volljährigen Versicherten ein Zuschuss zu Brillen
und Kontaktlinsen gewährt werden soll (LSG Hessen, 15.05.2014, L 1 KR 56/13 KL,
FD-SozVR 2014, 360502 m. Anm. Plagemann; Zach, jurisPR-MedizinR 8/2014, Anm.
65
2; Rehm, jurisPR-SozR 4/2015 Anm. 4). Dies gilt ebenso für eine Satzungsregelung,
die Kostenerstattung für den Aufenthalt einer Begleitperson im Elternzimmer als Nebenleistung bei Schwangerschaft und Mutterschaft zulässt, da eine derartige Zusatzleistung keinen Bezug zu der Leistung von Hebammen (als möglicher Erweiterungsgrundlage, § 11 Abs. 6 SGB V) aufweist (LSG SAN, 30.6.2014, L 6 KR 35/14 ER,
NZS 2014, 665). Auch die Kryokonservierung von Samenzellen, imprägnierten Eizellen oder noch nicht transferierten Embryonen darf durch die Kassen als satzungsrechtliche Mehrleistung nicht angeboten werden (LSG Hessen, 28.04.2016, L 1 KR
357/14 KL, NZS 2016, 618; FD-SozVR 2016, 379506 m. Anm. Plagemann). Dies gilt
ebenso für die Durchführung einer Blutuntersuchung auf Vitamin B 12 - Mangel einschließlich Beratung und Aufklärung für sich vegetarisch oder vegan ernährende
Versicherte (LSG RP, 02.06.2016, L 5 KR 66/15 KL).
Für eine Ausweitung des Versicherungsschutzes im Ausland durch einen weltweiten
kostenlosen Auslandskrankenversicherungsschutz gibt es ebenfalls keine gesetzliche Grundlage. Die Absicherung der Versicherten gegen Krankheit bei Aufenthalt im
Ausland beschränkt sich auf Ansprüche aus dem Sozialkoordinationsrecht der EU
sowie aus zwischenstaatlichen Sozialversicherungsabkommen. Deckungslücken bei
Auslandsbehandlungen liegen in der Eigenverantwortung der einzelnen Versicherten. Der Einsatz von Beitragsmitteln hierfür ist unzulässig (BSG, 31.05.2016, B 1 A
2/15 R). Zur Unzulässigkeit der Leistungsausweitung des Anspruchs auf Maßnahmen der künstliche Befruchtung für unverheiratete Paare vgl. unten zu E III 2 r.
Die §§ 55 bis 57 SGB V regeln seit dem 01.01.2005 die Gewährung von Zahnersatz.
Als „Nebenleistungen“ sind schließlich die in § 60 SGB V geregelten Fahrkosten zu
erwähnen.
2. Leistungsanspruch
a. Entstehen des Anspruchs
Wie für Ansprüche auf Sozialleistungen in § 40 Abs. 1 SGB I allgemein geregelt, entstehen auch Ansprüche auf Leistungen der Krankenversicherung sobald ihre im Gesetz oder aufgrund eines Gesetzes bestimmten Voraussetzungen vorliegen. Inhaber
des Anspruchs ist der jeweilige Versicherte, in dessen Person die Leistungsvoraussetzungen erfüllt werden. Dies können das Mitglied selbst sowie auch ein familienversicherter Angehöriger sein. Hierauf ist insbesondere hinsichtlich der Aktivlegitimation im Widerspruchsverfahren oder auch gegebenenfalls im Prozess zu achten. Der
Anspruch richtet sich gegen die Krankenkasse, zu der die Mitgliedschaft besteht,
bzw. die die Familienversicherung durchführt, unabhängig davon, ob z.B. im Falle
eines Kassenwechsels der Versicherungsfall bereits während einer früheren Mitgliedschaft eingetreten ist.
Zu den Auswirkungen der UN-Behindertenrechtskonvention (UN-BRK; vgl. Gesetz zu
dem Übereinkommen der Vereinten Nationen vom 13. Dezember 2006 über die
Rechte von Menschen mit Behinderungen sowie zu dem Fakultativprotokoll vom 13.
Dezember 2006 zum Übereinkommen der Vereinten Nationen über die Rechte von
Menschen mit Behinderungen vom 21.12.2008, BGBl. II, 1419) auf das Entstehen
66
und die Umsetzung von Leistungsansprüchen in der GKV vgl. BSG, 06.03.2012, B 1
KR 10/11 R (Cialis®), ASR 2012, 243 ff. m. Anm. Schafhausen; BSG, 10.05.2012, B
1 KR 78/11 B (ambulante Liposuktion).
b. Ruhen des Anspruchs
Der Anspruch auf Leistungen ruht gem. § 16 SGB V in den dort näher aufgeführten
Fällen. Die Ruhenstatbestände des § 16 Abs. 1 Satz 1 SGB V gelten seit dem
30.10.2012 nach Satz 2 der Vorschrift nicht mehr für den Anspruch auf Mutterschaftsgeld (§ 24i SGB V).
aa. Auslandsaufenthalt
Leistungen werden insbesondere dann nicht erbracht, wenn und solange sich ein
Versicherter im Ausland aufhält. Dieser Grundsatz wird jedoch insoweit durchbrochen, als abweichendes über- und zwischenstaatliches Recht besteht, das durch die
Regelung in § 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V unberührt bleibt (§ 30 Abs. 2 SGB I). Der Leistungsanspruch ruht daher nicht, wenn der Versicherungsfall in einem Mitgliedsstaat
der EU oder in einem anderen Staat eintritt, mit dem Deutschland ein Sozialversicherungsabkommen geschlossen hat, das sich auch auf den Krankenversicherungsschutz erstreckt.
Der Anspruch auf Sachleistungen (z. B. ärztliche Behandlung und Arzneimittel) richtet sich dabei nach dem innerstaatlichen Recht des Staates, in dem sich der Versicherte während der Behandlung aufhält. Dies gilt auch für die Frage, ob eine bestimmte Leistung zum Leistungskatalog gehört oder ob eine Eigenbeteiligung zu
zahlen ist. Geldleistungen erhält der Versicherte dagegen stets nach dem Recht des
Staates, in dem er versichert ist. Zur Frage einer möglichen Kostenerstattungspflicht
der deutschen Krankenkasse für notwendige privatärztliche Krankenbehandlung wegen „Systemversagens“, wenn bei der Umsetzung die Leistung abkommenswidrig
versagt wird, vgl. BSG, 24.05.2007, B 1 KR 18/06 R, NZS 2008, 368; SGb 2008, 305
ff. mit Anm. Devetzi. Allerdings sind die Voraussetzungen eines Systemversagens
wegen Abkommensverletzung nur dann erfüllt, wenn dem in Deutschland Versicherten in dem Vertragsstaat (hier: Tunesien) abkommenswidrig dasjenige vorenthalten
wird, was nach dortigem Recht auch einem Berechtigten vor Ort zu gewähren wäre.
In Deutschland wohnende Versicherte, die in einem Vertragsstaat erkranken, sind
hinsichtlich ihrer Berechtigung auf Sachleistungen grundsätzlich auf dasjenige beschränkt, was ihnen nach dortigem Recht zusteht. Es gibt daher im Ausland keinen
Anspruch auf vollständige Herstellung des deutschen Versorgungsniveaus (BSG,
11.09.2012, B 1 KR 21/11 R; jurisPR-SozR 10/2013, Anm. 4, Sonnhoff).
Im Fall einer nicht geplanten Krankenhausbehandlung, die während eines vorübergehenden Aufenthalts in einem anderen Mitgliedstaat als dem Versicherungsmitgliedstaat durchgeführt wird, ist Letzterer nicht verpflichtet, dem Patienten die Kosten
zu erstatten, die ihm in dem Staat auferlegt wurden, in dem die Behandlung stattgefunden hat. Der Träger des Versicherungsmitgliedstaats ist nur verpflichtet, dem Trä-
67
ger des Staates, in dem diese Behandlung durchgeführt wurde, die Kosten zu erstatten, die dieser Träger nach Maßgabe des in diesem Aufenthaltsmitgliedstaat geltenden Deckungsniveaus getragen hat (EuGH, 15.06.2010, C-211/08, NZS 2011, 222;
vgl. hierzu Janda, ZESAR 2010, 465 ff.).
Sachleistungen werden durch den zuständigen ausländischen Sozialversicherungsträger gegen Vorlage des sog. Auslandskrankenscheins erbracht. Für den Bereich
der EU gilt insoweit die Europäische Krankenversicherungskarte (European Health
Insurance Card /EHIC). Sie ist in allen EU-Staaten sowie in Norwegen, Island, der
Schweiz, Liechtenstein und Mazedonien gültig. Die EHIC wird von der Krankenkasse
ausgegeben und ist in der Regel auf der Rückseite der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) zu finden. Es gilt das auf der Karte aufgedruckte Gültigkeitsdatum.
Über weitere Einzelheiten zur Gesundheitsversorgung im europäischen Ausland informieren das BMAS unter http://www.sozialkompass.eu sowie die Europäische
Kommission unter http://ec.europa.eu/social/main.jsp?langId=de&catId=849. Vgl.
auch das Internetportal der nationalen Kontaktstelle für die grenzüberschreitende
Gesundheitsversorgung unter www.eu-patienten.de. Im Gegenzug bietet die AOKGemeinschaft speziell für Zuwanderer eine neue Informationsplattform an. Auf der
Internetseite http://en.zuwanderer.aok.de/home/ wird in sieben Sprachen (Englisch,
Türkisch, Russisch, Polnisch, Italienisch, Spanisch und Rumänisch) unter anderem
das deutsche Gesundheitswesen erklärt. Versicherte können sich hier beispielsweise
über die wichtigsten Akteure im Gesundheitswesen und die Leistungen der gesetzlichen Krankversicherung informieren.
Zu Einzelheiten vgl. für die Vergangenheit die VO (EWG) 1408/1971 und 574/1972.
Diese sind mit Wirkung ab dem 01.05.2010 durch die VO (EG) 883/2004 (ABl. L 166
vom 30.04.2004, S. 1 ff.), geändert durch die VO (EG) 988/2009 (ABl. L 284 vom
30.10.2009, S. 43 ff.) und ergänzend die (Durchführungs-) VO (EG) 987/2009 (ABl. L
284 vom 30.10.2009, S. 1ff.) für die Bürger der EU-Staaten ersetzt worden.
Mit der am 01.01.2011 in Kraft getretenen VO (EU) 1231/2010 - Drittstaatsangehörigenverordnung - vom 24.11.2010 (ABl. L 344, 1), ist der Geltungsbereich der aktuellen EU-Verordnungen zur Sozialversicherung auch auf Personen ausgedehnt worden, die nicht die Staatsangehörigkeit eines EU-Staats besitzen. Erfasst werden
nunmehr alle Personen, die ihren Wohnsitz im Geltungsbereich eines EUMitgliedstaats haben.
Die VO finden Anwendung bei vorübergehendem Aufenthalt in anderen EU-Staaten,
so z.B. für Touristen, entsandte Arbeitnehmer, Studenten und Arbeitslose, die sich
zur Arbeitssuche in einen anderen Staat begeben. Auch Personen, die in Deutschland versichert sind und in einem anderen EU-Staat wohnen, werden insoweit erfasst. Dies sind z. B. Grenzgänger, Familienangehörige eines Arbeitnehmers, die im
anderen EU-Staat wohnen oder auch deutsche Rentenbezieher, die ihren Wohnsitz
ins EU-Ausland verlegt haben. Die koordinierenden Regelungen für Arbeitnehmer
und selbstständige Personen, die innerhalb der EU in einen anderen Staat entsandt
werden, sind im Rahmen der neuen VO großzügiger gestaltet. So wurde beispielsweise der Entsendezeitraum von bisher 12 auf 24 Monate ausgedehnt. Die DVKA
beurteilt grundsätzlich, welche Rechtsvorschriften für Mehrfachbeschäftigte Anwendung finden, und stellt die entsprechende Bescheinigung aus, wenn das deutsche
68
Recht gilt. Die DVKA beurteilt allerdings nur Neufälle seit Inkrafttreten der VO (EG)
883/2004. Die VO gilt seit dem 01.04.2012 aufgrund eines entsprechenden Abkommens auch im Verhältnis zur Schweiz sowie seit dem Beitritt am 01.07.2013 für Kroatien.
Vgl. ergänzend auch die VO (EU) 465/2012 zur Änderung der VO (EG) 883/2004
und der VO (EG) 987/2009 vom 22.05.2012 (ABl. EU 2012, L 149, 4-10). Die VO ist
am 28.06.2012 in Kraft getreten. Insbesondere wurden einige Regelungen zur Bestimmung des anwendbaren Rechts bei Personen geändert, die gewöhnlich in zwei
oder mehr Mitgliedstaaten bei mindestens zwei Arbeitgebern mit Sitz in den verschiedenen Staaten eine Beschäftigung ausüben.
Die Europäische Kommission hat einen Leitfaden zur Feststellung des gewöhnlichen
Aufenthaltsorts veröffentlicht. Dieser erläutert die unterschiedlichen Konzepte des
„gewöhnlichen Aufenthalts“ und des „vorübergehenden Aufenthalts“ bzw. „Aufenthalts“ (http://ec.europa.eu/social/BlobServlet?docId=11366&langId=en). Diese Definitionen müssen bei der Frage zugrunde gelegt werden, welcher Mitgliedstaat für Leistungen der sozialen Sicherheit für EU-Bürgerinnen und -Bürger zuständig ist, die von
einem Mitgliedstaat in einen anderen ziehen. Nach EU-Recht kann es nur einen Ort
des gewöhnlichen Aufenthalts und somit nur einen Mitgliedstaat geben, der für
wohnsitzgebundene Leistungen der sozialen Sicherheit zuständig ist.
Mit dem Gesetz zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit in Europa
und zur Änderung anderer Gesetze vom 22.06.2011 (BGBl. I, 1202) ist eine Umsetzung der neuen EG-Richtlinien erfolgt. Insbesondere waren ergänzende Regelungen
von Zuständigkeitsfragen mit entsprechenden Aufgabenzuweisungen zu treffen. Ausländische Rentenbezüge sind hiernach in Deutschland seit dem 01.07.2011 beitragspflichtig. Beiträge werden in Höhe der Hälfte des allgemeinen Beitragssatzes
erhoben, den Bezieher einer ausländischen Rente allein zu tragen haben.
Der Anspruch auf Krankengeld gem. § 16 Abs. 4 SGB V ruht darüber hinaus nicht,
solange sich Versicherte nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit mit Zustimmung der
Krankenkassen im Ausland aufhalten. Verweigert die Krankenkasse Versicherten,
die Krankengeld erhalten, die Zustimmung zu einem Auslandsaufenthalt, liegt kein
Ermessenfehler vor, wenn sich die Krankenkasse darauf stützt, dass durch die Urlaubsreise eine vom Rentenversicherungsträger bereits bewilligte stationäre RehaMaßnahme nicht sofort, sondern erst nach dem Urlaub angetreten werden konnte
(LSG BW, 21.07.2015, L 11 KR 1257/15).
bb. Beitragsrückstand
Gemäß § 16 Abs. 3a SGB V ruht der Anspruch auf Leistungen für Versicherte, die
mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand sind
und trotz Mahnung nicht zahlen. Dies gilt jedoch nur für das Mitglied selbst, nicht für
familienversicherte Angehörige.
Ausgenommen sind Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und
Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind,
69
sowie Früherkennungsuntersuchungen nach §§ 25, 26 SGB V. Vgl. ergänzend hierzu auch das Gemeinsame Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Kranken- und Pflegekassen auf Bundesebene vom 25.08.2009 zu den
leistungsrechtlichen Vorschriften des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher
und
anderer
Vorschriften
vom
17.07.2009
(z.B.
unter
www.wzsdigital.de/ce/gemeinsames-rundschreiben-des-gkv-spitzenverbandes-undder-verbaende-der-kranken-und-pflegekassen-auf-bundesebene-vom-25-8-2009-zuden-leistungsrechtlichen-vorschriften-des-gesetzes-zur-aenderungarzneimittelrechtlicher-und-anderer-vorschriften-vom-17-j/detail.html).
Voraussetzung für die Anordnung des Eintritts des Ruhens ist nach § 16 Abs. 3a
SGB V i.V.m. § 16 Abs. 2 KSVG ein Beitragsrückstand des Versicherten mit einem
Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate und eine Mahnung der Krankenkasse. Für den Ausgleich des Beitragsrückstands ist dem Versicherten eine Frist
von zwei Wochen zu gewähren (§ 16 Abs. 2 Satz 2 KSVG). Ist der Rückstand zwei
Wochen nach Zugang der Mahnung noch höher als der Beitragsanteil für einen Monat, stellt die Krankenkasse das Ruhen der Leistungen fest; das Ruhen tritt drei Tage
nach Zugang des Bescheides beim Versicherten ein. Voraussetzung ist, dass der
Versicherte in der Mahnung auf diese Folge hingewiesen worden ist (§ 16 Abs. 3
Satz 3 KSVG).
Für den Eintritt des Ruhens der Leistungen ist ein entsprechender Bescheid der
Krankenkasse erforderlich, der den ausdrücklichen Hinweis auf den Zeitpunkt des
Ruhensbeginns enthalten muss (LSG Bayern, 18.05.2011, L 5 KR 164/11 B ER,
ASR 2011, 254). Hat eine Krankenkasse gegenüber ihrem Versicherten mit bestandskräftigem Bescheid das Ruhen der Leistungsansprüche wegen Beitragsrückständen festgestellt, ist bei einem Wechsel der Krankenkasse die neue Krankenkasse berechtigt und verpflichtet, einen entsprechenden Bescheid zu erlassen, mit dem
die Rechtsfolgen auf das bei ihr vorliegende Mitgliedschaftsverhältnis umgesetzt
werden. Sinn und Zweck der Vorschrift verbieten es, dass sich ein Versicherter der
Ruhenswirkung dadurch entzieht, dass er sein Krankenversicherungsverhältnis mit
einer Krankenkasse beendet um sodann ein neues Mitgliedschaftsverhältnis bei einer anderen Krankenkasse zu beginnen. Ansonsten bestünde kein Anreiz zur Bezahlung der rückständigen Beiträge, sondern lediglich ein Anreiz zum Wechsel in eine
andere Krankenkasse. Eine Feststellungswirkung der Ruhensfeststellung der bisherigen Kasse sieht das Gesetz jedoch nicht vor, so dass die Voraussetzungen durch
die aufnehmende Kasse erneut zu überprüfen sind (BSG, 08.09.2015, B 1 KR 16/15
R).
Erfolgt die Ruhensanordnung vor Ablauf der 2-Wochen-Frist, führt dies zur Rechtswidrigkeit, auch wenn zum festgestellten Zeitpunkt des Eintritts des Ruhens die Frist
nach Zugang der Mahnung abgelaufen ist. Angesichts der einschneidenden Folgen
der Ruhensanordnung für den Versicherungsschutz des Betroffenen ist eine stringente Einhaltung der gesetzlichen Voraussetzungen geboten. Dem Versicherten
muss die zum Ausgleich des Beitragsrückstands ohnehin kurz bemessene Frist von
zwei Wochen nach Zugang der Mahnung der Kasse ungeschmälert offenstehen, um
ihm eine realistische Möglichkeit zum Ausgleich des Beitragsrückstandes bzw. zumindest zu dessen Verminderung auf den Beitragsanteil für maximal einen Monat zu
eröffnen (LSG RP, 15.03.2012, L 5 KR 62/12 B ER, NZS 2012, 822; FD-SozVR
2012, 332427, m. Anm. Plagemann ).
70
Das Ruhen endet, wenn alle rückständigen und die auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile gezahlt sind. Es tritt nicht ein oder endet, wenn Versicherte
hilfebedürftig im Sinne des SGB II oder des SGB XII sind oder werden. Zur Frage der
Feststellung des Eintritts von Hilfebedürftigkeit als Grund für die Beendigung des
Ruhens von Leistungsansprüchen vgl. LSG NDS-Bremen, 04.11.2014, L 4 KR
247/14 (zurück verwiesen durch BSG, 08.03.2016, B 1 KR 31/15 R, da das LSG keine ausreichenden Feststellungen zum geltend gemachten Eintritt von Hilfebedürftigkeit des Klägers getroffen hatte). Ist eine wirksame Ratenzahlungsvereinbarung zu
Stande gekommen, hat das Mitglied ab diesem Zeitpunkt wieder Anspruch auf Leistungen, solange die Raten vertragsgemäß entrichtet werden (§ 16 Abs. 3a Sätze 3
und 4 SGB V).
Die Ausstellung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) darf nicht mit der Begründung verweigert werden, dass Leistungsansprüche wegen Beitragsrückständen
ruhen. Aus § 291 Abs. 2a Satz 3 SGB V ergibt sich vielmehr, dass die eGK in den
Fällen des § 16 Abs. 3a SGB V Angaben zum Ruhen des Anspruchs auf Leistungen
enthalten kann. Daraus ist zu schließen, dass eine Krankenkasse die eGK auch solchen Versicherten ausstellen muss, deren Leistungsansprüche ruhen und eben nur
mit entsprechenden Angaben versehen kann, um die Verwendung der Karte auf die
in § 16 Abs. 3a Satz 2 SGB V genannten Leistungen zu begrenzen (LSG BB,
22.05.2014, L 9 KR 112/14 B ER).
Ein dem Grunde nach bestehender Vergütungsanspruch eines Krankenhauses wegen einer notwendigen Krankenhausbehandlung, die nicht wegen akuter Erkrankungen oder Schmerzzuständen erfolgt ist, wird bei Ruhen des Leistungsanspruchs
nach § 16 Abs. 3a SGB V ausgeschlossen (LSG NRW, 28.05.2015, L 5 KR 594/14,
FD-SozVR 2015, 372603 m. Anm. Plagemann; Revision unter B 1 KR 24/15 R anhängig).
cc. Weitere Ruhenstatbestände
Die weiteren Ruhenstatbestände des § 16 SGB V wollen vor allen Dingen Doppelversorgung und Missbrauch ausschließen. So ruht der Anspruch u.a., solange ein
Versicherter nach dienstrechtlichen Vorschriften Anspruch auf Heilfürsorge hat oder
z.B. sich in Haft befindet und dort Anspruch auf Gesundheitsfürsorge hat. Spezielle
Ruhensvorschriften finden sich über § 16 SGB V hinaus im Rahmen der Regelungen
entsprechender Einzelleistungen, wie z.B. in § 24i Abs. 4 SGB V für das Mutterschaftsgeld oder in § 49 SGB V für das Krankengeld. Wird ein Ruhenstatbestand
verwirklicht, so wird die Leistung an den Versicherten nicht erbracht, gilt jedoch als
bezogen. Der Anspruch gilt dem Grunde nach weiter und lebt mit dem Wegfall des
Ruhenstatbestandes wieder auf.
Da durch den Ruhenstatbestand nach § 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V auch solche Mitglieder erfasst werden, die bei einem deutschen Unternehmer im Ausland beschäftigt
sind und von deren Arbeitsentgelt demgemäß auch Beiträge zum deutschen Krankenversicherungsträger abgeführt werden, hat der Gesetzgeber in § 17 SGB V für
den Fall der Erkrankung solcher Beschäftigten eine Sondervorschrift geschaffen.
Sowohl solche Mitglieder selbst als auch ihre nach § 10 SGB V versicherten Fami-
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lienangehörigen - soweit sie das Mitglied für die Zeit der Beschäftigung im Ausland
begleiten oder besuchen - erhalten die entsprechenden Leistungen von ihrem Arbeitgeber (zur Problematik vgl. BSG, 28.09.2010, B 1 KR 2/10 R, NZS 2011, 541
sowie Besprechungsergebnis der Fachkonferenz Leistungs- und Beziehungsrecht
des
GKV-SV
vom
05./06.06.2013
zu
TOP
1,
z.B.
unter
www.haufe.de/sozialwesen/leistungen-sozialversicherung/entsendungkrankheitskosten-fuer-angehoerige-auslandsbeschaeftigter_242_199218.html). Die
Krankenkasse wiederum hat dann dem Arbeitgeber die hierdurch entstehenden Kosten bis zu der Höhe zu erstatten, in der sie in Deutschland entstanden wären.
Eine weitere Durchbrechung des Ruhenstatbestandes nach § 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V
findet sich zur Vermeidung von Härtefällen in Form der Möglichkeit der Kostenerstattung in § 18 Abs. 3 SGB V. Vgl. Einzelheiten unten zu E I 3 c, cc.
c. Erlöschen des Anspruchs
So wie Leistungsansprüche frühestens mit Beginn der Mitgliedschaft entstehen können, erlöschen sie grundsätzlich mit dem Ende dieser Mitgliedschaft (§ 19 Abs. 1
SGB V).
Die Leistungspflicht einer Krankenkasse für eine konkrete Behandlungsmaßnahme
hängt nicht von der Mitgliedschaft im Zeitpunkt des Versicherungsfalls, sondern von
der Mitgliedschaft im Zeitpunkt der tatsächlichen Leistungserbringung ab. Nach § 19
Abs. 1 SGB V erlischt der Anspruch auf Leistungen mit dem Ende der Mitgliedschaft,
soweit keine abweichenden Bestimmungen entgegenstehen.
Wechselt der Versicherte also während der Behandlung die Krankenkasse, so ist die
Kasse leistungspflichtig, bei der er im Zeitpunkt der tatsächlichen Leistungserbringung versichert ist. Beim Zahnersatz z.B. richtet sich die Leistungszuständigkeit nach
dem Zeitpunkt der Eingliederung und nicht nach demjenigen der Aufstellung des
Heil- und Kostenplans (BSG, 20.11.2001, B 1 KR 31/99 R).
Die gilt auch für die Abrechnung einer Krankenhausbehandlung: Wechselt ein Versicherter seine Krankenkasse, so endet die Leistungszuständigkeit der abgebenden
Krankenkasse auch dann mit dem Ende der Mitgliedschaft, wenn der Versicherte
Krankenhausbehandlung erhält, die mit einer Fallpauschale vergütet wird. Die Krankenhausleistungen sind in diesem Fall nicht als eine „untrennbare Behandlungseinheit“ anzusehen, sondern als teilbare Leistungen (BSG, 19.09.2007, B 1 KR 39/06 R,
NZS 2008, 426; SGb 2008, 724 ff. m. Anm. Krasney). Vor diesem Hintergrund haben
die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene mit dem Verband der privaten
Krankenversicherung e. V. (PKV) eine Verfahrensabsprache zur Leistungsabgrenzung bei Versicherungswechsel während stationärer Krankenhausbehandlung vereinbart. Vgl. zur Abrechnung in solchen Fällen erneut BSG, 14.10.2014, B 1 KR
18/13 R.
Die Sachleistungspflicht einer Krankenkasse erlischt auch im Bereich der Hilfsmittelversorgung mit dem Wechsel des Versicherten zu einer anderen Krankenkasse, und
zwar selbst dann, wenn der Kassenwechsel erst nach Rechtshängigkeit der Klage
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erfolgt. Maßgebend für die Leistungspflicht einer Krankenkasse ist auch in derartigen
Fällen die im Zeitpunkt der tatsächlichen Leistungserbringung (Abgabe des Hilfsmittels) bestehende Mitgliedschaft des Versicherten. Erfolgt bei einer auf Hilfsmittelversorgung gerichteten Anfechtungs- und Leistungsklage der Kassenwechsel erst nach
dem Ende des Berufungsverfahrens, kann das Klagebegehren im Revisionsverfahren nur noch im Wege der Fortsetzungsfeststellungsklage weiterverfolgt werden. Eine notwendige Beiladung der neuen Krankenkasse kommt in solchen Fällen nicht in
Betracht (BSG, 18.05.2011, B 3 KR 7/10 R, NZS 2012, 141; jurisPR-SozR 25/2011
Anm. 3 Koch, unter Aufgabe von BSG, 23.01.2003, B 3 KR 7/02 R, BSGE 99, 220).
Endet die Mitgliedschaft hingegen durch die Schließung oder Insolvenz einer Krankenkasse, gelten gemäß § 19 Abs. 1a SGB V die von dieser Krankenkasse getroffenen Leistungsentscheidungen mit Wirkung für die aufnehmende Krankenkasse fort.
Hiervon ausgenommen sind jedoch (Mehr-) Leistungen aufgrund von Satzungsregelungen. Beim Abschluss von Wahltarifen, die ein Mitglied zum Zeitpunkt der Schließung in vergleichbarer Form bei der bisherigen Krankenkasse abgeschlossen hatte,
dürfen von der aufnehmenden Krankenkasse keine Wartezeiten geltend gemacht
werden. Die Vorschriften des SGB X, insbesondere zur Rücknahme von Leistungsentscheidungen, bleiben von dieser Neuregelung unberührt.
Für Familienversicherte endet der Anspruch auf Leistungen ebenfalls mit dem Ende
der Mitgliedschaft des Stammversicherten, gegebenenfalls aber auch früher, wenn
die Voraussetzungen der Familienversicherung gem. § 10 SGB V entfallen. Dies
kommt z.B. bei Scheidung der Ehe in Betracht wie auch bei Überschreitung der Altersgrenze durch familienversicherte Kinder. Endet die Mitgliedschaft durch Tod, erhalten Familienversicherte gem. § 19 Abs. 3 SGB V Leistungen längstens für einen
Monat nach dem Tode des Mitglieds.
Ein entsprechender nachgehender Anspruch steht nach § 19 Abs. 2 Satz 1 SGB V
versicherungspflichtigen Mitgliedern längstens für einen Monat nach dem Ende der
Mitgliedschaft zu und auch nur solange sie keine Erwerbstätigkeit ausüben, die ja in
der Regel einen neuen Versicherungsschutz nach sich zieht.
Die Regelung gilt lediglich für versicherungspflichtige Mitglieder. Für freiwillig Versicherte gilt diese Regelung nach ihrem klaren Wortlaut und dem Regelungssystem
nicht (BSG, 26.06.2007, B 1 KR 19/06 R), zumal das Ende eines Beschäftigungsverhältnisses ein freiwilliges Versicherungsverhältnis nicht beendet.
Die nachgehenden Leistungsansprüche gem. § 19 Abs. 2 u. 3 SGB V enden spätestens mit Beginn einer neuen Mitgliedschaft, da in einem solchen Fall die Schutzbedürftigkeit und der gesetzgeberische Grund für die Anwendung der Regelung entfällt.
Dies gilt auch insoweit als das neue Versicherungsverhältnis eine bisher gewährte
Leistung nicht mehr vorsieht. Daher besteht z.B. kein weiterer Anspruch auf die Gewährung von Krankengeld, wenn dieser nicht auch Gegenstand des neuen Versicherungsverhältnisses ist. So erneut zur Versicherung der Rentenantragsteller sowie zusammenfassend BSG, 26.06.2007, B 1 KR 2/07 R.
Eine Familienversicherung nach § 10 SGB V hat ebenfalls Vorrang vor dem nachgehenden Anspruch (§ 19 Abs. 2 Satz 2 SGB V). Der Grundsatz des Vorrangs des aktuellen Versicherungsverhältnisses verstößt weder gegen Art. 3 Abs. 1 GG noch ge-
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gen Art. 6 Abs. 1 GG (LSG Hessen, 26.10.2010, L 1 KR 84/10, NZS 2011, 777, sowie LSG Thüringen, 31.01.2012, L 6 KR 80/08; LSG BW, 12.03.2012, L 11 KR
3638/11). Hiernach ist der aus einer früheren Mitgliedschaft abgeleitete Versicherungsschutz gegenüber Ansprüchen aus einem aktuellen Versicherungsverhältnis
grundsätzlich nachrangig, auch wenn das im Wortlaut des § 19 Abs. 2 SGB V unmittelbar nicht zum Ausdruck kommt (BSG, 04.03.2014, B 1 KR 17/13, NZS 2014, 458;
FD-SozVR 2014, 358294 m. Anm. Plagemann; Dreher, jurisPR-SozR 3/2015, Anm.
2; SGb 2015, 279 ff. m. Anm. Meyerhoff).
Der Anspruch nach § 19 Abs. 2 SGB V gilt nicht als Absicherung im Krankheitsfall im
Sinne von § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V, sofern im Anschluss daran kein anderweitiger
Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall besteht (§ 5 Abs. 8 a Satz 4 SGB V).
Insbesondere bei längerer Erkrankung wird daher bei Beendigung der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V wegen Fortfalls der mitgliedschaftserhaltenden Voraussetzungen des § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V ein nachgehender Anspruch
auf Krankengeld nicht in Betracht kommen. Der nachgehende Anspruch verdrängt
nur dann eine Auffangversicherung, die keinen Krankengeldanspruch vermittelt,
wenn bei prognostischer Betrachtung davon auszugehen ist, dass betroffene Versicherte spätestens nach Ablauf eines Monats nach dem Ende ihrer bisherigen Mitgliedschaft eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall erlangen werden (BSG,
10.05.2012, B 1 KR 19/11 R, SGb 2013, 409 ff. m. Anm. Meyerhoff; jurisPR-SozR
16/2013, Anm. 2, Meyerhoff).
Die anzustellende Prognose ist bei einer Änderung der ihr zu Grunde liegenden Verhältnisse erneut zu treffen. Wer z.B. ab Beginn des zweiten Monats der Arbeitslosigkeit deshalb kein Arbeitslosengeld bezieht, weil er zu Beginn des ersten Monats Urlaubsabgeltung erhielt und die Arbeitsagentur ihn anschließend krankheitsbedingt für
nicht verfügbar ansah, unterliegt nicht der Versicherungspflicht in der Krankenversicherung der Arbeitslosen (BSG, 04.03.2014, B 1 KR 68/12 R, jurisPR-SozR 20/2014,
Anm. 3, Padé).
Vgl. in derartigen Fallkonstellationen zur Abgrenzung zwischen dem nachgehenden
Leistungsanspruch nach § 19 Abs. 2 Satz 1 SGB V, der Auffang-Versicherungspflicht
nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V und der obligatorischen Anschlussversicherung nach
§ 188 Abs. 4 SGB V auch die Ergebnisniederschrift der Fachkonferenz Beiträge vom
24.03.2015, TOP 1 (z. B. unter www.aok-business.de). Wurde dem Versicherten bereits ein Krankengeldanspruch eingeräumt und ist im Zuge einer prognostischen Statusentscheidung der nachgehende Leistungsanspruch zu beenden, soll hiernach
vom Zeitpunkt nach Beendigung dieses Anspruchs regelmäßig die Mitgliedschaft im
Rahmen einer Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V fortgeführt werden; für die Vergangenheit bleibt der Leistungsanspruch nach § 19 Abs. 2 SGB V
unberührt.
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3. Leistungsbewirkung
a. Sachleistungsprinzip
Nach § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V erhalten die Versicherten die Leistungen als Sachund Dienstleistungen soweit nichts Abweichendes bestimmt, insbesondere gem. § 13
SGB V oder anderen speziellen Vorschriften Kostenerstattung vorgesehen ist. Über
die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach
den Vorschriften des 4. Kapitels (§§ 69 ff. SGB V) Verträge mit den Leistungserbringern.
Das Sachleistungsprinzip ist ein fundamentaler Grundsatz der GKV. Es soll einerseits sicherstellen, dass auch Versicherte mit geringem Einkommen die Leistungen
in Anspruch nehmen können ohne für deren Kosten in Vorlage treten zu müssen.
Andererseits soll durch die Bewirkung der Sach- oder Dienstleistung die Ordnungsmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistung sichergestellt werden. Beschafft sich
daher der Versicherte Leistungen selbst, hat er grundsätzlich keinen Anspruch darauf, von den hierdurch entstehenden Kosten durch die Krankenkasse freigestellt zu
werden. Dies gilt selbst dann, wenn die Leistung als solche notwendig war und ordnungsgemäß durchgeführt worden ist. In diesem Zusammenhang kann sich der Versicherte insbesondere nicht darauf berufen, ein Anspruch ergäbe sich daraus, dass
die Kasse andernfalls Kosten einsparen würde.
Zwar darf der Versicherte den Vertragsarzt und -zahnarzt aufsuchen und dessen Untersuchung wie Behandlung in Anspruch nehmen, ohne zuvor im Wege eines Antrags die Genehmigung seiner Krankenkasse einzuholen; vielmehr genügt die Vorlage der eGK bei dem Arzt oder Zahnarzt (§ 15 Abs. 2 SGB V). § 15 Abs. 3 SGB V
regelt ferner ausdrücklich, dass zum Nachweis der Bewilligung bei Inanspruchnahme
„anderer Leistungen“ (als der ärztlichen und zahnärztlichen Behandlung) ein Berechtigungsschein ausgestellt werden kann, der vor Inanspruchnahme der Leistung dem
Leistungserbringer auszuhändigen ist. Auch bei einer Krankenhausbehandlung hat
der Versicherte grundsätzlich die Bewilligungsentscheidung der Kasse abzuwarten.
Ausnahmen vom Regelprinzip der vorherigen Beantragung und Bewilligung von
Krankenkassenleistungen bestehen da, wo Eilbedürftigkeit gegeben ist oder sein
kann. Das gilt außer für die ärztliche und zahnärztliche Behandlung auch für den
häufigsten Fall der ärztlichen Therapie, nämlich die Verordnung eines Arzneimittels,
das der Apotheker nach den abgeschlossenen Verträgen allein auf Grund der ärztlichen Verordnung, d.h. ohne Genehmigung durch die Kasse, zu liefern. Weiterhin
entfällt die vorherige Leistungsbewilligung aus der Natur der Sache bei einer Notaufnahme und Notfalleinweisung in ein Krankenhaus.
Im Übrigen jedoch gilt das Regelprinzip, d.h., Leistungen sind vor Inanspruchnahme
durch die Versicherten zu beantragen und durch die Krankenkasse zu bewilligen.
Auch § 27 Abs. 3 Bundesmantelvertrag – Ärzte (BMV-Ä) geht davon aus und begründet für den Fall einer Leistungsablehnung gegenüber dem behandelnden Arzt
die Pflicht, diesen darauf hinzuweisen, um ihn in die Lage zu versetzen, etwaige
Konsequenzen für seine Behandlung zu ziehen. Eine Bindung der Kasse an die Verordnung des Arztes haben die Vertragspartner des BMV-Ä nicht vereinbart, sondern
nur eine Verpflichtung der Kassen, ihre Leistungserbringer vertraglich an die Wei-
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sungen des Arztes zu binden, die im Rahmen der von der Kasse bewilligten Leistung
bei deren Durchführung zu beachten sind (vgl. zu Vorstehendem zusammenfassend
auch BSG, 24.09.2002, B 3 KR 2/02 R). Vgl. zu den kasseneinheitlichen Regelungen
sowie weiteren Grundlagen vertragsärztlicher Versorgung auch www.aokgesundheitspartner.de/bund/arztundpraxis/vertraege/index_02153.html.
Die gängige Praxis der Krankenkassen, dass sie die Versorgung mit bestimmten
Hilfsmitteln praktisch nicht mehr selbst vornehmen, sondern in die Hände der Leistungserbringer „outgesourced“ haben, führt dazu, dass sie den Leistungserbringer
nach den Versorgungsverträgen entscheiden lassen, ob dem Versicherten eine Leistung zugebilligt wird. Wer sich der Pflicht zur Antragsentgegennahme (§ 16 SGB I) in
dieser Weise entzieht, kann sich im Nachhinein nicht darauf berufen, es sei bei ihm
kein Antrag gestellt worden (BSG, 24.01.2013, B 3 KR 5/12 R zur Hörgeräteversorgung, SGb 2014, 27 ff. m. Anm. Spiolek). Die Frage, ob die Abgabe der ärztlichen
Verordnung beim Akustiker oder erst dessen Versorgungsanzeige bei der Krankenkasse als Antrag anzusehen ist, hat das BSG offen gelassen. Dem wird jedoch im
Hinblick auf die Neuregelung in § 13 Abs. 3a SGB V (fingierte Genehmigung, s.u. b,
cc) zunehmende Bedeutung zukommen. Nach Auffassung des LSG RP (23.10.2013,
L 6 R 425/11) ist allein in der Übergabe der dem Versicherten ausgestellten vertragsärztlichen Hörgeräteverordnung an den Hörgeräteakustiker kein Leistungsantrag gegenüber der Krankenkasse zu sehen. Im Revisionsverfahren B 5 R 8/14 R ist
die Sache am 30.10.2014 zur weiteren Sachaufklärung zurück verwiesen worden.
Im Rahmen der Leistungsbewirkung haben Versicherte nach § 11 Abs. 4 SGB V Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen
beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche. Die betroffenen Leistungserbringer sorgen hierbei für eine sachgerechte, insbesondere fachärztliche Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen. Sie sind zur Erfüllung dieser Aufgabe von den Krankenkassen
zu unterstützen. Das Versorgungsmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten dürfen jedoch nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information
des Versicherten erfolgen. Das Nähere ist im Rahmen von vertraglichen Vereinbarungen mit den Leistungserbringern der GKV und mit Leistungserbringern nach dem
SGB XI sowie mit den Pflegekassen zu regeln. In das Versorgungsmanagement sind
seit dem 01.07.2008 auch die Pflegeeinrichtungen einzubeziehen; dabei ist eine enge Zusammenarbeit mit Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen nach § 7a SGB XI zu
gewährleisten.
b. Kostenerstattung
Anstelle von Sach- oder Dienstleistungen darf die Krankenkasse gemäß § 13 Abs. 1
SGB V Kosten nur erstatten, soweit dies in entsprechenden Vorschriften des SGB V
und – ergänzend – im SGB IX vorgesehen ist.
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aa. Gewählte Kostenerstattung
Eine solche Möglichkeit sieht § 13 Abs. 2 SGB V vor. Hiernach können Mitglieder
sowie ihre nach § 10 SGB V versicherten Familienangehörigen anstelle der Sachoder Dienstleistung Kostenerstattung wählen. Obwohl die Kostenerstattung seit 2004
allen Mitgliedern offensteht, haben bislang nur deutlich unter 1% der Versicherten
Interesse daran gezeigt.
Über die Wahl der Kostenerstattung haben die Versicherten ihre Krankenkasse vor
Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Darüber hinausgehend besteht ein Anspruch auf Erstattung der Kosten von Zahnersatz (§ 55 SGB V) auch bei
Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V nur, wenn die Versorgung vor Beginn der
Behandlung von der Krankenkasse genehmigt wurde (LSG RP, 17.11.2011, L 5 KR
10/11). Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Die Wahl kann auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären
Bereich oder auf veranlasste Leistungen eingeschränkt werden.
Auch nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nach vorheriger
Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung
kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme
dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung
gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern, die kollektiv auf die
Zulassung verzichtet haben (§ 95b Absatz 3 Satz 1 SGB V) im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen.
Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Das Verfahren der Kostenerstattung ist in der Satzung zu regeln. Die bisher zwingend vorgeschriebenen Abschläge für die Verwaltungskosten werden den Kassen nunmehr freigestellt. Wenn
die Kassensatzung solche Abschläge vorsieht, dürfen sie höchstens 5 % des Erstattungsbetrags ausmachen. Abschläge für nicht erfolgte Wirtschaftlichkeitsprüfungen
sind nicht mehr vorzunehmen. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung – nicht mehr, wie bisher ein Jahr, sondern nur noch – mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.
Das Verfahren der Kostenerstattung hat die Satzung zu regeln (§ 13 Abs. 2 S. 9 SGB
V). Zu den Verfahrensregelungen gehören Regelungen über Form und Wirkungsbeginn der Antragstellung, Bindungsdauer, Anforderungen an die Gebietswahl, Grenzlinien bei der Sektorenwahl, Ausschlussfristen für die Abrechnung, Folgen der fehlenden Einschränkung der Wahl, Umfang der geschuldeten Erstattung,
Zuständigkeit, Art und Umfang des Nachweises von erstattungsfähigen Aufwendungen und Ähnliches. Soweit die Satzung die Vorlage von (Original-)Rechnungen vorsieht, stellt dies keine vom Gesetz abweichende unzulässige Bestimmung vor (BSG,
18.11.2014, B 1 KR 72/14 B).
Im Einzelfall ist die Wahl der Kostenerstattung bei Arzneimitteln möglich. Versicherte
können ein anderes wirkstoffgleiches Arzneimittel wählen, als von der Kasse im
Rahmen von Rabattverträgen (§ 130a Abs. 8 SGB V) vorgesehen ist. Auch dabei gilt
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die Beschränkung der Erstattung auf die Sachleistungskosten. Die Differenz zwischen dem tatsächlich abgegebenen Arzneimittel und dem Produkt, das der Leistungspflicht der GKV aufgrund eines Rabattvertrags unterliegt, haben die Versicherten selbst zu tragen. Die Versicherten müssen bei der Arzneimittelversorgung ihre
Kasse nicht vor der Inanspruchnahme in Kenntnis setzen, da es sich jeweils um einzelne Vorgänge handelt und keine „Dauererstattung“ gewählt wird. Zu weiteren Einzelheiten vgl. § 129 Absatz 1 Sätze 5 und 6 i.V.m. § 13 Absatz 2 Satz 11 SGB V.
bb. Kostenerstattung bei „Leistungsstörungen“
Nur in besonders gelagerten Ausnahmefällen wandelt sich der Sachleistungsanspruch in einen Anspruch auf Kostenübernahme oder Kostenerstattung um. Nach §
13 Abs. 3 Satz 1 SGB V sind den Versicherten Kosten zu erstatten, die dadurch entstehen, dass die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann (1. Alternative) oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (2. Alternative) und sich die Versicherten deshalb die Leistung selbst beschaffen.
Wie sich aus § 13 Abs. 1 SGB V ergibt, tritt der Kostenerstattungsanspruch an die
Stelle des Anspruchs auf eine Sachleistung; er besteht deshalb nur, soweit die selbst
beschaffte Leistung ihrer Art nach zu den Leistungen gehört, die von den gesetzlichen Krankenkassen als Sachleistung zu erbringen sind. Mit der Durchbrechung des
Sachleistungsgrundsatzes in den Fällen des § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V trägt das Gesetz dem Umstand Rechnung, dass die gesetzlichen Krankenkassen eine umfassende medizinische Versorgung ihrer Mitglieder sicherstellen müssen und infolgedessen für ein Versagen des Beschaffungssystems im medizinischen Notfall (§ 76
Abs. 1 Satz 2 SGB V) oder infolge eines anderen unvorhergesehenen Mangels einzustehen haben.
Wortlaut und Zweck der Regelung lassen die Durchbrechung des Sachleistungssystems nur in dem Umfang zu, in dem sie durch das Systemversagen verursacht ist
(BSG, 16.09.1997, 1 RK 32/95, NZS 1998, 337). Danach sind nach der 1. Alternative
dem Versicherten die Kosten einer selbst beschafften Leistung in der entstandenen
Höhe zu erstatten, wenn die Leistung unaufschiebbar war und die Krankenkasse sie
nicht rechtzeitig erbringen konnte. Dies ist der Fall, wenn eine Leistungserbringung
im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich ist, dass aus medizinischer
Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs bis zur Entscheidung der Krankenkasse mehr besteht (BSG, 14.12.2006, B 1 KR 8/06 R). Die Norm
erfasst allerdings nicht Notfälle im Sinne des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V, bei denen
ein unvermittelt aufgetretener Behandlungsbedarf sofort befriedigt werden muss
(BSG, 18.07.2006, B 1 KR 24/05 R, SGb 2007, 552 ff. m. Anm. Müller), z.B. bei der
Notfallbehandlung eines Kassenpatienten durch ein nicht zugelassenes Krankenhaus. Auch eine solche Behandlung ist eine Sachleistung der Krankenversicherung.
Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses richtet sich in diesen Fällen allein gegen die Krankenkasse. Mithin besteht keine Zahlungsverpflichtung des Versicherten,
die einen Freistellungs- oder Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V
begründen könnte (BSG, 09.10.2001, B 1 KR 6/01 R, NZS 2002, 371). Vgl. hierzu
m.w.N. und Kritik Weber/Braun, NZS 2002, 400 ff. sowie die Urteilsanmerkung von
Muckel, SGb 2002, 565 f. Zum Vergütungsanspruch der Krankenhäuser für ambulan-
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te Notfallbehandlungen vgl. auch BSG, 02.07.2014, B 6 KA 30/13 R, sowie hierzu
Hedermann, SGb 2015, 378 ff.
Verordnet der behandelnde Vertragsarzt wegen eines dringenden Behandlungsbedarfs eine stationäre Krankenhausbehandlung und wird diese Behandlung wenige
Tage nach der Ausstellung der ärztlichen Verordnung in einer nicht zugelassenen
Privatklinik angetreten, haben Versicherte einen Anspruch auf die Erstattung der in
der Privatklinik entstandenen Kosten. In einem solchen Fall ist in der Behandlung eine unaufschiebbare Leistung i.S.d. § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V, aber kein Notfall i.S.d.
§ 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V zu sehen, wenn sich die Versicherten vor Aufnahme der
privatärztlichen Behandlung vergeblich um eine stationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus bemüht haben und die Krankenkasse auf Nachfrage keine
aufnahmebereite Klinik benennen konnte (LSG BW, 19.04.2016, L 11 KR 3930/15).
Mit der Formulierung, dass „dadurch... Kosten entstanden“ sein müssen, verlangt die
Vorschrift des § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V Kausalität zwischen Systemversagen und
Kostenentstehung. Für die Verwirklichung des Anspruchs nach der 2. Alternative ist
daher unbedingte Voraussetzung, dass der Versicherte zunächst den Leistungsantrag stellen und eine Entscheidung der Kasse abwarten muss (vgl. BSG, 10.02.1993,
1 RK 31/92, NZS 1993, 312 ff. und SGb 1993, 477 ff. m. Anm. Meydam).
Zwischen der Ablehnung einer Leistung durch die Krankenkasse und der Selbstbeschaffung der Leistung durch den Versicherten besteht auch dann kein Kausalzusammenhang, wenn der Versicherte von vornherein auf eine bestimmte Art der (privatärztlich durchgeführten) Krankenbehandlung festgelegt ist (LSG BW, 23.04.2015,
L 11 KR 3650/14). Anspruch auf Gewährung einer Behandlung durch einen nicht zur
vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Psychologischen Psychotherapeuten
besteht zwar, wenn im Einzelfall die Unterversorgung mit zugelassenen Leistungserbringern (sog. Versorgungslücke) nachgewiesen ist. Der Nachweis ist jedoch nicht
erbracht, wenn Versicherte auf einen bestimmten Therapeuten fixiert sind und sich
deshalb nicht um einen Therapieplatz bei den von der KK vorgeschlagenen Behandlern bemühen (LSG BW, 23.04.2015, L 11 KR 3550/14).
Das Antragserfordernis gilt selbst dann, wenn der Versicherte die Leistung einer so
genannten „Außenseitermethode“ begehrt, die im System der Kassenleistungen nicht
vorgesehen ist. In solchen Fällen muss der Krankenkasse mit der vorherigen Antragstellung die Möglichkeit gegeben werden, dem Versicherten gegebenenfalls eine
kassenübliche Leistung anzubieten (vgl. BSG, 02.11.2007, B 1 KR 14/07 R). Auch
soweit es um nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel geht, die von der Verordnung zu Lasten der GKV im Regelfall kraft Gesetzes ausgeschlossen sind, besteht
die Notwendigkeit einer vorherigen Befassung der Kasse mit dem Leistungsbegehren. Dies ist auch dann nicht entbehrlich, wenn die Ablehnung - etwa auf Grund von
Erfahrungen aus anderen Fällen - von vornherein feststeht (BSG, 14.12.2006, B 1
KR 8/06 R). Zum Zwecke der späteren Beweisführung sollte der Versicherte in diesem Zusammenhang auf einen schriftlichen Bescheid bestehen.
Wurde die Behandlung ohne Einschaltung der Kasse begonnen, so scheidet eine Erstattung auch für nachfolgende Leistungen aus, wenn sich die Ablehnung auf den
weiteren Behandlungsverlauf nicht mehr auswirken konnte (BSG, 19.06.2001, B 1
KR 23/00 R, NZS 2002,312; BSG, 22.03.2005, B 1 KR 3/04 R). Dies gilt jedoch nicht,
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wenn in der Vergangenheit die Behandlung selbst finanziert wurde und der Versicherte z. B. aufgrund seiner Einkommensverhältnisse hierzu zukünftig nicht mehr in
der Lage ist. In solchen Fällen ist der weitergehende Leistungsanspruch des Versicherten darauf gerichtet, dass er die notwendige Behandlung erhält und die Abrechnung unmittelbar durch die Krankenkasse stattfindet. Soweit dieses Begehren in die
Zukunft gerichtet ist, wird daher kein Kostenerstattungsanspruch, sondern ein Anspruch auf ärztliche Heilbehandlung im Wege der Sachleistung geltend gemacht.
Dieser aber kann zumindest nicht unter Hinweis § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V abgelehnt
werden (BVerfG, 19.03.2009, 1 BvR 316/09, NZS 2009, 376 ff. mit Anm. Lindemann
sowie hierzu Stellungnahme Knispel, NZS 2009, 489).
Lehnt der behandelnde Arzt die Verordnung einer notwendigen Leistung auf Kassenrezept, z.B. unter Hinweis auf eine mögliche Überschreitung seines Budgets, ab,
stellt aber ein Privatrezept aus, und beschafft sich der Versicherte daraufhin die Leistung selbst, wird die Krankenkasse für die vertragswidrige Nichtverordnung mit einer
Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V haften müssen. Soweit es sich
hierbei nicht um unaufschiebbare Leistungen handelt, sollte aber auch in einem solchen Fall zunächst der Leistungsantrag bei der Kasse gestellt und ihr damit die Möglichkeit der Prüfung und Beratung gegeben werden. Zum entsprechenden Beschaffungsweg bei einem Off-Label-Use vgl. BSG, 14.12.2006, B 1 KR 8/06 R.
Wird dem Versicherten vom behandelnden Arzt bzw. einem sonstigen Leistungserbringer oder Lieferanten eine Leistung - zunächst - kostenfrei zur Verfügung gestellt
und soll diese erst dann in Rechnung gestellt werden, wenn die Kasse die Kosten
erstattet, mangelt es ebenfalls an der notwendigen Kausalität (BSG, 28.03.2000, B 1
KR 21/99 R, NZS 2001, 198). Wird eine Vergütungsforderung in dieser Weise von
der Leistungspflicht der Krankenkasse abhängig gemacht, kann sie nicht ihrerseits
deren Erstattungspflicht begründen (vgl. BSG, 23.05.2000, B 1 KR 2/99 R; BSG,
23.05.2000, B 1 KR 9/00 R und B 1 KR 10/00 R – ASI). § 13 Abs. 3 SGB V regelt nur
Sachverhalte, in denen ein Versicherter gegenüber einem Leistungserbringer eine
eigene schuldrechtliche Verpflichtung eingegangen ist und diese durch sein Zahlung
erfüllt hat (Helbig in jurisPK-SGB V, § 13 RN 41, 42 m.w.N.), um sich eine Sachleistung zu beschaffen, für die er die Krankenkasse als an sich leistungspflichtig ansieht.
Fehlt es hingegen an einer solchen schuldrechtlichen Zahlungsverpflichtung des
Versicherten gegenüber dem Leistungserbringer und zahlt er auf eine ihm zu Unrecht zugesandte Rechnung des Leistungserbringers irrtümlich dennoch den Rechnungsbetrag, scheidet eine Kostenerstattung durch die Krankenkasse aus. Es handelt sich dann vielmehr um eine rechtsgrundlos erfolgte Zahlung, für die der
Versicherte im Verhältnis zum Leistungserbringer als Zahlungsempfänger einen
Ausgleich nach bereicherungsrechtlichen Vorschriften (§§ 812 ff. BGB) suchen muss
(BSG, 01.12.2011, B 3 KR 17/11 B).
Hingegen hat der Versicherte gegen die Krankenkasse einen Anspruch auf Freistellung von Kosten, die ein Leistungserbringer in Ansehung der Ablehnung einer Sachleistung gestundet hat. Der Freistellungsanspruch ist der Höhe nach jedoch auf die
notwendigen Kosten entsprechend der mit den Leistungserbringern vereinbarten vertraglichen Vergütung begrenzt (vgl. BSG, 10.02.2000, B 3 KR 26/99 R, NZS
2000,512 und 30.03.2000, B 3 KR 23/99 R, NZS 2001, 89).
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Versicherte haben gegen ihre Krankenkasse einen konkreten Individualanspruch auf
Krankenbehandlung, nicht bloß ein subjektiv öffentlich-rechtliches Rahmenrecht oder
einen Anspruch dem Grunde nach. Kann ein Versicherter seinen Anspruch auf gebotene vertragsärztliche Versorgung wegen grundlosen Fehlens einer Abrechnungsposition im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM), nicht verwirklichen, hat er wegen
Systemversagens Anspruch auf Kostenerstattung oder -freistellung für eine entsprechende selbst beschaffte privatärztliche Verordnung und Behandlung. Will die Krankenkasse Mehrkosten eines Kostenerstattungsanspruchs aufgrund einer fälligen,
eventuell aber überhöhten ärztlichen Privatabrechnung vermeiden, muss sie dem
Versicherten Kostenfreistellung für den Rechtsstreit über die Abrechnung anbieten.
Vgl. insoweit BSG, 02.09.2014, B 1 KR 11/13 R, NZS 2015, 26, zu intravitrealen Injektionen mit privatärztlich verordnetem Lucentis® (hierzu auch Wesser, jurisPRMedizinR 11/2014 Anm. 3). Entsprechende Abrechnungsziffern sind erst seit dem
01.10.2014 im EBM enthalten.
Auch steht dem Anspruch eines Versicherten gegen die Krankenkasse auf Erstattung der Kosten für die Selbstbeschaffung von unaufschiebbaren Leistungen nicht
entgegen, dass der Versicherte sich gegenüber dem Leistungserbringer schon vor
der Entscheidung der Krankenkasse zur Zahlung der Vergütung verpflichtet hat, falls
die Krankenkasse die Bewilligung der notwendigen Leistung als Sachleistung ablehnen sollte (vgl. BSG, 03.08.2006, B 3 KR 24/05 R, NZS 2007, 372; SGb 2007, 292 ff.
m. Anm. Igl zu Leistungen der häuslichen Krankenpflege / Insulininjektionen).
Die Kostenerstattung für eine Behandlung, die mangels Empfehlung in der Richtlinie
Methoden vertragsärztliche Versorgung (vgl. hierzu unten E III 2 b) zu Lasten der
GKV nicht erbracht werden durfte, kommt nur in Betracht, wenn die Richtlinien bereits im Zeitpunkt der tatsächlich durchgeführten Behandlung fehlerhaft waren. Erweist sich eine zunächst abgelehnte oder noch nicht abschließend durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) behandelte Methode aufgrund späterer
Erkenntnisse oder Erfahrungen doch als sinnvoll, so ist dem für zukünftige Behandlungsfälle Rechnung zu tragen. Für bereits abgeschlossene Behandlungen kann sich
hierdurch am Abrechnungsverbot nichts ändern (BSG, 08.02.2000, B 1 KR 18/99 B).
Kann eine ambulante Leistung, für die es an der erforderlichen Empfehlung des GBA fehlt, jedoch im Rahmen einer stationären Behandlung beansprucht werden,
muss die Krankenkasse hierzu ggf. beraten. Wird eine solche Leistung ablehnte, und
lässt sich eine Versicherte deshalb nicht stationär, sondern ambulant behandeln,
kann sie Erstattung der hierauf beruhenden Kosten verlangen. Für Geldzahlungsansprüche auf Grund eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs ist dagegen im
Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V kein Raum (BSG, 04.04.2006, B
1 KR 5/05 R, NZS 2007, 84, bezüglich einer selbst beschafften Uterus-ArterienEmbolisation <UAE>; BSG, 02.11.2007, B 1 KR 14/07 R). Die Krankenkasse ist jedoch nicht verpflichtet, Versicherte auf eine mögliche stationäre Behandlung hinzuweisen, wenn diese schon bei der Antragstellung zum Ausdruck bringen, dass sie
bereits auf eine bestimmte Behandlungsform festgelegt sind (BSG, 26.09.2006, B 1
KR 3/06 R, SGb 2007, 363 ff. m. Anm. Knispel; BSG, 27.03.2007, B 1 KR 25/06 R,
NZS 2008, 147).
Die Erforderlichkeit der Behandlung in einem Krankenhaus richtet sich darüber hinaus generell allein nach medizinischen Erfordernissen. Krankenhausbehandlung ist
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nicht schon bereits deshalb notwendig, weil eine bestimmte Leistung nach den Regeln der ärztlichen Kunst zwar ambulant erbracht werden kann, aber mangels positiver Empfehlung des G-BA nicht zu Lasten der GKV vertragsärztlich erbracht werden
darf (BSG, 16.12.2008, B 1 KR 11/08 R <Liposuktion>; jurisPR-SozR 12/2009, Anm.
1, Freudenberg). Es entfällt insoweit nicht nur der Sachleistungsanspruch des Versicherten, sondern auch der Vergütungsanspruch des Krankenhauses (LSG SAN,
22.06.2011, L 4 KR 60/06, jurisPR-SozR 5/2012, Anm. 4, Rehm).
Auch entspricht es nicht dem Aufgabenkreis der Krankenkassen, ihre Versicherten
ungefragt auf einen Weg zu Therapieoptionen hinzuweisen und ggf. das Vertrauensverhältnis zwischen versichertem Patienten und seinem behandelnden Arzt zu belasten. Dem behandelnden Arzt obliegt in einem solchen Fall die umfassende, auch
wirtschaftliche Aufklärung der Patienten. Ärztliche Aufklärungsfehler über kostenfreie
(Sach-) Leistungen insbesondere in Form stationärer Krankenhausbehandlung und
über die Kosten privatärztlicher Leistung begründen keinen Anspruch nach § 13 Abs.
3 SGB V, sondern schließen den ärztlichen Honoraranspruch und damit auch einen
Kostenerstattungsanspruch gegen die Krankenkasse aus (BSG, 02.11.2007, B 1 KR
14/07 R).
Die fehlerhafte Auskunft eines Vertragsarztes über die Möglichkeit und die Voraussetzungen einer Kostenerstattung bindet die Krankenkasse nicht. Soweit der Versicherte den Sachleistungsrahmen verlässt und sich eine Behandlung auf eigene Kosten beschafft, trägt er das Risiko, dass die in Anspruch genommenen Leistungen
nicht oder nicht in vollem Umfang den Erfordernissen des SGB V entsprechen und
deshalb die Kosten ganz oder teilweise nicht erstattet werden können (BSG,
09.10.2001, B 1 KR 26/99 R, NZS 2002, 480).
Der Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V setzt schließlich voraus, dass dem behandelnden Arzt gegen den Versicherten, der sich die Leistung
selbst verschafft hat, ein rechtswirksamer Vergütungsanspruch aus der Behandlung
erwachsen ist. Verletzt der behandelnde Arzt z.B. seine Aufklärungspflichten, kann
dies zum Ausschluss eines Vergütungsanspruchs des Arztes führen. Ein Vergütungsanspruch entsteht darüber hinaus nicht, wenn es an einer ordnungsgemäßen
Abrechnung fehlt. Geht es um die Kosten einer ärztlichen Behandlung, so besteht ein
Vergütungsanspruch des Arztes nur, wenn dem Patienten darüber eine Abrechnung
nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erteilt worden ist (BSG,
27.03.2007, B 1 KR 25/06 R, NZS 2008, 147).
Vertragsärzte dürfen Versicherte nicht dahingehend beeinflussen, dass diese privatärztliche Leistungen in Anspruch nehmen an Stelle der ihnen zustehenden GKVLeistungen. Sie verstoßen sonst gegen ihre vertragsärztlichen Pflichten. Die Regelung, dass Vertragsärzte Sachleistungen vor Kostenerstattung anbieten müssen, findet sich bereits in § 128 Abs. 5a SGB V. Die Voraussetzungen, unter denen ein Vertragsarzt von einem Versicherten eine Vergütung fordern darf, sind darüber hinaus in
§ 18 Abs. 8 BMV-Ä geregelt. Danach darf eine Vergütung nur gefordert werden, soweit der Versicherte vor Beginn der Behandlung ausdrücklich verlangt, auf eigene
Kosten behandelt zu werden und dieses dem Vertragsarzt schriftlich bestätigt (§ 18
Abs. 8 Nr. 2 BMV-Ä). § 18 Abs. 8 Nr. 3 BMV-Ä schreibt darüber hinaus für Leistungen, die nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung sind, vor, dass der Vertragsarzt vorher die schriftliche Zustimmung des Versicherten eingeholt und ihn auf
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die Pflicht zur Übernahme der Kosten hingewiesen hat. Diese vertraglichen Bestimmungen sind für Vertragsärzte nach § 95 Abs. 3 Satz 3 SGB V verbindlich. Ein Vertragsarzt muss einen gesetzlich Versicherten daher nach Vorlage der Versichertenkarte immer kostenfrei als Kassenpatienten behandeln. Falls er eine Behandlung
außerhalb des Leistungsbereichs der GKV durchführen will (z.B. sog. „IGeL“Leistungen, s.u.), muss er den Versicherten unmissverständlich darauf hinweisen,
dass in einem solchen Fall eine Kostenerstattung durch die Krankenkasse grundsätzlich nicht in Betracht kommt. Unterlässt der Vertragsarzt dies, kann ein Honoraranspruch nicht wirksam entstehen mit der Folge, dass ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V ausscheidet (LSG Saarland, 22.06.2011, L 2
KR 1/11, ASR 2011, 203; jurisPR-MedizinR 8/2011, Anm. 4, Hanten). Vgl. zu den
Aufklärungs- und Hinweispflichten aus dem Behandlungsvertrag auch § 630c Abs. 3
BGB.
Mit weiteren Informationen zu den sogenannten Individuellen Gesundheitsleistungen
(IGeL) vgl. jetzt auch www.igel-monitor.de. Auf dieser Plattform können sich gesetzlich Krankenversicherte unabhängig über häufig angebotene IGeL-Leistungen und
deren wissenschaftlich fundierte Bewertung informieren. Seit dem 01.01.2012 ist es
Kassen gesetzlich erlaubt, manche derartige Leistungen in ihre Satzung aufzunehmen und anzubieten (vgl. hierzu unten E IV zu den Wahltarifen).
Nach Auffassung des LSG Hessen (28.04.2011, L 8 KR 313/08, NZS 2012, 20) hingegen soll die KK auch für eine Privatbehandlung zahlen müssen, wenn ein Versicherter aufgrund unzureichender Aufklärung eines Vertragsarztes davon ausgeht, es
werde eine Vertragsleistung der GKV erbracht. Versicherte würden sich in einem
solchen Fall nicht bewusst außerhalb des Systems der GKV begeben. Damit liege
ein sogenanntes Systemversagen vor, welches ein Vertragspartner im Bereich der
GKV ausgelöst habe. In diesem Fall sei es nicht sachgerecht, den Versicherten auf
seinen gegenüber dem Arzt bestehenden Rückforderungsanspruch wegen unwirksamer Vergütungsvereinbarung zu verweisen, den er gegebenenfalls vor dem Zivilgericht geltend machen müsse. Mit der – späteren – Kenntnis einer Privatbehandlung, z.B. durch den die Kostenerstattung anlehnenden Leistungsbescheid der KK,
liege für weitere Behandlungsmaßnahmen dann ein Systemversagen jedoch nicht
mehr vor. Dem ist das BSG (03.07.2012, B 1 KR 6/11 R, NZS 2013, 22; FD-SozVR
2012, 337589 m. Anm. Plagemann; jurisPR-SozR 4/2013, Anm. 3, Marburger) nicht
gefolgt: Die Versicherte habe keinen Naturalleistungsanspruch auf die beanspruchten Leistungen (ambulante transarterielle Chemoperfusion und Laserinduzierte Interstitielle Thermotherapie - LITT) gehabt, da diese nicht zur ambulanten Behandlung
zugelassen waren. Es habe eine zugelassene Alternative zur Verfügung gestanden.
Darüber hinaus erweiterten ärztliche Aufklärungsmängel nicht den GKVLeistungskatalog.
Ist die selbst beschaffte Leistung notwendig, ist es hingegen grundsätzlich ohne Belang, dass das für die Selbstbeschaffung aufgesuchte Krankenhaus nicht zur Behandlung Versicherter zugelassen ist. Versicherte, denen ihre Krankenkasse rechtswidrig Leistungen verwehrt, sind nicht prinzipiell auf die Selbstbeschaffung der
Leistungen bei zugelassenen Leistungserbringern verwiesen. Sie müssen sich nur
eine der vorenthaltenen Naturalleistung entsprechende Leistung verschaffen. Will die
Kasse hierdurch entstehende Mehrkosten (einschließlich der notwendigen Beschaffungskosten wie z.B. Zinsen) vermeiden, kann sie die Versicherten im Rahmen ihrer
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die Leistungen ablehnenden Entscheidung von sich aus auf günstige Möglichkeiten
der angemessenen Selbstbeschaffung hinweisen (BSG, 11.09.2012, B 1 KR 3/12 R).
Wenn Versicherte – insbesondere in unterversorgten Gebieten – keinen zur psychotherapeutischen Behandlung gesetzlich Krankenversicherter zugelassenen Therapeuten finden, kommt grundsätzlich die Inanspruchnahme von nicht zugelassenen
Therapeuten im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V in Betracht.
Liegen die Voraussetzungen für einen Kostenerstattungsanspruch vor, hat der Versicherte nicht nur Anspruch auf die Erstattung der Kosten, die die Krankenkasse für
den Fall der Erbringung als Sachleistung hätte aufwenden müssen, sondern auf die
Kosten in der tatsächlich entstandenen Höhe. Der Anspruch auf Kostenerstattung
jedoch setzt voraus, dass der Behandler im Besitz einer Approbation nach dem Psychotherapeutengesetz ist. Ein Verfassungsverstoß liegt hierin nicht (LSG BW,
27.01.2009, L 11 KR 3126/08; LSG BW, 23.08.2012, L 11 KR 2950/12 ER-B; LSG
BW, 22.07.2014, L 11 KR 258/14).
Die Kosten selbstbeschaffter Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§§ 40 ff.
SGB V, 26 ff. SGB IX) werden gemäß § 13 Abs. 3 Satz 2 SGB V nach weiterer Maßgabe und unter den Voraussetzungen des § 15 SGB IX erstattet (vgl. hierzu auch
Benz, NZS 2002, 511 ff.). Kann über den Antrag auf Leistungen zur Teilhabe nicht
innerhalb der in § 14 Abs. 1 SGB IX genannten – kurzen – Fristen entschieden werden, teilt der Krankenkasse dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der
Gründe rechtzeitig mit. Erfolgt die Mitteilung nicht oder liegt ein zureichender Grund
nicht vor, können Leistungsberechtigte der Kasse eine angemessene Frist setzen
und dabei erklären, dass sie sich nach Ablauf der Frist die erforderliche Leistung
selbst beschaffen. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine
erforderliche Leistung selbst, ist die zuständige Krankenkasse unter Beachtung der
Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit zur Erstattung der Aufwendungen
verpflichtet. Die Erstattungspflicht besteht auch, wenn die Kasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann oder er eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat.
Zur weitergehenden Amtshaftung der Krankenkassen für falsche Leistungszusagen
ihrer Mitarbeiter vgl. OLG Karlsruhe, 18.12.2012, 12 U 105/12, NZS 2013, 381 m.
Anm. Gaßner.
cc. Kostenerstattung bei fingierter Genehmigung
Die Krankenkasse hat nach § 13 Abs. 3a SGB V über einen Antrag auf Leistungen
zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt
wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die
Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Ein
Unterbleiben dieser Unterrichtung führt jedoch allein nicht zur Genehmigungsfiktion,
d. h., die Frist von fünf Wochen wird auch ohne Unterrichtung erhalten (LSG Saarland, 21.10.2015, L 2 KR 27/15; Revision unter B 1 KR 8/16 R anhängig). Der MDK
nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelver-
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trag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt (bei Zahnersatz
oder kieferorthopädischer Versorgung), hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier
Wochen Stellung.
Die Regelung findet keine Anwendung auf Ansprüche gegen Krankenkassen, die
unmittelbar auf eine Geldleistung gerichtet sind. Der gesetzliche Erstattungsanspruch
für die selbstbeschaffte erforderliche Leistung passt hierauf nicht. Der Erstattungsanspruch bei Genehmigungsfiktion ist auch für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht gegeben. Das folgt aus Wortlaut und Binnensystem der Norm (BSG,
08.03.2016, B 1 KR 25/15 R, NZS 2016, 464).
Die Genehmigungsfiktion setzt einen inhaltlich konkreten, bewilligungsfähigen Antrag
voraus (LSG NRW, 26.05.2014, L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B). Da faktisch die Bewilligung der Leistung fingiert wird, muss der Antrag inhaltlich so bestimmt sein, dass ein entsprechender förmlich ergehender Verwaltungsakt hinreichend bestimmt und umzusetzen wäre. Bei einem unbestimmten Antrag kann
deshalb die Genehmigungsfiktion nicht eingreifen. Nach der die Genehmigungsfiktion
regelnden Vorschrift des VwVfG ergibt sich dies ausdrücklich aus § 42a Abs. 1 Satz
1 („Antrag hinreichend bestimmt“) sowie aus den Regelungen über den Fristbeginn in
§ 42a Abs. 2 Satz 2 („Eingang der vollständigen Unterlagen“); diese Anforderungen
sind auch an § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V zu stellen (LSG BB, 24.02.2016, L 9 KR
412/15 B ER m.w.N. sowie BSG, 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R, NZS 2016, 464). Die
Begrenzung auf erforderliche Leistungen bewirkt eine Beschränkung auf subjektiv für
den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des
Leistungskatalogs der GKV liegen. Einerseits soll die Regelung es dem Berechtigten
erleichtern, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen. Andererseits
soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des
GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (BSG,
08.03.2016, B 1 KR 25/15 R, NZS 2016, 464, m.w.N.).
Nach Auffassung des LSG BW (29.04.2016, L 4 KR 4368/15, m.w.N. – Cannabisblüten) greift die Genehmigungsfiktion daher nur ein, wenn sich der Antrag des Versicherten auf Leistungen bezieht, die grundsätzlich zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören, von den Krankenkassen also allgemein als
Sach- oder Dienstleistung zu erbringen sind. Abweichend und weitergehend jedoch
LSG Bayern, 23.02.2016, L 5 KR 351/14, m.w.N. – CGMS – (Revision unter B 3 KR
8/16 R anhängig).
Die Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V beginnt nach § 26 Abs. 1 und 3 Satz 1
i.V.m. §§ 187, 188 und 193 BGB am auf den Antragseingang folgenden Tage und
endet mit dem Ablauf des Tages, der nach seiner Benennung dem Tag des Antragseingangs entspricht. Fällt dieser Tag auf einen Samstag, Sonntag oder gesetzlichen
Feiertag, endet die Frist mit Ablauf des nächstfolgenden Werktags.
Für die Frist betreffend den Eintritt der Genehmigungsfiktion ist der Zeitpunkt der
Kenntnis des Versicherten von der ablehnenden Entscheidung (tatsächlicher Zugang) maßgeblich (SG Augsburg, 12.04.2016, S 10 KR 50/15). Eine Entscheidung
im Sinne von § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V liegt nach – gut begründeter – Auffassung
des SG Würzburg (15.01.2015, S 11 KR 100/14, NZS 2015, 224) bereits dann vor,
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wenn die Krankenkasse ihre behördeninterne Entscheidungsfindung nachweislich
durch Erstellung eines Bescheides, den sie alsbald per Post auf den Weg zum Versicherten bringt, abgeschlossen hat. Die drei sowie die fünfwöchige Frist des § 13 Abs.
3a SGB V ist insoweit jeweils eine Entscheidungsfrist und soll den Krankenkassen
vollumfänglich zur Entscheidungsfindung zur Verfügung stehen. Die Bekanntgabe
muss hiernach nicht innerhalb der Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V erfolgen. Das
Risiko der zeitnahen Zustellung der Entscheidung trägt die Kasse insoweit nicht
(LSG Bayern, 25.04.2016, L 5 KR 121/16 B ER).
Kann die Krankenkasse diese Fristen nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Dabei kann sich die
Krankenkasse nicht auf Gründe berufen, die in ihren Verantwortungsbereich fallen
wie z. B. Organisationsmängel oder Arbeitsüberlastung. Hinreichende Gründe für eine Überschreitung der Frist liegen hingegen vor, wenn diese z.B. darauf beruht, dass
die Versicherten oder Dritte nicht genügend oder rechtzeitig bei einer körperlichen
Untersuchung mitgewirkt oder von einem Gutachter angeforderte notwendige Unterlagen beigebracht haben oder ein Obergutachten eingeholt oder der Prothetik- Einigungsausschuss angerufen wird. Eine zusätzliche eigene Fristsetzung durch die
Versicherten wird nicht als Voraussetzung für eine Selbstbeschaffung der Leistung
mit der Folge einer Kostenerstattungspflicht der Krankenkasse vorgesehen. Dies erleichtert es Versicherten, sich die zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen. Nur im
Fall grundlos nicht fristgerechter Leistungserbringung kann sich der Versicherte aufgrund der Regelung die erforderliche Leistung selbst beschaffen und Kostenerstattung von der Krankenkasse verlangen. Der Regelungszweck, Bewilligungsverfahren
der Krankenkassen zu beschleunigen, zielt nicht darauf ab, hinreichend begründete
Verzögerungen zu sanktionieren. Die Mitteilung mindestens eines hinreichenden
Grundes bewirkt für die von der Krankenkasse prognostizierte, Tag genau anzugebende Dauer des Bestehens zumindest eines solchen Grundes, dass die Leistung
trotz Ablaufs der Frist noch nicht als genehmigt gilt. Stellt sich nach Mitteilung einer
ersten, sachlich gerechtfertigten Frist heraus, dass diese zunächst prognostizierte
Frist sich aus hinreichenden Sachgründen als zu kurz erweist, kann die Krankenkasse zur Vermeidung des Eintritts der Genehmigungsfiktion dem Antragsteller die hinreichenden Gründe mit der geänderten taggenauen Prognose erneut – ggf. wiederholt – mitteilen. Erst wenn sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der letzten,
hinreichend begründeten Frist eine erforderliche Leistung selbst beschaffen, ist die
Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (BSG,
08.03.2016, B 1 KR 25/15 R, NZS 2016, 464).
Erfolgt jedoch keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach
Ablauf der Frist als genehmigt. Die Versicherten sind so zu stellen, als hätte die
Krankenkasse die Sachleistung rechtzeitig zur Verfügung gestellt. Insoweit orientiert
sich die Regelung an der Erstattungsregelung in § 13 Abs. 3 SGB V. § 13 Abs. 3a
SGB V beschränkt den Anspruch jedoch nicht auf eine ausschließliche Kostenerstattung. Nach dem Wortlaut der Norm gewähren Satz 6 und Satz 7 mittels einer Genehmigungsfiktion einen Sachleistungsanspruch oder einen Kostenerstattungsanspruch für die erforderliche Leistung. Wäre der Geltungsbereich des § 13 Abs. 3a
SGB V lediglich auf einen Kostenerstattungsanspruch beschränkt, käme Satz 6 kein
eigener Regelungsgehalt zu. Zudem schlösse eine solche Auslegung mittellose Versicherte, die nach Ablauf der Frist nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung
selbst zu beschaffen, entgegen des Gleichbehandlungsgebots nach Art. 3 Abs. 1
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Grundgesetz (GG) praktisch aus dem Schutzbereich des § 13 Abs. 3a SGB V aus.
Selbst wenn man sich der Auffassung anschließen würde, § 13 Abs. 3 a SGB V gewähre nur einen Kostenerstattungsanspruch, so gelangt man zu keinem anderen Ergebnis, da der Kostenerstattungsanspruch auch einen Anspruch auf Freistellung umfasst (vgl. LSG NRW, 23.05.2014, L 5 KR 222/14 B ER, m.w.N.; LSG Saarland,
17.06.2015, L 2 KR 180/14, FD-SozVR 2015, 372913 m. Anm. Plagemann sowie
Hebben-Dietz, jurisPR-MedizinR 10/2015, Anm. 2; bestätigend BSG, 08.03.2016, B 1
KR 25/15 R, NZS 2016, 464). A.A. LSG Hessen, 10.12.2015, L 1 KR 413/14, NZS
2016, 227 (Revision unter B 3 KR 4/16 R anhängig), das der Auffassung ist, die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V sei auf den Kostenerstattungsanspruch des § 13 Abs. 3 a Satz 7 SGB V beschränkt. Ebenso von Koppenfels-Spies,
NZS 2016, 601 ff.
Durch die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V gilt die Genehmigung der beantragten Leistung durch einen fingierten Verwaltungsakt als erlassen.
Fingierte Verwaltungsakte haben die gleichen Rechtswirkungen wie tatsächlich erlassene Verwaltungsakte (BVerwG, 12. 07.2012, 5 C 16/11, NJW 2013, 99 Rz. 12).
Durch die Fiktion der Genehmigung ist die Leistungsberechtigung des Antragstellers
wirksam verfügt und die Krankenkasse mit allen Einwendungen (wie z.B der Frage,
ob es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode handelt und ob
die Leistung erforderlich im Sinne des § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V ist) ausgeschlossen
(so im Ergebnis zutreffend auch SG Augsburg, 12.11.2014, S 12 KR 3/14, zur Crosslinking-Behandlung und SG Augsburg, 27.11.2014, S 12 KR 183/14, zur Laserepilation). Nur auf diese Weise kann der Wunsch des Gesetzgebers, generalpräventiv die
Zügigkeit des Verwaltungsverfahrens zu verbessern, umgesetzt werden. Dieses Ziel
würde ins Leere laufen, könnte die Genehmigungsfiktion durch eine (außerhalb der
Frist erfolgende) nachträgliche Prüfung der einzelnen Leistungsvoraussetzungen
wieder erlöschen (vgl. stellvertretend auch SG Gelsenkirchen, 02.10.2014, S 11 KR
180/14; SG Heilbronn, 11.03.2015, S 11 KR 2425/14; SG Detmold, 18.06.2015, S 3
KR 493/14 und 22.10.2015, S 3 KR 336/15, m.w.N.; SG Dortmund, 22.01.2016, S 8
KR 435/14, m.w.N.). Hierzu auch Krüger, NZS 2016, 521 ff. mit umfangreichen
Nachweisen.
Auch fiktive Verwaltungsakte sind aber grundsätzlich der Aufhebung (Rücknahme
nach § 45 SGB X) zugänglich, so dass unbillige Ergebnisse auf diesem Wege wieder
beseitigt werden könnten (vgl. zu alledem bereits LSG NRW, 23.05.2014, L 5 KR
222/14 B ER sowie LSG Saarland, 17.06.2015, L 2 KR 180/14, m.w.N., FD-SozVR
2015, 372913 m. Anm. Plagemann). Vgl. zusammenfassend und mit umfangreichen
Nachweisen auch LSG Bayern, 23.02.2016, L 5 KR 351/14 – CGMS – (Revision unter B 3 KR 8/16 R anhängig).
Eine fingierte Genehmigung bleibt wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere
Weise erledigt ist (vgl. § 39 Abs. 2 SGB X). So kann etwa eine „Erledigung auf andere Weise“ einer fingierten Genehmigung einer beantragten Krankenbehandlung eintreten, wenn die ursprünglich behandlungsbedürftige Krankheit nach ärztlicher, dem
Betroffenen bekannter Einschätzung vollständig geheilt ist. Sind Bestand oder
Rechtswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein
an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstands-
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los, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht (BSG, 08.03.2016, B 1 KR
25/15 R, NZS 2016, 464).
Die fingierte Genehmigung schützt den Adressaten dadurch, dass sie ihre Wirksamkeit ausschließlich nach den allgemeinen Grundsätzen über Erledigung, Widerruf
und Rücknahme eines begünstigenden Verwaltungsakts verliert. Ihre Rechtmäßigkeit
beurteilt sich nach der Erfüllung der Voraussetzungen des § 13 Abs. 3a SGB V nicht
nach den Voraussetzungen des geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs. Die
spätere Mitteilung der ablehnenden Entscheidung der Kasse lassen die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion unberührt; die Ablehnung der Leistung regelt weder
ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme oder
den Widerruf der fingierten Genehmigung (BSG, 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R, NZS
2016, 464). Zu den Grundsätzen und Grenzen einer Rücknahme nach § 45 SGB XI
vgl. zusammenfassend auch SG München, 16.06.2016, S 7 KR 409/15 (rechtskr.),
m.w.N.
Die Genehmigungsfiktion greift nach Auffassung von Knispel (SGb 2014, 374 ff.
m.w.N. auch zu abweichenden Auffassungen; ihm folgend LSG NRW, 26.5.2014, L
16 KR 154/14 B ER, NZS 2014, 663) jedoch nur ein, wenn der Antrag eine grundsätzlich von der Kasse innerhalb des Systems der GKV geschuldete Leistung betrifft
und sie dem Qualitätsgebot (§ 2 Abs. 1 S. 3 SGB V) und dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs. 1 SGB V) entspricht. § 13 Abs. 3a SGB V führt gegenüber der Regelung in § 13 Abs. 3 SGB V jedoch zu einer Beschleunigung und Verkürzung des Entscheidungsprozesses, weil jetzt nach Fristablauf ohne ausreichende Gründe der
Versicherte nicht weiter warten muss und bei einer Selbstbeschaffung vor einer Entscheidung der Kasse nicht noch das zusätzliche Risiko trägt, dass im Nachhinein
schon die Dringlichkeit der vorzeitigen Inanspruchnahme zu verneinen ist. Bei dem
Versicherten bleibt bei einer Selbstbeschaffung in diesem Fall allerdings immer das
Risiko, dass die Kasse doch einen hinreichenden Grund für die unterbliebene Entscheidung mitgeteilt hat und ebenso kann er von der Kasse auch nur die Erstattung
der Kosten für solche Leistungen verlangen, die erforderlich waren, die er also kostenfrei als Sach- oder Dienstleistungen hätte erlangen können. Vgl. hierzu ebenso
von Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601 ff. Letztlich dürfte die praktische Bedeutung
der Vorschrift unter Zugrundelegung dieser Auffassung sehr gering sein, so dass es
bei den bisherigen Regelungen (z.B. §§ 13 Abs. 3 SGB V, 15 SGB IX) hätte verbleiben können.
Derart einschränkend sieht aber selbst die GKV-Gemeinschaft die Neuregelung nicht
(vgl. Gemeinsames Rundschreiben der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene und des GKV-SV vom 15.05.2013). Wenn unter 2.3 Abs. 6 Nr. 3 des Rundschreibens sogar außervertragliche Leistungen (z.B. neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden) als von § 13 Abs. 3a SGB V erfasste Sozialleistungen benannt
werden, kann der einschränkenden Auslegung durch den 16. Senat des LSG NRW
kein Raum gegeben werden (vgl. SG Gelsenkirchen, 29.01.2015, S 17 KR 479/14
und 05.02.2015, S 17 KR 524/14). Zur Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6
SGB V am Beispiel stationärer Krankenhausbehandlung wie hier auch Werner, SGb
2015, 323 ff.
Vgl. hierzu ebenso die Gesetzesbegründung in BT-Drs. 17/10488, S. 32 und BT-Drs.
17/11710, S. 40 f. Zum „Patientenrechtegesetz“ vgl. auch Wenner, SGb 2013, 162
88
ff.; Thole/Schanz, RDG 2013, 64 ff.; Preis/Schneider, NZS 2013, 281 ff. und Hahn,
SGb 2015, 144 ff. Bestätigend nunmehr auch BSG, 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R,
NZS 2016, 464. Kritisch zu Sinn und Zweck, Reichweite und Folgen des § 13 Abs.
3a SGB V von Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601 ff.
Wenn Versicherte keine zur Behandlung gesetzlich Krankenversicherter zugelassenen Therapeuten finden, kommt grundsätzlich die Inanspruchnahme von nicht zugelassenen Therapeuten im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V in Betracht (s.o. bb). Auf den Ablauf der Fristen des § 13 Abs. 3a SGB V können sich
auch Versicherte berufen, die gegenüber ihrer Krankenkasse einen Leistungsantrag
gestellt haben, der sich auf die Inanspruchnahme eines nicht zur Behandlung gesetzlich Krankenversicherter zugelassenen Therapeuten in den Fällen fehlender Behandlungskapazitäten bezieht (Antwort der Bundesregierung vom 26.04.2013 auf eine Anfrage aus der Fraktion BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN, BT-Drs. 17/13310, Nr. 35). Der
Anspruch auf Kostenerstattung jedoch setzt auch hier voraus, dass der Behandler im
Besitz einer Approbation nach dem Psychotherapeutengesetz ist. Vgl. insoweit zu
dem grundsätzlichen Anspruch bereits LSG BW, 27.01.2009, L 11 KR 3126/08; LSG
BW, 23.08.2012, L 11 KR 2950/12 ER-B; LSG BW, 22.07.2014, L 11 KR 258/14.
Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§§ 40 ff. SGB V; vgl. 2.4 Abs. 5 des
Rundschreibens) gelten weiterhin die §§ 14, 15 SGB IX zur Zuständigkeitsklärung
und Erstattung selbst beschaffter Leistungen (§ 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V; hierzu
Motz, Diskussionsbeitrag A25-2014 und A26-2014 auf www.reha-recht.de) und die
Differenzierung durch das BSG, 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R, NZS 2016, 464.
Das Gemeinsame Rundschreiben vom 15.05.2013 (s.o.) kommentiert die Neuregelung und soll die Grundlage für eine einheitliche Anwendung durch die Kassen schaffen. Die Vorschrift des § 13 Abs. 3a SGB V bezieht sich ohne nähere Konkretisierung
auf Leistungen der GKV. Deswegen ist bei vielen Leistungen fraglich, ob sie überhaupt unter die Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V fallen. Das Rundschreiben legt
insoweit für die Kassen bundeseinheitlich u.a. fest, in welchen Fällen die Fristenregelung zur Leistungsgewährung nicht anzuwenden ist.
Leistungen, die keine Sozialleistungen i.S.d. § 11 Satz 1 SGB I sind, werden bereits
nach dem Wortlaut der Norm nicht erfasst. Eine Erstattung von zu viel geleisteten
Zuzahlungen nach § 62 SGB V (sog. Härtefall) z.B. stellt keine Sozialleistung dar und
fällt hiernach nicht unter die Fristenregelung. Gleiches trifft auch für anderweitige Erstattungen von Zuzahlungen an Versicherte, z. B. bei zu Unrecht gezahlter Zuzahlung zur vollstationären Krankenhausbehandlung zu. Ebenfalls nicht unter die Neuregelung fallen Geldleistungen, die eine finanzielle Absicherung bewirken oder die
auf die Zahlung oder Erstattung eines Geldbetrages ohne Sicherstellung der Inanspruchnahme einer Naturalleistung gerichtet sind, wie etwa Krankengeld (§§ 44, 44a
und 47b SGB V) oder Mutterschaftsgeld (§ 24i SGB V). Bereits aufgrund der Rahmenvorgabe des § 13 Abs. 1 SGB V ist die Norm grundsätzlich auf Sach- oder
Dienstleistungen beschränkt. § 13 Abs. 3a SGB V kann nur bei Leistungen Anwendung finden, die vor ihrer Durchführung einer Genehmigung durch die Krankenkasse
unterliegen bzw. zur Genehmigung vorgelegt werden. Wenn sich Versicherte die –
dem Grunde nach als Sach- oder Dienstleistung vorgesehene – Leistung selbst beschaffen und später eine Erstattung der Kosten bei der Kasse beantragen, sind diese
nicht von § 13 Abs. 3a SGB V erfasst.
89
Das Rundschreiben regelt auch konkret das Antragsverfahren. Ein Antrag ist eine
Willenserklärung, die auf den Beginn, die Fortsetzung oder die Änderung bzw. Ergänzung einer Leistung, Versorgung bzw. Therapie gerichtet ist. Die Kontaktaufnahme eines Versicherten, die lediglich auf eine Beratung im Rahmen des § 14 SGB I
über Rechte und Pflichten nach dem SGB V (z. B. über bestimmte Leistungen und
ggf. zu erfüllende Voraussetzungen) abzielt, ist kein Antrag. Wichtig ist allerdings insoweit, dass sich aus einer Beratung ergeben kann, dass der Leistungsberechtigte
einen Antrag stellt, für den dann ggf. die Fristenregelungen gelten.
Der Anspruch ist mit einer kombinierten Anfechtungs- und Verpflichtungsklage,
gerichtet auf eine Kostenerstattung bzw. – freistellung, geltend zu machen. Die
subsidiäre Feststellungsklage ist unzulässig (LSG BW, 18.09.2015, L 4 KR 424/15)
Vgl. zusammenfassend zum derzeitigen Streitstand und mit zutreffenden Ergebnissen auch SG Detmold, 09.07.2015, S 24 KR 254/14. Zu weitergehenden, bislang z.T.
nicht geklärten Problemen der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V vgl.
Vogl, NZS 2014, 210 ff. sowie zusammenfassend auch Rieker, NZS 2015, 294 ff.
und Krüger, NZS 2016, 521 ff. mit umfangreichen Nachweisen.
Die Vorschrift gilt nicht für das Widerspruchsverfahren. Die gegenteilige Auffassung
von Vogl (a.a.O.) überzeugt nicht. Nach dem eindeutigen Wortlaut von § 13 Abs. 3a
Satz 1 und 2 SGB V („über einen Antrag auf Leistungen“) bezieht sich § 13 Abs. 3 a
SGB V nur auf das Antrags-, nicht aber auf das Widerspruchsverfahren (LSG NRW,
27.01.2014, L 16 KR 772/13 B ER; LSG RP, 21.05.2014, L 5 KR 91/14 B ER, NZS
2014, 663; LSG SH, 29.07.2014, L 5 KR 94/14 B ER, NZS 2014, 827).
Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V gilt auch für den Leistungsträger, der an der Stelle der Krankenkasse als zweitangegangener Leistungsträger
über einen Anspruch (z.B. auf ein beantragtes Hilfsmittel nach § 33 Abs. 1 S. 1 SGB
V) zu entscheiden hat (LSG SAN, 21.02.2014, L 8 SO 41/13 B ER).
dd. Sonstige Kostenerstattungsregelungen
Weitere Ansprüche auf Kostenerstattung hat der Gesetzgeber für so genannte
Dienstordnungsangestellte der Krankenkassen und ihrer Verbände (§ 14 SGB V), bei
Auslandsbeschäftigung (§ 17 SGB V), für selbst beschaffte häusliche Pflege bzw.
Haushaltshilfe bei Schwangerschaft und Entbindung (§§ 24g und 24h SGB V), bei
selbstbeschaffter häuslicher Krankenpflege (§ 37 Abs. 4 SGB V) und Haushaltshilfe
(§ 38 Abs. 4 SGB V) zugelassen.
Mit der Ergänzung des § 13 SGB V um die Absätze 4 bis 6 wurden Vorschriften über
die Kostenerstattung bei Leistungsinanspruchnahme in anderen EU- und EWRStaaten normiert. Zu den Einzelheiten vgl. nachfolgend unter c, bb.
90
c. Auslandsbehandlung
aa. Allgemeine Grundsätze
Als Ausnahme vom Ruhensgrundsatz des § 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V und über Ansprüche auf Sachleistungen nach den bestehenden Sozialversicherungsabkommen
hinaus findet sich in § 18 Abs. 1 SGB V eine Möglichkeit der Kostenübernahme für
die Behandlung eines Versicherten im Ausland. Hiernach kann die Krankenkasse die
Kosten einer Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des EG-Vertrages und
des EWR-Abkommens übernehmen, wenn eine dem allgemein anerkannten Stand
der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit in der
Bundesrepublik nicht möglich ist. Unerheblich ist, warum die Behandlung in Deutschland nicht durchgeführt werden kann und ob hierfür qualitative oder quantitative
Gründe maßgeblich sind. Die Vorschrift ist daher insbesondere für Fälle anwendbar,
in denen die apparative Ausstattung oder die Erfahrung der Ärzte zur Behandlung
der Krankheit nicht ausreicht. Der Anspruch kann sich aber auch dann ergeben,
wenn die Behandlung im Inland zwar an sich möglich ist, aber wegen fehlender Kapazitäten oder aus anderen Gründen nicht rechtzeitig erfolgen kann (BSG,
14.02.2001, B 1 KR 29/00 R, SGb 2001, 519 ff. m. Anm. Spieß; LSG Hessen,
06.12.2001, L 14 KR 556/00). So kommt beispielsweise eine Kostenübernahme für
eine Kur eines Versicherten, der an einer Psoriasis vulgaris leidet, in Israel in Betracht, weil nur dort am Toten Meer besondere klimatische Bedingungen vorliegen,
die besonders günstig zur Beeinflussung des Krankheitsbildes sind (vgl. hierzu z.B.
BSG, 23.11.1995, 1 RK 5/95).
§ 18 SGB V erfasst sowohl Naturalleistungen als auch die Kostenübernahme oder
Kostenerstattung bei selbstbeschafften Leistungen in Fällen von quantitativen oder
qualitativen Versorgungsdefiziten im Inland (einschließlich EU/EWR). § 18 SGB V
kommt deshalb unabhängig von den Begrenzungen des § 40 SGB V auch bei medizinischer Rehabilitation in Betracht. Ob hiernach eine Klimaheiltherapie in Jordanien
erstattungsfähig ist, ist derzeit ungeklärt, da weitergehend zu ermitteln ist, ob diese
Therapie dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht. Das BSG hat die entsprechenden Verfahren daher an das LSG zurück verwiesen (BSG, 06.03.2012, B 1 KR 17/11 R, jurisPR-SozR 2/2013 Anm. 3 Luik sowie
Motz, Forum A, Beitrag A23-2013 unter www.reha-recht.de, und B 1 KR 18/11 R,
NZS 2012, 783). Vgl. zur Problematik erneut LSG BB, 14.06.2013, L 1 KR 298/10,
NZS 2013, 821 sowie LSG Bayern, 25.06.2013, L 6 R 921/11. Die Erstattung der
Kosten setzt insoweit regelmäßig eine Ermessensreduzierung auf Null voraus. Eine
Ermessensreduzierung auf Null ist bei dermatologischen Behandlungen am Toten
Meer in Israel nur anzunehmen, wenn inländische bzw. innereuropäische RehaBehandlungen zuvor erfolglos oder mit wenig nachhaltigem Erfolg durchgeführt worden sind (LSG SH, 27.10.2015, L 7 R 43/14).
Auch kann hiernach eine Kasse z.B. die Kosten einer Organtransplantation im Ausland übernehmen, wenn wegen Überlastung der inländischen Spezialkliniken die
notwendige Operation in angemessener Zeit nicht durchgeführt werden könnte. Der
Hinweis, dass die Wartezeiten im Ausland statistisch wesentlich kürzer seien, reicht
allein aber nicht aus, weil § 18 Abs. 1 SGB V eine enge Ausnahmevorschrift ist. Die
Kostenerstattung setzt voraus, dass die zu einem früheren Zeitpunkt mögliche Auslandsbehandlung aus medizinischen Gründen unbedingt erforderlich war und in
91
Deutschland mit einer außergewöhnlich langen Wartezeit gerechnet werden musste.
Versicherte der GKV können sowohl im Inland als auch bei Auslandsbehandlungen
keine optimale Versorgung mit Spenderorganen beanspruchen, sondern nur Krankenbehandlung im Rahmen des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 SGB V) sowie unter
Beachtung der Wertungen des Transplantationsgesetzes (TPG). Das wegen des
Mangels an Spenderorganen geschaffene TPG ist in Bezug auf die Vermittlung von
Organen vom Prinzip der Chancengleichheit beherrscht; bei der Reihenfolge der Verteilung sind Erfolgsaussicht und Dringlichkeit der Transplantation entscheidend. Verlässt ein Versicherter dieses im Einzelnen austarierte inländische VerteilungsSystem, das durch den „Eurotransplant“-Pool erweitert wurde, und verschafft sich im
vertragslosen Ausland auf eigene Kosten ein Spenderorgan, können ihm diese Kosten von einer Krankenkasse grundsätzlich nicht erstattet werden (BSG, 17.02.2004,
B 1 KR 5/02 R, SGb 2004, 704 ff. m. Anm. Wolf und Linke, NZS 2005, 467 ff.).
Ein Anspruch besteht jedoch nicht, wenn der Versicherte sich im Ausland einer Behandlung unterzieht, die im Inland wegen ethisch-moralischer Bedenken – z.B.
Transplantation eines gegen Bezahlung „gespendeten“ Organs – nicht durchgeführt
wird (vgl. BSG, 15.04.1997, 1 RK 25/95, NZS 1997, 570 ff.) oder der in Deutschland
ein Leistungsausschluss entgegensteht (so BSG, 09.10.2001, B 1 KR 33/00 R, NZS
2002, 482 zur heterologen In-vitro-Fertilisation sowie BSG, 18.11.2014, B 1 KR 19/13
R zur IvF mit PID). Dies gilt auch für im Ausland ambulant angebotene Behandlungen, die in Deutschland nur stationär durchgeführt werden dürfen, da insoweit eine
Versorgungslücke nicht besteht (BSG, 09.10.2001, B 1 KR 26/99 R, NZS 2002, 480
zur Radio-Jod-Therapie).
Der Anspruch beschränkt sich darüber hinaus auf solche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, über deren Wirksamkeit und Zweckmäßigkeit in der medizinischen Wissenschaft Konsens besteht. Eine Kostenerstattung kommt nicht in Betracht, wenn die im Ausland angewandte Methode in den einschlägigen Fachkreisen
(noch) nicht allgemein anerkannt ist oder wenn gegen sie ernst zu nehmende Einwände erhoben werden. Diese Kriterien müssen im Einzelfall, ggf. durch die Gerichte, ermittelt werden. Auf die Regelung des § 135 Abs. 1 SGB V und eine mangelnde
Anerkennung durch den G-BA (vgl. hierzu unten E III 2 b) kann insoweit nicht zurückgegriffen werden (BSG, 16.06.1999, B 1 KR 3/98 R und B 1 KR 4/98 R, NZS
2000, 352; SGb 2000, 322 ff. m. Anm. Meydam). Bei komplexen Therapieansätzen
sind die Voraussetzungen nicht anhand der Einzelelemente, sondern aufgrund einer
Gesamtwürdigung unter Einbeziehung aller eingesetzten Maßnahmen zu beurteilen
(BSG, 14.02.2001, B 1 KR 29/00 R, SGb 2001, 519 ff. m. Anm. Spieß). Ergänzend
zu den weiteren Voraussetzungen, die vorliegen müssen und ggf. zu ermitteln sind
vgl. BSG, 13.12.2005, B 1 KR 21/04 R, SGb 2006, 689 ff. m. Anm. Legde, sowie
BSG, 13.12.2005, B 1 KR 6/05 R. Vgl. zusammenfassend auch LSG NDS-Bremen,
22.03.2012, L 1 KR 484/10 ZVW.
Abmilderungen dieser Anforderungen kommen jedoch infolge grundrechtsorientierter
Auslegung der Regelungen des Leistungsrechts der GKV im Anschluss an den Beschluss des BVerfG vom 6.12.2005 (sog. Nikolausbeschluss, 1 BvR 347/98, NZS
2006, 84; SGb 2006, 611 ff. m. Anm. Schmidt - De Caluwe) und die dazu inzwischen
ergangene umfangreiche Folgerechtsprechung des BSG (vgl. hierzu unten zu E III 2
b, aa) auch im Anwendungsbereich des § 18 SGB V in Betracht (vgl. Hauck in: Festschrift 50 Jahre saarländische Sozialgerichtsbarkeit, 2009, S. 49, 67). Ist für Versi-
92
cherte eine nach den Inlandsmaßstäben grundrechtsorientierter Leistungsbestimmung in der GKV zu beanspruchende Leistung nur im Ausland möglich, besteht ein
Leistungs- und Kostenerstattungsanspruch nach § 18 SGB V. Eine verfassungskonforme Auslegung kommt insoweit bei lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich
verlaufenden sowie auch bei wertungsmäßig damit vergleichbaren Erkrankungen,
wie z.B. einer drohenden Erblindung in Betracht (vgl. hierzu und m.w.N. BSG,
14.04.2010, B 1/3 KR 22/08 R, SGb 2011, 173 ff. m.Anm. Kühl).
Ob hiernach ein Anspruch auf Erstattung der Kosten einer sog. Kuba-Therapie bei
Retinitis pigmentosa nach den Maßstäben grundrechtsorientierter Auslegung besteht, ist noch nicht abschließend entschieden (vgl. hierzu BSG, 02.09.2014, B 1 KR
4/13 R, NZS 2015, 24; SGb 2016, 97 ff. m. Anm. Reimer). Verlaufsbeobachtungen
anhand von durchgeführten Operationen, unterstützt durch Parallelbeobachtungen
im Rahmen von Tierversuchen und untermauert durch wissenschaftliche Erklärungsmodelle sind geeignet, nach den Regeln der ärztlichen Kunst „Indizien“ für eine
positive Einwirkung zu begründen. Der Erhalt der Sehfähigkeit für 18 bis 24 Monaten
genügt als positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf. Wegen fehlender Feststellungen dazu, dass die Therapie im konkreten Fall geeignet war und ihre Ergebnisse
entsprechend der Rechtsprechung des BSG hinreichend veröffentlicht wurden, hat
das BSG (a.a.O.) die Sache an das LSG MV zurück verwiesen.
Rein experimentelle Behandlungsmethoden, die nicht durch hinreichende Indizien
gestützt sind, reichen hierfür nicht aus. Es ist nicht zulässig, den Rechtsgütern Leben
und Gesundheit des Art 2 Abs. 2 S 1 GG bei Auslandsbehandlungen – außerhalb
von EU und EWR – die Schutzmechanismen zu entziehen, die die Rechtsordnung im
Inland – dementsprechend auch innerhalb von EU und EWR – hierfür vorsieht. Zu
den geforderten Schutzmechanismen gehört die Publikation von Behandlungsdaten,
wie sie die Regelungen über die Zulassung neuer Behandlungsmethoden innerhalb
von EU und EWR im Interesse des Patientenschutzes prägt. Positive Einwirkungen
einer Auslandsbehandlung nach einer neuen Methode sind in diesem Sinne nicht
durch hinreichende Indizien gestützt, wenn ihrer grundsätzlichen Anwendbarkeit
durch Ärzte im Inland/innerhalb von EU und EWR bei hinreichend wissenschaftlicher
Fundierung nichts im Wege steht, wenn aber die Überprüfbarkeit des Nutzens ihrer
Methode nach Maßgabe der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft an der
langjährig fehlenden, aber in Fachveröffentlichungen geforderten Publikation grundsätzlich verfügbarer Daten scheitert und die Methode dementsprechend im Inland
keine wesentliche Rolle spielt (BSG, 07.05.2013, B 1 KR 26/12 R - Methode Kozijavkin; jurisPR-SozR 9/2014, Anm. 2, Harich).
Ebenso wie nach § 13 Abs. 3 SGB V (s.o. b) scheidet eine Kostenerstattung nach §
18 Abs. 1 Satz 1 SGB V von vornherein aus, wenn der Versicherte die Leistung in
Anspruch nimmt, ohne zuvor einen entsprechenden Antrag bei der Krankenkasse zu
stellen und dessen Bescheidung abzuwarten. Auch fehlt es an der Erforderlichkeit
einer Auslandsbehandlung, wenn diese vor ihrer Anwendung nicht ärztlich verordnet
worden ist. Andererseits bindet die fehlerhafte Auskunft eines Vertragsarztes über
die Möglichkeit und die Voraussetzungen einer Kostenerstattung bei Auslandsbehandlungen die Krankenkasse nicht. Soweit der Versicherte den Sachleistungsrahmen verlässt und sich eine Behandlung auf eigene Kosten beschafft, trägt er das Risiko, dass die in Anspruch genommenen Leistungen nicht oder nicht in vollem
Umfang den Erfordernissen des SGB V entsprechen und deshalb die Kosten ganz
93
oder teilweise nicht erstattet werden können (BSG, 09.10.2001, B 1 KR 26/99 R,
NZS 2002, 480; BSG, 03.09.2003, B 1 KR 34/01 R).
Mit den eigentlichen Kosten der Krankenbehandlung können gemäß § 18 Abs. 2
SGB V auch weitere Kosten für die Versicherten sowie gegebenenfalls für eine erforderliche Begleitperson ganz oder teilweise übernommen werden. Da der Auslandsaufenthalt des Versicherten in einem solchen Fall notwendigerweise und mit Zustimmung der Krankenkasse erfolgt, ruht der Anspruch auf Krankengeld entgegen §
16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V in diesem Falle nicht (§ 18 Abs. 1 Satz 2 SGB V).
Zu weiteren Einzelheiten vgl. auch die Gemeinsame Empfehlung der Spitzenverbände der Krankenkassen und der Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung Ausland zur Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 4 – 6 SGB V und Kostenübernahme
bei Behandlung außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrags zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum gemäß § 18 SGB V vom 19.11.2003 i. d. F. vom 18.03.2008 (unter
www.vdek.com/vertragspartner/leistungen/behandlung_ausland/index.htm).
bb. Behandlung / Leistungsbeschaffung im „EU-Ausland“
Nach dem Urteil des EuGH vom 13.05.2003 in einem Vorabentscheidungsersuchen
(Rechtssache C-385/99, NZS 2003, 365) stehen die Artikel 49 EGV und 50 EGV der
– ebenfalls auf dem Sachleistungsprinzip beruhenden – niederländischen Regelung
entgegen, wonach bei einer Versorgung außerhalb eines Krankenhauses, die in einem anderen Mitgliedstaat durch einen Leistungserbringer erfolgt, mit dem die Krankenkasse des Versicherten keine vertragliche Vereinbarung geschlossen hat, eine
vorherige Genehmigung erforderlich ist. Dagegen ist bei einer Krankenhausversorgung das Erfordernis einer vorherigen Genehmigung gerechtfertigt. Dies bedeutete
in der Konsequenz die Aufhebung des Genehmigungsvorbehalts für ambulante Leistungen innerhalb von Sachleistungssystemen durch den EuGH und die freie Arztwahl
innerhalb der EU-Mitgliedsstaaten. Zu den Voraussetzungen für die Kostenübernahme der Krankenhausbehandlung eines Rentners in einem anderen Mitgliedstaat vgl.
EuGH, 25.02.2003, C-326/00, NZS 2003, 200, sowie 03.07.2003, C-156/01.
Mit der Einfügung der Absätze 4 bis 6 in § 13 SGB V hat der Gesetzgeber dieser
Entwicklung Rechnung getragen. Nach weiterer Maßgabe dieser Vorschriften sind
Versicherte berechtigt, Leistungserbringer in allen EU-Staaten, den Staaten des
EWR-Abkommens (Island, Liechtenstein und Norwegen) sowie der Schweiz im Wege der Kostenerstattung ohne vorherige Zustimmung der Krankenkasse für ambulante Leistungen in Anspruch zu nehmen.
Zahnersatz ist sowohl im Inland als auch im Ausland immer genehmigungspflichtig.
Vor Beginn der Behandlung muss ein Heil- und Kostenplan (HKP) eingereicht und
von der Krankenkasse genehmigt worden sein. Die Kosten für eine zahnprothetische
Behandlung im EU-Ausland sind daher gemäß §§ 13 Absatz 4, 55 Absatz 1 SGB V
nur zu übernehmen, wenn der Versicherte den HKP vor Durchführung der Behandlung zur Kontrolle eingereicht hat. Das Erfordernis der vorherigen Genehmigung der
Versorgung mit Zahnersatz durch die Krankenkasse verstößt nicht gegen Europa-
94
recht. Von den innerstaatlich festgelegten Anforderungen für einen Leistungsanspruch, die gleichermaßen für die Gewährung von Leistungen im Inland wie im Ausland gelten, geht nämlich grundsätzlich keine Beeinträchtigung der europarechtlichen
(passiven) Dienstleistungsfreiheit aus, soweit Leistungserbringer in anderen EGMitgliedstaaten dadurch nicht unmittelbar oder mittelbar diskriminiert werden (BSG,
30.06.2009, B 1 KR 19/08 R, jurisPR-SozR 1/2010, Anm. 3, Padé; jurisPR-MedizinR
3/2010, Anm. 1, Niggehoff).
Die Genehmigung zur Erstattung im Ausland (hier: Deutschland) entstandener Behandlungskosten in einem Krankenhaus darf darüber hinaus dann nicht verweigert
werden, wenn das Fehlen von Medikamenten und grundlegendem medizinischen
Material verhindert, dass der Sozialversicherte die Krankenhausbehandlung in seinem Wohnsitzmitgliedstaat (hier: Rumänien) rechtzeitig erhält. Diese Unmöglichkeit
ist sowohl auf der Ebene sämtlicher Krankenhauseinrichtungen zu beurteilen, die in
der Lage sind, diese Behandlung in diesem Mitgliedstaat vorzunehmen, als auch im
Hinblick auf den Zeitraum, in dem diese Behandlung rechtzeitig erlangt werden kann
(EuGH, 09.10.2014, C-268/13). Die Entscheidung dürfte für Versicherte in Deutschland kaum relevant werden, jedoch ggf. einen „Behandlungstourismus“ nach
Deutschland aus anderen EU-Mitgliedsstaaten befördern.
Der Anspruch ist der Höhe nach auf die Kosten einer Sachleistung in Deutschland
beschränkt, unter Abzug entsprechender Abschläge und Zuzahlungen wie bei der
gewählten Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V. Die Kosten können jedoch im
vollen Umfang übernommen werden, wenn – wie nach § 18 Abs. 1 SGB V – die Behandlung nur im „EU-Ausland“ möglich ist. Ein Versorgungsdefizit im Inland besteht
nicht schon, wenn es im Ausland eine modernere technische Ausstattung gibt oder
Ärzte dort einen international herausragenden Ruf haben. Vgl. hierzu und den Voraussetzungen im Einzelnen auch BSG, 17.02.2010, B 1 KR 14/09 R, NZS 2010,
678. Zu den Voraussetzungen und dem Umfang der Kostenerstattung einer Rehabilitationsmaßnahme in der Slowakei bei einer schweren neurologischen Erkrankung
eines Kindes vgl. SG Köln, 24.02.2014, S 29 KR 107/12, NZS 2014, 460.
Für Krankenhausleistungen nach § 39 SGB V verbleibt es hingegen gem. § 13 Abs.
5 SGB V bei dem Zustimmungsvorbehalt der Krankenkasse. Die Zustimmung darf
allerdings nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für die Versicherten ebenso wirksame Behandlung rechtzeitig in Deutschland erlangt werden kann. Die Genehmigung darf nicht versagt werden, wenn die betreffende Behandlung in dem Mitgliedstaat, in dem der Patient seinen Wohnsitz hat, normalerweise verfügbar ist, dort
aber im konkreten Fall nicht rechtzeitig erbracht werden kann. Die Krankenkasse ist
dann verpflichtet, dem Patienten die Behandlungskosten zu erstatten (EuGH,
16.05.2006, C-372/04). Die Erteilung bzw. Versagung der Zustimmung zur Durchführung einer Krankenhausbehandlung steht insoweit im Ermessen der Krankenkasse.
Bei ihrer Ermessensentscheidung darf und muss die Krankenkasse berücksichtigen,
dass den inländischen Leistungserbringern ein Vorrang zukommt (LSG BW,
04.12.2012, L 11 KR 1806/12; jurisPR-MedizinR 5/2013, Anm. 2, Makoski).
Beansprucht hingegen ein Versicherter von seiner Krankenkasse Kostenerstattung
wegen unaufschiebbar notwendiger stationärer Krankenhausbehandlung in einem
anderen EG-Mitgliedstaat unter Ausübung seines Rechts auf passive Dienstleistungsfreiheit, darf ihm das Fehlen der vorherigen Zustimmung zu dieser Behandlung
95
nicht entgegengehalten werden, soweit und solange er an der Einholung der Zustimmung gehindert ist. Die europarechtskonform auszulegenden Regelungen des
deutschen Kostenerstattungsrechts, die zur Umsetzung der passiven EGDienstleistungsfreiheit ergangen sind, schließen Ansprüche nach § 13 Abs. 3 SGB 5
wegen europarechtswidrigen Systemversagens aus (BSG, 30.06.2009, B 1 KR 22/08
R, ZESAR 2010, 81 m. Anm. Bokeloh, ZESAR 2010, 88 ff.). Zu weiteren Ausnahmen
von der Genehmigungspflicht vgl. auch EuGH, 05.10.2010, C-173/09, ZESAR 2011,
482 m. Anm. Vießmann, ZESAR 2011, 491 ff.
Der Anspruch ist der Höhe nach auch bei stationärer Krankenhausbehandlung auf
die Kosten einer Sachleistung in Deutschland beschränkt, unter Abzug entsprechender Abschläge und Zuzahlungen. § 13 Abs. 5 SGB V enthält insoweit keine Sonderregelung für stationäre Auslandsbehandlung (BSG, 17.02.2010, B 1 KR 14/09 R,
NZS 2010, 678). Eine Genehmigungspflicht ist auch bezüglich der Inanspruchnahme
medizinischer Großgeräte (z.B. Kernspintomografen) zulässig, ohne dass danach zu
unterscheiden wäre, ob die Versorgung in einem Krankenhaus oder außerhalb eines
solchen erbracht wird (EuGH, 05.10.2010, C-512/08, NZS 2011, 295; GuP 2011, 62
m.Anm. Rixen).
Sowohl bei ambulanter als auch – genehmigter – Krankenhausbehandlung gelten im
Übrigen § 18 Abs. 1 und Abs. 2 SGB V (s.o. zu aa).
Zur Versorgung der Versicherten dürfen die Krankenkasse nach § 140e SGB V insoweit auch Verträge mit Leistungserbringern in anderen EU-Staaten, den Staaten
des EWR-Abkommens sowie der Schweiz schließen.
Zudem ist es nunmehr z.B. leichter, ärztliche Rezepte, die in einem EU-Land ausgestellt wurden, in einem anderen einzulösen. Hiervon profitieren vor allem chronisch
kranke Patienten, die ins Ausland reisen möchten, oder Patienten in Grenzregionen.
Die Vorgaben gelten für Auslandsverschreibungen, wenn der Patient sie verlangt,
und legen fest, welche Informationen zu Patient, Arzt und Arzneimittel auf einem Rezept mindestens stehen müssen, um EU-weit gültig zu sein. Vgl. hierzu auch die
Verordnung zur Umsetzung der Regelungen der Europäischen Union über die Anerkennung von in anderen Mitgliedsstaaten ausgestellten ärztlichen oder zahnärztlichen Verschreibungen von Arzneimitteln und Medizinprodukten vom 26.05.2014
(BGBl. I, 598).
Über weitere Einzelheiten zur Gesundheitsversorgung im europäischen Ausland informieren das BMAS unter http://www.sozialkompass.eu sowie die Europäische
Kommission unter http://ec.europa.eu/social/main.jsp?langId=de&catId=849. Vgl.
auch das Internetportal der nationalen Kontaktstelle für die grenzüberschreitende
Gesundheitsversorgung unter www.eu-patienten.de.
Hinsichtlich der Erbringung von Sach- und Geldleistungen im EU-Ausland vgl. die
seit dem 01.05.2010 geltenden Neuregelungen durch die VO (EG) 883/2004 und ergänzend die (Durchführungs-) VO (EG) 987/2009 sowie oben unter E I 2 b aa.
Grundsätzlich sind in anderen EU-Staaten geleistete zeitbezogene Zuzahlungen auf
die Dauer der Zuzahlungspflicht nach deutschem Recht anzurechnen. Außerdem ist
bei der Ermittlung der Belastungsgrenze nach § 62 SGB V eine Anrechnung der in
96
anderen EU-Staaten geleisteten Zuzahlungen der Höhe nach vorzunehmen (Artikel 5
VO (EG) 883/2004). Zu weiteren Einzelheiten vgl. unten zu E VI 2.
cc. Härtefallregelung
Mit der Vorschrift des § 18 Abs. 3 SGB V wird den Krankenkassen darüber hinaus
die Möglichkeit eröffnet, Kosten für solche Behandlungen im Ausland zu erstatten die
auch im Inland möglich wären. § 18 Abs. 3 SGB V stellt insoweit eine Härtefallregelung zu § 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V dar, wonach der Leistungsanspruch im Ausland ruht
(vgl. oben E I 2 b) und die Versicherten daher auf eine private Krankenversicherung
angewiesen sind. Nach weiterer Maßgabe des § 18 Abs. 3 SGB V sind die Kosten
insoweit zu übernehmen, als Versicherte sich hierfür wegen einer Vorerkrankung oder ihres Lebensalters nicht versichern können u und die Krankenkasse dies vor Beginn des Auslandsaufenthalts festgestellt hat. Die Kostenübernahme ist jedoch nicht
zulässig, wenn Versicherte sich eigens zur Behandlung ins Ausland begeben (§ 18
Abs. 2 Satz 3 SGB V). Hier gilt dann nur die Regelung des § 18 Abs. 1 SGB V.
Seit dem 01.01.2004 findet diese Vorschrift nur noch für Aufenthalte außerhalb des
Geltungsbereichs des EG-Vertrages und des EWR-Abkommens Anwendung.
Für eine Ausweitung des Versicherungsschutzes im Ausland durch einen weltweiten
kostenlosen Auslandskrankenversicherungsschutz und entsprechende Verträge der
Kassen zugunsten ihrer Mitgliedergibt es keine gesetzliche Grundlage. Die Absicherung der Versicherten gegen Krankheit bei Aufenthalt im Ausland beschränkt sich auf
Ansprüche aus dem Sozialkoordinationsrecht der EU sowie aus zwischenstaatlichen
Sozialversicherungsabkommen. Deckungslücken bei Auslandsbehandlungen liegen
in der Eigenverantwortung der einzelnen Versicherten (LSG Hessen, 23.04.2015, L 1
KR 337/12 KL, L 1 KR 17/14 KL).
d. Trägerübergreifendes Persönliches Budget
Seit dem 01.01.2008 haben Versicherte gem. §§ 17 Abs. 2 Satz 1, 159 Abs. 5 SGB
IX auf Antrag Anspruch auf Ausführung der Leistungen durch ein Persönliches
Budget. Bereits seit dem 01.07.2004 konnten gemäß § 2 Abs. 2 Satz 2 SGB V Leistungen auf Antrag als Teil eines trägerübergreifenden Persönlichen Budgets erbracht
werden. Die Einführung trägerübergreifender Persönlicher Budgets wurde seither in
Modellen und Modellregionen erprobt und wissenschaftlich begleitet. Zu weiteren Informationen
vgl.
auch
www.pflegebudget.de,
www.budget-tour.de,
www.budget.paritaet.org sowie www.budget.bmas.de.
Mit der Regelung wird behinderten Menschen die Teilnahme an dem trägerübergreifenden Persönlichen Budget, zentral geregelt in § 17 Abs. 2 bis 4 SGB IX eröffnet.
Näheres, u.a. über das Antragsverfahren, die Zusammenarbeit und das Verfahren
zwischen den am Persönlichen Budget beteiligten Leistungsträgern, die Bedarfsfeststellung und den Abschluss einer Zielvereinbarung, regelt die Budgetverordnung
(BudgetV) vom 27.05.2004 (BGBl. I, 1055). Budgetfähige Leistungen der Eingliede-
97
rungshilfe für behinderte Menschen können entsprechend der Definition in § 17 Abs.
2 SGB IX die Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft sein, die regelmäßig wiederkehrende und sich auf alltägliche regiefähige Bedarfe beziehen.
Persönliche Budgets zeichnen sich im Wesentlichen dadurch aus, dass den behinderten und pflegebedürftigen Menschen regelmäßige Geldzahlungen zur Verfügung
gestellt werden, die ihnen ermöglichen sollen, bestimmte Betreuungsleistungen
selbst zu organisieren und zu bezahlen. Für das Persönliche Budget ist weiter kennzeichnend, dass es dabei zu einer Veränderung des klassischen Leistungsdreiecks
(Leistungsträger − Leistungsempfänger − Leistungserbringer) kommt. Die Leistungsempfängerinnen und -empfänger treffen nunmehr direkte Vereinbarungen mit den
Leistungserbringern, die nicht mehr in einem unmittelbaren Vertragsverhältnis mit
den Leistungsträgern stehen. Mit der weiteren Ausgestaltung des Persönlichen Budgets soll der kranke, behinderte oder pflegebedürftige Mensch unterstützt werden,
ein möglichst selbstständiges und selbstbestimmtes Leben führen zu können. Das
Budget soll zielgenau, d.h. bezogen auf den tatsächlichen Hilfebedarf entsprechend
der individuellen Lebenssituation, zur Verfügung gestellt werden. Der behinderte oder pflegebedürftige Mensch erhält einen größeren Entscheidungs- und Gestaltungsspielraum hinsichtlich der Art und des Zeitpunktes der Leistungserbringung und der
Auswahl des Leistungserbringers. Die Leistungsform des Persönlichen Budgets soll
soweit wie möglich die stationäre Betreuung vermeiden und damit den Grundsatz
ambulant vor stationär besser umsetzen.
Die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) hat hierzu Handlungsempfehlungen „Trägerübergreifende Aspekte bei der Ausführung von Leistungen durch
ein Persönliches Budget“ vom 01.04.2009 herausgegeben (vgl. z.B. unter
http://www.bar-frankfurt.de/118.html). Im Hinblick auf die erforderliche Koordination
und Kooperation der unterschiedlichen Leistungsträger beim trägerübergreifenden
Persönlichen Budget wurden auf der Ebene der BAR zusammen mit den Rehabilitationsträgern, der Pflegeversicherung und der Integrationsämter unter Beteiligung der
Verbände behinderter Menschen und der Leistungserbringer diese Handlungsempfehlungen erarbeitet. Sie werden laufend aktualisiert. Mit ihnen soll eine abgestimmte
Ausführung des Persönlichen Budgets als Komplexleistung unterstützt werden. Als
Hilfestellung beinhalten die Handlungsempfehlungen z.B. Übersichten über die für
ein Persönliches Budget geeigneten Leistungen, Anregungen für die Ausgestaltung
des trägerübergreifenden Bedarfsfeststellungsverfahrens und verschiedene Mustervordrucke.
Zu Inhalt und Umfang der Prüfung und Bescheidung eines Antrags auf Gewährung
von Leistungen im Rahmen eines Persönlichen Budgets vgl. auch BSG, 11.05.2011,
B 5 R 54/10 R, GuP 2011, 229 ff. m. Anm. Schian; hierzu Rummel, Diskussionsforum
A, Beitrag 3/2012 auf www.reha-recht.de; Wenner, SozSich 2011, 237 f.; jurisPRSozR 14/2012, Anm. 5, Luik sowie SGb 2012, 655 ff. m. Anm. Palsherm. Mit einer
Übersicht zu Rechtsproblemen rund um das persönliche Budget vgl. auch PetersLange, SGb 2015, 649 ff. Zur Erstattung der Kosten für selbstbeschaffte Leistungen,
rückwirkenden Bewilligung eines Persönlichen Budgets und der Rechtsnachfolge bei
Tod des Antragstellers vgl. BSG, 08.03.2016, B 1 KR 19/15, NZS 2016, 580.
98
4. Leistungsbegrenzungen
Das mögliche Leistungsangebot der Krankenkassen an die Versicherten wird zunächst durch die leistungsbeschreibenden gesetzlichen Vorschriften begrenzt. Der
Vorbehalt des Gesetzes nach § 31 SGB I erstreckt sich insoweit auch auf die
Rechtsbegründung und Leistungsgewährung. Aber auch im Rahmen der vorgegebenen Leistungsarten sind selbst bei Erfüllung der jeweiligen Anspruchsvoraussetzungen weitergehende grundsätzliche Leistungsbeschränkungen zu beachten. Nach § 2
Abs. 1 Satz 1 SGB V stellen die Krankenkassen den Versicherten die Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 SGB V) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden.
Ist eine Leistung dem Bereich der Eigenverantwortung der Versicherten zuzurechnen, so entfällt hierdurch die Leistungspflicht der Krankenkasse in vollem Umfang.
Diesen programmatischen Rechtsgedanken hat der Gesetzgeber z.B. insoweit aufgegriffen, als Kostenerstattung bei Zahnersatz nicht zu 100 % erfolgt (§§ 55 ff. SGB
V), Hilfsmittel nicht gestellt werden, soweit sie als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind (§ 33 Abs. 1 SGB V), Kosten für Pflegemittel von Kontaktlinsen nicht übernommen werden (§ 33 Abs. 3 Satz 4 SGB V) oder
bestimmte Arznei-, Heil- und Hilfsmittel, insbesondere bei Bagatellerkrankungen von
der Verordnung ausgeschlossen werden (§ 34 SGB V). Weitergehende Leistungsbegrenzungen, wie z.B. der weitgehende Ausschluss der Versorgung mit nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln und Sehhilfen, kommen hinzu und werden an
entsprechender Stelle näher erläutert.
Ärztliche Leistungen, die Grundlage einer Verordnung sind, bleiben jedoch auch
dann eine Leistung der GKV, wenn das verordnete Mittel selbst keine Kassenleistung
mehr darstellt (z.B. Verordnung nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel, Bestimmung der Sehstärke zur Brillenverordnung). Auch müssen die Krankenkassen weiterhin die Gabe eines nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittels bei der häuslichen Krankenpflege bezahlen. Soweit bei der häuslichen Krankenpflege
entsprechende Mittel vom Vertragsarzt verordnet werden, sind auch diese Bestandteil der Medikamentengabe im Sinne der Richtlinie häusliche Krankenpflege. Der
Umfang der von der GKV zu leistenden Behandlungspflege ist durch die Neuregelung des § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V zum 01.01.2004 nicht beschränkt worden. Es
hätte jedoch einer ausdrücklichen Regelung des Gesetzgebers bedurft, wenn die
Änderung Auswirkungen auf einen anderen Leistungsbereich hätte haben sollen.
Auch auf Privatrezept verordnete Medikamente können daher im Rahmen häuslicher
Krankenpflege gegeben werden, sofern nur die häusliche Krankenpflege als solche
vom Vertragsarzt zu Lasten der GKV verordnet worden ist (BSG, 25.08.2009, B 3 KR
25/08 R, ASR 2011, 107).
Auf Leistungen der GKV besteht gem. § 11 Abs. 5 SGB V kein Anspruch, wenn sie
als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen
Unfallversicherung zu erbringen sind. Dies gilt auch bei Gesundheitsschäden im Zusammenhang mit der Spende von Blut oder körpereigenen Organen, Organteilen
oder Gewebe i.S.d. § 12 a SGB VII. Leistungsträger ist in diesen Fällen die zuständige Berufsgenossenschaft als Träger der Unfallversicherung. Hat eine Krankenkasse
dennoch irrtümlich Leistungen erbracht, steht ihr ein Erstattungsanspruch nach § 105
SGB X gegen den zuständigen Träger der Unfallversicherung zu. Zu Inhalt und ver-
99
fassungskonformer Beschränkung dieses Leistungsausschlusses vgl. BSG,
25.11.2015, B 3 KR 3/15 R, FD-SozVR 2016, 378771, m. Anm. Plagemann. Zur ärztlichen Meldepflicht der entsprechenden Krankheitsursachen vgl. § 294 a SGB V.
Bei jedem Leistungsfall ist zwingend das Wirtschaftlichkeitsgebot gem. § 12 SGB V
zu beachten. Nach § 12 Abs. 1 SGB V müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürften die Leistungserbringer nicht bewirken und die
Krankenkassen nicht bewilligen.
Bereits durch § 2 Abs. 1 Satz 2 SGB V stellt der Gesetzgeber klar, dass hierdurch
Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen
nicht ausgeschlossen sind. Das Maß des Zweckmäßigen und Wirtschaftlichen beschränkt sich daher nicht auf die Schulmedizin und die so genannte Allopathie. Auch
Methoden und Mittel der Homöopathie, der anthroposophisch orientierten Medizin
und der Phytotherapie können hiernach zur Anwendung kommen. Hierbei ist jedoch
nach § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V zu beachten, dass Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen haben. Insoweit stellen sich die Richtlinien des G-BA als konkretisierend und ggf. leistungsbegrenzend
dar. Zur Bindungswirkung – insbesondere für „Außenseitermethoden“ – vgl. unten E
III 2 b und § 91 Abs. 9 SGB V sowie kritisch Schimmelpfeng-Schütte, NZS 2006, 567
ff. Zur zulässigen Gleichstellung von Prüfungsrahmen und Beschränkungen des GBA mit allopathischen Arzneimitteln vgl. BSG, 11.05.2011, B 6 KA 25/10 R; BSG,
14.12.2011, B 6 KA 29/10 R, SGb 2012, 600 ff. m. Anm. Flint.
„Allgemein anerkannter Stand der medizinischen Erkenntnis“ i.S. des § 2 Abs. 1 Satz
3 SGB V ist dasjenige, was sich im internationalen wissenschaftlichen Diskurs aufgrund wissenschaftlicher Überzeugungskraft durchgesetzt hat. Zur Ermittlung sind
durch die Gerichte zunächst möglichst alle wesentlichen und sich mit der Thematik
beschäftigenden Studien im nationalen und internationalen Bereich heranzuziehen.
Die Erkenntnisse sind auf einer möglichst breiten Grundlage zu gewinnen, also unter
Nutzung der verfügbaren medizinischen Datenbanken und der einschlägigen Informations- und Dokumentationssysteme (z.B. DIMDI). Soweit Ermittlungen unter Hinzuziehung von Sachverständigen durchgeführt werden, ist darauf zu achten, dass es
sich um Fachgutachter bzw. um Institutionen handelt, die den auf internationaler
Ebene allgemein anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse als maßgebend rezipieren und daher die Gewähr für eine umfassende und objektive Beurteilung des Sachverhaltes bieten (BSG, 15.03.2012, B 3 KR 2/11 R, NZS 2012, 740;
vgl. hierzu auch Rixen, SGb 2013, 140 ff.).
Nach Maßgabe der §§ 139a bis c SGB V wird der G-BA in seiner Tätigkeit durch das
Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) unterstützt.
Eine weitergehende Qualitätssicherung soll nach § 137a SGB V durch das am
09.01.2015 errichtete „Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen“ (IQTIG) erfolgen. Vgl. hierzu die weiteren Informationen unter
www.iqtig.org/index.php.
100
Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag (§ 12 Abs. 2 SGB V). Entsprechende Festbetragsregelungen sind sowohl für Arznei- und Verbandmittel nach den §§ 35 und 35 a SGB V
als auch für Hilfsmittel nach § 36 SGB V und Krankentransportleistungen nach § 133
SGB V erlassen. Auf Einzelheiten wird im Zusammenhang mit den jeweiligen Leistungen noch einzugehen sein.
Zu der Fragestellung, wie Wertungswidersprüche im Verhältnis von GKV, Sozialhilfe
und der Grundsicherung für Arbeitsuchende verhindert werden können, ohne dass –
verfassungsrechtlich problematische – Versorgungslücken entstehen, zum Verhältnis
zwischen SGB XII und GKV in der Rechtsprechung des BSG sowie dem Problem
atypischer Bedarfslagen nach dem SGB II vgl. Harich, SGb 2012, 584 ff.
5. Zuzahlungen
Darüber hinaus sind – je nach Leistungsart – unterschiedliche Zuzahlungen durch
die Versicherten zu erbringen, begrenzt durch Härtefallregelungen. Das System von
Zuzahlungen und Befreiungs- bzw. Überforderungsregelungen ist mit der Neufassung der §§ 61, 62 SGB V deutlich vereinfacht worden. Grundsätzlich wird seit dem
01.01.2004 eine prozentuale Zuzahlung bei allen Leistungen von 10 % des Abgabepreises, mindestens 5 € und höchstens 10 €, jedoch nicht mehr als die Kosten des
Mittels, erhoben. Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres
sind auch weiterhin generell von allen Zuzahlungen befreit. Werden Leistungen ausschließlich wegen einer Schwangerschaft oder Mutterschaft und nicht aufgrund einer
Krankheit erbracht, sind Zuzahlungen hierzu nicht zu erbringen. Vgl. hierzu auch zusammenfassend die Übersicht unter https://www.gkv-spitzenverband.de.
Die Zuzahlung bei ambulanter ärztlicher und zahnärztlicher Behandlung („Praxisgebühr“) ist zum 01.01.2013 entfallen (s.u. zu E III 2 c aa). Als Zuzahlungen zu stationären Maßnahmen werden je Kalendertag 10 € erhoben. Bei Heilmitteln und häuslicher Krankenpflege beträgt die Zuzahlung 10 % der Kosten zuzüglich 10 € je
Verordnung. Soweit nicht abweichend geregelt, sind die Zuzahlungen an den jeweiligen Leistungserbringer zu entrichten, der diese Beträge dann mit seinem Leistungsanspruch gegen die Krankenkasse zu verrechnen hat. Zahlt der Versicherte trotz
Aufforderung nicht, sind die Zuzahlungen von der Krankenkasse einzuziehen. Zu
weiteren Einzelheiten vgl. § 43 b SGB V. Auf Abweichungen und Besonderheiten
wird im Zusammenhang mit der Darstellung der jeweiligen Leistungsart unten noch
näher eingegangen.
Für die Versicherten – und auch die Leistungsempfänger nach § 264 SGB V – gilt für
alle Zuzahlungen gleichermaßen eine Belastungsgrenze in Höhe von 2 % des Bruttoeinkommens. Bei der Höhe des zugrunde gelegten Einkommens werden Kinderfreibeträge zusätzlich berücksichtigt. Den besonderen Bedürfnissen schwerwiegend
chronisch Kranker wird durch eine Überforderungsklausel von 1% des Bruttoeinkommens im Jahr Rechnung getragen. Die Definition einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung ist durch den G-BA in den Richtlinien nach § 92 SGB V erfolgt. Zu
weiteren Einzelheiten vgl. unten E VI.
101
Für Leistungsberechtigte in Einrichtungen übernimmt der Träger der Sozialhilfe gem.
§ 35 Abs. 3 SGB XII die bis zur Belastungsgrenze zu leistenden Zuzahlungen in
Form eines ergänzenden Darlehens (§ 37 Abs. 1 SGB XII). Die Auszahlung erfolgt
unmittelbar an die zuständige Krankenkasse. Die Rückzahlung erfolgt dann in gleichen Teilbeträgen über das ganze Kalenderjahr (§ 37 Abs. 2 Satz 2 SGB XII).
Die Zuzahlungsregelungen gelten nur für Leistungen der GKV, nicht jedoch z.B. der
gesetzlichen Unfallversicherung. Wird ärztliche Hilfe nach Arbeitsunfällen oder zur
Behandlung von Berufskrankheiten in Anspruch genommen, fallen Zuzahlungen
nicht an, da sich der Leistungsanspruch nicht gegen die Krankenkasse sondern den
Träger der GUV richtet (vgl. § 11 Abs. 5 SGB V). Gleiches gilt auch hinsichtlich der in
diesem Zusammenhang verordneten weiteren Leistungen (z.B. Arznei- oder Heilmittel, Rehabilitationsmaßnahmen etc.).
Soweit für bestimmte Leistungen Eigenanteile, wie z.B. bei Zahnersatz und einigen
Hilfsmitteln, oder Mehrkosten für Arzneimittel gesetzlich vorgesehen sind, handelt es
sich hierbei nicht um Zuzahlungen. Sie können demgemäß auch nicht bei der Berechnung der zumutbaren Belastung berücksichtigt werden. Dies gilt entsprechend
für Leistungen die privat bezahlt wurden, wie z. B. individuelle Gesundheitsleistungen
(IGeL).
6. Medizinischer Dienst der Krankenversicherung
Die Krankenkassen selbst verfügen in der Regel nicht über medizinisch ausgebildetes Personal, wie beratende Ärzte oder ähnliches. Im Rahmen der Leistungsentscheidungen bedürfen sie jedoch in großem Umfang ärztlicher Mitwirkung. Diese
Aufgabe nimmt der medizinische Dienst der Krankenversicherung (Medizinischer
Dienst oder kurz MDK) nach den §§ 275 ff. SGB V in Form einer Arbeitsgemeinschaft
der Landesverbände der Krankenkassen als Körperschaft des öffentlichen Rechts (§
278 SGB V) wahr.
Die Krankenkassen sind in den in § 275 SGB V näher bezeichneten Fällen verpflichtet, den MDK einzuschalten und eine gutachtliche Stellungnahme einzuholen. Es
handelt sich hierbei um alle Fälle, in denen Entscheidungen nach medizinischen Gesichtspunkten zu treffen sind. Hierzu zählen insbesondere die Prüfung von Voraussetzung, Art und Umfang bestimmter Leistungen, Untersuchungen im Zusammenhang mit Arbeitsunfähigkeit oder auch Pflegebedürftigkeit. Bei der Wahrnehmung
ihrer medizinischen Aufgaben sind die Ärzte des MDK gem. § 275 Abs. 5 SGB V entgegen den Mutmaßungen vieler Versicherter - nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. Sie sind auch nicht berechtigt, in eine ärztliche Behandlung einzugreifen.
Der MDK ist als sachverständiges Beratungsorgan konzipiert. Seine gutachtlichen
Stellungnahmen sollen nur als Entscheidungshilfen für die Krankenkassen wirken
(LSG Hessen, 24.10.2013, L 8 KR 114/12). Hat eine Krankenkasse eine Stellungnahme des zuständigen MDK eingeholt, wird sie diese aber in aller Regel auch ihrer
Entscheidung über den Leistungsfall zugrunde legen. Kann sich der Versicherte mit
dem Ergebnis der Begutachtung durch den MDK nicht einverstanden erklären, sollte
möglichst bereits im Verwaltungsverfahren versucht werden, Unstimmigkeiten auszu-
102
räumen. Da der MDK gem. § 277 Abs. 1 SGB V verpflichtet ist, den behandelnden
Arzt über das Ergebnis der Begutachtung zu unterrichten, sollte der Versicherte insoweit Kontakt mit dem behandelnden Arzt aufnehmen, so dass bei Meinungsverschiedenheiten gegebenenfalls ein Obergutachten beantragt werden kann.
Die Krankenkasse genügt der Pflicht zur Überprüfung eines Leistungsanspruchs im
Regelfall bereits dann, wenn sie sich auf die gutachterlichen Einschätzungen des
MDK verlässt. Eine eigene Haftung der Krankenkasse für Fehler des MDK kommt
nur dann in Betracht, wenn das Gutachten Anhaltspunkte für offensichtliche Unrichtigkeiten oder Lücken enthält. (OLG Saarland, 27.11.2012, 4 U 291/11-92 , FDSozVR 2013, 342594 m. Anm. Probst).
Gutachten des MDK können auch im sozialgerichtlichen Verfahren als Entscheidungsgrundlage herangezogen werden. Ergeben sich weder aus anderen medizinischen Äußerungen, noch aus dem Vorbringen der Beteiligten Zweifel an der Schlüssigkeit derartiger Gutachten, so besteht für das Gericht keine Veranlassung, ein
weiteres Sachverständigengutachten einzuholen (BSG, 14.12.2000, B 3 P 5/00 R).
Es stellt daher keinen Verstoß gegen die Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG
dar, wenn das Sozialgericht sich zur Bewertung eines medizinischen Sachverhalts
auf ein ausführliches Gutachten des MDK stützt, das weder lückenhaft noch widersprüchlich noch mit sonstigen erheblichen Mängeln behaftet ist. Die Nichteinholung
eines weiteren Gutachtens durch das Sozialgericht stellt in dieser Situation auch keinen Verfahrensmangel im Sinne des § 144 Abs. 2 Nr. 3 SGG dar (LSG SAN,
24.04.2013, L 4 KR 80/ 12 NZB).
Der GKV-SV hat zum 01.07.2008 einen Medizinischen Dienst auf Bundesebene
(Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen - MDS) gebildet. Zu den weiteren Einzelheiten, Aufgaben und Befugnissen vgl. § 282 SGB V und
unter www.mds-ev.de.
II. Krankheitsverhütung und Früherkennung von Krankheiten sowie Leistungen
bei Schwangerschaft und Mutterschaft
War das Recht der GKV zunächst von Leistungen bei Krankheit, d.h. insbesondere
der Krankenbehandlung und Zahlung von Krankengeld geprägt, hat zunehmend die
Erkenntnis, dass „Vorbeugen besser als Heilen“ sei dazu geführt, Leistungen zur
Förderung der Gesundheit und zur Verhütung von Krankheiten zu intensivieren sowie ein größeres Augenmerk auf die Früherkennung von Krankheiten zu richten.
Nach dem Ausbau dieses Leistungsbereichs in den §§ 20 ff. SGB V im Rahmen des
GRG ist mit der Neufassung durch das PrävG eine weitergehende Stärkung und Differenzierung erfolgt. Weitere Informationen unter www.immer-am-ball-bleiben.de.
Vgl. auch die Übersicht von Düwell, jurisPR-ArbR 15/2015 Anm. 1 und 45/2015 Anm.
1, insbesondere zur betrieblichen Gesundheitsförderung, sowie Schneider, SGb
2015, 599 ff.
Nachfolgend sind in diesen Abschnitt auch die zunächst in der RVO verbliebenen
Leistungen Empfängnisverhütung, Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation (§§
103
24a und 24b SGB V) sowie Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§§
24c bis 24i SGB V) übernommen worden.
1. Prävention und Selbsthilfe
Nach § 20 Abs. 1 SGB V hat die Satzung der Krankenkasse Leistungen zur primären
Prävention sowie zur Gesundheitsförderung vorzusehen, um den allgemeinen Gesundheitszustand zu verbessern und insbesondere einen Beitrag zur Verminderung
sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen zu erbringen. Einzelheiten
hierzu beschließt der GKV-SV (§ 20 Abs. 2 ff. SGB V). Gleiches gilt nach § 20b SGB
V auch für den Arbeitsschutz ergänzende Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung. Hier, wie auch gemäß § 20c SGB V bei der Verhütung arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren, arbeiten die Krankenkassen mit den Trägern der gesetzlichen Unfallversicherung sowie mit den für den Arbeitsschutz zuständigen
Landesbehörden zusammen. Vgl. – für den Regelungsstand vor Inkrafttreten des
PrävG – den „Leitfaden Prävention – Handlungsfelder und Kriterien des GKVSpitzenverbandes zur Umsetzung von §§ 20 und 20a SGB V“ vom 21. 06.2000 i.d.F.
vom 10.12.2014 unter www.gkv-spitzenverband.de).
Entsprechend der durch das PrävG eingefügten Neufassung des § 20a SGB V erbringen die Krankenkassen Leistungen zur Gesundheitsförderung und Prävention in
Lebenswelten. Lebenswelten im Sinne des § 20 Abs. 4 Nr. 2 SGB V sind für die Gesundheit bedeutsame, abgrenzbare soziale Systeme insbesondere des Wohnens,
des Lernens, des Studierens, der medizinischen und pflegerischen Versorgung sowie der Freizeitgestaltung einschließlich des Sports. Zu weiteren Einzelheiten vgl.
den Inhalt der umfangreichen Neuregelung.
Durch das PrävG sind des Weiteren die §§ 20d bis 20g SGB V eingefügt worden. Die
Krankenkassen entwickeln im Interesse einer wirksamen und zielgerichteten Gesundheitsförderung und Prävention mit den Trägern der gesetzlichen Rentenversicherung, der gesetzlichen Unfallversicherung und den Pflegekassen eine gemeinsame nationale Präventionsstrategie und gewährleisten ihre Umsetzung und
Fortschreibung im Rahmen der Nationalen Präventionskonferenz (NPK), durch Landesrahmenvereinbarungen zur Umsetzung der nationalen Präventionsstrategie und
im Rahmen von Modellvorhaben. Weitere Einzelheiten ergeben sich aus den genannten Regelungen. Vgl. zur Konstituierung am 26.10.2015 die Pressemitteilung
des GKV-SV mit einem entsprechenden Faktenblatt unter https://www.gkvspitzenverband.de. Die zwischenzeitlich am 19.02.2016 verabschiedeten Bundesrahmenempfehlungen der NPK finden sich unter https://www.gkv-spitzenverband.de.
Nach § 20h (vormals 20c) SGB V – Förderung der Selbsthilfe – soll die Krankenkasse Selbsthilfegruppen und Kontaktstellen nach weiterer Maßgabe dieser Vorschrift
durch Zuschüsse fördern. Vgl. weiterführend und zu weiteren Materialien wie den
Leitfaden und die Grundsätze zur Förderung der Selbsthilfe z.B. unter www.gkvspitzenverband.de.
Gemäß § 20i (vormals 20d) SGB V besteht nach näherer Bestimmung der Vorschrift
und den Richtlinien des G-BA Anspruch auf Leistungen für Schutzimpfungen im Sin-
104
ne des § 2 Nr. 9 des Infektionsschutzgesetzes. Vgl. zu den Einzelheiten die – rückwirkend zum 01.07.2007 in Kraft getretene – Richtlinie über Schutzimpfungen nach §
20d Abs. 1 SGB V (Schutzimpfungs-Richtlinie/ SiR) vom 21.06.2007/18.10.2007
(BAnz. S. 8154). Die Richtlinie wird ggf. unter Beachtung der Empfehlungen der
Ständigen Impfkommission (STIKO) beim Robert-Koch-Institut (RKI) ergänzt (vgl.
zum neuesten Stand jeweils www.g-ba.de/informationen/richtlinien/60/). Weitere
Schutzimpfungen können die Krankenkassen in ihrer Satzung vorsehen.
2. Vorsorgebehandlungen
Da in diesem Zusammenhang Prophylaxe eine besondere Bedeutung hat, widmet
sich der Gesetzgeber in den §§ 21, 22 SGB V der Verhütung von Zahnerkrankungen.
Neben den in § 21 SGB V genannten und auch in der Vergangenheit schon bekannten Reihenuntersuchungen in Kindergärten und Schulen können sich Versicherte
zwischen dem 6. und 18. Lebensjahr nach § 22 SGB V zur Verhütung von Zahnerkrankungen einmal in jedem Kalenderhalbjahr zu Lasten der Krankenkassen zahnärztlich untersuchen lassen. Wird diese Individualprophylaxe regelmäßig durchgeführt, honoriert der Gesetzgeber dies nach § 55 Abs. 1 SGB V durch einen höheren
Leistungsanspruch bei trotzdem notwendig werdendem Zahnersatz. Zum Anspruch
auf Leistungen zur Verhütung von Zahnerkrankungen für Pflegebedürftige und Menschen mit Behinderungen vgl. seit dem 23.07.2015 die Neuregelung in § 22a SGB V.
Vorsorgeleistungen der Krankenkasse sind jedoch nicht auf die Verhütung von
Zahnerkrankungen beschränkt. Auch im Übrigen haben Versicherte nach § 23 Abs. 1
SGB V, wie im Falle einer bereits bestehenden Erkrankung, Anspruch auf ärztliche
Behandlung und Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, wenn diese notwendig sind, eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen, einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegen zu wirken, Krankheiten zu
verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden oder Pflegebedürftigkeit zu
vermeiden.
Reichen diese ambulanten Leistungen am Wohnort des Versicherten nicht aus oder
können sie wegen besonderer beruflicher oder familiärer Umstände nicht durchgeführt werden, kann die Krankenkasse gem. § 23 Abs. 2 SGB V erforderlichenfalls
ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten erbringen. Derartige Kuren
werden oft auch als „offene Badekur“ bezeichnet. Im Rahmen einer solchen Vorsorgekur können durch den Versicherten insbesondere die badeärztliche Behandlung
sowie besondere Kurmittel (z.B. Bäder, Massagen, Inhalationen u.ä.) als Sachleistung in Anspruch genommen werden. Darüber hinaus kann die Krankenkasse zu den
Kosten der Unterbringung einen Zuschuss von bis zu 13 € (seit 25.07.2015: 16 €)
täglich gewähren, wenn dies in der Satzung vorgesehen ist. Bei ambulanten Vorsorgeleistungen für chronisch kranke Kleinkinder kann der Zuschuss auf bis zu 21 €
(seit 25.07.2015: 25 €) erhöht werden (§ 23 Abs. 2 Satz 2, 3 SGB V). Sowohl für die
Versorgung mit Vorsorgeleistungen am Wohnort wie auch im Rahmen einer Kur gelten darüber hinaus die allgemeinen Vorschriften über die Gewährung von Krankenbehandlung (vgl. hierzu unten E III 2).
105
Wenn weder die Erbringung von Vorsorgeleistungen am Heimatort noch die Gewährung einer offenen Badekur ausreicht, kann die Kasse gem. § 23 Abs. 4 SGB V eine
stationäre Kurmaßnahme (Sanatoriumskur) gewähren. Für pflegende Angehörige
kann seit dem 30.10.2012 unter denselben Voraussetzungen Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung erbracht werden. Im Rahmen der stationären Unterbringung
trägt die Krankenkasse die Kosten von Behandlung, Unterkunft und Verpflegung.
Erwachsene Versicherte haben bei dieser stationären Maßnahme je Kalendertag einen Betrag von 10 € zuzuzahlen (§ 23 Abs. 6 Satz 1 i.V.m. § 61 Satz 2 SGB V).
Die stationären Kurmaßnahmen sollen nach § 23 Abs. 5 Satz 2 SGB V für längstens
3 Wochen erbracht werden, es sei denn, eine Verlängerung ist aus gesundheitlichen
Gründen dringend erforderlich. Ambulante Vorsorgeleistungen können nicht vor Ablauf von 3 Jahren, stationäre Maßnahmen nicht vor Ablauf von 4 Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten aufgrund
öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind (z.B. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach § 40 SGB V oder auch entsprechende
Kurmaßnahmen zu Lasten eines Trägers der gesetzlichen Rentenversicherung oder
auch Maßnahmen nach dem BVG). Ausnahmsweise ist auch vor Ablauf dieser Wartezeiten eine Kurwiederholung möglich, wenn dies aus gesundheitlichen Gründen
dringend erforderlich ist. Wegen der weiteren Einzelheiten vgl. § 23 Abs. 2, 5, und 7
SGB V.
Eine spezielle Art der medizinischen Vorsorge sieht § 24 SGB V unter den übrigen in
§ 23 Abs. 1 und 5 SGB V genannten Voraussetzungen für Mütter und Väter vor.
Während die Leistungsgewährung früher im Ermessen der Kassen stand, haben die
Versicherten nach der Neufassung des § 24 Abs. 1 Satz 1 SGB V seit dem
01.04.2007 Anspruch auf aus medizinischen Gründen erforderliche Vorsorgeleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung. Die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme bzw. Vater-KindMaßnahme in dafür geeigneten Einrichtungen erbracht werden. Die Zuzahlung beträgt gemäß § 24 Abs. 3 Satz 1 i.V.m. § 61 Satz 2 SGB V je Kalendertag 10 €.
Da § 23 Abs. 4 Satz 1 SGB V in diesem Zusammenhang nicht anwendbar ist (§ 24
Abs. 1 Satz 4 SGB V) gilt der grundsätzliche Vorrang ambulanter vor stationärer
Leistungen hier nicht. Ein an sich zulässiger – und von manchen Kassen gerne gewählter – Rückgriff auf das Wirtschaftlichkeitsprinzip gemäß § 12 SGB V, um auf diesem Umweg den Grundsatz des Vorrangs der ambulanten vor den stationären Maßnahmen wieder zu berücksichtigen, ist rechtswidrig (LSG NDS-Bremen, 30.04.2011,
L 4 KR 10/12 B ER). § 24 Abs. 1 S. 4 SGB V stellt eine spezielle Regelung zu der
allgemeinen Regelung in § 12 SGB V dar und geht dieser daher zwingend voraus
(vgl. auch die Umsetzungsempfehlungen – s.u. – Ziffer 4.6). Trotz der ergänzenden
Neuregelung gilt jedoch weiterhin, dass eine Vorsorgemaßnahme für Mütter und Väter medizinisch notwendig sein muss und dass das mit der Maßnahme angestrebte
Vorsorgeziel nicht mit anderen ggf. wirtschaftlicheren und zweckmäßigeren Maßnahmen erreicht werden kann (LSG SH, 29.07.2014, L 5 KR 94/14 B ER, NZS 2014,
827).
Diese spezielle Vorsorgemaßnahme dient der Minderung solcher Belastungen, die in
wesentlicher Hinsicht aus der Stellung der Versicherten als Mutter bzw. Vater eines
oder mehrerer Kinder verursacht wurden oder aufrechterhalten werden (s.u. und
106
LSG BB, 24.09.2013, L 9 KR 312/12 B ER, m.w.N; Anm. Wergin, FD-SozVR 2013,
352987 sowie LSG Saarland, 21.10.2015, L 2 KR 27/15; Revision unter B 1 KR 8/16
R anhängig). Fehlt es hieran, kommen ggf. andere Vorsorge- oder Behandlungsmaßnahmen in Betracht.
Zu den Voraussetzungen einer Vater-Kind-Maßnahme vgl. insoweit auch LSG BB,
07.08.2015, L 1 KR 291/14. S. a. die speziellen Informationen hierzu unter
www.muettergenesungswerk.de/uploads/626/Vater_Kurflyer.pdf.
Zu den Voraussetzungen, Inhalten und Zielen der ambulanten und stationären medizinischen Vorsorge sowie zum Begutachtungsverfahren vgl. auch die für den MDK
und die Krankenkassen verbindliche Begutachtungs-Richtlinie „Vorsorge und Rehabilitation“ von Oktober 2005. Damit Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen – insbesondere bei Beantragung von Mutter-/Vater-Kind-Maßnahmen – transparenter und
einheitlicher gewährt werden, hat der GKV-SV die Begutachtungs-Richtlinie unter
dem 06.02.2012 neu gefasst (vgl. Erläuterungen und Text unter www.gkvspitzenverband.de). In der Begutachtungs-Richtlinie werden nunmehr Faktoren, die
häufig gesundheitliche Störungen bei Müttern und Vätern hervorrufen, wie z. B. ständiger Zeitdruck oder Partner-/ Eheprobleme, konkret beschrieben. Dadurch können
die besonderen Belastungssituationen von Müttern und Vätern besser für eine Genehmigung berücksichtigt werden. Auch einzelne Gesundheitsstörungen, die typischerweise bei Müttern oder Vätern ein hohes Krankheitsrisiko bedingen, z. B. das
Erschöpfungssyndrom, Unruhe- und Angstgefühle, Schlafstörungen und Mehrfachbelastungen durch Beruf und Familie, werden ausdrücklich zur Begutachtung herangezogen.
Zur Unterstützung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Krankenkassen wurden
gleichzeitig einheitliche Umsetzungsempfehlungen erarbeitet, in denen der Begutachtungsablauf anschaulich abgebildet wird. Zugleich werden weitere klärende Informationen gegeben (vgl. hierzu den Text unter der o.a. URL).
3. Empfängnisverhütung, Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation
Mit den §§ 24 a und 24 b SGB V hat der Gesetzgeber die zuvor noch in den §§ 200 e
bis 200 g RVO normierten die Leistungsansprüche Versicherter auf Empfängnisverhütung, bei Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation neu geregelt und in das SGB
V übernommen. Zu Einzelheiten vgl. die Richtlinien zur Empfängnisregelung und
zum Schwangerschaftsabbruch (ESA-RL) (aktuelle Fassung unter www.gba.de/informationen/richtlinien/9/) und ergänzend das Gemeinsame Rundschreiben
der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 22.11.2001 i.d.F. vom 14.12.2011.
Nach § 24 a SGB V haben Versicherte Anspruch auf ärztliche Beratung über Fragen
der Empfängnisregelung. Hierzu gehören auch die erforderliche Untersuchung und
die Verordnung von Empfängnis regelnden Mitteln. Die Kosten ärztlich verordneter
empfängnisverhütender Mittel tragen die Krankenkassen allerdings nur für Versicherte bis zum vollendeten 20. Lebensjahr. Der Gesetzgeber hat die Altersgrenze damit
begründet, dass junge, noch in der Ausbildung befindliche Frauen, die schwanger
werden, in besonderem Maße einer Konfliktsituation ausgesetzt seien. Die Vorschrift
107
ist insoweit auch nicht analog auf behinderte Versicherte anzuwenden, die das 20.
Lebensjahr schon vollendet haben, da die Regelung nicht planwidrig lückenhaft ist
(LSG Hessen, 23.01.2013, L 4 KA 17/12). § 24 a SGB V begrenzt in gleicher Weise
die Hilfen zur Gesundheit im Sozialhilferecht (SGB XII); die Kosten dafür werden
grundsätzlich vom Regelsatz als Leistungen der Hilfe zum Lebensunterhalt erfasst
(BSG, 15.11.2012, B 8 SO 6/11 R).
Die Präparate zur Notfallkontrazeption („Pille danach“) sind seit dem 15.03.2015 rezeptfrei in Apotheken erhältlich. Versicherten bis zum vollendeten 20. Lebensjahr
können diese – abweichend von § 34 Abs. 1 SGB V – auch künftig zulasten der
Krankenkasse verordnet werden. Die entsprechende Gesetzesänderung in § 24a
SGB V ist rückwirkend zum 01.03.2015 in Kraft getreten.
Stellt sich ein Verhütungsmittel (hier: Hormon-Spirale) nicht allein als Maßnahme der
Empfängnisverhütung, sondern zugleich – und ihrem Schwerpunkt nach – als Maßnahme der Krankenbehandlung dar, um die konkrete Gefahr gesundheitlicher Beeinträchtigungen (stark erhöhten Thromboseneigung bei Einnahme der „Pille“) abzuwenden, begründet dies die Leistungspflicht der Krankenkasse (SG HH, 05.02.2014,
S 37 KR 469/11).
Versicherte haben nach § 24 b Abs. 1 SGB V Anspruch auf Leistungen bei einer
durch Krankheit erforderlichen Sterilisation und bei einem nicht rechtswidrigen Abbruch der Schwangerschaft durch einen Arzt. Voraussetzung für die Kostenpflicht der
Krankenkasse bei einem Schwangerschaftsabbruch ist jedoch, dass dieser in einer
der im Gesetz genannten Einrichtungen durchgeführt wird. Nach § 24 b Abs. 2 SGB
V werden durch die Krankenkasse ärztliche Beratung über die Erhaltung und den
Abbruch der Schwangerschaft, ärztliche Untersuchung und Begutachtung zur Feststellung der Voraussetzungen für eine Sterilisation oder einen Schwangerschaftsabbruch, ärztliche Behandlung, Versorgung mit Arznei-, Verband- und Heilmitteln sowie
Krankenhauspflege gewährt. Darüber hinaus besteht ggf. ein Anspruch auf Krankengeld, wenn Versicherte in Folge des rechtmäßigen Eingriffs durch einen Arzt arbeitsunfähig werden. Leistungen bei Sterilisation, die nicht aus medizinischen Gründen
geboten sind, müssen die Versicherten selber finanzieren.
Mögliche Veränderungen des Erbgutes in den Spermien des Mannes begründen
hiernach auch dann keinen Anspruch auf eine Sterilisation, wenn die Veränderungen
zu einer Behinderung eines entstehenden Kindes führen könnten. Eine Sterilisation
zu Lasten der Krankenkasse kommt nur dann in Betracht, wenn unmittelbar durch
die Schwangerschaft eine schwerwiegende Erkrankung der Mutter ausgelöst werden
könnte. Dies kann jedoch durch die Anwendung physisch anderer Verhütungsmethoden verhindert werden (LSG NDS-Bremen, 13.02.2014, L 4 KR 184/11).
Nach § 24 b Abs. 3 und 4 SGB V werden im Fall eines unter den Voraussetzungen
des § 218 a Abs. 1 StGB (Fristenregelung) vorgenommenen Abbruchs die Kosten
der ärztlichen Leistungen für die Vornahme des Abbruchs selbst sowie die hiermit im
Zusammenhang stehenden Sachkosten und die Krankenhauskosten für den Tag des
Abbruchs nicht übernommen.
Darüber hinausgehend werden Leistungen des Abbruchs jedoch im Falle der Bedürftigkeit nach Maßgabe des „Gesetzes zur Hilfe für Frauen bei Schwangerschaftsab-
108
brüchen in besonderen Fällen“ (SchwHG - Art. 5 des G v. 21.08.1995, BGBl. I, 1050)
erbracht. Die (nach dem EBM-Ä, nicht der GOÄ, vgl. BSG, 20.11.2001, B 1 KR 31/00
R) hierfür durch den Arzt abzurechnenden Kosten werden den Krankenkassen durch
die Länder erstattet.
4. Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft
Während alle, die Krankenversicherung im Übrigen betreffenden Vorschriften der §§
165 ff. RVO mit Wirkung ab dem 01.01.1989 außer Kraft getreten sind, galten die
Regelungen der §§ 195 bis 200 RVO (Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft) dem neuen Recht angepasst und geringfügig modifiziert weiter. Am
30.10.2012 ist das Gesetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (PflegeNeuausrichtungs-Gesetz - PNG) vom 23.10.2012 (BGBl. I, 2246) in Kraft getreten.
Mit Art. 3 Nr. 6 des Gesetzes sind die Vorschriften mit leistungsverbessernden Neuregelungen in die §§ 24c bis 24i SGB V überführt worden. Einer gesonderten Regelung über die Vorschriften zur Krankenbehandlung hinaus bedarf es weiterhin, da
Schwangerschaft und Mutterschaft nicht als Krankheit im Sinne der GKV anzusehen
sind und demgemäß Leistungsansprüche nach den §§ 27 ff. SGB V hierdurch nicht
begründet werden.
Die Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft umfassen nach § 24c SGB V
ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe, Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heilund Hilfsmitteln, Entbindung, häusliche Pflege, Haushaltshilfe und Mutterschaftsgeld.
Die weiteren Einzelheiten hierzu ergeben sich aus den Regelungen der §§ 24d bis
24h SGB V. Leistungserweiternd haben seit dem 30.10.2012 Säuglinge Anspruch
auf Hebammenhilfe auch, wenn für die Mutter selbst kein Anspruch besteht (war
nach bisheriger Rechtslage bei Adoption und Tod oder krankheitsbedingter Abwesenheit der Mutter nicht realisierbar). Zudem besteht nunmehr ein Anspruch auch auf
ambulante Entbindung im Krankenhaus, in von Hebammen oder Entbindungspflegern geleiteten Einrichtungen, in ärztlich geleiteten Einrichtungen, in einer Hebammenpraxis oder im Rahmen einer Hausgeburt.
Haushaltshilfe wegen Schwangerschaft und Entbindung ist nach den Vorschriften
über Schwangerschafts- und Mutterschaftshilfe (§ 24c SGB V) zu leisten, wenn eine
Erkrankung unmittelbare und wesentliche Folge einer Entbindung ist. Eine Differenzierung zwischen „üblichen Schwangerschaftsfolgen“ und darüber hinausgehenden
pathologischen Beschwerden ist zur Abgrenzung der Vorschriften über Leistungen
bei Schwangerschaft und Mutterschaft und denen bei Krankheit (hier § 38 SGB V)
nicht sinnvoll. Der innere Zusammenhang zwischen der Entbindung und wegen der
Entbindung entstandenen Komplikationen ist dann gegeben, wenn die Spätfolgen
der Entbindung innerhalb der Schutzfristen des MuSchG eingetreten sind (LSG BW,
07.05.2014, L 5 KR 898/13; FD-SozVR 2014, 362849, m. Anm. Plagemann).
Leistungen im Zusammenhang mit einer stationären Entbindung sind keine Krankenhausbehandlung i. S. von § 39 SGB V, auch wenn sie in einem zugelassenen Krankenhaus erbracht werden. Der Anspruch auf stationäre Entbindung auch in komplizierten Fällen, denen möglicherweise ein krankheitswertiger Zustand zugrunde liegt
und die daher einen längeren Krankenhausaufenthalt erforderlich machen, richtet
109
sich ausschließlich nach den Vorschriften der §§ 24c ff. SGB V. Da es sich bei einer
stationären Entbindung nicht um Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V handelt,
fällt für die Versicherte auch keine Zuzahlung nach § 39 Abs. 4 SGB V an (BSG,
18.06.2014, B 3 KR 10/13 R, NZS 2014, 742; hierzu Altmiks, jurisPR-MedizinR
11/2014 Anm. 1).
Zu weiteren Einzelheiten der Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft vgl.
auch die Richtlinien über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und
nach der Entbindung (Mutterschafts-RL – Mu-RL, i.d.F. vom 10.12.1985; aktueller
Text und Änderungsbeschlüsse unter www.g-ba.de/informationen/richtlinien/19/) sowie das „Gemeinsame Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes und der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene zu den Leistungen bei Schwangerschaft
und Mutterschaft“ vom 21.03.2014 i.d.F. vom 9./10.12.2015
(z.B. unter
www.vdek.com/vertragspartner/leistungen/schwangerschaft.html).
Im Zusammenhang mit dem nach § 24i SGB V zu zahlenden Mutterschaftsgeld sind
insbesondere die Vorschriften des Mutterschutzgesetzes (MuschG) zu berücksichtigen. Der arbeitsrechtliche Entgeltfortzahlungsanspruch während der Schutzfristen
vor und nach der Entbindung wird durch die Geldleistung der Krankenkasse ergänzt.
Je nach Fallgestaltung und mit Rücksicht darauf, ob und welche Ansprüche aus dem
Arbeitsverhältnis bestehen, wird Mutterschaftsgeld nach weiterer Maßgabe des § 24i
Abs. 2 und 3 SGB V gezahlt. Der Anspruch auf Mutterschaftsgeld ruht nach § 24i
Abs. 4 SGB V soweit und solange das Mitglied beitragspflichtiges Arbeitsentgelt, Arbeitseinkommen oder Urlaubsabgeltung erhält. Dies gilt nicht für einmalig gezahltes
Arbeitsentgelt.
Für den Anspruch auf Mutterschaftsgeld muss zu Beginn der Schutzfrist vor der Entbindung eine eigene Mitgliedschaft mit Anspruch auf Krankengeld bestehen. Der Anspruch besteht auch, wenn wegen der Schutzfristen vor und nach der Entbindung
kein Arbeitsentgelt gezahlt wird. Mutterschaftsgeld erhalten seit dem 23.07.2015
auch Frauen, deren Arbeitsverhältnis unmittelbar vor Beginn der Schutzfrist endet,
wenn sie am letzten Tag des Arbeitsverhältnisses Mitglied einer Krankenkasse waren oder die zu Beginn der Schutzfrist die Voraussetzungen nach § 24i Abs. 1 Satz 1
SGB V nicht erfüllen, weil ihr Anspruch auf Arbeitslosengeld nach den §§ 157 oder
159 SGB III ruht. Als Mutterschaftsgeld wird das um die gesetzlichen Abzüge verminderte durchschnittliche kalendertägliche Arbeitsentgelt der letzten 3 Kalendermonate vor Beginn der Schutzfrist gezahlt. Dabei gilt eine Begrenzung auf höchstens 13
€ kalendertäglich. Der Anspruch besteht für 6 Wochen vor und 8 Wochen nach der
Entbindung, bei Frühgeburten und Mehrlingsgeburten für 12 Wochen. Mutterschaftsgeld können auch Frauen beanspruchen, die keine Arbeitnehmer sind (§ 24i Abs. 7
SGB V). Sie müssen bei Arbeitsunfähigkeit aus ihrem Versicherungsverhältnis Anspruch auf Krankengeld haben. Diese Fallgestaltung findet sich häufig bei Empfängerinnen von Arbeitslosen- oder Unterhaltsgeld nach dem SGB III. Ein weiteres Beispiel sind freiwillig versicherte Selbstständige, die mit Anspruch auf Krankengeld
versichert sind. Mutterschaftsgeld wird hier in Höhe des Krankengeldes gezahlt.
Ebenfalls in Höhe des Krankengeldes wird das Mutterschaftsgeld für Frauen geleistet, die bei Beginn der Schutzfrist in einem befristeten Arbeitsverhältnis standen und
Mutterschaftsgeld in Höhe des Höchstbetrages von 13 € kalendertäglich erhalten.
Entfällt aufgrund der Befristung der Beschäftigung der Arbeitgeberzuschuss während
110
der Schutzfristen, ist vom Tag des Wegfalls des Zuschusses eine Neuberechnung
des Mutterschaftsgeldes nach den für das Krankengeld geltenden Vorgaben vorzunehmen.
Frauen, die nicht selbst Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse sind, haben unter
bestimmten Voraussetzungen ebenfalls Anspruch auf Mutterschaftsgeld. Betroffen
sind in erster Linie Frauen, die zu Beginn der Schutzfrist privat krankenversichert
sind oder familienversichert sind. Die Höhe dieses Mutterschaftsgeldes richtet sich
nach dem kalendertäglichen Entgelt. Allerdings ist der Anspruch auf 210 € für den
gesamten Zeitraum der Schutzfrist begrenzt. Der Antrag ist bei der Mutterschaftsgeldstelle des BVA (www.mutterschaftsgeld.de) zu stellen. Für Minijobber oder kurzfristig Beschäftigte gelten die oben genannten Regelungen entsprechend. Allerdings
haben Frauen in Aushilfstätigkeiten bzw. Minijobs nur Anspruch auf Mutterschaftsgeld im Rahmen der GKV, wenn sie dort pflicht- bzw. freiwillig versichert sind. Geringfügig beschäftigte Frauen, die nicht selbst Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse sind (PKV oder GKV-Familienversicherung), erhalten auf Antrag
Mutterschaftsgeld durch das BVA. Auch diese Arbeitnehmerinnen haben Anspruch
auf den Arbeitgeberzuschuss zum Mutterschaftsgeld (§ 14 MuSchG).
Seit dem 01.05.2014 gibt es die Möglichkeit der „vertraulichen Geburt“. Ärzte und
Hebammen können nun anstelle des Namens ein Pseudonym in die Akten eintragen.
Sie müssen nur Geburtsdatum und Geburtsort des Kindes melden. Der Bund übernimmt die Kosten, die im Zusammenhang mit der Geburt sowie der Vor- und Nachsorge entstehen und in anderen Fällen üblicherweise von den Krankenkassen getragen werden. Macht die Mutter nach der Geburt die für den Geburtseintrag
erforderlichen Angaben, kann der Bund die übernommenen Kosten von der Krankenversicherung zurückfordern. Der Name der Mutter, Geburtsdatum und Anschrift
werden in einem mit dem Pseudonym gekennzeichneten versiegelten Umschlag
beim Bundesamt für Familie und zivilgesellschaftliche Aufgaben aufbewahrt. Im Alter
von 16 Jahren können Kinder den Umschlag einsehen. Die leibliche Mutter soll dies
nur in besonderen Härtefällen mit Zustimmung eines Familiengerichts verhindern
können. Die Regelungen im Einzelnen sind mit dem „Gesetz zum Ausbau der Hilfen
für Schwangere und zur Regelung der vertraulichen Geburt“ vom 28.08.2013 (BGBl.
I, 3458) im Schwangerschaftskonfliktgesetz verankert worden. Das Gesetz enthält
auch alle daraus folgenden Änderungen im Staatsangehörigkeits-, Melde-, Personenstands-, Familiengerichts- und Sorgerecht. Weitere Informationen unter
www.aok-gesundheitspartner.de/bund/krankenhaus/gesetzgebung/index_10480.html
sowie https://geburt-vertraulich.de/home.html.
5. Leistungen zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung
von Krankheiten
Gemäß § 25 Abs. 1 SGB V haben Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, Anspruch auf alters-, geschlechter- und zielgruppengerechte ärztliche Gesundheitsuntersuchungen zur Erfassung und Bewertung gesundheitlicher Risiken und Belastungen, zur Früherkennung von bevölkerungsmedizinisch bedeutsamen
Krankheiten und eine darauf abgestimmte präventionsorientierte Beratung, einschließlich einer Überprüfung des Impfstatus. Ggf. wird eine Präventionsempfehlung
111
für Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention in Form einer ärztlichen Bescheinigung erteilt.
Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben darüber hinaus Anspruch auf Untersuchungen zur Früherkennung von Krebserkrankungen (§ 25 Abs. 2
SGB). Weitere Einzelheiten sind in der Krebsfrüherkennungs-RL des G-BA geregelt.
Die aktuelle Neufassung der RL vom 18.06.2009 einschl. weiterer Änderungen findet
sich unter www.g-ba.de/informationen/richtlinien/17/. Untersuchungen zur Früherkennung von Krebserkrankungen gemäß § 25 Abs. 2 SGB V, für die von der Europäischen Kommission veröffentlichte Europäische Leitlinien zur Qualitätssicherung von
Krebsfrüherkennungsprogrammen vorliegen, sollen als organisierte Krebsfrüherkennungsprogramme angeboten werden. Neben dem bereits eingeführten Mammographie-Screening wird es organisierte Früherkennungsprogramme für Gebärmutterhalskrebs und für Darmkrebs geben. Der G-BA wird innerhalb von drei Jahren nach
Inkrafttreten des Gesetzes die inhaltliche und organisatorische Ausgestaltung der
Früherkennungsprogramme für Gebärmutterhalskrebs und für Darmkrebs beschließen. Zu Inhalt und Umfang der Programme sowie weiterer Einzelheiten der Durchführung vgl. § 25a SGB V (eingefügt durch das KFRG, s.o.). Zur Verbesserung der
Qualität der onkologischen Versorgung richten die Länder darüber hinaus klinische
Krebsregister ein (§ 65c SGB V).
Versicherte Kinder und Jugendliche haben gem. § 26 SGB V bis zur Vollendung des
18. Lebensjahres Anspruch auf Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, die ihre körperliche, geistige oder psycho-soziale Entwicklung in nicht geringfügigem Maße gefährden. Die Untersuchungen beinhalten auch eine Erfassung und
Bewertung gesundheitlicher Risiken einschließlich einer Überprüfung der Vollständigkeit des Impfstatus sowie eine darauf abgestimmte präventionsorientierte Beratung einschließlich Informationen zu regionalen Unterstützungsangeboten für Eltern
und Kind. Die Untersuchungen umfassen, sofern medizinisch angezeigt, eine Präventionsempfehlung für Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention nach § 20
Abs. 5 SGB V, die sich altersentsprechend an das Kind, den Jugendlichen oder die
Eltern oder andere Sorgeberechtigte richten kann. Die Präventionsempfehlung wird
in Form einer ärztlichen Bescheinigung erteilt. Zu den Früherkennungsuntersuchungen auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten gehören insbesondere die Inspektion
der Mundhöhle, die Einschätzung oder Bestimmung des Kariesrisikos, die Ernährungs- und Mundhygieneberatung sowie Maßnahmen zur Schmelzhärtung der Zähne
und zur Keimzahlsenkung. Diese Leistungen können jedoch nur bis zur Vollendung
des 6. Lebensjahres des Kindes von Ärzten oder Zahnärzten erbracht werden.
Vgl. zu Einzelheiten insbesondere auch die Richtlinien über die Früherkennung von
Krankheiten bei Kindern bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres (Kinder-Richtlinien)
i.d.F. vom 18.06.2015 (jeweils geltende Fassung unter https://www.gba.de/informationen/richtlinien/15/). Zudem ergeben sich Ansprüche auf Früherkennung und Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder aus § 30
SGB IX. Vgl. hierzu auch die Frühförderungsverordnung vom 24.06.2003 (BGBl. I,
998).
112
III. Leistungen bei Krankheit
Kernbereich der Leistungen der GKV sind die Leistungen bei Krankheit. Tritt der Versicherungsfall der Krankheit ein, haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung und ggf. die Gewährung von Krankengeld.
1. Krankheitsbegriff
Auch im Rahmen des SGB V hat der Gesetzgeber den Begriff der Krankheit nicht definiert. Der Gesetzgeber (vgl. die amtl. Begründung zum Regierungsentwurf, Bundestagsdrucksache 11/2237, S. 170) akzeptiert und übernimmt die Definition der höchstrichterlichen Rechtsprechung. Hiernach ist unter Krankheit ein regelwidriger Körperoder Geisteszustand zu verstehen, der die Notwendigkeit einer ärztlichen Heilbehandlung des Versicherten oder zugleich oder allein Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat
(vgl. z.B. BSGE 33, 201).
Regelwidrig ist insoweit ein Zustand, der von der Norm vom Leitbild des gesunden
Menschen abweicht (vgl. BSGE 26, 240). Hierbei kann diese Norm – insbesondere
bei psychischen Erkrankungen – durchaus problematisch sein.
Praktische Auswirkungen hat dies z.B. bei der Ausgrenzung von sog. Schönheitsoperationen: Ein Versicherter hat grundsätzlich keinen Leistungsanspruch, um einen
im Normbereich liegenden Körperzustand zu verändern. Wenn durch eine entsprechende Abweichung jedoch keine Körperfunktion, sondern nur das Aussehen des
Menschen beeinträchtigt wird, muss eine entstellende Wirkung vorliegen, um als
Krankheit eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse auslösen zu können.
Eine Entstellung kann nur angenommen werden, wenn die körperliche Auffälligkeit in
einer solchen Ausprägung vorhanden ist, dass sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi „im Vorbeigehen“ bemerkbar macht und regelmäßig zur Fixierung des Interesses anderer auf den Betroffenen führt. Dies ist regelmäßig nicht der Fall, wenn die anatomische Abweichung bzw. Auffälligkeit nur im
unbekleideten Zustand sichtbar ist (ständige Rechtsprechung, vgl. zusammenfassend insoweit LSG SAN, 24.09.2013, L 4 KR 1/12).
Ein regelwidriger Körperzustand ohne entstellende Wirkung und ohne wesentliche
Funktionseinschränkung ist auch dann nicht als Krankheit zu werten, wenn er eine
psychische Belastung für den Betroffenen darstellt, die ihrerseits zu einer behandlungsbedürftigen psychischen Erkrankung geführt hat. Eingriffe am gesunden Körper
betreffen selbst dann nicht das von der Krankenversicherung abzudeckende Krankheitsrisiko, wenn in mittelbarer Folge positive Auswirkungen auf den Seelenzustand
zu erwarten sind. Dies gilt auch dann, wenn Versicherte auf die gewünschte Änderung derart fixiert sind, dass hieraus bereits eine psychische Erkrankung folgt. Eine
Leistungspflicht der Krankenkasse besteht insoweit nur in der Gewährung der notwendigen psychiatrischen bzw. psychotherapeutischen Behandlung. Die von den
Krankenkassen geschuldete Krankenbehandlung erfasst nämlich grundsätzlich nur
solche Maßnahmen, die unmittelbar an der eigentlichen Krankheit ansetzen. Die
Leistungspflicht umfasst nicht die Kosten für operative Eingriffe an einem regelrechten Körperzustand oder einem im Übrigen gesunden Organ, um auf diese Art und
113
Weise auf einen anderen regelwidrigen Zustand möglicherweise günstig einwirken zu
können (vgl. BSG, 10.02.1993, 1 RK 14/92; BSG, 09.06.1998, B 1 KR 18/96 R, NZS
1999, 242; zusammenfassend sowie speziell zu Brustoperationen vgl. BSG,
19.10.2004, B 1 KR 3/03 R, B 1 KR 23/03 R und B 1 KR 9/04 R und erneut BSG,
28.09.2010, B 1 KR 5/10 R, zur Geschlechtsidentitätsstörung).
Krankheitswert im Rechtssinne kommt nicht schon jeder körperlichen Unregelmäßigkeit zu. Erforderlich ist vielmehr, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder dass er an einer Abweichung vom Regelfall leidet, die entstellend wirkt. Eine Entstellung besteht, wenn Versicherte objektiv an einer körperlichen
Auffälligkeit von so beachtlicher Erheblichkeit leiden, dass sie die Teilhabe am Leben
in der Gemeinschaft gefährdet. Dieses Ausmaß ist z.B. nicht erreicht, wenn sich z.B.
eine Asymmetrie der Brüste im Alltag durch eine Prothese verdecken lässt, die auch
unter einem Badeanzug getragen werden kann (BSG, 28.02.2008, B 1 KR 19/07 R,
NZS 2009, 95; jurisPR-SozR 25/2008, Anm. 2, Meyerhoff). Weitergehend allerdings
zu einer ausgeprägten Brustasymmetrie bei einem Poland-Syndrom LSG HH,
02.05.2012, L 1 KR 38/10.
Vermeintliche Abweichungen vom Normbereich ohne körperlich-funktionale Auswirkungen bewirken auch dann keinen Anspruch auf Operationsmaßnahmen, wenn
durch die Behandlung der Zugang zu einer tatsächlich bestehenden psychischen
Gesundheitsstörung erleichtert werden könnte (LSG NRW, 24.04.2001, L 16 KR 7/01
– Brustvergrößerung). Ein Anspruch auf eine Operation zur Brustvergrößerung oder
einen Brustaufbau kommt nur bei einem Funktionsdefizit der Brust oder der Brustentfernung wegen Krebs sowie bei einer Entstellung in Betracht. Eine fehlenden Brustanlage (präpubertäre Brust, Tanner-Stadium B2) allein reicht insoweit nicht aus
(BSG, 08.03.2016, B 1 KR 35/15 R; hierzu Hanten, jurisPR-MedizinR 7/2016 Anm.
4).
Transsexuelle Versicherte können hingegen Anspruch auf geschlechtsangleichende
Behandlungsmaßnahmen einschließlich chirurgischer Eingriffe in gesunde Organe
zur Minderung ihres psychischen Leidensdrucks haben, um sich dem Erscheinungsbild des angestrebten anderen Geschlechts deutlich anzunähern. Insoweit besteht
eine Ausnahme von dem Grundsatz, dass ein Anspruch auf Krankenbehandlung
psychischer Krankheiten grundsätzlich nicht körperliche Eingriffe in intakte Organsysteme erfasst. Die gewünschten geschlechtsangleichenden operativen Eingriffe in den
gesunden Körper müssen allerdings medizinisch erforderlich sein. Gebotene individuelle operative Therapieansätze können sich auch lediglich auf eine Brustvergrößerungsoperation ohne Genitalveränderung beschränken, zumal eine solche Operation
nicht mehr zur Voraussetzung für eine Namensänderung gemacht werden kann. Der
Anspruch ist nicht bereits ausgeschlossen, wenn nach dem Erscheinungsbild des
Betroffenen im gesellschaftlichen Alltag keine Entstellung besteht. Innerer Grund des
Anspruchs Transsexueller auf geschlechtsangleichende Operationen ist es nämlich
nicht, eine Entstellung zu heilen oder zu lindern. Es besteht jedoch kein Anspruch auf
jegliche Art von geschlechtsangleichenden operativen Maßnahmen im Sinne einer
optimalen Annäherung an ein vermeintliches Idealbild. Die Ansprüche sind beschränkt auf einen Zustand, der aus der Sicht eines verständigen Betrachters dem
Erscheinungsbild des anderen Geschlechts deutlich angenähert ist. Wer als Mannzu-Frau-Transsexueller – etwa aufgrund einer Hormontherapie – einen Brustansatz
entwickelt hat, der die für konfektionierte Damenoberbekleidung vorgesehene Nor-
114
malgröße A (DIN EN 13402) voll ausfüllt, kann danach keine Operation beanspruchen. Sein erreichtes körperliches Erscheinungsbild bewegt sich nämlich – trotz der
großen Vielfalt der Phänotypen bei Männern und Frauen – in einem unzweifelhaft
geschlechtstypischen Bereich (BSG, 11.09.2012, B 1 KR 9/12 R, B 1 KR 3/12 R und
B 1 KR 11/12 R). So auch BSG, 04.03.2014, B 1 KR 69/12 R, NZS 2014, 457, bei
Intersexualität als weiterer Geschlechtsentwicklungsstörung. Vgl. zur Problematik
weiterführend auch LSG SAN, 24.09.2013, L 4 KR 34/12 sowie LSG RP, 19.05.2016,
L 5 KR 120/15.
Die Entfernung und Ersetzung minderwertiger Brustimplantate („PIP-ROFILSkandal“) ist durch die Krankenkassen zu gewähren, soweit der Brustaufbau (z.B.
nach Tumorentfernung) Kassenleistung war. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und
Medizinprodukte (BfArM) hatte am 06.01.2012 betroffenen Frauen geraten, sich die
gesundheitsgefährdenden Implantate herausoperieren zu lassen. Wenn eine Gesundheitsgefahr besteht, haben die Versicherten einen Anspruch gegenüber der
Kasse, dass die Kosten – zunächst – übernommen werden. Die Kassen müssen allerdings prüfen, wie die Patientin im Einzelfall zu beteiligen ist, wenn die Implantation
im Zuge einer Schönheitsoperation erfolgt ist (§ 52 Abs. 2 SGB V, s.a. unten zu E III
4). Vgl. zur Kostenübernahmepflicht der Kassen und der Kostenbeteiligung der Versicherten eingehend SG Berlin, 10.12.2013, S 182 KR 1747/12, m.w.N. Zur möglichen Haftung des TÜV Rheinland wegen mangelhafter Prüfung dieses Medizinprodukts hat der BGH mit Beschluss vom 09.04.2015 (VII ZR 36/14) dem EuGH drei
Fragen zur Auslegung der Richtlinie 93/42/EWG des Rates vom 14.06.1993 über
Medizinprodukte vorgelegt. Sie betreffen einerseits die Frage der Drittwirkung der
Pflichten einer benannten Stelle zugunsten der Patientinnen und andererseits den
Umfang der Überwachungspflichten. In dem Verfahren C-219/15 soll eine Entscheidung Ende 2016 ergehen.
Der Brustaufbau mittels so genannten (Eigen)Fettgewebsinjektionen zum Ausgleich
von Substanzdefekten nach Operationen wegen Brustkrebs stellt jedoch eine neue
Untersuchungs- und Behandlungsmethode dar, da sie nicht als abrechnungsfähige
ärztliche Leistung im EBM-Ä enthalten ist. Eine positive Empfehlung des G - BA liegt
bislang nicht vor (LSG Hessen, 31.10.2014, L 1 KR 197/14).
Die Kostenübernahme von magenverkleinernden Operationen (z.B. Gastric-Banding)
zur begleitenden Behandlung extremer Übergewichtigkeit kommt nur als Ultima ratio
in Betracht (BSG, 19.02.2003, B 1 KR 1/02 R, NZS 2004, 140; SGb 2004, 115 ff. m.
Anm. Schmitt; B 1 KR 14/02 R, B 1 KR 37/01 R, B 1 KR 2/02 R und B 1 KR 25/02 R).
Vgl. bestätigend auch BSG, 16.12.2008, B 1 KR 2/08 R.
Eine solche Behandlung – auch z.B. in Form der Magenbypassoperation – ist nur
dann ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich, wenn sie nach Art und Schwere
der Erkrankung, Dringlichkeit der Interventionsrisiken sowie nach Abwägung der Risiken und des zu erwartenden Nutzens der Therapie sowie etwaiger Folgekosten für
die Krankenversicherung gerechtfertigt ist und alle anderen unmittelbaren / konventionellen Therapiemöglichkeiten erfolglos ausgeschöpft wurden oder nicht in Betracht
kommen. Nach der evidenzbasierten Leitlinie „Prävention und Therapie der Adipositas“ (Hrsg. Deutsche Adipositas-Gesellschaft, Deutsche Diabetes-Gesellschaft,
Deutsche Gesellschaft für Ernährung, Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin)
sollte eine chirurgische Therapie der Adipositas nur erfolgen, wenn zuvor eine we-
115
nigstens sechs- bis zwölfmonatige konservative Behandlung nach definierten Qualitätskriterien stattgefunden hat. So erfordert eine qualifizierte Adipositasbehandlung
u.a. obligatorisch die Beteiligung eines Arztes mit ernährungsmedizinischer Qualifikation und einer Ernährungsfachkraft, eine medizinische Eingangsuntersuchung und
Betreuung, eine strukturierte Schulung in Gruppen, ein integriertes Therapiekonzept
aus Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie sowie eine systematische Datendokumentation. Vgl. hierzu auch LSG RP, 19.08.2010, L 5 KR 101/10; LSG BW,
01.03.2011, L 11 KR 3560/09; LSG Bayern, 27.04.2012, L 5 KR 374/11 sowie erneut
LSG NRW, 15.02.2016, L 11 KR 94/15.
Nach den seit April 2010 maßgeblichen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie - Chirurgische Arbeitsgemeinschaft für Adipositastherapie (CA-ADIP) „Chirurgie der Adipositas“ ist in Ausnahmefällen die medizinische
Indikation für eine primäre chirurgische Therapie der Adipositas zu bejahen, wenn Art
und/oder Schwere der Krankheit bzw. psychosoziale Gegebenheiten bei Erwachsenen annehmen lassen, dass eine chirurgische Therapie nicht aufgeschoben werden
kann oder die konservative Therapie ohne Aussicht auf Erfolg ist. Vgl. zu der entsprechenden Leistungspflicht in solchen Fällen LSG RP, 13.10.2011, L 5 KR 12/11
(Revision als unzulässig verworfen, BSG, 19.07.2012, B 1 KR 99/11 B). Vgl. hierzu
zusammenfassend auch SG Fulda, 18.11.2014, S 3 KR 582/11, ASR 2015, 64 ff. m.
Anm. Werner sowie LSG Hessen, 05.07.2016, L 1 KR 116/15.
Darüber hinaus stellt ernährungsbedingtes Übergewicht für sich allein noch keine
behandlungsbedürftige Krankheit dar. Deshalb muss die Krankenkasse hierfür keine
Leistungen erbringen. Es handelt sich vielmehr um eine Maßnahme der Gesundheitsförderung, die in den Verantwortungsbereich des Versicherten fällt, solange es
trotz des erheblichen Übergewichts noch nicht zu den typischen Folgeerkrankungen
eines metabolischen Syndroms (Bluthochdruck, Diabetes mellitus) gekommen ist
(vgl. LSG NRW, 12.06.1999, L 5 KR 116/98; LSG RP, 15.08.2002, L 5 KR 37/02).
Etwas anderes gilt hingegen bei starkem Übergewicht (im Allgemeinen ab einem Body-Mass-Index – BMI ≥ 30), wenn eine Behandlung mit dem Ziel der Gewichtsreduktion erforderlich ist, weil anderenfalls ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Begleit- und Folgeerkrankungen besteht oder bereits Folgeerkrankungen aufgetreten
sind. Erfordert die Adipositas eine ärztliche Behandlung, so belegt das zugleich die
Regelwidrigkeit des bestehenden Zustandes und damit das Vorliegen einer Krankheit
im krankenversicherungsrechtlichen Sinne (BSG, 19.02.2003, B 1 KR 1/02 R, NZS
2004, 140; SGb 2004, 115 ff. m. Anm. Schmitt; B 1 KR 14/02 R, B 1 KR 37/01 R, B 1
KR 2/02 R und B 1 KR 25/02 R).
Ein Anspruch auf Übernahme der Kosten einer „Bodylift“–Operation zur Entfernung
überschüssiger Hautfalten, die infolge einer extremen Gewichtsabnahme aufgetreten
sind, besteht grundsätzlich nicht. Eine Kostenübernahme ist nicht zulässig, um die
Verbesserung des Gesundheitszustands durch die Gewichtsabnahme zu honorieren.
Vielmehr muss eine behandlungsbedürftige Krankheit bestehen. Eine körperliche
Anomalität von Krankheitswert liegt nur vor, wenn hieraus dauerhaft nicht behandelbare Hautentzündungen resultieren oder der Hautüberschuss zu einer schweren
körperlichen Entstellung führt. Eine solche liegt nur vor, wenn man beim flüchtigen
Anblick des Versicherten in angezogenem Zustand Erschrecken, Abscheu oder eine
anhaltende Abneigung empfinden könnte (LSG SAN, 16.11. 2006, L 4 KR 60/04).
116
Versicherte haben daher nach erheblicher Gewichtsabnahme keinen Anspruch auf
Übernahme der Kosten für eine Bauchdeckenplastik, wenn Hautfalten nicht behandlungsbedürftig sind und nur eine ästhetische Beeinträchtigung, aber keine Entstellung verblieben ist. Ebenso LSG HH, 17.07.2014, L 1 KR 160/13, zu Hautüberschüssen nach Liposuktionen. Eine Entstellung ist nach der Rechtsprechung des BSG,
(28.02.2008, B 1 KR 19/07 R) nur anzunehmen, wenn eine beachtliche Erheblichkeitsschwelle überschritten ist (LSG SAN, 26.06.2013, L 4 KR 55/10). Vgl. hierzu erneut BSG, 19.12.2014, B 1 KR 89/14 B.
Bei Männern fällt die Versorgung mit einer Perücke bei krankheitsbedingtem vollständigem Haarverlust nicht in die Leistungspflicht der GKV, da der Verlust des
Kopfhaares bei Männern keine entstellende Wirkung hat. Insoweit liegt kein Verstoß
gegen das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs. 3 S. 1 GG vor, wonach niemand
wegen seines Geschlechts benachteiligt oder bevorzugt werden darf. Eine Differenzierung auf Grund des Geschlechts ist ausnahmsweise zulässig, soweit sie zur Lösung von Problemen, die ihrer Natur nach nur entweder bei Männern oder bei Frauen auftreten können, zwingend erforderlich ist (BVerfG, 24.01.1995, 1 BvL 18/93
u.a.). Im Übrigen ist bei den Leistungen der Krankenkassen geschlechtsspezifischen
Besonderheiten Rechnung zu tragen (§ 2b SGB V). Um ein solches geschlechtsspezifisches Problem handelt es sich bei der (genetisch und altersbedingten) Haarlosigkeit, weil sie auf Grund der biologischen Unterschiede zwischen den Geschlechtern
ausschließlich bei Männern eine verbreitete Erscheinung ist und demgemäß ausschließlich bei Frauen zu einem – das ist der entscheidende Differenzierungsgrund –
ernsthaften Außenseiterproblem werden kann (LSG RP, 05.04.2007, L 5 KR 151/06
sowie LSG RP, 20.02.2014, L 5 KR 189/13). Dem ist das BSG (22.04.2015, B 3 KR
3/14 R, NZS 2015, 662; hierzu Stachnow-Meyerhoff, jurisPR-SozR 1/2016 Anm. 3
und Rehborn, GesR 2016, 17, der eine Ergänzung der Definition des Begriffs Krankheit im Hinblick auf lebensalterspezifische Zustände anregt) im Grundsatz gefolgt.
Ein Anspruch kann jedoch bestehen, wenn der Haarverlust nicht allein die Kopfbehaarung, sondern auch die übrige Behaarung des Kopfes wie Brauen, Wimpern und
Bart erfasst. Ein solcher Haarverlust geht über den typischen männlichen Haarverlust
hinaus und kann insbesondere bei Jugendlichen oder jungen Erwachsenen Aufsehen erregen. Je nach Alter des Mannes und Aussehen des unbehaarten Kopfes
kann in einem solchen Fall daher eine auffallende, entstellende Wirkung vorliegen,
die Krankheitswert besitzt.
Die Erkennung des bei einem ungeborenen Kind möglicherweise vorliegenden
Gendefekts kann nicht als Krankenbehandlung des ungeborenen Kindes oder der
Mutter qualifiziert werden. Der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung garantiert kein „Recht auf ein gesundes Kind“. Vielmehr steht auch das Leben
eines ungeborenen Kindes unter dem Schutz der Verfassung. Es ist nicht Aufgabe
der gesetzlichen Krankenversicherung, Leistungen zu gewähren, mit denen herausgefunden werden kann, ob bei dem Kind gesundheitliche Beeinträchtigungen vorliegen, allein mit dem Ziel, dessen Leben zu beenden (LSG NRW, 16.02.2012, L 5 KR
720/11 ER, NZS 2012, 543). Auch die Präimplantationsdiagnostik (PID) stellt hiernach keine Leistung der GKV dar. Selbst wenn die PID nunmehr unter bestimmten
Voraussetzungen (§ 3a EmbryonenschutzG i.V.m. der Präimplantationsdiagnostikverordnung – PIDV – und den Ausführungsgesetzen der Bundesländer) nicht mehr
strafbar ist, folgt daraus keine Leistungspflicht der Krankenkassen, sodass Kosten für
eine solche Diagnostik weder nach den §§ 25, 26 SGB V (Maßnahme der Früher-
117
kennung) noch nach § 27 SGB V (Krankenbehandlung) oder nach § 27a SGB V
(künstliche Befruchtung) übernommen werden können (LSG BW, 19.04.2013, L 4 KR
5058/12, FD-SozVR 2013, 349619, m. Anm. Plagemann). Eine weitere Entscheidung
des LSG BW (19.07.2013, L 4 KR 4624/12) hat das BSG (18.11.2014, B 1 KR 19/13
R) mit umfangreicher Darstellung der Problematik bestätigt. Vgl. ebenso LSG NRW,
28.01.2014, L 1 KR 862/12, zur genetischen Präfertilisierungsdiagnostik / Polkörperdiagnostik (bestätigend BSG, 12.09.2015, B 1 KR 15/14, NZS 2015, 944).
Basierend auf einem Antrag eines Medizinprodukteherstellers, der darauf abzielt, im
Rahmen einer sogenannten Erprobung nach § 137e SGB V weiteres Wissen zu generieren, befasst sich der G-BA derzeit mit molekulargenetischen Tests (Pränatests)
zur Bestimmung des Risikos von fetaler Trisomie 21. Bislang hat der G-BA nach einer vorangegangenen Bewertung durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit
im Gesundheitswesen (IQWiG) lediglich durch Beschluss festgestellt, dass die molekulargenetischen Tests ein Potenzial besitzen, um gegebenenfalls auf eine invasive
Chromosomendiagnostik, wie sie derzeit zur Abklärung von genetischen Auffälligkeiten eingesetzt wird, verzichten zu können. Ob auf der Basis dieser Potenzialbewertung eine Erprobungsrichtlinie beschlossen wird, ist noch offen (https://www.gba.de/institution/presse/pressemitteilungen/566/). Vgl. zur Problematik auch die Antwort der Bundesregierung vom 09.04.2015 (BT-Drs. 18/4574) auf eine fraktionsübergreifende kleine Anfrage.
Vgl. zum Krankheitsbegriff auch die umfangreiche Darstellung von Prehn, VSSR
2014, 1 ff.
Anders als der Krankheitsbegriff ist der Begriff der Behinderung gesetzlich definiert.
Nach § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX sind Menschen behindert, wenn ihre körperliche
Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit
länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen
und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Das Vorliegen einer Behinderung ist auch im SGB V neben der Krankheit vielfach anspruchsbegründend, wie z.B. im Rahmen der Hilfsmittelgewährung nach § 33 SGB V. Hierauf wird im Rahmen der Darstellung der Leistungen noch näher eingegangen.
Mit Urteil vom 11.04.2013 (verbundene Rechtssachen C-335/11 und C-337/11) hat
der EuGH den Begriff der Behinderung erweitert: Der Begriff „Behinderung“ ist dahin
auszulegen, dass er einen Zustand einschließt, der durch eine ärztlich diagnostizierte
heilbare oder unheilbare Krankheit verursacht wird, wenn diese Krankheit eine Einschränkung mit sich bringt, die insbesondere auf physische, geistige oder psychische
Beeinträchtigungen zurückzuführen ist, die in Wechselwirkung mit verschiedenen
Barrieren den Betreffenden an der vollen und wirksamen Teilhabe am Berufsleben,
gleichberechtigt mit den anderen Arbeitnehmern, hindern können, und wenn diese
Einschränkung von langer Dauer ist. Dies impliziert nicht unbedingt den vollständigen
Ausschluss von der Arbeit oder vom Berufsleben. Ferner hängt die Feststellung des
Vorliegens einer Behinderung nicht von der Art der zu treffenden Vorkehrungsmaßnahmen, wie z. B. der Verwendung besonderer Hilfsmittel, ab. Die weitere Umsetzung dieser Entscheidung für chronisch kranke Versicherte durch den Gesetzgeber
bzw. die Gerichte der Arbeits- und Sozialgerichtsbarkeit bleibt abzuwarten.
118
Zur Frage, ob und unter welchen Voraussetzungen eine Adipositas eine Behinderung
im Sinne der Richtlinie 2000/78/EG darstellt vgl. EuGH, 18.12.2014, C-354/13; FDArbR 2015, 365705 m. Anm. Lingemann, sowie Papadopoulou, Forum B - 9/2015
unter www.reha-recht.de. Zu den möglichen arbeitsrechtlichen Aspekten im Hinblick
auf ein Diskriminierungsmerkmal i.S.d. § 1 AGG vgl. bereits ArbG Darmstadt,
12.06.2014, 6 Ca 22/13, sowie hierzu Zimmermann/Ringling, jurisPR-ArbR 2/2015,
Anm. 1 und nunmehr LAG Düsseldorf, 27.07.2016, 7 Sa 120/16.
2. Krankenbehandlung
a. Inhalt und Umfang
Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst daher alle notwendigen Maßnahmen der Diagnostik und der
Therapie einer Krankheit. Im Rahmen der Therapie steht zwar das Ziel der Heilung
im Vordergrund. Aber auch Maßnahmen, die lediglich einen Krankheitsprozess aufhalten oder lediglich noch Beschwerden lindern können, sind zur Krankenbehandlung zu zählen. Krankenbehandlung ist insoweit abzugrenzen von der bloßen Verwahrung oder Pflege z.B. geistig behinderter Menschen oder auch alter Menschen.
Derartige Leistungen können nicht zu Lasten der GKV in Anspruch genommen werden. Hier kommt ggf. eine Unterbringung auf eigene Rechnung oder zu Lasten eines
Trägers der Sozialhilfe in Betracht, soweit nicht ein Anspruch aus der sozialen Pflegeversicherung begründet ist.
Die Krankenbehandlung umfasst gem. § 27 Abs. 1 Satz 2 SGB V ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung, zahnärztliche Behandlung, Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, die Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und
Hilfsmitteln, häusliche Krankenpflege, Soziotherapie und Haushaltshilfe sowie Krankenhausbehandlung, medizinische Leistungen zur Rehabilitation und ergänzende
Leistungen. Zur Krankenbehandlung gehört auch die palliative Versorgung der Versicherten. Bei der Gewährung dieser Leistungen ist gem. § 27 Abs. 1 Satz 3 SGB V
den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zu tragen, insbesondere
bei der Versorgung mit Heilmitteln und bei der medizinischen Rehabilitation. Zur
Krankenbehandlung gehören schließlich nach § 27 Abs. 1 Satz 4 SGB V auch Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit, wenn diese Fähigkeit nicht vorhanden war oder durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verloren gegangen war sowie gem. § 27a SGB V
medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (künstliche Befruchtung).
Versicherte, bei denen die Indikation zu einem planbaren Eingriff gestellt wird, bei
dem insbesondere im Hinblick auf die zahlenmäßige Entwicklung seiner Durchführung die Gefahr einer Indikationsausweitung nicht auszuschließen ist, haben gem. §
27b SGB V Anspruch darauf, eine unabhängige ärztliche Zweitmeinung einzuholen.
Zu weiteren Einzelheiten vgl. den Inhalt der am 23.07.2015 in Kraft getretenen um-
119
fangreichen Neuregelung. Die Richtlinien, die der G-BA hierzu bis zum 31.12.2015
erlassen sollte, liegen bislang nicht vor. Vgl. zur Neuregelung auch eingehend Wenner, SozSich 2015, 333 ff. sowie Knispel, NZS 2016, 174 ff.
Eine Leistungsbegrenzung hinsichtlich des Anspruchs auf Versorgung mit Zahnersatz gilt gem. § 27 Abs. 2 SGB V für Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, die eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 und 5 Aufenthaltsgesetz besitzen bzw. Asyl suchende Ausländer, deren Asylverfahren noch
nicht unanfechtbar abgeschlossen ist und bestimmte Vertriebene mit Anspruch auf
laufende Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII. Diese Personengruppen haben einen Anspruch nur dann, wenn sie unmittelbar vor Eintritt der Behandlungsbedürftigkeit mindestens ein Jahr lang Mitglied oder Familienversicherte in der GKV waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise
unaufschiebbar ist.
Die Gewährleistung einer Verständigung der Versicherten mit den Leistungserbringern auch in ihrer jeweiligen – nicht deutschen – Muttersprache gehört nicht zum
Leistungsumfang der GKV. Die Ermöglichung einer sprachlichen Verständigung zwischen Therapeut und Patient in einer nicht deutschen Sprache ist als Nebenleistung
zur Krankenbehandlung nicht vom Leistungsanspruch der Versicherten umfasst; im
Rahmen einer Krankenbehandlung ggf. erforderliche Kosten für die Hinzuziehung
eines Dolmetschers dürfen daher nicht von den Krankenkassen übernommen werden (BSG, 10.05.1995, 1 RK 20/94). Soweit eine entsprechende Leistungspflicht der
Krankenkassen nicht normiert ist, kann die Verpflichtung der Krankenkassen, Begleitleistungen wie die Kosten für einen Dolmetscher oder für eine Hilfsperson für das
Aus- und Ankleiden eines Versicherten vor und nach Anwendung von Heilmitteln zu
übernehmen, nicht mit dem Argument begründet werden, ohne entsprechende Hilfeleistung könne der Versicherte die ihm zustehende Leistung nicht in Anspruch nehmen (BSG, 20.05.2003, B 1 KR 23/01 R). Danach besteht auch keine Pflicht zur Sicherstellung der ambulanten vertragspsychotherapeutischen Versorgung in den
verschiedensten nicht deutschen Muttersprachen von Versicherten (BSG,
06.02.2008, B 6 KA 40/06 R, SGb 2009, 292 ff. mit Anm. Davy).
Hingegen haben hörbehinderte Menschen das Recht, sowohl bei der Ausführung von
Sozialleistungen als auch im sonstigen Verkehr mit Sozialleistungsträgern die deutsche Gebärdensprache zu verwenden. Die durch Verwendung der Gebärdensprache
und anderer Kommunikationshilfen entstehenden Kosten sind vom zuständigen Sozialleistungsträger zu tragen. Vgl. zu Einzelheiten § 19 SGB X. Hinsichtlich des
Rechtswegs zu den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit und der Geltendmachung
bzw. Abrechnung der Vergütung vgl. auch BSG, 29.07.2014, B 3 SF 1/14 R, SGb
2015, 464 ff. m. Anm. Groß sowie Keller, jurisPR-SozR 3/2015, Anm. 5.
b. Besondere Therapierichtungen und neue Methoden
aa. Die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses
Nach § 2 Abs. 1 Sätze 2 u. 3 SGB V sind Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen (Phytotherapie, Homöopathie, anthropo-
120
sophische Medizin) nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen
haben aber dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu
entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.
Das Verfahren zur Bewertung von medizinischen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung richtet sich nach Teil C der Verfahrensordnung des G-BA. Weitere Einzelheiten zu den Beschlüssen, zusammenfassende Berichte und derzeitige Beratungsthemen sowie die aktuelle Fassung
finden sich unter www.g-ba.de/informationen/richtlinien/7/. Vgl. zum Verfahren im Übrigen Abschnitt C der Verfahrensordnung des G-BA, z.B. unter www.gba.de/institution/aufgaben-und-struktur/Verfahrensordnung.
Antragsberechtigt zu Einleitung eines Anerkennungsverfahrens sind gemäß § 135
Abs. 1 Satz 1 SGB V nur die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Kassenärztlichen Vereinigungen, die Spitzenverbände der Krankenkassen sowie der Vorsitzende
und die weiteren unparteiischen Mitglieder des G-BA. Anbieter von Dienst- oder
Sachleistungen an Vertragsärzte und Versicherte haben weder einen Anspruch auf
Änderung der Richtlinien noch ist ihnen im Rahmen des Verfahrens Gelegenheit zur
Stellungnahme zu geben (LSG NRW, 30.06.1999, L 11 KA 54/99, NZS 2000, 245).
Sie können sich auch nicht mit einer neuen Behandlungsmethode in den Leistungsumfang der GKV „einklagen“, d.h. über die Berufung auf ihr Grundrecht aus Art. 12
Abs. 1 GG keine Ausweitung des Leistungskatalogs der GKV erzwingen. Geschützt
sind die Anbieter von Gesundheitsleistungen nur gegen Fehlsteuerungen innerhalb
des Marktes der GKV; ob die Leistung aber überhaupt – also unabhängig davon, wer
sie anbieten darf – zur Leistungspflicht der GKV gehört, können nur Ärzte, Krankenkassen bzw. ihre Verbände und – im Rechtsstreit mit ihrer Krankenkasse – Versicherte zur gerichtlichen Überprüfung stellen (BSG, 21.03.2012, B 6 KA 16/11 R - Anbieter von Druckkammern/HBO).
Die Richtlinien, die nach § 92 Abs. 1 SGB V auch für andere Regelungsbereiche erlassen worden sind sollen der Sicherung der ärztlichen Versorgung dienen. Sie binden sowohl die kassenärztlichen Vereinigungen, die Krankenkassen, die Vertragsärzte als auch die Versicherten. Den Richtlinien kommt insoweit nach der Auffassung
des BSG normative Wirkung zu (vgl. hierzu grundlegend BSG, 20.03.1996, 6 RKa
62/94; nachfolgend haben sich die anderen Senate dieser Auffassung angeschlossen).
Die aufsichtsrechtlichen Befugnisse des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG)
nach § 94 Abs. 1 SGB V gegenüber dem G-BA sind auf eine Rechtskontrolle beschränkt. In § 91 Abs. 3 Satz 2 SGB V ist dem BMG lediglich das Recht eingeräumt,
die vom G-BA bei seiner Methodenbewertung anzuwendende Verfahrensordnung zu
genehmigen. Hierüber kann das BMG den Prozess der Entscheidungsfindung im GBA steuern und auf eine angemessene Berücksichtigung der Belange aller Beteiligten bzw. Betroffenen hinwirken. Die Entscheidung über eine Methode selbst bleibt
aber Sache des G-BA und liegt nicht in der Kompetenz des BMG (BSG, 06.05.2009,
B 6 A 1/08 R, jurisPR-SozR 5/2010, Anm. 1, Schömann).
121
bb. Entwicklung der Rechtsprechung
Bereits mit Urteil vom 05.07.1995 (1 RK 6/95) hatte das BSG seine, unter Geltung
der RVO entwickelte Rechtsprechung differenziert: Die bisher nicht anerkannte Behandlungsmethode muss den Anforderungen des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V entsprechen. Für den Nachweis der Wirksamkeit genügt nicht mehr der Erfolg im Einzelfalle.
Die Wirksamkeit muss vielmehr an einer größeren Zahl von Behandlungsfällen - und
zwar statistisch relevant - nachgewiesen worden sein.
Eine weitergehende Differenzierung und Präzisierung hat der 1. Senat des BSG mit
seinen Entscheidungen vom 16.09.1997 (1 RK 28 / 95 = NZS 1998, 331, 1 RK 17 /
95, 1 RK 14 / 96, 1 RK 30 / 95 und 1 RK 32/ 95 = NZS 1998, 337) vorgenommen.
Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen nach § 135 Abs. 1 SGB V
zu Lasten der Krankenkassen nur abgerechnet werden, wenn der dazu kraft Gesetzes berufene G-BA in Richtlinien Empfehlungen über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode abgegeben hat. Die Richtlinien haben die Qualität von Rechtsnormen; sie regeln im Rahmen der gesetzlichen
Ermächtigung den Umfang und die Modalitäten der Krankenbehandlung mit bindender Wirkung sowohl für die behandelnden Vertragsärzte als auch für die Versicherten. Der Auffassung, dass die Richtlinien nur für den Vergütungsanspruch des Arztes
und nicht im Verhältnis zwischen Versichertem und Krankenkasse Bedeutung hätten,
ist das BSG nicht gefolgt. Die gegen die Übertragung von Rechtssetzungsbefugnissen auf den Bundesausschuss erhobenen verfassungsrechtlichen Bedenken hält es
nicht für durchgreifend. Hinsichtlich der rechtlichen Konsequenzen, die sich aus dem
Inhalt der Richtlinien des G-BA ergeben, müssen zwei Sachverhaltsvarianten unterschieden werden:
 Hat der G-BA bereits eine (positive oder negative) Empfehlung über die Anerkennung der neuen Behandlungsmethode abgegeben, so ist seine Entscheidung von
der Verwaltung und den Gerichten zu beachten. Der Versicherte, der sich eine in den
Richtlinien ausgeschlossene Behandlung auf eigene Rechnung beschafft, kann im
Kostenerstattungsverfahren nicht einwenden, die Methode sei gleichwohl zweckmäßig und in seinem konkreten Fall wirksam gewesen.
 Anders ist es, wenn der G-BA zu der fraglichen Methode bisher noch keine Empfehlung abgegeben hat, sei es, weil kein dahin gehender Antrag gestellt wurde oder
weil die Entscheidung über den Antrag noch aussteht. In diesen Fällen bedarf es der
Prüfung, ob die fehlende Anerkennung des Therapieverfahrens auf einem Mangel
des gesetzlichen Leistungssystems beruht, der (auch) darin bestehen kann, dass
das im Gesetz für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden vorgesehene
Anerkennungsverfahren trotz Anhaltspunkten für eine therapeutische Zweckmäßigkeit der in Rede stehenden Behandlung nicht oder nicht rechtzeitig durchgeführt wird.
Ergibt sich ein solcher Mangel, so kann in diesen Fällen ein Anspruch aus § 13 Abs.
3 SGB V auf Erstattung der Kosten für die selbst beschaffte Leistung in Betracht
kommen.
Für die Anerkennung der therapeutischen Zweckmäßigkeit einer neuen Methode ist
es notwendig, aber auch ausreichend, dass sich die Behandlungsweise in der medizinischen Praxis durchgesetzt hat. Davon ist auszugehen, wenn sie in der medizinischen Fachdiskussion eine breite Resonanz gefunden hat und von einer erheblichen
122
Zahl von Ärzten angewandt wird. Die Verbreitung einer Methode kann als Beleg für
ihre Zweckmäßigkeit gewertet werden, weil sich erfolgreiche oder Erfolg versprechende Untersuchungs- und Behandlungsverfahren erfahrungsgemäß über kurz oder lang durchsetzen, während ungeeigneten Therapieansätzen eine breite Akzeptanz versagt bleibt.
Hiernach kann z.B. ein Anspruch auf eine ambulant durchgeführte adjuvante hyperbare Sauerstofftherapie (HBO-Therapie) zur Heilung eines diabetischen Fußsyndroms bestehen. Für diese Indikation bedarf die neue Behandlungsmethode ausnahmsweise wegen Systemversagens keiner positiven Empfehlung des G-BA und
keiner Aufnahme in den EBM. Der G-BA hat insoweit gegen höherrangiges Recht
verstoßen, als er objektiv willkürlich das sektorenübergreifende Prüfverfahren mit Inkrafttreten der Änderung der Richtlinien Methoden Krankenhaus nicht auf eine Empfehlung der Methode für die genannte Indikation für die vertragsärztliche Versorgung
erstreckt hat. Sein rechtmäßig zur Krankenhausbehandlung gefasster Beschluss besagt, dass die adjuvante HBO-Anwendung im genannten Indikationsbereich nach
generellen Kriterien dem Qualitätsgebot (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) genügt. Es gibt
keine durchgreifenden medizinischen Gründe dafür, die HBO-Therapie hier lediglich
stationär anzuwenden. Ohne eine Empfehlung des G-BA jedoch droht eine mit dem
Qualitätsgebot unvereinbare Therapielücke (BSG, 07.05.2013, B 1 KR 44/12 R, NZS
2013, 861 ff. m. Anm. Gaßner). Der G-BA hat insoweit mit Beschluss vom
11.12.2014 eine weitere Beratung eingeleitet und am 19.02.2015 dem IQWiG den
Prüfauftrag erteilt (https://www.g-ba.de/informationen/beschluesse/2196/). Zum Ergebnis
vgl.
den
Abschlussbericht
vom
02.06.2016
unter
https://www.iqwig.de/download/N15-02_Abschlussbericht_Version1-1_HyperbareSauerstofftherapie-bei-diabetischem-Fusssyndrom.pdf. Die Beschlussfassung des GBA bleibt abzuwarten.
Mit
ähnlichen
Erwägungen
zum
häuslichen
Einsatz
von
CPMSchulterbewegungsschienen hat der 3. Senat ein Verfahren zur weiteren Sachaufklärung an das LSG zurückverwiesen (BSG, 21.03.2013, B 3 KR 37/12 B; hierzu Ulrich,
Forum C, Beitrag C2-2014 unter www.reha-recht.de).
Hinsichtlich der immer wieder begehrten Laserepilation zur Behandlung übermäßigen Haarwuchses (Hirsutismus) liegt hingegen ein Systemmangel schon deshalb
nicht vor, weil mit der Nadelepilation eine wirksame (anerkannte) Behandlungsmethode zur Verfügung steht (LSG NDS - Bremen, 17.10.2012, L 1 KR 443/11, sowie
erneut LSG Sachsen, 23.07.2015, L 1 KR 108/11 und LSG RP, 18.02.2016, L 5 KR
226/15). In der Praxis wird jedoch oft kein ärztlicher Behandler gefunden werden
können, der bereit und fachlich in der Lage ist, diese Behandlung durchzuführen. In
einem solchen Fall kann ein Systemversagen vorliegen, das dazu führt, dass die Behandlung – trotz Arztvorbehalts – auch von nichtärztlichen Behandlern (Kosmetikerinnen), die die Gewähr für eine mindestens gleichwertige Versorgung bieten, auf
Kosten der Krankenkasse durchgeführt werden kann, weil bei der Nadelepilation weder diagnostische Schwierigkeiten bestehen noch die Behandlung selbst nennenswerte gesundheitsgefährdende Komplikationsrisiken in sich birgt (SG Berlin,
15.03.2016, S 51 KR 2136/13, rechtskr.).
Auch bei vorliegender „Binnenanerkennung“ eines Behandlungsansatzes im Rahmen
der besonderen Therapierichtungen i.s.d. § 2 Abs. 1 Satz 2 SGB V gelten die allge-
123
meinen Kriterien für die Zweckmäßigkeit der angewandten Behandlungsmethode.
Die bei der Bewertung der Krankheitsursachen zu Grunde gelegten Annahmen müssen auch hier mit den allgemein anerkannten Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft in Einklang stehen (BSG, 06.10.1999, B 1 KR 13/97 R).
Die „Naturheilkunde“ als bloßer Sammelbegriff für natürliche Heilweisen stellt keine
„besondere Therapierichtung“ im Rechtssinne dar. Eine leistungsrechtliche Sonderbehandlung z.B. von Eigenblut-Therapien als naturheilkundlichen Maßnahmen ist
daher ausgeschlossen (BSG, 22.03.2005, B 1 A 1/03 R).
Zur Bindungswirkung der Richtlinien des G-BA vgl. auch die Neuregelung in § 91
Abs. 9 SGB V sowie kritisch Schimmelpfeng-Schütte, NZS 2006, 567 ff. und Holzner,
SGb 2015, 247 ff.
Klarstellend bzw. ergänzend zu seinen Entscheidungen vom 16.09.1997 unterstreicht der 1. Senat mit Urteil vom 23.07.1998 (B 1 KR 3/97 R) nochmals, dass es
bei der Frage, ob eine Methode schon bisher zur vertragsärztlichen Versorgung gehört habe oder neu sei, darauf ankomme, ob sie als abrechnungsfähige ärztliche
Leistung im „Einheitlichen Bewertungsmaßstab“ (EBM) enthalten sei oder nicht.
cc. Wirkung und Folgen
Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen nach alledem in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur angewendet werden,
wenn der G-BA ihren medizinischen Nutzen in den einschlägigen Richtlinien bescheinigt hat. Nach der Konzeption des Gesetzes soll die Frage, ob eine neue Methode dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und damit
dem vom SGB V geforderten Versorgungsstandard entspricht, nicht von Fall zu Fall
durch die Krankenkasse oder das Gericht, sondern für die gesamte ambulante Versorgung einheitlich durch den G-BA als sachkundiges Gremium entschieden werden,
um so eine an objektiven Maßstäben orientierte und gleichmäßige Praxis der Leistungsgewährung zu erreichen. Dabei hat der G-BA entgegen einem verbreiteten
Missverständnis nicht selbst über den diagnostischen oder therapeutischen Nutzen
der Methode zu urteilen. Seine Aufgabe ist es vielmehr, sich einen Überblick über die
veröffentlichte Literatur und die Meinung der einschlägigen Fachkreise zu verschaffen und danach festzustellen, ob ein durch wissenschaftliche Studien hinreichend untermauerter Konsens über die Qualität und Wirksamkeit der Behandlungsweise besteht. Verweigert er die Anerkennung, hat das zur Folge, dass die betreffende
Therapie von den Krankenkassen als Sachleistung nicht gewährt werden darf. Das
schließt zugleich einen Freistellungs- oder Kostenerstattungsanspruch für den Fall
aus, dass der Versicherte sich die Behandlung selbst beschafft (BSG, 19.02.2003, B
1 KR 18/01 R, NZS 2004, 99).
Die Empfehlung des G-BA kann als rechtsgestaltende Entscheidung grundsätzlich
nur mit Wirkung für die Zukunft abgegeben werden. Die Kostenerstattung (vgl. hierzu
oben E I 3 b) für eine Behandlung, die mangels Empfehlung zu Lasten der GKV nicht
erbracht werden durfte, kommt nur in Betracht, wenn die Richtlinien bereits im Zeitpunkt der tatsächlich durchgeführten Behandlung fehlerhaft waren. Insbesondere
124
kann eine Leistungspflicht der Krankenkasse ausnahmsweise dann bestehen, wenn
die fehlende Anerkennung einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode
darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem G-BA trotz Erfüllung der für
eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde (sog „Systemversagen“). Ein solcher Fall
des Systemversagens liegt jedoch nicht bereits dann vor, wenn in einem anderen
Land eine bestimmte Behandlungsmethode in den Leistungskatalog der dortigen
GKV aufgenommen worden ist. Der G-BA ist nicht verpflichtet, seine Beschlüsse im
Hinblick auf eine einzelne, in einem anderen EU-Mitgliedstaat ergangene gegenteilige Entscheidung zu ändern (so BSG, 27.09.2005, B 1 KR 28/03 R zur Zulassung der
ESWT in Österreich). Zu den Voraussetzungen des Systemversagens und deren Ablehnung bei der neuropsychologischen Therapie vgl. BSG, 26.09.2006, B 1 KR 3/06
R, SGb 2007, 363 ff. m. Anm. Knispel.
Erweist sich eine zunächst abgelehnte oder noch nicht abschließend durch den GBA behandelte Methode aufgrund späterer Erkenntnisse oder Erfahrungen doch als
sinnvoll, so ist dem für zukünftige Behandlungsfälle Rechnung zu tragen. Für bereits
abgeschlossene Behandlungen kann sich hierdurch am Abrechnungsverbot nichts
ändern (BSG, 08.02.2000, B 1 KR 18/99 B). Rechtliche Bedeutung kommt den Richtlinien insoweit erst ab ihrer Bekanntmachung im Bundesanzeiger (§ 94 Abs. 2 SGB
V) zu; der Zeitpunkt der Beschlussfassung des G-BA ist nicht maßgebend (BSG,
19.02.2002, B 1 KR 16/00 R, NZS 2003, 206).
Hat der G-BA eine Behandlungsmethode ausgeschlossen oder noch nicht zugelassen, dürfen auf ihr beruhende Hilfsmittel nicht in das Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen werden (so bereits zur „nicht-invasiven Magnetfeldtherapie“ BSG,
12.08.2009, B 3 KR 10/07 R, SGb 2009, 596 mit weitergehenden Hinweisen zu möglichem Rechtsschutz der Hersteller). Zu dem sich hieraus ergebenden Ausschluss
der Kopforthesenbehandlung (sogenannte Helmtherapie) von der Leistungspflicht
der GKV vgl. insoweit LSG Hessen, 15.09.2011, L 1 KR 178/10, LSG NDS-Bremen,
25.01.2012, L 1 KR 342/10, LSG BB, 19.10.2012, L 1 KR 140/12, LSG SAN,
11.03.2013, L 4 KR 52/12 B, LSG Sachsen, 11.10.2013, L 1 KR 132/11 (bestätigend
BSG, 24.02.2014, B 3 KR 34/13 B) sowie LSG BW, 17.12.2013, L 11 KR 2555/12,
LSG HH, 03.06.2014, L 1 KR 87/13, LSG NRW, 21.08.2014, L 1 KR 140/14, sowie
erneut LSG BW, 24.02.2015, L 11 KR 3297/14 (Revision unter B 3 KR 1/16 R anhängig), LSG NDS-Bremen, 11.06.2015, L 1 KR 141/14 (Revision unter B 3 KR
30/15 R anhängig), LSG NDS-Bremen, 25.08.2015, L 4 KR 300/12 (Revision unter B
3 KR 6/16 R anhängig) und LSG Sachsen, 15.10.2015, L 1 KR 87/15, unabhängig
davon, ob es sich dabei um eine ärztliche Behandlungsmethode oder um die Versorgung mit einem Hilfsmittel handelt. Zum Ausschluss der Versorgung mit einer Protrusionsschiene vgl. LSG Bayern, 19.03.2013, L 5 KR 421/11 sowie LSG SH,
04.09.2014, L 5 KR 147/14 B ER m.w.N.
Wird ein Hilfsmittel als untrennbarer Bestandteil einer vertragsärztlichen Behandlungs- oder Untersuchungsmethode eingesetzt, hat die Krankenkasse daher die Kosten hierfür grundsätzlich erst zu übernehmen, wenn der G-BA die Methode positiv
bewertet hat. Diese Sperrwirkung hat zur Folge, dass vor einer positiven Empfehlung
der Methode weder die Versicherten ein behandlungsbezogenes Hilfsmittel zu Lasten der Krankenkasse erhalten können noch Hersteller solcher Hilfsmittel vom GKVSV verlangen können, dass ihr Hilfsmittel in das Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen
125
wird. Eine Bewertung durch den G-BA ist auch bezüglich bereits anerkannter oder
zugelassener Methoden erforderlich, wenn diese im Hinblick auf ihre diagnostische
beziehungsweise therapeutische Wirkungsweise, mögliche Risiken und / oder Wirtschaftlichkeitsaspekte eine wesentliche Änderung oder Erweiterung erfahren. Vgl.
insoweit zu der aktiven (muskelkraftbetriebenen) Kniebewegungsschiene (CAMSchiene) BSG, 08.07.2015, B 3 KR 6/14 R, NZS 2015, 860 (Insoweit hat der G-BA
nunmehr die Beratung zum „Einsatz von aktiven Kniebewegungsschienen zur
Selbstanwendung durch Patientinnen und Patienten im Rahmen der Behandlung von
Rupturen des vorderen Kreuzbands“ eingeleitet; BAnz AT 14.03.2016 B3).
Dies gilt ebenso für die Anwendung eines Systems zur kontinuierlichen Glukosemessung im Unterhautfettgewebe im Rahmen einer Insulinpumpentherapie (CGMS). Vgl.
BSG, 08.07.2015, B 3 KR 5/14; hierzu Gräf, jurisPR-MedizinR 2/2016 Anm. 1. Zu einem am 23.11.2012 erteilten Prüfungsauftrag des G-BA hat das IQWiG die Bearbeitung
abgeschlossen
und
am
21.05.2015
einen
Bericht
vorgelegt
(https://www.iqwig.de). Solange der G-BA hierzu keine positive Empfehlung abgegeben hat, besteht jedoch weiterhin kein Anspruch auf Versorgung. Die abschließende
Bewertung des G-BA erlangt keine Rückwirkung (BSG, a.a.O.). Zum Ausschluss einer entsprechenden Normergänzung im Wege vorläufigen Rechtsschutzes vgl. LSG
BB, 18.02.2016, L 9 KR 495/15 KL ER. Die im Falle einer Stattgabe stets gegebene
Vorwegnahme der Hauptsache im Eilverfahren wäre dem Gegenstand der Normsetzung wesensfremd, denn Normsetzung hat von ihrer Natur her stets dauerhaften
Charakter, so dass es ausgeschlossen ist, sie im Wege einstweiligen Rechtsschutzes vorläufig zu erwirken. Vgl. zur Problematik auch Axer, KrV 2016, 85 ff.
Zulassungspflichtige Arzneimittel dürfen – auch bei Anwendung einer sog. Außenseitermethode – nicht verschrieben und Kosten nicht erstattet werden, wenn die nach
dem Arzneimittelgesetz notwendige Zulassung untersagt wurde (vgl. BSG, Urt. v.
08.03.1995, 1 RK 8/94, NZS 1995, 361 ff.). Diese Entscheidung des BSG ist auch
durch das BVerfG insoweit bestätigt worden, als die hiergegen gerichtete Verfassungsbeschwerde nicht zur Entscheidung angenommen wurde (05.03.1997, 1 BvR
1071/95, NZS 1997, 225 f.). Nach einer weiteren Entscheidung des BSG vom
23.07.1998 (B 1 KR 19/96 R - Jomol -, NZS 1999, 245) gilt dies gleichermaßen,
wenn ein Zulassungsverfahren (noch) nicht durchgeführt wurde. Die fehlende Zulassung schließt daher die Verordnungsfähigkeit stets aus.
Sollte jedoch eine Krankheit so selten sein, dass eine systematische Erforschung der
Behandlungsmöglichkeiten praktisch ausscheidet, und darüber hinaus die Arzneimittelqualität mit Rücksicht auf ausländische Zulassungen im Behandlungszeitpunkt als
ausreichend anzusehen sein, kommt ausnahmsweise die Leistungspflicht der Krankenkasse in Betracht. Unter den genannten Bedingungen steht das Arzneimittelrecht
dem Anspruch nicht entgegen, denn es lässt den Vertrieb von im Ausland zugelassenen Medikamenten im Rahmen von Einzelbestellungen zu (§ 73 Abs. 3 AMG). Bei
singulären Erkrankungen besteht nicht die Gefahr, dass die Leistungspflicht der GKV
faktisch zu einer Markteinführung von in Deutschland nicht zugelassenen Arzneimitteln führt und so die Vorschriften des Arzneimittelgesetzes unterläuft. Die unkonventionelle Vorgehensweise des Arztes bei einer singulären Erkrankung setzt auch nicht
die vorherige Anerkennung durch den G-BA voraus. Der Erlaubnisvorbehalt für neue
Therapien in der vertragsärztlichen Versorgung gilt nur für Behandlungsmethoden.
Darunter versteht schon die bisherige Rechtsprechung Behandlungsmaßnahmen,
126
die der Arzt bei einem bestimmten Krankheitsbild systematisch anwendet und zu deren therapeutischem Nutzen infolgedessen generelle Aussagen möglich sind. Die
Vorgehensweise bei einer einmalig auftretenden Krankheit stellt keine Methode dar
(BSG, 19.10.2004, B 1 KR 27/02 R, NZS 2005, 589; SGb 2005, 641 ff. m. Anm. Hart
– Visudyne bei Aderhautkolobom im Kindesalter). Vgl. hierzu auch LSG Hessen,
28.08.2012, L 1 KR 369/10, FD-SozVR 2012, 339005 m. Anm. Plagemann.
Zu den seltenen Krankheiten vgl. auch die Internet-Datenbank www.orpha.net, das
zentrale Informationsportal über seltene Erkrankungen (ZIPSE) unter www.portalse.de, eine Kartierung von Versorgungseinrichtungen für Menschen mit seltenen Erkrankungen unter https://www.se-atlas.de/home/ sowie den „Nationalen Aktionsplan“
z. B. unter www.namse.de/images/stories/Dokumente/nationaler_aktionsplan_.pdfs.
Bezüglich der, nach dem Arzneimittelgesetz (AMG) zulassungsfreien Rezepturarzneimittel hingegen hält das BSG eine positive Entscheidung des G-BA zur Einbeziehung als neue Arzneitherapie in die Vertragsärztliche Versorgung nach § 135 Abs. 1
SGB V für erforderlich. Vgl. hierzu wie auch zur Frage des Systemversagens bei
noch nicht durchgeführten oder nicht abgeschlossenen Prüfverfahren des Bundesausschusses - hier zur sog. aktiv-spezifischen Immuntherapie (ASI) - BSG,
08.02.2000, B 1 KR 18/99 B und vom 28.03.2000, B 1 KR 11/98 R (NZS 2001, 259
und SGb 2001, 436 ff. m. Anm. Großbölting), B 1 KR 18/98 R sowie die Kritik von
Schwerdtfeger, SGb 2000, 154 ff. und Buchner/Krane, NZS 2002, 65 ff. bzgl. der
Rechte der Arzneimittel- und Medizinproduktehersteller.
In Fällen stationärer Krankenhausbehandlung greift § 135 Abs. 1 SGB V mit den
oben dargestellten Folgen zwar nicht ein. Auch insoweit muss die Leistung im Hinblick auf § 2 Abs. 1 SGB V jedoch dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit sowie der medizinischen
Zweckmäßigkeit entsprechen. Solange die Effektivität stationärer Maßnahmen in
Form neuer Behandlungsmethoden nicht wissenschaftlich belegt und in den einschlägigen Fachkreisen über ihre Zweckmäßigkeit kein Konsens erzielt ist, besteht
für Versicherte hierauf kein Anspruch, selbst wenn die Leistung als Behandlungsmethode einer besonderen Therapierichtung anzusehen ist (BSG, 19.02.2002, B 1 KR
16/00 R, NZS 2003, 206 zur Kolon-Hydro-Therapie). So auch LSG BW, 27.04.2012,
L 4 KR 595/11 und 01.03.2013, L 4 KR 3517/11, zur Liposuktion unter Bezugnahme
auf das „Gutachten Liposuktion bei Lip- und Lymphödemen“ der Sozialmedizinischen
Expertengruppe 7 vom 06.10.2011. Ebenso LSG NRW, 16.01.2014, L 16 KR 558/13
und LSG Sachsen, 16.01.2014, L 1 KR 229/10, m.w.N., sowie erneut LSG Sachsen,
23.07.2015, L 1 KR 104/15 (Revision unter B 1 KR 13/16 R anhängig). A. A. hingegen LSG Hessen (05.02.2013, L 1 KR 391/12, NZS 2013, 460; jurisPR-MedizinR
4/2013, Anm. 5, Decker), das insoweit – fälschlicher Weise – davon ausgeht, dass im
Bereich der stationären Leistungserbringung die Kriterien der evidenzbasierten Medizin nicht erfüllt sein müssen. Anders nun auch LSG Hessen, 29.01.2015, L 8 KR
339/11.
Dass mangels Empfehlung des G-BA ein Sachleistungsanspruch für eine ambulant
durchgeführte Liposuktion zur Behandlung eines Lipödems an Armen und Beinen
ausgeschlossen ist, stellt im Übrigen kein Systemversagen dar (LSG Hessen,
24.05.2012, L 1 KR 23/12; LSG RP, 31.10.2012, L 5 KR 335/11 sowie bestätigend
BSG, 10.05.2012, B 1 KR 78/11 B, BSG, 27.11.2013, B 1 KR 135/12 B und BSG,
127
12.02.2014, B 1 KR 30/13 B). Der G-BA hat insoweit am 22.05.2014 zur Bewertung
der Liposuktion bei Lipödem gemäß §§ 135 Abs. 1 und 137c SGB V das diesbezügliche
Beratungsverfahren
eingeleitet
(vgl.
www.gba.de/informationen/beratungsthemen/1993 sowie die Bekanntmachung vom
26.03.2015, BAnz AT 01.04.2015 B4). Vgl. zur Problematik auch die eingehende
Darstellung von Kunte/Kostroman, SGb 2014, 607 ff. Das o.a. Gutachten der SEG 7
ist zwischenzeitlich auf den Stand vom 15.01.2015 aktualisiert und das Vorgutachten
bestätigt worden, so dass weiterhin kein Anspruch auf eine ambulante oder stationäre Liposuktion besteht (LSG RP, 05.02.2015, L 5 KR 228/13, FD-SozVR 2015,
367508; hierzu Oldenburger, jurisPR-MedizinR 6/2015 Anm. 2). A.A. LSG NDSBremen, 22.03.2016, L 4 KR 438/13, im Hinblick auf die Neufassung des § 137c Abs.
3 SGB V (s.u.).
Die Prüfung und Entscheidung darüber, ob Qualität und Wirksamkeit einer im Krankenhaus angewandten Untersuchungs- oder Behandlungsmethode dem allgemein
anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und damit dem vom Gesetz geforderten Versorgungsstandard entsprechen, obliegt nicht der Krankenkasse oder
den Gerichten, sondern dem G-BA nach § 137c SGB V. Dieser soll bei Bedarf die
Frage der Zugehörigkeit einer Untersuchungs- oder Behandlungsmethode zum Leistungskatalog der Krankenversicherung für Leistungsanbieter, Kostenträger und Versicherte verbindlich klären. Bei den Krankenhausleistungen hat der Gesetzgeber –
anders als bei der ambulanten Versorgung durch niedergelassene Ärzte – auf einen
Erlaubnisvorbehalt für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden verzichtet.
Das bedeutet, dass im Krankenhaus grundsätzlich auch neuartige Verfahren keiner
vorherigen Zulassung bedürfen, sondern zu Lasten der Krankenversicherung angewendet werden können, solange der Ausschuss Krankenhaus sie nicht ausgeschlossen hat. Bezweifelt eine Krankenkasse, dass die betreffende Methode den gesetzlichen Qualitätskriterien genügt, hat sie die Möglichkeit, über ihren Spitzenverband
eine Überprüfung durch den Ausschuss Krankenhaus zu veranlassen und gegebenenfalls auf diesem Wege eine Ausgrenzung zu erreichen (BSG, 19.02.2003, B 1 KR
1/00 R u.a. zu Gastric-Banding).
Dies darf jedoch nicht im Sinne einer generellen Erlaubnis aller beliebigen Methoden
für das Krankenhaus mit Verbotsvorbehalt ausgelegt werden. Die insoweit anzuwendende Regelung des § 137c SGB V setzt die Geltung des Qualitätsgebots auch im
stationären Bereich nicht außer Kraft. Sie bewirkt vor diesem Hintergrund lediglich,
dass – anders als für den Bereich der vertragsärztlichen Leistungen – nicht in einem
generalisierten, zentralisierten formellen Prüfverfahren vor Einführung neuer Behandlungsmethoden im Krankenhaus deren Eignung, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit formalisiert überprüft wird, sondern die Prüfung der eingesetzten Methoden im
zugelassenen Krankenhaus grundsätzlich präventiv durch das Krankenhaus selbst
und retrospektiv lediglich im Einzelfall anlässlich von Beanstandungen ex post erfolgt
(BSG, 28.7.2008, B 1 KR 5/08 R, SGb 2009, 360 ff. mit Anm. Felix; ebenso BSG,
21.03.2013, B 3 KR 2/12 R, FD-SozVR 2013, 344735 m. Anm. Plagemann sowie
Ossege, MedR 2013, 824 ff.). Die angewandte Methode muss hiernach zur Zeit der
Behandlung dem Qualitätsgebot des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse oder den Voraussetzungen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung genügen. Sind die praktischen Möglichkeiten erzielbarer Evidenz eingeschränkt, können sich auch die Anforderungen an das Evidenzniveau des allgemein
anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse vermindern. Das Qualitätsge-
128
bot kann es zugleich erfordern, dass betroffene Patienten regelmäßig lediglich im
Rahmen von kontrollierten klinischen Studien stationär behandelt werden (BSG,
17.12.2013, B 1 KR 70/12 R). Vgl. hierzu kritisch Felix, MedR 2014, 283 ff.
Ergibt die Überprüfung, dass der Nutzen einer Methode nicht hinreichend belegt ist
und sie nicht das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, insbesondere weil sie schädlich oder unwirksam ist, erlässt der G-BA eine entsprechende
Richtlinie, wonach die Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht
mehr zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden darf. Ergibt die Überprüfung
hingegen, dass der Nutzen einer Methode noch nicht hinreichend belegt ist, sie aber
das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, beschließt der G-BA
eine Richtlinie zur Erprobung nach § 137e SGB V (vgl. insoweit die Ergänzung der
Verfahrensordnung vom 22.11.2012, BAnz AT 10.06.2013 B5 und den entsprechenden
Themenschwerpunkt
„Erprobung“
des
G-BA
unter
www.gba.de/institution/themenschwerpunkte/erprobungsregelung/ sowie die Anpassung an
die Neufassung des § 137c SGB V und weitere, aufgrund des § 137e SGB V erforderliche Änderungen vom 20.06.2013, BAnz AT 13.08.2013 B2). Hierzu auch Felix/Deister, NZS 2013, 81 ff. Zu den bisherigen Beschlüssen vgl. die RL Methoden
Krankenhaus unter www.g-ba.de/informationen/richtlinien/34/.
Nach der Neuregelung und Einfügung von § 137c Abs. 3 SGB V durch das GKVVSG dürfen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der G-BA bisher
keine Entscheidung nach Abs. 1 getroffen hat, im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst
erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig sind. Dies gilt sowohl für Methoden, für die noch kein Antrag nach Abs. 1 Satz 1 gestellt wurde, als
auch für Methoden, deren Bewertung nach Abs. 1 noch nicht abgeschlossen ist. Die
bisherige Rechtsprechung des BSG wird hierdurch relativiert. Zur Anwendung dieser
Neuregelung bei einer teilstationär durchgeführte Pharmakotherapie vgl. LSG BW,
17.11.2015, L 11 KR 1116/12 (hierzu Schömann, jurisPR-MedizinR 3/2016 Anm. 3;
Revision unter B 1 KR 1/16 R anhängig). Vgl. zur Neuregelung auch Deister, NZS
2016, 328 ff. sowie Felix, MedR 2016, 93 ff. Zur Frage, ob das Qualitätsgebot gem. §
2 Abs. 1 Satz 3 SGB V bei der Anwendung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im stationären Bereich auch nach der Änderung des § 137c SGB V
gilt, vgl. LSG Sachsen, 23.07.2015, L 1 KR 104/15 (Revision unter B 1 KR 13/16 R
anhängig).
Die Erforderlichkeit der Behandlung in einem Krankenhaus richtet sich darüber hinaus generell allein nach medizinischen Erfordernissen. Krankenhausbehandlung ist
nicht schon bereits deshalb notwendig, weil eine bestimmte Leistung nach den Regeln der ärztlichen Kunst zwar ambulant erbracht werden kann, aber mangels positiver Empfehlung des G-BA nicht zu Lasten der GKV vertragsärztlich erbracht werden
darf (BSG, 16.12.2008, B 1 KR 11/08 R; jurisPR-SozR 12/2009, Anm. 1, Freudenberg). Es entfällt insoweit nicht nur der Sachleistungsanspruch des Versicherten,
sondern auch der Vergütungsanspruch des Krankenhauses (LSG SAN, 22.06.2011,
L 4 KR 60/06, jurisPR-SozR 5/2012, Anm. 4, Rehm).
Durch den Beschluss des BVerfG vom 06.12.2005 – 1 BvR 347/98 – (s.u. zu dd)
wurden die Leistungsansprüche der Versicherten in bestimmten Situationen erwei-
129
tert, das Bundessozialgericht hat dies inzwischen in mehreren Urteilen umgesetzt.
Die nunmehr vorliegende Begutachtungsanleitung „Außervertragliche ’Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB)’ (ohne Fertigarzneimittel)“ wurde am
08.10.2008 vom GKV-SV erlassen. Sie löst die bisher gültige Fassung vom
14.02.2002 ab. Der Text der umfang- und aufschlussreichen Begutachtungsanleitung
findet sich im Downloadbereich des MDS (www.mds-ev.org/).
Im Rahmen der ärztlichen Therapiewahl ist es dem Arzt gestattet, eine nicht allgemein anerkannte Heilmethode anzuwenden. Zur Wirksamkeit der patientenbezogenen Einwilligung bedarf es aber einer umfangreichen Aufklärung über das Für und
Wider der beabsichtigten Therapie sowie der Information darüber, dass die vorgeschlagene Behandlungsalternative nicht dem medizinischen Standard entspricht und
unbekannte Risiken derzeit nicht auszuschließen sind (BGH, 22.12.2010, 3 StR
239/10).
§ 135 Abs. 1 Sätze 4 und 5 SGB V sieht eine Art „besonderen Systemmangel“ mit
sich daraus ergebenden Konsequenzen vor: Hat der G-BA in einem Verfahren zur
Bewertung einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode nach Ablauf von
sechs Monaten seit Vorliegen der für die Entscheidung erforderlichen Auswertung
der wissenschaftlichen Erkenntnisse noch keinen Beschluss gefasst, können die Antragsberechtigten nach § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V sowie das BMG die Beschlussfassung innerhalb eines Zeitraums von weiteren sechs Monaten verlangen. Kommt
innerhalb dieser Frist kein Beschluss zu Stande, darf die Untersuchungs- und Behandlungsmethode in der vertragsärztlichen oder vertragszahnärztlichen Versorgung
zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden.
Gelangt der G-BA bei seinen Beratungen über eine Leistung oder Maßnahme zur
Krankenbehandlung, die kein Arzneimittel ist und die nicht der Bewertung nach § 135
oder § 137c SGB V unterliegt, zu der Feststellung, dass sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, ihr Nutzen aber noch nicht hinreichend belegt ist, kann er gem. § 139d SGB V unter Aussetzung seines Bewertungsverfahrens
im Einzelfall und nach Maßgabe der hierzu in seinen Haushalt eingestellten Mittel eine wissenschaftliche Untersuchung zur Erprobung der Leistung oder Maßnahme in
Auftrag geben oder sich an einer solchen beteiligen. Dies kann etwa ein neues Heilmittel im Rahmen einer Bewertung nach § 138 SGB V betreffen. Das Nähere regelt
der G-BA in seiner Verfahrensordnung.
dd. Besonderheiten bei lebensbedrohlichen Krankheiten
Ob die vorzitierte Rechtsprechung des BSG Bestand haben würde, war lange Zeit
ungewiss. Gegen ein Urteil vom 16.09.1997 (1 RK 28/95, NZS 1998, 331) war Verfassungsbeschwerde eingelegt worden. Mit Beschluss vom 06.12.2005 (1 BvR
347/98, NZS 2006, 84; SGb 2006, 611 ff. m. Anm. Schmidt - De Caluwe) hat das
BVerfG das Urteil aufgehoben und die Sache an das Bundessozialgericht zurückverwiesen.
Im Wesentlichen führt das BVerfG zur Begründung aus, es sei mit Art. 2 Abs. 1 GG
in Verbindung mit dem grundgesetzlichen Sozialstaatsprinzip nicht vereinbar, den
130
Einzelnen unter den Voraussetzungen des § 5 SGB V einer Versicherungspflicht in
der GKV zu unterwerfen und für seine an der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit ausgerichteten Beiträge die notwendige Krankheitsbehandlung gesetzlich zuzusagen,
ihn andererseits aber, wenn er an einer lebensbedrohlichen oder sogar regelmäßig
tödlichen Erkrankung leide, für die schulmedizinische Behandlungsmethoden nicht
vorliegen, von der Leistung einer bestimmten Behandlungsmethode durch die Krankenkasse auszuschließen und ihn auf eine Finanzierung der Behandlung außerhalb
der GKV zu verweisen. Dabei müsse allerdings die vom Versicherten gewählte andere Behandlungsmethode eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den
Krankheitsverlauf versprechen. Ein solcher Fall sei hinsichtlich der Behandlung der
Duchenne'schen Muskeldystrophie gegeben. Für diese stehe gegenwärtig allein ein
symptomatisches Therapiespektrum zur Verfügung, zu dem auch operative Maßnahmen gehörten. Eine unmittelbare Einwirkung auf die Krankheit und ihren Verlauf
mit gesicherten wissenschaftlichen Methoden, ist noch nicht möglich.
Die angegriffene Auslegung der leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB V durch
das Bundessozialgericht sei in der extremen Situation einer krankheitsbedingten Lebensgefahr auch nicht mit der Schutzpflicht des Staates für das Leben aus Art. 2
Abs. 2 Satz 1 GG zu vereinbaren. Übernehme der Staat mit dem System der GKV
Verantwortung für Leben und körperliche Unversehrtheit der Versicherten, so gehöre
die Vorsorge in Fällen einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung unter den genannten Voraussetzungen zum Kernbereich der Leistungspflicht
und der von Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG geforderten Mindestversorgung.
Die im Streitfall vom Versicherten angerufenen Sozialgerichte haben hiernach in solchen Fällen, gegebenenfalls mit sachverständiger Hilfe, zu prüfen, ob es für die vom
Arzt nach gewissenhafter fachlicher Einschätzung vorgenommene oder von ihm beabsichtigte Behandlung ernsthafte Hinweise auf einen nicht ganz entfernt liegenden
Erfolg der Heilung oder auch nur auf eine spürbare positive Einwirkung auf den
Krankheitsverlauf im konkreten Einzelfall gibt. Solche Hinweise auf einen individuellen Wirkungszusammenhang können sich – so das BVerfG – aus dem Gesundheitszustand des Versicherten im Vergleich mit dem Zustand anderer, in gleicher Weise
erkrankten, aber nicht mit der in Frage stehenden Methode behandelter Personen
ergeben sowie auch mit dem solcher Personen, die bereits auf diese Weise behandelt wurden oder behandelt werden. Insbesondere bei einer länger andauernden Behandlung könnten derartige Erfahrungen Folgerungen für die Wirksamkeit der Behandlung erlauben. Weitere Bedeutung komme der fachlichen Einschätzung der
Wirksamkeit der Methode im konkreten Einzelfall durch die Ärzte des Erkrankten zu,
die die Symptome seiner Krankheit behandelten. Hinweise auf die Eignung der im
Streit befindlichen Behandlung könnten sich auch aus der wissenschaftlichen Diskussion ergeben; in Bezug auf die Duchenne'sche Muskeldystrophie lägen inzwischen weltweit Beiträge vor.
Zu weiteren Einzelheiten vgl. den vollständigen Beschlusstext
www.bverfg.de/entscheidungen/rs20051206_1bvr034798.html.
unter
Das BSG hat den zurückverwiesenen Rechtsstreit am 27.03.2006 (B 1 KR 28/05 R)
durch Vergleich erledigen können und in dem ausführlichen Termin-Bericht Nr. 20/06
(http://juris.bundessozialgericht.de/cgi-
131
bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bsg&Art=tm&Datum=2006&Sort=3&nr=93
44) Hinweise zu seiner Auslegung des Beschlusses und den Auswirkungen auf die
zukünftige Rechtsprechung gegeben.
In der Sitzung vom 04.04.2006 hat der 1. Senats Konsequenzen aus der Entscheidung des BVerfG gezogen und geklärt, in welchen Fallgruppen die Forderungen des
BVerfG zu einer Korrektur der Rechtsprechung führen können bzw. in welchen sie
nicht einschlägig sind (B 1 KR 12/05 R zur interstitiellen Brachytherapie mit Permanent-Seeds: Standardtherapie vorhanden; B 1 KR 12/04 R, NZS 2007, 88 und SGb
2007, 165 ff. m. Anm. Hänlein: Beschluss nicht einschlägig in Fällen, in denen die
Erkrankung den Versicherten zwar erheblich beeinträchtigt, die Erkrankung aber weder lebensbedrohlich ist noch regelmäßig tödlich verläuft und eine solche Erkrankung
angesichts ihrer Schwere und des Ausmaßes der aus ihr folgenden Beeinträchtigungen dem wertungsmäßig nicht gleichzustellen ist; B 1 KR 7/05 R, NZS 2007,144 zur
unaufschiebbar notwendigen Versorgung mit einem importierten Fertigarzneimittel,
vgl. hierzu auch unten III 2 f, aa).
Trotz schwerer Ausprägung und ggf. bestehender Suizidgefahr können in diesem
Zusammenhang andere Krankheiten, die den Versicherten („nur“) erheblich beeinträchtigen nicht mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden
Erkrankung auf eine Stufe gestellt werden. Selbst hochgradige akute Suizidgefahr
bewirkt grundsätzlich nicht, dass Leistungen außerhalb des Leistungskatalogs der
GKV beansprucht werden können. Vielmehr könnte sie regelmäßig nur Anspruch auf
eine diesbezügliche, spezifische Behandlung etwa mit den Mitteln der Psychiatrie
begründen (BSG, 26.09.2006, B 1 KR 14/06 R).
Zusammenfassend stellt das BSG (07.11.2006, B 1 KR 24/06 R, NZS 2007, 534;
SGb 2008, 42 ff. m. Anm. Knispel) insoweit fest:
1. Eine verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher Vorschriften nach Maßgabe des Beschlusses des BVerfG vom 06.12.2005 erfordert zur Gewährleistung der
verfassungsrechtlichen Schutzpflichten auch bei neuen Behandlungsmethoden die
Einhaltung des Arztvorbehalts und der Beachtung der Regeln der ärztlichen Kunst.
2. Das Vorliegen einer lebensbedrohlichen Krankheit, das Fehlen einer anwendbaren
Standardtherapie und das Bestehen von mehr als bloß ganz entfernt liegenden Aussichten auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf durch die
streitige Therapie sind nach den Regeln der ärztlichen Kunst zu beurteilen.
3. Der Nachweis hinreichender Erfolgsaussichten der streitigen Therapie ist regelmäßig nicht mehr möglich, wenn der G-BA zu dem Ergebnis gelangt ist, dass nach
dem maßgeblichen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse medizinische Notwendigkeit, diagnostischer oder therapeutischer Nutzen sowie Wirtschaftlichkeit nicht
hinreichend gesichert sind und er eine negative Bewertung abgegeben hat.
A.A. insoweit zur Hyperthermiebehandlung LSG RP, 15.07.2011, L 5 KR 99/11 B ER,
sowie LSG NRW, 19.11.2012, L 11 KR 473/12 B ER, unter Annahme eines Zusatznutzens in Verbindung mit der Durchführung der Chemotherapie (zumindest im
Rahmen des einstweiligen Rechtsschutzes). Vgl. zur Problematik auch LSG BW,
24.06.2014, L 11 KR 3597/13 m.w.N. sowie LSG NRW, 19.11.2015, L 16 KR 677/15
B ER, NZS 2016, 187.
132
Mit Beschluss vom 29.11.2007, 1 BvR 2496/07 (NZS 2008, 365) hat das BVerfG
selbst noch einmal deutlich gemacht, dass und in welchem Umfang bei Methoden,
die durch den G-BA von der vertragsärztlichen Behandlung ausgeschlossen wurden,
eine Prüfungspflicht der Sozialgerichte – auch bei Anträgen auf vorläufigen Rechtsschutz – besteht.
Vgl. zusammenfassend auch BSG, 05.05.2009, B 1 KR 15/08 R (ICL - , NZS 2010,
392; jurisPR-SozR 7/2010, Anm. 3, Blöcher). Zur neuen Rechtsprechung vgl. wertend auch Langhals, NZS 2007, 76 ff.; Padé, NZS 2007, 352 ff.; Saalfrank/Wesser,
NZS 2008, 17 ff. Der G-BA hat mit Beschluss vom 20.01.2011 (BAnz. S. 1342) die
Richtlinien Methoden Krankenhausbehandlung und Methoden vertragsärztliche Versorgung sowie die Verfahrensordnung unter Berücksichtigung des BVerfGBeschlusses vom 06.12.2005 angepasst.
Mit dem GKV-VStG ist zum 01.01.2012 § 2 Abs. 1a SGB V eingefügt worden, der die
Leitsätze des BVerfG aufgreift und umsetzt: Versicherte mit einer lebensbedrohlichen
oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen
Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können nun auch eine
von § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht
ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für diese Leistungen vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte
oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird zugleich die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung festgestellt. Vgl. hierzu auch Joussen, SGb 2012, 625 ff.
Stehen für die Diagnostik bzw. Behandlung einer entsprechend schweren Erkrankung jedoch allgemein anerkannten medizinischen Standards entsprechende zumutbare Alternativen zur Verfügung, führt die bloße Existenz einer spezifizierteren Diagnostik oder einer schonenderen Behandlung nicht zwingend zu einer Erweiterung
des Leistungsspektrums der GKV. Die Kassen sind nicht von Verfassungs wegen
gehalten, alles zu leisten, was als Mittel zur Erhaltung oder Wiederherstellung der
Gesundheit verfügbar ist (BVerfG, 05.03 1997, 1 BvR 1071/95). Der Maßstab für die
Leistungspflicht nach dem SGB V besteht nicht in der Gewährleistung von „Spitzenmedizin um jeden Preis“ bis an ihre medizinisch-technischen Grenzen, sondern hat
sich stets an den zentralen Prinzipien der §§ 2, 12 SGB V zu orientieren (BSG,
04.04.2006, B 1 KR 12/05 R).
Nur wenn schulmedizinische Behandlungsmethoden nicht vorliegen oder wegen Besonderheiten im Einzelfall nicht zugemutet werden können, kann eine Leistungserweiterung im Sinne des „Nikolausbeschlusses“ in Betracht kommen (LSG Hessen,
17.04.2012, L 1 KR 298/10, NZS 2012, 859). Zum Anspruch auf Versorgung von
Glioblastomen mit Avastin, obwohl die europäische Zulassungsbehörde die Zulassung der Erst- und Zweitlinientherapie mit Avastin abgelehnt hat, vgl. LSG Bayern,
14.07.2015, L 5 KR 153/14 (Revision unter B 1 KR 10/16 R anhängig). Vgl. insoweit
zu den – hier nicht vorliegenden – Voraussetzungen der Kostenübernahme für eine
epimakuläre Brachytherapie BVerfG, 08.04.2014, 1 BvR 2933/13, NZS 2014, 539.
Auch ein Anspruch auf eine Protonentherapie bei Prostatakarzinom ist hiernach nicht
gegeben (LSG Sachsen-Anhalt, 16.10.2014, L 6 KR 108/12). Zur Glaubhaftmachung
133
eines Anordnungsanspruchs auf eine Leistung nach § 2 Abs. 1a SGB V im Rahmen
des einstweiligen Rechtsschutzes gehört im Übrigen auch die Mitteilung über die aktuelle Ausprägung und den Schweregrad der Erkrankung (LSG SH, 12.11.2015, L 5
KR 203/15 B ER).
Andererseits kann sich eine erweiterte Leistungspflicht der GKV für neue Behandlungsmethoden im Falle einer lebensbedrohlichen Erkrankung sowie die notwendige
Prüfung der Erfolgsaussichten einer kurativen Alternativtherapie dann ergeben, wenn
die anerkannte Standardtherapie lediglich palliative Ziele verfolgt (BVerfG,
26.02.2013, 1 BvR 2045/12, NZS 2013, 500; FD-SozVR 2013, 345282 m. Anm. Plagemann). Bei der Auslegung des § 2 Abs. 1a SGB V kann insoweit nicht offen gelassen werden, ob „eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung“ besteht. Die
Frage, ob eine alternative Behandlungsmethode von der GKV zu finanzieren ist,
kann nicht losgelöst davon betrachtet werden, was die anerkannte, medizinischem
Standard entsprechende Behandlung zu leisten vermag und was die alternative Behandlung zu leisten vorgibt. Versicherte können jedenfalls dann nicht auf eine palliative Standardtherapie verwiesen werden, wenn durch eine Alternativbehandlung eine
nicht ganz entfernte Aussicht auf Heilung besteht.
Sind hingegen nur noch palliative Behandlungen möglich, besteht kein Anspruch auf
eine nicht anerkannte Alternativbehandlung, die lediglich die von der Krankenkasse
bezahlte leitliniengerechte Therapie ergänzen und die Nebenwirkungen der leitliniengerechten Therapie abmildern bzw. beseitigen sollen (LSG Saarland, 21.10.2015, L
2 KR 189/14, zur Galvanotherapie und Hyperthermiebehandlung bei Prostatakarzinom; ebenso LSG NRW, 19.11.2015, L 16 KR 677/15 B ER, NZS 2016, 187 zur Hyperthermie- und Laserbehandlung bei Pankreasschwanzkarzinom). Auch haben Versicherte, die unheilbar an Krebs erkrankt sind, keinen Anspruch gegen die
Krankenkasse auf Durchführung einer palliativen Therapie in einer nicht zugelassenen Privatklinik, soweit nicht eine rechtswidrige Leistungsablehnung der Krankenkasse i.S.d. § 13 Abs. 3 Satz 1 Alt. 2 SGB V eine privatärztliche Selbstbeschaffung
durch den Versicherten erzwingt (LSG BW, 19.04.2016, L 11 KR 3883/15).
c. Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten
aa. Allgemeines
Die Krankenbehandlung liegt hauptverantwortlich in der Hand des Arztes bzw. Zahnarztes. Wenn hierzu in § 15 Abs. 1 Satz 1 SGB V vom Gesetzgeber festgestellt wird,
dass ärztliche oder zahnärztliche Behandlung von Ärzten oder Zahnärzten erbracht
wird, so bedeutet dies eine Fort- und Festschreibung des Ärzteprivilegs, nach dem
alle anderen Heilbehandler, wie z.B. Heilpraktiker (vgl. hierzu die wiederholte Bestätigung der Verfassungsmäßigkeit durch das BVerfG, 15.12.1997, 1 BvR 1953/97,
NJW 1998, 1775), von der selbstverantwortlichen Behandlung zu Lasten der Krankenkassen ausgeschlossen sind. Zu den besonderen Regelungen hinsichtlich der
Psychotherapie durch nichtärztliche Psychotherapeuten vgl. unten cc.
Die ärztliche Behandlung umfasst gem. § 28 Abs. 1 Satz 1 SGB V die Tätigkeit des
Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach
134
den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Zur ärztlichen Behandlung gehört nach § 28 Abs. 1 Satz 2 SGB V auch die Hilfeleistung anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten ist. Bedient sich
daher der Arzt z.B. der Hilfe einer Arzthelferin oder einer medizinisch - technischen
Assistentin, so sind deren Leistungen (Laboruntersuchungen, Fertigung von EKG oder Röntgenaufnahmen u.ä.) Gegenstand der ärztlichen Behandlung. Sind Hilfeleistungen anderer Personen erforderlich, so dürfen sie gem. § 15 Abs. 1 Satz 2 SGB V
nur erbracht werden, wenn sie vom Arzt (Zahnarzt) angeordnet und von ihm verantwortet werden.
Nach § 63 Abs. 3b und 3c SGB V können Modellvorhaben vorsehen, dass entsprechend qualifizierte Angehörige der Kranken- und Altenpflegeberufe sowie Physiotherapeuten und Ergotherapeuten erweiterte arztassistierende Tätigkeiten selbstständig
durchführen und begrenzt Verordnungen vornehmen. Darüber hinaus können sogar
ärztliche Tätigkeiten übertragen werden, bei denen es sich um selbstständige Ausübung der Heilkunde handelt. Eine entsprechende Richtlinie hat der G-BA beschlossen und damit die Voraussetzungen für die Umsetzung der Modellvorhaben geschaffen (Richtlinie über die Festlegung ärztlicher Tätigkeiten zur Übertragung auf
Berufsangehörige der Alten- und Krankenpflege zur selbständigen Ausübung von
Heilkunde im Rahmen von Modellvorhaben nach § 63 Absatz 3c SGB V – Richtlinie
nach § 63 Absatz 3c SGB V – vom 20.10.2011, BAnz. 2012, S. 1128 / 1228; www.gba.de/informationen/beschluesse/1401/). Die Richtlinie beinhaltet die Grundlagen der
Übertragung von Heilkunde auf Berufsangehörige der Alten- und Krankenpflege sowie Inhalt und Umfang der selbständigen Ausübung der Heilkunde. Beispiele für eine
solche „selbständige Ausübung von Heilkunde“ sind etwa spezifische Infusionstherapien, Wund- oder Schmerztherapie. Die Diagnose und deren Überprüfung sowie die
Indikationsstellung für bisher ausschließlich ärztliche Behandlungsmaßnahmen bleiben in ärztlicher Verantwortung. Die auf dieser Grundlage durchzuführenden Behandlungsmaßnahmen sollen in den Modellvorhaben unter Verantwortung von ergänzend qualifizierten Angehörigen der Pflegeberufe erfolgen. Vgl. hierzu auch die
weitergehenden
Informationen
unter
www.gba.de/institution/themenschwerpunkte/heilkundeuebertragung.
Zur erweiterten Möglichkeit der Übertragung durch die Partner der Bundesmantelverträge seit dem 01.01.2012 vgl. § 28 Abs. 1 Satz 3 SGB V. Die KBV und der GKV-SV
haben sich über die grundsätzlichen Anforderungen an die Delegation ärztlicher Leistungen an nichtärztliche Mitarbeiterinnen in der ambulanten Versorgung verständigt.
In einem – nicht abschließenden – Katalog werden solche Leistungen und die spezifischen Anforderungen an deren Erbringung aufgeführt. Die Vereinbarung, die zum
01.10.2013 in Kraft getreten ist, hält fest, welche Leistungen des Arztes grundsätzlich
nicht delegierbar sind. Präzisiert wird, dass zwischen der nichtärztlichen Mitarbeiterin
und dem delegierenden Vertragsarzt ein dienstvertragliches Verhältnis bestehen
muss. Der Arzt muss sicherstellen, dass die Mitarbeiterin für die Erbringung der delegierten Leistung geeignet ist. Abhängig von deren Qualifikation hat er sie zur
selbstständigen Durchführung der Leistung anzuleiten und regelmäßig zu überwachen (Vereinbarung über die Delegation ärztlicher Leistungen an nichtärztliches Personal in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 28 Abs. 1 S. 3 SGB
V, www.gkv-spitzenverband.de).
135
Die zahnärztliche Behandlung nach § 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V umfasst die Tätigkeit
des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-,
Mund - und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist, sowie konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und
Suprakonstruktionen erbracht werden. Ergänzende Regelungen hierzu finden sich im
Bundesmantelvertrag Zahnärzte (BMV-Z, z.B. unter www.kzbv.de/vertraege-undabkommen.70.de.html). Er enthält die bundeseinheitlichen Vorgaben für die zahnärztliche Versorgung gesetzlich Krankenversicherter, regelt u.a. Art und Umfang der
Versorgung und enthält Vorschriften zur Durchführung der Behandlungen. Vertragspartner sind der GKV-SV und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV).
Der BMV-Z ist Bestandteil der sogenannten Gesamtverträge, die Vertreter der Krankenkassen und KZVen auf Länderebene schließen.
Wird vom Versicherten ärztliche oder zahnärztliche Behandlung in Anspruch genommen, so ist dem Arzt (Zahnarzt) gem. § 15 Abs. 2 SGB V vor Beginn der Behandlung die Krankenversicherungskarte (jetzt eGK, § 291 SGB V) auszuhändigen.
In dringenden Fällen kann diese Legitimation entsprechend § 15 Abs. 5 SGB V auch
nachgereicht werden. Ungültige Versichertenkarten müssen durch die Kassen eingezogen werden. Dies gilt insbesondere auch dann, wenn der Leistungsanspruch von
Versicherten, die ihrer Verpflichtung zur Beitragszahlung nicht nachkommen, nach §
16 Abs. 3a SGB V eingeschränkt wird (§ 19 Abs. 4 BMV-Ä). Wenn ein Patient eine
ungültige oder gestohlene Karte vorlegt, muss die ausstellende Kasse für die erbrachten Leistungen einstehen (§ 48 Abs. 3, 4 BMV-Ä).
Es ist nur noch die elektronische Gesundheitskarte (eGK) entsprechend § 291a SGB
V gültig. Die Karte enthält die Versichertenstammdaten wie Name, Adresse, Geschlecht und das Foto zur besseren Identifizierung des Inhabers. Kinder und Jugendliche unter 15 Jahren sowie Versicherte, deren Mitwirkung bei der Erstellung eines
Lichtbildes nicht möglich ist (z.B. demente Heimbewohner), erhalten eine eGK ohne
Foto. Zum Jahresende 2014 haben – nach einer Übergangsregelung – die bisher
ausgegebenen Krankenversichertenkarten – unabhängig vom Ablaufdatum – ihre
Gültigkeit verloren. Bis dahin konnten die Ärzte jedoch noch mit der alten Karte arbeiten und auch abrechnen. Bei Nichtvorlage der eGK können sie nach Ablauf von zehn
Tagen eine Privatvergütung für die Behandlung verlangen. Diese ist jedoch zurückzuzahlen, wenn dem Arzt eine zum Zeitpunkt der Behandlung gültige eGK bis zum
Ende des Quartals vorgelegt oder wenn dem Arzt bis zum Ende des Quartals ein
zum Zeitpunkt der Behandlung bestehender Leistungsanspruch des Versicherten
von der Krankenkasse nachgewiesen wird (vgl. hierzu auch www.gkvspitzenverband.de sowie die entsprechenden Änderungen des BMV-Ä z.B. unter
www.aok-gesundheitspartner.de/bund/arztundpraxis/vertraege/index_02153.html).
Durch das E-Health-Gesetz wird die elektronische Prüfung und Aktualisierung von
Versichertenstammdaten innerhalb von zwei Jahren flächendeckend eingeführt. Damit werden auch die Voraussetzungen für die elektronische Patientenakte geschaffen. Ab 2018 werden die Notfalldaten eines Patienten auf der eGK gespeichert, wenn
der Patient das wünscht. Damit wären wichtige Informationen über bestehende Allergien oder Vorerkrankungen im Ernstfall schnell verfügbar.
136
Zur Zulässigkeit und Verfassungsmäßigkeit der Einführung der eGK, der verbindlichen Inhalte und des geforderten Lichtbildes vgl. BSG, 18.11.2014, B 1 KR 35/13 R.
Gesetzlich Versicherte haben danach keinen Anspruch gegen die Krankenkasse auf
Ausstellung eines anderen allgemeinen Berechtigungsnachweises als der eGK. Das
Recht auf informationelle Selbstbestimmung wird durch die Nutzung der eGK nicht
verletzt. Der Umstand, dass die eGK geeignet sein muss, die in § 291a Abs. 3 SGB
V aufgeführten Anwendungen zu unterstützen, führt nicht zu einem Verstoß gegen
das Recht auf informationelle Selbstbestimmung der Versicherten, da das Erheben,
Verarbeiten und Nutzen von Daten zu diesem Zweck nur mit der Einwilligung der
Versicherten gestattet ist. Die eGK darf ohne Einwilligung der Versicherten nur die in
§ 291a Abs. 1 SGB V genannten Daten enthalten. Unbestimmte Rechtsbegriffe wie
z.B. der Begriff „Versichertenstatus“ dürfen nicht durch (normsetzende) Vereinbarungen im Range unterhalb des Parlamentsgesetzes ausgefüllt und „datenmäßig erweitert“ werden (LSG BW, 21.06.2016, L 11 KR 2510/15). Die Versicherten sind auch
verpflichtet, der Krankenkasse hierfür ein Lichtbild zur Verfügung zu stellen. Mangels
einer entsprechenden Regelung über die Erstattung der Kosten für die Beschaffung
des Lichtbildes sind diese Kosten von den Versicherten selbst zu tragen (LSG RP,
20.03.2014, L 5 KR 32/14 NZB).
Ausweislich des § 291 Abs. 2a Satz 3 SGB V darf die Ausstellung der eGK nicht mit
der Begründung verweigert werden, dass Leistungsansprüche wegen Beitragsrückständen ruhen. Aus der Vorschrift ergibt sich, dass die eGK in den Fällen des § 16
Abs. 3a SGB V Angaben zum Ruhen des Anspruchs auf Leistungen enthalten kann.
Daraus ist zu schließen, dass eine Krankenkasse die eGK auch solchen Versicherten ausstellen muss, deren Leistungsansprüche ruhen und eben nur mit entsprechenden Angaben versehen kann, um die Verwendung der Karte auf die in § 16 Abs.
3a Satz 2 SGB V genannten Leistungen zu begrenzen (LSG BB, 22.05.2014, L 9 KR
112/14 B ER).
Die Krankenversicherungskarte (jetzt eGK) dient nach § 15 Abs. 2 SGB V zum
Nachweis der Berechtigung zur Inanspruchnahme von Leistungen. Sie hat insoweit
den Charakter eines Ausweispapiers, um Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung zu erhalten (vgl. Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, K § 15 Rn 18). Eine weitergehende Bedeutung kommt ihr nicht zu. In der Übersendung einer Krankenversicherungskarte durch eine Krankenkasse ist daher regelmäßig kein Verwaltungsakt über
die Feststellung der Versicherungspflicht bzw. der Mitgliedschaft enthalten (LSG RP,
17.10.2013, L 5 KR 281/12, m.w.N.).
Ärztliche Behandlung wird für die Versicherten im Rahmen des Sachleistungsprinzips
erbracht, ohne dass sie vorlagepflichtig sind. Hinsichtlich des Abrechnungssystems
der Ärzte über die Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Krankenkassen wird auf
die gesonderten Darstellungen zum Kassenarztrecht verwiesen. Bezüglich der zahnärztlichen Behandlung gilt grundsätzlich auch das Sachleistungsprinzip soweit sich
diese Behandlung auf prophylaktische und konservierende Maßnahmen beschränkt.
Soweit kieferorthopädische Behandlung und die Versorgung mit Zahnersatz erforderlich ist, gelten die Sonderregelungen nach §§ 29 und §§ 55 ff. SGB V, worauf dort
(unten d. und e.) einzugehen sein wird.
Die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung durch die Kassenärztlichen
Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen ist in § 75 SGB V ge-
137
regelt. Der Sicherstellungsauftrag nach § 75 Abs. 1 SGB V umfasst auch die vertragsärztliche Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst), nicht jedoch die notärztliche Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes, soweit Landesrecht nichts anderes bestimmt. Weitere Einzelheiten hierzu ergeben sich aus § 75
Abs. 1b SGB V.
Zur Einrichtung von Terminservicestellen vgl. nunmehr § 75 Abs. 1a SGB V. Die
Terminservicestelle hat Versicherten seit dem 23.01.2016 bei Vorliegen einer Überweisung zu einem Facharzt innerhalb einer Woche einen Behandlungstermin bei einem Leistungserbringer zu vermitteln. Die Wartezeit auf den zu vermittelnden Behandlungstermin darf vier Wochen nicht überschreiten. Die Entfernung zwischen
Wohnort des Versicherten und dem vermittelten Facharzt muss zumutbar sein. Kann
die Terminservicestelle innerhalb der Frist keinen Behandlungstermin bei einem niedergelassenen Facharzt vermitteln, hat sie einen ambulanten Behandlungstermin in
einem zugelassenen Krankenhaus anzubieten. Zu weiteren Einzelheiten vgl. den Inhalt der Neuregelung.
Mit dem „Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten“ vom
20.02.2013 (BGBl. I, 277) ist der – zivilrechtliche – Behandlungsvertrag im BGB eigenständig normiert worden. In den §§ 630a bis 630h BGB wird die Vertragsbeziehung zwischen Patienten und Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten, aber auch
zu anderen Heil- bzw. Heilhilfsberufen, wie Heilpraktikern, Hebammen oder Physiotherapeuten, mit den vertragstypischen Pflichten geregelt. Patientinnen und Patienten müssen verständlich und umfassend informiert werden, etwa über erforderliche
Untersuchungen, Diagnosen und beabsichtigte Therapien. Diese Informationspflicht
besteht auch für die mit der Behandlung verbundenen Kostenfolgen: Werden Behandlungskosten nicht von der Krankenkasse übernommen und weiß dies der Behandelnde, muss er den Patienten vor dem Beginn der Behandlung entsprechend
informieren. Auch muss der Behandelnde den Patienten unter bestimmten Voraussetzungen über einen Behandlungsfehler informieren. Des Weiteren finden sich – die
bisherige Rechtsprechung zusammenfassende – Regelungen zur umfassenden Aufklärung der Patienten, zu den Dokumentationspflichten bei der Behandlung und der
Führung der Patientenakten. Vgl. zur Aufklärung und deren Dokumentation auch
BGH, 28.01.2014, VI ZR 143/13. Fehlt z.B. die Dokumentation oder ist sie unvollständig, wird im Prozess zu Lasten des Behandelnden vermutet, dass die nicht dokumentierte Maßnahme auch nicht erfolgt ist. Zur Beweislastumkehr bei Befunderhebungsfehlern bzw. mangelnder Dokumentation der Befunde vgl. BGH, 02.07.2013,
VI ZR 554/12; hierzu Francke, jurisPR-MedizinR 8/2013 Anm. 1. Vgl. zur Abgrenzung
zwischen einem ärztlichen Befunderhebungsfehler und einem Fehler der therapeutischen Aufklärung BGH, 17.11.2015, VI ZR 476/14; hierzu Francke, jurisPR-MedizinR
5/2016 Anm. 1 sowie Nußstein, VersR 2016, 641 ff.
Behandelnde sind verpflichtet, zum Schutz von elektronischen Dokumenten eine
manipulationssichere Software einzusetzen. Patientinnen und Patienten wird das
Recht zur Einsichtnahme in ihre Patientenakte eingeräumt, das nur unter strengen
Voraussetzungen abgelehnt werden darf. Vgl. insoweit zum Anspruch auf Einsichtnahme in die Patientenakte einer Eigeneinrichtung (Zahnzentrum) der Krankenkasse
BSG, 08.09.2015, B 1 KR 36/14 R, NZS 2016, 63; FD-SozVR 2015, 374357 m. Anm.
Plagemann. Schließlich wird es zukünftig in Haftungsfällen mehr Transparenz geben.
Die wichtigen Beweiserleichterungen berücksichtigen die bisherige Rechtsprechung
138
und werden klar geregelt (§ 630h BGB). Vgl. zum „Patientenrechtegesetz“ auch den
Übersichtsaufsatz von Wenner, SGb 2013, 162 ff. sowie Hahn, SGb 2015, 144 ff.
Zum kodifizierten Vertragstypus auch Spickhoff, VersR 2013, 267 ff.
bb. Besonderheiten zur zahnärztlichen Behandlung
Nach § 28 Abs. 2 Sätze 2 bis 5 SGB V haben die Versicherten die Mehrkosten (zur
Abrechnungsgrundlage vgl. § 87 a SGB V) selbst zu tragen, wenn sie eine über die
vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung – die in diesem Fall als Sachleistung
abgerechnet wird – hinausgehende Versorgung bei Zahnfüllungen wählen. Vor Beginn der Behandlung ist eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und
dem Versicherten zu treffen. Diese Mehrkostenregelung gilt jedoch nach § 28 Abs. 2
Satz 5 SGB V nicht für Fälle, in denen intakte plastische Füllungen ausgetauscht
werden. Ein Anspruch auf Ersetzung intakter Amalgamfüllungen scheitert nach Auffassung des BSG (06.10.1999, B 1 KR 23/97 R, B 1 KR 13/97 R mit Anm. Spieß,
SGb 2000, 485 ff. und B 1 KR 14/98 R) zudem an fehlenden wissenschaftlichen Belegen über gesundheitliche Beeinträchtigungen durch das hieraus freigesetzte
Quecksilber, soweit nicht eine „Amalgamallergie“ nachgewiesen ist.
Hiernach sind auch Gussfüllungen (Inlays) von der Versorgung ausgeschlossen. Der
früheren Verwaltungspraxis, zumindest Zuschüsse zu gewähren, steht der Gesetzeswortlaut eindeutig entgegen (BSG, 06.10.1999, B 1 KR 14/98 R). Zur Versorgung
mit Goldinlays im Ausnahmefall bei Unverträglichkeit gegenüber den Inhaltsstoffen
von plastischen Füllungen vgl. LSG Sachsen, 25.01.2012, L 1 KR 87/10. Im Revisionsverfahren hat das BSG (02.09.2014, B 1 KR 3/13 R) festgestellt, dass Versicherte
wegen Systemversagens Anspruch auf Versorgung mit Einlagefüllungen haben können, wenn deren Ausschluss aus dem Leistungskatalog durch den G-BA gegen höherrangiges Recht verstößt und die Versorgung individuell erforderlich ist. Das Wirtschaftlichkeitsgebot schließt einen Anspruch Versicherter auf medizinisch
alternativlose Versorgung mit Einlagefüllungen nicht aus. Zur Durchführung entsprechender fehlender Ermittlungen und Feststellungen hat das BSG die Sache zurück
verwiesen.
Gemäß § 28 Abs. 2 Satz 6 SGB V gilt als zahnärztliche Behandlung nicht die kieferorthopädische Behandlung Erwachsener. Für Versicherte mit schweren Kieferanomalien bleibt die Leistungspflicht nach weiterer Maßgabe des § 28 Abs. 2 Satz 7
SGB V jedoch auch nach Vollendung des 18. Lebensjahres weiterhin bestehen. Der
Leistungsausschluss greift auch dann ein, wenn die Behandlung medizinisch indiziert
ist und sich die Behandlungsbedürftigkeit erst im Erwachsenenalter ergeben hat. Auf
den Grund der Behandlungsbedürftigkeit kommt es nicht an. Auch die Erfolglosigkeit
einer im Jugendalter bereits durchgeführten Behandlung führt nicht zu einem erneuten Anspruch. Ebenfalls der Ausnahmetatbestand des § 28 Abs. 2 Satz 7 SGB V ist
keiner ausdehnenden Auslegung zugänglich, so dass es nicht darauf ankommt, ob
die behandlungsbedürftige Zahnstellungsanomalie ein vergleichbar schweres Ausmaß hat wie der gesetzlich geregelte Fall (BSG, 09.12.1997, 1 RK 11/96, 1 RK 10/97
und 1 RK 11/97 = NZS 1998, 525). Der Behandlungsbeginn muss vor Vollendung
des 18. Lebensjahres liegen. Die Aufstellung des Behandlungsplans und Antragstellung reichen insoweit nicht aus (BSG, 25.03.2003, B 1 KR 17/01 R). Zum Ausschluss
139
der craniomandibuläre Dysfunktion (CMD) vgl. LSG NRW, 13.03.2014, L 16 KR
597/13, m.w.N. zum Problembereich.
Nach § 28 Abs. 2 Satz 8 SGB V zählen auch funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen nicht zur zahnärztlichen Behandlung und dürfen von den
Kassen nicht bezuschusst werden. Das gleiche gilt nach Satz 9 für implantologische
Leistungen, es sei denn, es liegen seltene Ausnahmeindikationen für besonders
schwere Fälle vor. Diese sind vom G-BA nach § 92 Abs. 1 SGB V festgelegt worden
(vgl. hierzu Abschnitt B VII der Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und
wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung <Behandlungs-RL> z.B. unter
https://www.g-ba.de/downloads/62-492-78/RL-Z_Behandlung_2006-03-01.pdf). Bei
Vorliegen einer solchen Indikation erbringt die Kasse die Leistung einschließlich der
sog. Suprakonstruktion (dem eigentlichen Zahnersatz) als Sachleistung im Rahmen
einer medizinischen Gesamtbehandlung. Eine medizinische Gesamtbehandlung verlangt insoweit, dass die Behandlung sich nicht in der Versorgung mit Zahnersatz erschöpft, sondern ein übergeordnetes Behandlungsziel verfolgt, in das sich die implantologischen Leistungen lediglich unterstützend einfügen (BSG, 07.05.2013, B 1
KR 19/12 R). Zur gesonderten Gewährung der Suprakonstruktion im Rahmen der
Leistung von Zahnersatz vgl. unten zu e.
Die Einschränkung bzw. der Ausschluss implantologischer Leistungen ist nach Auffassung des BSG (19.06.2001, B 1 KR 23/00 R, NZS 2002, 312 und B 1 KR 27/00 R)
verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden. Dies gilt auch insoweit, als in der Vergangenheit (zum neuen Recht vgl. unten zu e) ein Zuschuss zu den Kosten der Suprakonstruktion nicht gewährt wurde. Die vom G-BA festgelegten Ausnahmeindikationen sind eng auszulegen (BSG, 19.6.2001, B 1 KR 4/00 R und B 1 KR 23/00 R). Für
die Durchsetzung eines Anspruchs auf implantologische Neuversorgung im Zahnbereich im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes fehlt es regelmäßig an der einen
Anordnungsgrund begründenden Eilbedürftigkeit. Bezüglich aktuell vorhandener
Schmerzen und Entzündungen hat der Versicherte einen Anspruch auf allgemeinoder zahnmedizinische Behandlung (LSG Bayern, 19.01.2015, L 5 KR 1/15 B ER).
Eine Progenie (Vorverlagerung des Unterkiefers) gehört nicht zu den Ausnahmeindikationen, in denen ein Anspruch auf implantologische Leistungen besteht (LSG
Sachsen, 25.01.2012, L 1 KR 86/10). Zu Inhalt und Umfang sowie Verfassungsmäßigkeit der Ausnahmeindikation einer „generalisierten genetischen Nichtanlage von
Zähnen“ vgl. BSG, 13.07.2004, B 1 KR 37/02 R; LSG NRW, 22.07.2010, L 11 KR
14/10, jurisPR-MedizinR 1/2011, Anm. 5, Niggehoff sowie LSG BB, 20.11.2013, L 9
KR 379/10, jurisPR-MedizinR 4/2014, Anm. 1, Kerber.
Darauf, ob Versicherte in der Lage sind, herausnehmbaren Zahnersatz selbständig
einzusetzen und wieder herauszunehmen, stellen weder das Gesetz noch die Behandlungs-RL ab. Danach hat sich auch die Versorgung Contergan geschädigter
Versicherter streng an den Vorgaben des § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V sowie der Behandlungs-RL zu orientieren. Eine erweiternde Auslegung oder entsprechende Anwendung der Ausnahmeindikationen zugunsten Contergan geschädigter Versicherter
kommt nicht in Betracht (BSG, 04.03.2014, B 1 KR 6/13 R, NZS 2014, 541; s.a. Anm.
Schroeder-Printzen, GesR 2014, 537 und Marburger, jurisPR-SozR 23/2014 Anm.
2).
140
Die Frage, ob die Nichtberücksichtigung ausgeprägter Kieferatrophien als Ausnahmeindikation gegen höherrangiges Recht verstößt und die Richtlinien insoweit Lücken ergänzend richterrechtlich auszulegen sind, hat das BSG (19.06.2001, B 1 KR
4/00 R, SGb 2002, 392 ff. mit Anm. Krauskopf; B 1 KR 5/00 R und B 1 KR 23/00 R,
NZS 2002, 312) verneint. Dies gilt gleichermaßen bei dem Verlust mehrere Zähne
durch eine Parodontopathie (LSG BW, 18.06.2013, L 11 KR 4956/11). Auch bei völliger Zahnlosigkeit mit fortgeschrittener Kieferatrophie besteht weder ein Anspruch
gegen den Sozialhilfeträger auf die Gewährung eines Zuschusses noch eines Darlehens zum Zwecke einer Finanzierung Implantat gestützten Zahnersatzes. Vielmehr
ist der Sozialhilfeempfänger wie alle gesetzlich Krankenversicherten in diesem Fall
auf die Versorgung mit „normalem“ Zahnersatz zu verweisen (LSG BW, 29.06.2011,
L 2 SO 5698/10, sowie 27.05.2014, L 2 SO 1625/13).
Der Ausschluss implantologischer Leistungen aus dem Leistungskatalog der Krankenversicherung erfasst auch Ersetzungs- und Reparaturarbeiten an früher bereits
eingesetzten Implantaten. Abgesehen davon, dass der vom Gesetz verwendete Begriff der implantologischen Leistung eine Differenzierung zwischen Erst- und Folgebehandlung nicht zulässt, kann auch das Fehlen von Behandlungsalternativen bei
vorhandenen Implantaten eine solche Differenzierung nicht rechtfertigen. Da für den
Behandlungsanspruch in der GKV immer nur der aktuelle Behandlungsbedarf maßgebend ist, kommt es auch nicht darauf an, ob die jeweilige Kasse durch eine implantologische Erstversorgung zur Alternativlosigkeit der jetzigen Folgebehandlung
beigetragen hat und ob die Gewährung der Erstversorgung als rechtmäßig oder als
rechtswidrig zu beurteilen wäre. Schließlich ist in der Bewilligung einer implantologischen Erstversorgung auch keine verbindliche Bewilligung der Folgekosten zu sehen, denn die Wirkung krankenversicherungsrechtlicher Leistungsbewilligungen
reicht grundsätzlich nicht über den aktuellen Behandlungsbedarf hinaus (BSG,
03.09.2003, B 1 KR 9/02 R, NZS 2004, 426; B 1 KR 2/03 R, B 1 KR 18/02 R).
Auch wenn die Voraussetzungen einer Ausnahmeindikation für die Versorgung mit
Zahnimplantaten erfüllt ist, hat die Krankenkasse dem Versicherten keine sog. professionelle Reinigung der Implantate zu gewähren, selbst wenn diese als medizinisch
notwendig anzusehen ist. Lediglich die Entfernung harter, verkalkter Beläge von den
Implantaten im Mund wie von den natürlichen Zähnen ist als Naturalleistung zu gewähren (BSG, 21.06.2011, B 1 KR 17/10 R, jurisPR-SozR 23/2011, Anm. 4,
Schömann). Professionelle Zahnreinigung – auch unabhängig von Zahnersatz – wird
aber zwischenzeitlich durch eine Vielzahl von Kassen als satzungsmäßige Mehrleistung
angeboten.
Vgl.
hierzu
die
Übersicht
unter
http://www.kzbv.de/zahnarztpraxis.769.de.html.
Im EBM für zahnärztliche Leistungen ist nach der Neuregelung in § 87 Abs. 2i SGB V
eine zusätzliche Leistung vorzusehen für das erforderliche Aufsuchen von Versicherten im Rahmen eines Hausbesuchs, die einer Pflegestufe nach § 15 SGB XI zugeordnet sind, Eingliederungshilfe nach § 53 SGB XII erhalten oder dauerhaft erheblich
in ihrer Alltagskompetenz nach § 45a SGB XI eingeschränkt sind und die die Zahnarztpraxis aufgrund ihrer Pflegebedürftigkeit, Behinderung oder Einschränkung nicht
oder nur mit hohem Aufwand aufsuchen können. Seit dem 01.04.2013 gibt es insoweit eine neue Position für die aufsuchende Betreuung dieses Personenkreises,
nach der die aufsuchende Versorgung angemessen und extrabudgetär honoriert,
und insbesondere auch die zahnärztliche Betreuung im Pflegeheim verbessert wird.
141
cc. Psychotherapie
Psychotherapie konnte in der Vergangenheit nur als Teil ärztlicher Behandlung in
Anspruch genommen werden. Wurde Psychotherapie nicht unmittelbar durch Ärzte
erbracht, konnten Diplom-Psychologen bzw. Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten ausschließlich im Rahmen des so genannten Delegationsverfahrens hinzugezogen werden. Seit dem 01.01.1999 sind auch die nichtärztlichen Psychotherapeuten als weiterer selbstständiger Heilberuf anerkannt und nehmen bei Erfüllung
der gesetzlichen Voraussetzungen selbstständig an der Versorgung der gesetzlich
Krankenversicherten teil. Berufsausübung, Approbation sowie Ausbildungsvoraussetzungen sind in dem Psychotherapeutengesetz – PsychThG geregelt. Die „Kassenzulassung” sowie die weiteren Einzelheiten der Beziehungen zu den Krankenkassen ergeben sich aus den §§ 72 ff. SGB V.
Ärztliche Behandlung schließt nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB V Psychotherapie
als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung ein. Sie wird gem. § 28 Abs. 3
Satz 1 SGB V durch Vertragsärzte und zugelassene Psychotherapeuten entsprechend den Psychotherapie - RL (vgl. § 92 Abs. 6 a SGB V) durchgeführt. Die Psychotherapie - RL i.d.F. vom 19.02.2009 (aktuelle Fassung jeweils unter www.gba.de/informationen/richtlinien/20/) werden durch die Psychotherapie - Vereinbarung
zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Spitzenverbänden der
Krankenkassen als Anlage zum Bundesmantelvertrag (BMV-Ä) ergänzt (vgl. z.B. unter www.kbv.de/html/bundesmantelvertrag.php). Zur ärztlichen und psychotherapeutische Behandlung gehört auch die Hilfeleistung anderer Personen, die von dem Arzt
oder Psychotherapeuten angeordnet und von ihm zu verantworten ist. Auch für die
Bewertung psychotherapeutischer Verfahren findet die RL Methoden vertragsärztliche Versorgung Anwendung. Der G-BA bewertet die psychotherapeutischen Behandlungsformen. Er überprüft dabei, ob der Nutzen für die Behandlung in Studien
belegt ist und ob das Verfahren medizinisch notwendig und wirtschaftlich ist. Wenn
dies der Fall ist, wird die Behandlungsmethode in den Leistungskatalog der GKV
aufgenommen. Hiernach stehen neben der Psychoanalyse die Tiefenpsychologie
und die Verhaltenstherapie als anerkannte Verfahren für die Behandlung der Versicherten zur Verfügung.
Der Ausschluss der Gesprächspsychotherapie durch den G-BA steht mit § 92 Abs.
6a SGB V im Einklang und verletzt das Grundrecht der Therapeuten auf Schutz ihrer
Berufsausübungsfreiheit (Art. 12 Abs. 1 GG) nicht. Auch nach der Beurteilung des GBA kann die Gesprächspsychotherapie jedoch für die Behandlung wegen einer Depression ohne Vorliegen weiterer psychischer Erkrankungen ein geeignetes und wirtschaftliches Behandlungsverfahren sein. Kann der individual-rechtliche Behandlungsanspruch der Versicherten in besonders gelagerten Fällen in diesem System
hiernach nicht erfüllt werden, steht ihnen der Weg offen, sich nach vorheriger Anfrage an die Krankenkasse die gesprächspsychotherapeutische Behandlung selbst zu
beschaffen und sich die Kosten nach § 13 Abs. 3 SGB V erstatten zu lassen (BSG,
28.10.2009, B 6 KA 45/08 R und B 6 KA 11/09 R).
Für Versicherte, die an einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) leiden, ist
eine weitere psychotherapeutische Behandlungsmethode in die Psychotherapie – RL
142
aufgenommen worden: Das sogenannte Eye-Movement-Desensitization and Reprocessing (EMDR) kann seit dem 03.01.2015 im Rahmen eines umfassenden Behandlungskonzeptes in der Verhaltenstherapie, der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie oder der analytischen Psychotherapie angewendet werden. Ziel des
EMDR ist es, dass der Patient seine traumatischen Erlebnisse verarbeiten kann.
Trotz weitgehender Gleichberechtigung mit den Vertragsärzten und Selbstständigkeit
in der Heilbehandlung, bleiben Elemente des Ärzteprivilegs und des Delegationsverfahrens gegenüber den Psychotherapeuten erhalten. Nach § 28 Abs. 3 Satz 2 SGB
V ist durch den Psychotherapeuten spätestens nach den probatorischen Sitzungen
vor Beginn der eigentlichen psychotherapeutischen Behandlung der Konsiliarbericht
eines Vertragsarztes zur Abklärung einer somatischen Erkrankung einzuholen. Falls
dieser es für erforderlich hält, muss darüber hinaus auch noch ein Bericht eines psychiatrisch tätigen Vertragsarztes eingeholt werden. Einzelheiten hierzu sind ebenfalls
in den Richtlinien geregelt.
Zur Problematik der Unterversorgung, langer Wartezeiten für die Aufnahme der Behandlung und möglicher Kostenerstattung wegen „Systemmangels“ vgl. die Hinweise
der
Bundespsychotherapeutenkammer
unter
www.bptk.de
sowie
www.bptk.de/fileadmin/user_upload/News/BPtk/2012/20120420/BPtK_Ratgeber_Kos
tenerstattung.pdf. Zu den sich ggf. nach § 13 Abs. 3a SGB V ergebenden Möglichkeiten vgl. oben zu E I 3 b, cc. Ob dem Problem langer Wartezeiten im Rahmen der
Einrichtung von Terminservicestellen (§ 75 Abs. 1a und 1b SGB V) abgeholfen werden kann, bleibt abzuwarten. Die Approbation als berufsrechtliche Zulassung zur Tätigkeit als Arzt bzw. Psychotherapeut ist jedoch zwingende Voraussetzung für die Tätigkeit als abrechnungsberechtigter Therapeut auch bei einer außervertraglichen
Psychotherapie. Dies gilt auch für Fälle des Systemversagens, des medizinischen
Notfalls oder beim Vorliegen einer notstandsähnlichen Situation i.S.v. § 2 Abs. 1a
SGB V. Diese Mindestvoraussetzung ist verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden
(LSG NDS-Bremen, 26.01.2016, L 4 KR 209/15 m.w.N.; Revision unter B 1 KR 4/16
R anhängig).
d. Kieferorthopädische Behandlung
Versicherte haben nach § 29 Abs. 1 SGB V Anspruch auf die im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung durchgeführte kieferorthopädische Behandlung
(KFO).
Der Anspruch besteht nach § 29 Abs. 1 SGB V nur in medizinisch begründeten Indikationsgruppen (KIG), bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das
Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht. Die KIG sind durch den G-BA gemäß § 29 Abs. 4 SGB V in den KFO-RL
nach § 92 Abs. 1 SGB V bestimmt worden (vgl. hierzu die nach den Beschlüssen
vom 04.06./24.09.2003 seit dem 01.01.2004 gültige Fassung, BAnz. S. 24966) und
für die Zuordnung zur vertragszahnärztlichen Versorgung verbindlich (LSG BW,
18.09.2012, L 11 KR 4190/11, FD-SozVR 2013, 341337 m. Anm. Wergin). Die KFO-
143
RL verstoßen insoweit auch nicht gegen höherrangiges Recht (BSG, 09.12.1997, 1
RK 11/97)
Vor Inanspruchnahme der Behandlung ist der Behandlungsplan als Antrag der Krankenkasse vorzulegen. Liegt eine der KIG vor, wird die Krankenkasse die Versorgung
genehmigen.
Der Vertragszahnarzt rechnet die Behandlung nach § 29 Abs. 3 Satz 1 SGB V mit
der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab. Der Versicherte trägt zunächst einen Anteil von 20 % der Kosten, bei gleichzeitiger Behandlung weiterer Kinder für diese
nach Abs. 2 Satz 3 nur 10 % Der Anteil ist an den Zahnarzt zu leisten (Abs. 2 Satz
1). Wird die Behandlung in dem durch den Behandlungsplan bestimmten medizinisch
erforderlichen Umfang abgeschlossen, zahlt die Krankenkasse gem. § 29 Abs. 3
Satz 2 SGB V dem Versicherten den geleisteten Anteil zurück. Hierdurch wird die
Motivation der Versicherten erhöht, die Behandlung auch im notwendigen Umfang
zum Abschluss zu bringen.
Konservierend - chirurgische und Röntgenleistungen im Zusammenhang mit kieferorthopädischer Behandlung werden als Sachleistung ohne Anteilszahlung zur Verfügung gestellt.
Der Anspruch ist gem. § 28 Abs. 2 Satz 3 (jetzt Satz 6) SGB V auf Versicherte beschränkt, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Wegen der weiteren Einzelheiten vgl. bereits vorstehend unter c, bb.
Wird eine kieferorthopädische Versorgung durch die GKV gewährt, erbringt sie auf
Grundlage von § 27 SGB V die medizinisch notwendige Versorgung. Weitergehende
Ansprüche auf kieferorthopädische Behandlung können insoweit auch nicht gegen
die Träger der Grundsicherung nach § 26 Abs. 6 SGB II bzw. 73 SGB XII geltend
gemacht werden (BSG, 12.12.2013, B 4 AS 6/13 R).
e. Zahnersatz
Mit der Aufhebung des § 30 SGB V und der Neufassung der §§ 55 bis 57 SGB V
wird Zahnersatz einschließlich der Versorgung mit Zahnkronen und Suprakonstruktionen seit dem 01.01.2005 nicht mehr als Sachleistung der Krankenkassen zur Verfügung gestellt. Wie bereits in der Zeit vom 01.07.1997 bis zum 31.12.1998 haben
Versicherte Anspruch auf befundorientierte Festzuschüsse von 50 % zur im Einzelfall
notwendigen Versorgung. Hiernach zahlen die Krankenkassen im Rahmen der
zahnärztlichen Versorgung für Zahnersatz einen klar kalkulierbaren, festgelegten Betrag. Dieser befundbezogene Festzuschuss ist ein Erstattungsbetrag der Krankenkasse, der sich am konkreten Befund (z. B. ein fehlender Zahn im Unterkiefer) orientiert. Das bedeutet: Alle Versicherten bekommen bei gleichem Befund den gleichen
Betrag von ihrer Kasse erstattet.
Die Festzuschüsse decken 50 % der Kosten für die Regelversorgungsleistungen ab.
Weichen die dem Befund zugeordneten Regelversorgungsleistungen von den tatsächlich erbrachten Leistungen ab, können Mehrkosten entstehen, die ausschließlich
144
der Versicherte zu tragen hat. Wünscht beispielsweise der Versicherte bei einem Befund, für den eine herausnehmbare Versorgung als Regelversorgung vorgesehen ist,
eine Brückenversorgung, sind die daraus resultierenden Mehrkosten vom Versicherten zu übernehmen.
Eine darüber hinaus gehende Kostenübernahme ist auch dann ausgeschlossen,
wenn (neuer) Zahnersatz nicht aus zahnmedizinischen Gründen sondern ausschließlich zur allgemeinen Krankheitsbehandlung erforderlich wird. Besteht bei Versicherten z.B. eine Allergie gegen Amalgam oder Palladium-Legierungen und wurde im
Rahmen einer erforderlichen Sanierung Zahnersatz oder der Austausch bereits vorhandener prothetischer Versorgung erforderlich, wird hierdurch keine weitergehende
Leistungspflicht begründet. Eine Befreiung vom Eigenanteil kann im Ausnahmefall
allenfalls mit Rücksicht auf den verfassungsrechtlichen Schutz der körperlichen Unversehrtheit unter dem Gesichtspunkt der Aufopferung geboten sein, wenn eine
frühere Leistung der Krankenkasse den Behandlungsbedarf veranlasst hat und sich
als hoheitlicher Eingriff darstellt (BSG, 06.10.1999, B 1 KR 9/99 R, NZS 2000, 396,
SGb 2001, 22 ff. mit. Anm. Boecken und B 1 KR 10/99 R). Den vorgesehenen Eigenanteil haben Versicherte hiernach auch dann zu tragen, wenn sie innerhalb kurzer Zeit, z.B. aufgrund einer Unverträglichkeit verwendeter Materialien, im selben
Kieferbereich mehrfach zahnprothetisch versorgt werden mussten (BSG, 23.05.2000,
B 1 KR 3/99 B, NZS 2001, 144). Vgl. hierzu erneut (bei Versorgung einer LippenKiefer-Gaumenspalte) BSG, 02.09.2014, B 1 KR 12/13 R; FD-SozVR 2014, 363675,
m. Anm. Plagemann.
Die Festsetzung der Regelversorgung und die Qualitätssicherung für die Leistungen,
für die ein Festzuschuss gewährt wird, ist Aufgabe der gemeinsamen Selbstverwaltung. Die weiteren Vorgaben des Gesetzgebers hierzu finden sich in § 56 SGB V.
Der G-BA hat diese mit der Festzuschuss-RL umgesetzt. Hierin sind die Befunde, für
die Festzuschüsse nach § 55 SGB V gewährt werden, bestimmt und diesen prothetische Regelversorgungen zugeordnet. Des Weiteren ist die Höhe der jeweiligen Festzuschüsse bestimmt worden. Die jeweils aktuelle Fassung der Richtlinien sowie Beschlüsse, Erläuterungen und die Höhe der aktuellen Festzuschüsse finden sich unter
www.g-ba.de/informationen/richtlinien/27. Die Preise für die zahnärztlichen und zahntechnischen Regelleistungen, die den Befunden zugeordnet sind, werden vom GKVSV mit den Organisationen der Zahnärzte und Zahntechnikern vereinbart.
Die Regelungen über die Ausgestaltung des Leistungsrechts für Zahnersatz und die
Höhe des Festzuschusses sind mit höherrangigem Recht vereinbar, insbesondere
mit dem allgemeinen Gleichheitssatz (Art 3 Abs. 1 GG). Jedenfalls für Leistungen,
die, wie der Zahnersatz, nicht zum Kernbereich der Krankenbehandlung zählen, ist
dem GG kein Gebot für einen bestimmten sachlichen Umfang zu entnehmen (BSG,
07.05.2013, B 1 KR 5/12 R). Die Festsetzung eines Festzuschusses für den über die
Regelversorgung hinausgehenden Zahnersatz ist danach gesetzes-, völkerrechtsund verfassungskonform (BSG, 02.09.2014, B 1 KR 12/13 R; FD-SozVR 2014,
363675, m. Anm. Plagemann).
Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) und die Spitzenverbände der
Krankenkassen haben Gemeinsame Erläuterungen zur Kombinierbarkeit von Befunden, für die Festzuschüsse gewährt werden, verabschiedet. Der G-BA empfiehlt
ausdrücklich, diese Gemeinsamen Erläuterungen zu beachten. Es gilt der Grundsatz,
145
dass zwei oder mehrere Befunde parallel abrechenbar sind, wenn diese unabhängig
voneinander festgestellt werden. Sind beispielsweise im selben Kiefer mehrere Zähne überkronungsbedürftig, so zahlt die Krankenkasse selbstverständlich den für die
Überkronung eines einzelnen Zahnes vereinbarten Festzuschuss mehrfach. Es können im selben Kiefer aber auch verschiedene Befunde nebeneinander auftreten. So
können beispielsweise die Überkronung eines Zahnes und die Schließung einer
Zahnlücke notwendig sein und zusammen festgestellt werden. Auch in diesen Fällen
zahlt die Krankenkasse in der Regel den für den jeweiligen Befund vereinbarten
Festzuschuss. Welche Kombinationsmöglichkeiten tatsächlich bestehen, wurde als
Anlage der Gemeinsamen Erläuterungen in einer Tabelle zusammengefasst (vgl.
z.B. unter www.kzbv.de/m114.htm).
Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleichartigen
Zahnersatz, haben sie die entsprechenden Mehrkosten gemäß § 55 Abs. 4 SGB V
selbst zu tragen. Wird eine von der Regelversorgung abweichende andersartige Versorgung durchgeführt, haben die Krankenkassen die nach § 55 Abs. 1 bis 3 SGB V
bewilligten Festzuschüsse zu erstatten (§ 55 Abs. 5 SGB V). Erklärt der Zahnarzt im
HKP, dass die Kosten für eine dem Befund entsprechende Regelversorgung voraussichtlich in Höhe des doppelten Festzuschusses liegen, haben auch Versicherte, die
mit der Tragung des Eigenanteils für die Versorgung mit Zahnersatz unzumutbar belastet würden, keinen Anspruch auf Erstattung der tatsächlich anfallenden Kosten,
wenn diese höher als der doppelte Festzuschuss sind (LSG BW, 17.11.2014, L 11
KR 4040/14 ER-B). Darüber hinaus besteht auch kein Anspruch auf Übernahme des
Eigenanteils bzw. der Mehrkosten nach § 55 Abs. 4 SGB V bei einer über das medizinisch notwendige Maß hinausgehenden Versorgung mit Zahnersatz aus Mitteln der
Sozialhilfe (LSG NRW, 04.06.2014, L 9 SO 84/14 B, FD-SozVR 2014, 360488 m.
Anm. Plagemann).
Eigene Bemühungen der Versicherten und regelmäßige Pflege sowie Teilnahme an
den jährlichen Kontrolluntersuchungen führen zu einer Erhöhung des Zuschusses (§
55 Abs. 1 SGB V). Vorschriften zur Erhöhung der Zuschüsse in Härtefällen finden
sich in § 55 Abs. 2 und 3 SGB V. Vgl. ergänzend hierzu auch das bei der Prüfung zu
beachtende Gemeinsame Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen
„Einnahmen
zum
Lebensunterhalt“
vom
06.06.2013
(www.vdek.com/vertragspartner/leistungen/zuzahlung_belastungsgrenzen/_jcr_conte
nt/par/download_0/file.res/Gem_Rundschreiben_Einnahmen_Lebensunterhalt_2013
0606.pdf). Beigefügt ist eine alphabetische Auflistung und Zuordnung der Einkunftsarten.
Die von Kindern ihren Eltern zugewendeten Beträge zur Deckung ihrer ungedeckten
Heimunterbringungskosten dienen der Sicherung ihres Lebensunterhalts im Altenpflegeheim. Sie sind daher den Einnahmen zum Lebensunterhalt zuzurechnen (LSG
RP, 20.03.2014, L 5 KR 246/13, NZS 2014, 545; bestätigend BSG, 08.09.2015, B 1
KR 22/14 R, NZS 2015, 902).
Weitere Einzelheiten zur Versorgung ergeben sich aus den Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit
Zahnersatz und Zahnkronen (Zahnersatz-RL) i.d.F. vom 08.12.2004 (www.gba.de/informationen/richtlinien/26/).
146
Vor Beginn der Behandlung hat der Zahnarzt den Heil- und Kostenplan (HKP) zu erstellen, der der Krankenkasse zur Prüfung, ggf. Begutachtung, und Genehmigung
vorzulegen ist (zum Genehmigungserfordernis vor Durchführung der Maßnahme vgl.
auch LSG NDS-Bremen, 25.11.2014, L 4 KR 535/11). Dies gilt auch bei einer zahnprothetischen Behandlung im EU-Ausland. Die Kosten für sind insoweit gemäß §§ 13
Absatz 4, 55 Absatz 1 SGB V nur zu übernehmen, wenn der Versicherte den HKP
vor Durchführung der Behandlung zur Kontrolle eingereicht hat. Das Erfordernis der
vorherigen Genehmigung der Versorgung mit Zahnersatz durch die Krankenkasse
verstößt nicht gegen Europarecht. Von den innerstaatlich festgelegten Anforderungen für einen Leistungsanspruch, die gleichermaßen für die Gewährung von Leistungen im Inland wie im Ausland gelten, geht nämlich grundsätzlich keine Beeinträchtigung der europarechtlichen (passiven) Dienstleistungsfreiheit aus, soweit
Leistungserbringer in anderen EG-Mitgliedstaaten dadurch nicht unmittelbar oder
mittelbar diskriminiert werden (BSG, 30.06.2009, B 1 KR 19/08 R, jurisPR-SozR
1/2010, Anm. 3, Padé; jurisPR-MedizinR 3/2010, Anm. 1, Niggehoff).
Die Krankenkasse hat im Rahmen der Prüfung des HKP das Recht, den Befund, die
Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten zu lassen. Der
Versicherte ist verpflichtet, an einer vom Gutachter für notwendig erachteten ambulanten körperlichen Untersuchung mitzuwirken. Kommt er dieser Verpflichtung nicht
nach, ohne hierfür einen wichtigen Grund zu haben, kann die Krankenkasse die Genehmigung des HKP nach § 66 Abs. 1 Satz 1 SGB I versagen (LSG BW, 28.05.2015,
L 11 KR 4956/14).
Wechseln Versicherte während der Behandlung die Krankenkasse, so ist die Kasse
leistungspflichtig, bei der im Zeitpunkt der tatsächlichen Leistungserbringung die
Versicherung bestand. Beim Zahnersatz richtet sich die Leistungszuständigkeit nach
dem Zeitpunkt der Eingliederung und nicht nach demjenigen der Aufstellung des
HKP (BSG, 20.11.2001, B 1 KR 31/99 R).
Die Beziehungen der Krankenkassen zu Zahnärzten und Zahntechnikern wurden für
diesen Versorgungsbereich aus den allgemeinen Regelungen der §§ 69 ff. SGB V
herausgelöst und sind gesondert in § 57 SGB V geregelt. Auf die Einzelheiten dieser
Vorschrift wird verwiesen. Ergänzende Regelungen zur Planung, Genehmigung und
Abrechnung der Zahnersatzleistungen sind nach Maßgabe des § 87 Abs. 1 a SGB V
im Bundesmantelvertrag zwischen der Kassenzahnärztlichen Vereinigung und dem
GKV-SV zu vereinbaren. Da diese Regelungen den Abschluss von Einzelverträgen
nicht vorsehen, sind die Krankenkassen nicht berechtigt, mit einem Dentallabor einen
Individualrabattvertrag für dentaltechnische – auch (teilweise) im Ausland hergestellte – Leistungen abzuschließen (LSG NDS, 25.11.2014, L 4 KR 244/10, NZS 2015,
304; hierzu Eichhorn, jurisPR-MedizinR 1/2015 Anm. 4).
Im Übrigen ist bei der Versorgung mit Zahnersatz der Leistungsausschluss bzw. die
Leistungsbegrenzung für Ausländer gem. § 27 Abs. 2 SGB V zu beachten.
147
f. Arznei- und Verbandmittel
aa. Allgemeines
Versicherte haben nach § 31 Abs. 1 Satz 1 SGB V Anspruch auf Versorgung mit
apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit diese in der vertragsärztlichen Versorgung
verordnungsfähig sind sowie auf Versorgung mit Verbandmitteln, Harn- und Blutteststreifen. Nach § 3 des Arzneimittelgesetzes (AMG) sind Arzneimittel, Stoffe und Zubereitung aus Stoffen, die dazu bestimmt sind, durch Anwendung am oder im Körper
u.a. Krankheiten, Leiden, Körperschäden oder krankhafte Beschwerden zu heilen, zu
lindern, zu verhüten oder zu erkennen. Unter diese Begriffsbestimmung fallen daher
alle sächlichen Mittel, die dem Körper durch Einreiben, Einnehmen, Einatmen oder
Einspritzen zugeführt werden und hierdurch auf den menschlichen Organismus einwirken. Verbandmittel sind nach § 4 Abs. 9 AMG Textilien oder ähnliche Stoffe, die
dazu bestimmt sind, oberflächengeschädigte Körperteile zu bedecken oder deren
Körperflüssigkeiten aufzusaugen, wie z.B. Watte, Pflaster und Binden.
Als Arzneimittel gelten jedoch nur solche Stoffe und Zubereitungen, die nach dem
Arzneimittelgesetz zugelassen, registriert oder durch Rechtsverordnung von der Zulassung oder Registrierung freigestellt sind. Zu den Auswirkungen des europarechtlichen Arzneimittelbegriffs i.S.d. Richtlinie 2001/83/EG und die Abgrenzung zu Nahrungsergänzungsmitteln vgl. EuGH, Urteil vom 15.11.2007, Rechtssache C-319/05
(Kapseln mit Knoblauchextrakt-Pulver). Zur Abgrenzung zwischen Arznei- und Lebensmitteln in der GKV vgl. auch Gutzler, SGb 2008, 341 ff. m.w.N. Lichtschutzmittel
sind hiernach – auch wenn sie aus Krankheitsgründen zum Schutz der Haut aufgetragen werden müssen – nicht vom Anspruch der Versicherten auf Krankenbehandlung umfasst, da sie, wie Körperpflege- und Nahrungsergänzungsmittel, keine verordnungsfähigen Arzneimittel sind (vgl. LSG NRW, 06.10.2011, L 1 KR 469/10
m.w.N.).
Ist ein Zulassungsverfahren (noch) nicht durchgeführt oder einem zulassungspflichtigen Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes die Zulassung zum Verkehr förmlich versagt worden, darf es in der GKV grundsätzlich nicht verordnet werden (vgl.
BSG, 08.06.1993, 1 RK 21/91, NZS 1993, 398; BSG, 23.07.1998, B 1 KR 19/96 R,
NZS 1999, 245). Die GKV muss daher nicht für Arzneimittel aufkommen, denen die
erforderliche deutsche oder eine EU-weite Zulassung fehlt; das gilt auch dann, wenn
eine in Deutschland ausgesprochene Versagung der arzneimittelrechtlichen Zulassung noch nicht rechtskräftig ist. Die Zulassung in nur einem Mitgliedstaat der EU ist
nicht ohne weiteres für alle anderen Mitgliedstaaten maßgebend. Will der an einem
europaweiten Absatz interessierte Hersteller diese Wirkung herbeiführen, ist er vielmehr darauf beschränkt, die zentrale europäische Zulassung nach der EWG-VO
2309/93 zu beantragen oder ein besonderes Anerkennungsverfahren für bereits in
einem Mitgliedstaat zugelassene Arzneimittel zu betreiben (EWG-Richtlinie 75/319).
Ohne eine derart herbeigeführte Zulassung bleibt der Vertrieb eines von der deutschen zuständigen Behörde nicht zugelassenen Arzneimittels verboten und scheidet
die Leistungspflicht der GKV aus (BSG, 18.05.2004, B 1 KR 21/02 R, NZS 2004,
308).
Sollte jedoch eine Krankheit so selten sein, dass eine systematische Erforschung der
Behandlungsmöglichkeiten praktisch ausscheidet, und darüber hinaus die Arzneimit-
148
telqualität mit Rücksicht auf ausländische Zulassungen im Behandlungszeitpunkt als
ausreichend anzusehen sein, kommt ausnahmsweise die Leistungspflicht der Krankenkasse in Betracht. Unter den genannten Bedingungen steht das Arzneimittelrecht
dem Anspruch nicht entgegen, denn es lässt den Vertrieb von im Ausland zugelassenen Medikamenten im Rahmen von Einzelbestellungen zu (§ 73 Abs. 3 AMG). Bei
singulären Erkrankungen besteht nicht die Gefahr, dass die Leistungspflicht der GKV
faktisch zu einer Markteinführung von in Deutschland nicht zugelassenen Arzneimitteln führt und so die Vorschriften des Arzneimittelgesetzes unterläuft. Die unkonventionelle Vorgehensweise des Arztes bei einer singulären Erkrankung setzt auch nicht
die vorherige Anerkennung durch den G-BA voraus. Der Erlaubnisvorbehalt für neue
Therapien in der vertragsärztlichen Versorgung gilt nur für Behandlungsmethoden.
Darunter versteht schon die bisherige Rechtsprechung Behandlungsmaßnahmen,
die der Arzt bei einem bestimmten Krankheitsbild systematisch anwendet und zu deren therapeutischem Nutzen infolgedessen generelle Aussagen möglich sind. Die
Vorgehensweise bei einer einmalig auftretenden Krankheit stellt keine Methode dar
(BSG, 19.10.2004, B 1 KR 27/02 R, NZS 2005, 589; SGb 2005, 641 ff. m. Anm. Hart
– Visudyne® bei Aderhautkolobom im Kindesalter). Vgl. hierzu auch LSG Hessen,
28.08.2012, L 1 KR 369/10, FD-SozVR 2012, 339005 m. Anm. Plagemann. Zu den
seltenen Krankheiten vgl. auch die Internet-Datenbank www.orpha.net, das zentrale
Informationsportal über seltene Erkrankungen (ZIPSE) unter www.portal-se.de, eine
Kartierung von Versorgungseinrichtungen für Menschen mit seltenen Erkrankungen
unter https://www.se-atlas.de/home/ sowie den „Nationalen Aktionsplan“ unter
www.namse.de/images/stories/Dokumente/nationaler_aktionsplan_.pdfs.
Auch unter Berücksichtigung des Beschlusses des BVerfG vom 06.12.2005 (1 BvR
347/98, NZS 2006, 84; SGb 2006, 611 ff. m. Anm. Schmidt - De Caluwe; vgl. hierzu
auch oben III 2 b, dd) kann ein Anspruch auf die Versorgung mit nur im Ausland zugelassenen Medikamenten in Betracht kommen. Die dort vom BVerfG entwickelten
Grundsätze zum Anspruch von Versicherten auf ärztliche Behandlung mit nicht allgemein anerkannten Methoden sind sinngemäß auch auf den Bereich der Arzneimittelversorgung zu übertragen, soweit ausfüllungsbedürftige Versorgungslücken bestehen. Es muss insbesondere eine lebensbedrohliche Erkrankung vorliegen, für die
in Deutschland keine allgemein anerkannte Behandlung verfügbar ist, bzw. die dafür
im Rahmen anerkannter Behandlungsmethoden standardmäßig zur Anwendung
kommenden Präparate andere schwere Gesundheitsschäden auslösen und daher
abgesetzt werden müssen. Um die Notwendigkeit der Krankenbehandlung mit einem
nicht in Deutschland zugelassenen, auf Grund § 73 Abs. 3 AMG aus dem Ausland
importierten Arzneimittel über die bisherige BSG-Rechtsprechung hinaus bejahen zu
können, müssen jedoch weitere Voraussetzungen erfüllt sein:
- Vor der Behandlung muss eine Nutzen-/Risiko-Analyse stattfinden, und zwar allgemein und speziell bezogen auf den konkreten Versicherten.
- Die - in erster Linie fachärztliche - Behandlung muss den Regeln der ärztlichen
Kunst entsprechend durchgeführt und ausreichend dokumentiert werden.
- Angesichts zu befürchtender Gefahren und Nebenwirkungen ist eine ausdrückliche
Zustimmung des Versicherten zur beabsichtigten Behandlung / Arzneimittelverabreichung nach entsprechender vorheriger ärztlicher Aufklärung erforderlich (BSG,
04.04.2006, B 1 KR 7/05 R, NZS 2007, 144). Vgl. insoweit zum verfassungsrechtlichen Leistungsanspruch in der GKV bei Tumorerkrankungen im finalen Stadium zusammenfassend auch LSG Bayern, 24.02.2015, L 5 KR 343/13, m.w.N.
149
Zu Möglichkeiten und Voraussetzungen von Anträgen auf Erlass einer einstweiligen
Anordnung zur Durchsetzung von Arzneimittelverordnungen bei lebensbedrohlichen
seltenen Krankheiten vgl. Zuck, SGb 2009, 121 ff.
Die genannten Ausnahmevoraussetzungen sieht das BSG aber z.B. nicht bei der
Friedreich´schen Ataxie als gegeben an. Diese Erkrankung stehe nach Schwere und
Ausmaß wertungsmäßig nicht derjenigen des vom BVerfG entschiedenen Falles einer Duchenne’schen Muskeldystrophie gleich. Das Kriterium des BVerfG müsse auf
enge Ausnahmefälle notstandsähnlicher Situationen begrenzt bleiben, in denen z.B.
ein gewisser Zeitdruck bestehe. Dann aber sei es verfassungsrechtlich hinnehmbar,
Betroffene ohne zeitlich drängende Akut-Problematik auf die Chancen des stetig voranschreitenden medizinischen Fortschritts zu verweisen. Das gelte in der Regel,
wenn die generelle Möglichkeit einer Erforschung bestehe, und erst recht, wenn in
absehbarer Zeit Ergebnisse aktuell laufender aussagekräftiger, breit angelegter Forschungsvorhaben zu erwarten seien (BSG, 14.12.2006, B 1 KR 12/06 R).
Bezüglich der nach dem AMG zulassungsfreien Rezepturarzneimittel hält das BSG
eine positive Entscheidung des G-BA zur Einbeziehung als neue Arzneitherapie in
die Vertragsärztliche Versorgung nach § 135 Abs. 1 SGB V für erforderlich. Zur Bindungswirkung vgl. im Übrigen die Ausführungen zur Anwendung von Außenseitermethoden in der vertragsärztlichen Versorgung oben zu E III 2 b.
Hiernach bestand bisher weder nach dem Gesetzesrecht der GKV noch bei grundrechtsorientierter Auslegung des SGB V anknüpfend an die Rechtsprechung des
BVerfG ein Anspruch auf cannabinoidhaltige Arzneimittel. Weder in Deutschland
noch EU-weit gibt es für cannabinoidhaltige Fertigarzneimittel eine arzneimittelrechtliche Zulassung. Die – im Übrigen nicht für die Schmerztherapie – bestehende Arzneimittelzulassung in einzelnen ausländischen Staaten, z.B. den USA, entfaltet nicht
zugleich auch entsprechende Rechtswirkungen für Deutschland. Damit kommt eine
zulassungsüberschreitende Anwendung der Mittel ebenfalls von vornherein nicht in
Betracht. Für cannabinoidhaltige Rezepturarzneimittel im Rahmen einer Schmerztherapie fehlt es an der erforderlichen Empfehlung des G-BA (BSG, 27.03.2007, B 1 KR
30/06 R).
Mit der 25. Verordnung zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher Vorschriften vom
11.05.2011 (BGBl. I, 821) sind cannabishaltige Fertigarzneimittel zwar verkehrs- und
verschreibungsfähig und können in der Palliativversorgung als weitere Therapieoption angewendet werden. Ein genereller Leistungsanspruch auf Übernahme der Kosten für eine Behandlung mit dem auf Cannabisbasis wirkenden Rezepturarzneimittel
Dronabinol besteht jedoch weiterhin nicht (LSG BW, 15.04.2011, L 4 KR 4903/10;
LSG Bayern, 26.11.2015, L 4 KR 419/15 B ER, NZS 2016, 187; LSG SH,
01.06.2016, L 5 KR 74/16 B ER). Vgl. hierzu auch LSG NRW, 04.01.2012, L 11 KA
110/10, jurisPR-MedizinR 2/2013, Anm. 3, Rothe. Zum Ausschluss der Verordnungsfähigkeit von Medizinal-Cannabisblüten vgl. LSG BW, 27.02.2015, L 4 KR 3786/13 (i.
E. bestätigt durch BSG, 06.01.2016, B 1 KR 28/15 B); BVerwG 06.04.2016, 3 C
10/14; LSG BW, 29.04.2016, L 4 KR 4368/15 sowie LSG NRW, 26.07.2016, L 11 KR
465/16 B ER m. w. N. Differenzierend im Hinblick auf § 2 Abs. 1a SGB V LSG BB,
04.05.2015, L 1 KR 221/15 B ER sowie LSG NDS-Bremen, 22.09.2015, L 4 KR
276/15 B ER, zu Cannabis-Extrakt-Tropfen zur Behandlung einer schwersten chronischen Schmerzerkrankung. Für die Zukunft ist die Versorgung der Versicherten unter
150
engen Voraussetzungen geplant. Vgl. hierzu den „Entwurf eines Gesetzes zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften“ vom 28.06.2016 (BT-Drs.
18/8965, http://dipbt.bundestag.de/dip21/btd/18/089/1808965.pdf).
Ebenso hat die GKV nicht für Arzneimittel aufzukommen, deren Inverkehrbringen
behördlich untersagt ist (BSG, 23.05.2000, B 1 KR 2/99 R, NZS 2001, 264 – ATC
nach Klehr). Darüber hinaus ordnet § 30 Abs. 4 AMG ein ausnahmsloses Importverbot für Arzneimittel an, deren Zulassung im Inland widerrufen oder zum Ruhen gebracht worden ist. Apotheker dürfen deshalb dieses Arzneimittel nicht an Versicherte
abgeben. Sie können sich nicht darauf berufen, dass sie nach den vertraglichen Vereinbarungen mit den Krankenkassen nicht die Verordnungsfähigkeit eines Medikaments zu prüfen habe. Dies betrifft allein die vertragsärztliche Verordnungsfähigkeit,
nicht jedoch die Verkehrsfähigkeit von Arzneimitteln nach dem AMG, die der Apotheker in eigener Verantwortung zu prüfen hat (BSG, 17.03.2005, B 3 KR 2/05 R, NZS
2006, 29; zusammenfassend auch BSG, 27.09.2005, B 1 KR 6/04 R).
Bei der Verordnung von Arznei- und Verbandmitteln hat der verordnende Arzt über
die generell notwendige Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebots nach § 12
SGB V die speziellen, nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V erlassenen Richtlinien
des G-BA über die Verordnung von Arzneimitteln in der kassenärztlichen Versorgung
(Arzneimittel - Richtlinie <AM-RL>) zu beachten. Zu den aktuellen Änderungsbeschlüssen vgl. www.g-ba.de/informationen/richtlinien/3/).
Nach § 31 Abs. 1 Satz 3 SGB V sind bestimmte Medizinprodukte in die Versorgung
mit Arzneimitteln einbezogen worden. Vgl. hierzu ergänzend Abschnitt J der AM-RL.
Die verordnungsfähigen Medizinprodukte sind in Anlage V zu den AM-RL aufgeführt,
die
bei
Bedarf
aktualisiert
wird
(vgl.
insoweit
www.gba.de/informationen/richtlinien/anlage/120/). Diese enthält Angaben zur Produktbezeichnung, zu den medizinisch notwendigen Fällen und gegebenenfalls zur Befristung der Verordnungsfähigkeit. Durch das GKV-OrgWG ist § 31 Abs. 1 Sätze 2 ff.
SGB V insoweit nochmals neu gefasst worden. Zur Abgrenzung zwischen Arzneimitteln und Medizinprodukten vgl. auch BGH, 24.06.2010, I ZR 166/08, jurisPRMedizinR 1/2011, Anm. 2, Koyuncu. Zu Fragen der Verordnungsfähigkeit von – arzneimittelähnlichen – Medizinprodukten (hier: Gepan instill) vgl. BSG, 03.07.2012, B 1
KR 23/11 R, NZS 2013, 62. Das BVerfG hat die gegen das Urteil zur Versagung der
Therapiekosten und gegen die normativen Zuständigkeiten des G-BA gerichtete Verfassungsbeschwerde als unzulässig verworfen, gleichzeitig aber die Angreifbarkeit
und Möglichkeit weiterer Prüfung der demokratischen Legitimation des Gremiums
offen gehalten (Beschluss vom 10.11.2015, 1 BvR 2056/12, NZS 2016, 20). Vgl.
hierzu auch das im Auftrag des G-BA erstellte Rechtsgutachten zur Rechtssetzungskompetenz
des
G-BA
unter
https://www.g-ba.de/downloads/17-983899/Rechtsgutachten_G-BA_Kluth_2015-04-13.pdf) sowie die anmerkenden Ausführungen zum Beschluss von Gassner, NZS 2016, 121 ff.
Die Aufnahme von Produkten in die Liste der verordnungsfähigen Medizinprodukte
wie auch die Streichung aus dieser stellt einen Akt der Normsetzung durch den G-BA
dar. Wenn zwischenzeitlich andere, zweckmäßigere und wissenschaftlich besser belegte Behandlungsmöglichkeiten (höherer Evidenz) verordnungsfähig sind, ist der GBA daher berechtigt, einem Medizinprodukt seine Verordnungsfähigkeit wieder abzusprechen und es aus der Liste zu streichen. Er ist hierbei nicht an die Regelungen
151
des Verwaltungsverfahrensrechts (§§ 45, 48 SGB X) gebunden (BSG, 13.05.2015, B
6 KA 14/14 R – Jacutin® Pedicul Fluid).
In Europa können derzeit Hochrisikomedizinprodukte mit einer CE-Kennzeichnung
auch dann auf den Markt kommen, wenn keine belastbaren Studien zu ihrem Nutzen
und Risiko durchgeführt wurden. Mit § 137h SGB V hat der Gesetzgeber nun ein
Bewertungsverfahren etabliert. Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die auf
Medizinprodukten mit hohem Risiko beruhen, die ein neues theoretischwissenschaftliches Konzept aufweisen, und für die ein Krankenhaus ein gesondertes
Entgelt beantragt, müssen im Rahmen von Studien erprobt werden. Die Medizinproduktemethodenbewertungsverordnung (MeMBV), die weitere Details der gesetzlichen Regelungen definiert, ist am 01.01.2016 in Kraft getreten. Der G-BA hat die gesetzliche Regelung durch Ergänzung der Verfahrensordnung (§§ 29 ff.;
https://www.g-ba.de) konkretisiert. Weitere Einzelheiten auch unter http://www.aokgesundheitspartner.de/bund/krankenhaus/qs/gba/medizinprodukte/index.html.
Um die Patientensicherheit zu erhöhen und unerwünschte Nebenwirkungen von Arzneimitteln zu vermeiden haben Versicherte, die gleichzeitig mindestens drei verordnete Arzneimittel anwenden, ab dem 01.10.2016 gem. § 31a SGB V Anspruch auf
Erstellung und Aushändigung eines Medikationsplans durch einen an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt. Zu den weiteren Voraussetzungen vgl.
den Inhalt der Neuregelung und ergänzend die „Vereinbarung eines bundeseinheitlichen Medikationsplans – BMP)“ zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung,
der Bundesärztekammer und dem Deutschen Apothekerverband e. V. (z.B. unter
http://www.kbv.de/media/sp/Vereinbarung_Medikationsplan_300416.pdf). Die Ärzte
sind verpflichtet, bei der Verordnung eines Arzneimittels den Versicherten über diesen Anspruch zu informieren. Zunächst gibt es die Medikamentenübersicht nur in
Papierform. Ab 2018 soll der Medikationsplan dann – mit Zustimmung der Versicherten – auch elektronisch über die eGK abrufbar sein. Einzelheiten unter www.aokgesundheitspartner.de/bund/arztundpraxis/verordnungen/index_16567.html.
bb. Off-Label-Use
Die Zulassung eines Arzneimittels wird stets anwendungsbezogen erteilt. Für einen
Einsatz außerhalb der durch die Zulassung festgelegten Anwendungsgebiete (sog.
Off-Label-Use) fehlt dem Präparat die Verkehrsfähigkeit, d.h. es darf für andere Indikationen nicht in den Handel gebracht oder verkauft werden. Das Arzneimittelrecht
enthält allerdings kein generelles Anwendungsverbot, sodass der Arzt rechtlich nicht
gehindert ist, auf eigene Verantwortung ein auf dem Markt verfügbares Arzneimittel
für eine Therapie einzusetzen, für die es nicht zugelassen ist.
Fertigarzneimittel können jedoch auch dann, wenn sie zum Verkehr zugelassen sind,
grundsätzlich nicht zu Lasten der GKV in einem Anwendungsgebiet verordnet werden, auf das sich die Zulassung nicht erstreckt (vgl. hierzu und zu den folgenden
Einzelheiten BSG, 19.03.2002, B 1 KR 37/00 R, NZS 2002, 646; SGb 2003, 102 ff.
mit Anm. Mrozynski).
152
Eine Leistungspflicht der Krankenkasse besteht bei einem solchen Off-LabelGebrauch u.a. auch deshalb nicht, weil für das neue Anwendungsgebiet weder die
Wirksamkeit noch etwaige Risiken des Arzneimittels in dem nach dem AMG vorgeschriebenen Zulassungsverfahren geprüft worden sind. Andererseits besteht im medizinischen Alltag oftmals ein dringendes Bedürfnis nach einem zulassungsüberschreitenden Einsatz von Arzneimitteln, z.B. im Rahmen von Therapieversuchen bei
Krebs-, Aids- oder MS-Erkrankungen. Es bleibt dann dem einzelnen Arzt überlassen,
das Medikament – z.T. ohne ausreichende pharmakologische Kenntnisse – in eigener Verantwortung und mit dem Risiko der Haftung für daraus entstehende Gesundheitsschäden außerhalb der Zulassung anzuwenden. Defizite des Arzneimittelrechts
dürfen nach Auffassung des BSG nun nicht dazu führen, dass den Versicherten unverzichtbare und erwiesenermaßen wirksame Therapien vorenthalten bleiben. Solange gesetzliche Regelungen fehlen, die eine Zulassung für weitere Anwendungsgebiete erleichtern und gegebenenfalls einen kontrollierten Off-Label-Gebrauch
ermöglichen, kommt die Leistungspflicht der Krankenkasse für eine Arzneitherapie
außerhalb der zugelassenen Anwendungsgebiete nach der Entscheidung des 1. Senats ausnahmsweise unter folgenden engen Voraussetzungen in Betracht:
1. Es handelt sich um eine schwerwiegende (lebensbedrohliche oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende) Erkrankung, bei der
2. keine andere Therapie verfügbar ist und
3. auf Grund der Datenlage die begründete Aussicht besteht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) zu erzielen ist, d.h., es
müssen Forschungsergebnisse vorliegen, die erwarten lassen, dass das Arzneimittel
für die betreffende Indikation zugelassen werden kann.
Davon kann ausgegangen werden, wenn entweder die Erweiterung der Zulassung
bereits beantragt ist und die Ergebnisse einer kontrollierten klinischen Prüfung der
Phase III (gegenüber Standard oder Placebo) veröffentlicht sind und eine klinisch relevante Wirksamkeit respektive einen klinisch relevanten Nutzen bei vertretbaren Risiken belegen oder außerhalb eines Zulassungsverfahrens gewonnene Erkenntnisse
veröffentlicht sind, die über Qualität und Wirksamkeit des Arzneimittels in dem neuen
Anwendungsgebiet zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen zulassen
und auf Grund deren in den einschlägigen Fachkreisen Konsens über einen voraussichtlichen Nutzen in dem vorgenannten Sinne besteht. Lässt sich dieser Konsens
nicht finden, kann die entsprechende Behandlung nicht mit dem Argument verlangt
werden, ein solcher Konsens lasse sich nicht feststellen; denn außerhalb gesicherter
medizinischer Erkenntnisse besteht keine Einstandspflicht der gesetzlichen Krankenkassen (LSG NRW, 19.08.2004, L 16 KR 79/03, zur intravenösen Verabreichung von
Immunglobulinen bei MS). Ein Anspruch auf Einsatz von Immunglobulinen zur Behandlung der schubweise auftretenden MS im Rahmen eines Off-Label-Use scheitert
derzeit auch weiterhin daran, dass aufgrund der Datenlage keine begründete Aussicht besteht, dass mit den Präparaten dieser Arzneimittelgruppe ein Behandlungserfolg erzielt werden kann (LSG BB, 02.11.2011, L 9 KR 284/11 B).
Der Schutzbedarf der Patienten, der dem gesamten Arzneimittelrecht zu Grunde liegt
und der in das Recht der GKV einstrahlt, verlangt ein Erkenntnisniveau, das demjenigen der Zulassungsreife des Arzneimittels entspricht. Hierzu reichen Erkenntnisse
153
aus einer Phase-II-Studie nicht aus (BSG, 26.09.2006, B 1 KR 27/05 R, B 1 KR
14/06 R und B 1 KR 15/06 R zu dem Arzneimittel Cabaseril® bei RLS).
Etwas anderes ergibt sich auch nicht unter Berücksichtigung des Verfassungsrechts.
Zwar bedürfen die Regelungen des Leistungsrechts der GKV zur Arzneimittelversorgung auf Grund des Beschlusses des BVerfG vom 06.12.2005 (vgl. hierzu oben E III
2 b, dd) nach der Rechtsprechung des BSG einer verfassungskonformen Auslegung,
wenn Versicherte an einer lebensbedrohlichen Erkrankung leiden, bei der die Anwendung der üblichen Standardbehandlung aus medizinischen Gründen ausscheidet
und andere Behandlungsmöglichkeiten nicht zur Verfügung stehen. Dies gilt insbesondere dann, wenn die Standardtherapie zu Nebenwirkungen führt, die medizinisch
nicht vertretbar sind (LSG BW, 04.09.2013, L 11 KR 2895/13 ER-B, FD-SozVR 2013,
353712 m. Anm. Plagemann).
Die Regelungen des Leistungsrechts sind aber nur dann anspruchserweiternd verfassungskonform auszulegen, wenn – hinausgehend über das KrankheitsschwereErfordernis für einen Off-Label-Use – eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich
verlaufende bzw. eine zumindest wertungsmäßig damit vergleichbare Erkrankung
vorliegt (BSG, 14.12.2006, B 1 KR 12/06 R – Idebenone®). Die dafür nötige notstandsähnliche Situation, ein Zeitdruck bzw. ein zur Lebenserhaltung notwendiger
akuter Behandlungsbedarf bestehen bei einer chronisch progredienten Krankheit
trotz der dadurch bedingten gravierenden Beeinträchtigungen nicht (BSG,
27.03.2007, B 1 KR 17/06 R – Polyglobin 10% bei MS).
In einem Fall akut lebensbedrohlichen Erkrankung darf die Versagung vorläufigen
Rechtsschutzes nur auf eine eingehende Prüfung der Sach- und Rechtslage gestützt
werden (BVerfG, 25.02.2009, 1 BvR 120/09). Ist dies wegen der Eilbedürftigkeit nicht
möglich, muss nach einer Folgenabwägung für die beeinträchtigten Rechtsgüter entschieden werden. Nach der Rechtsprechung des BVerfG gilt: Je schwerer die Belastungen des Betroffenen wiegen, die mit der Versagung des vorläufigen Rechtsschutzes verbunden sind, umso weniger darf das Interesse an einer vorläufigen Regelung
oder Sicherung der geltend gemachten Rechtsposition zurückgestellt werden. Art. 19
Abs. 4 GG verlangt auch bei Vornahmesachen jedenfalls dann vorläufigen Rechtsschutz, wenn ohne ihn schwere und unzumutbare, anders nicht abwendbare Nachteile entstünden, zu deren nachträglicher Beseitigung die Entscheidung in der Hauptsache nicht mehr in der Lage wäre. Das Interesse des Versicherten an der
Erbringung einer Leistung zur Behandlung einer möglicherweise bestehenden Verschlechterung des Krankheitsbildes ist schwerer zu gewichten als ein Interesse der
Krankenkasse, auch nicht vorläufig mit teuren Leistungen für nicht anerkannte Behandlungsmethoden in Anspruch genommen zu werden (LSG Bayern, 05.04.2013, L
5 KR 102/12 B ER, ASR 2013, 99).
Es ist mit dem staatlichen Schutzauftrag für Leben und körperliche Unversehrtheit
(Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG) nach weitergehender Auffassung des LSG NSD-B
(07.03.2011, L 4 KR 48/11 B ER, jurisPR-SozR 22/2011, Anm. 2, Marburger) nicht
vereinbar, die Pflicht des Staates zur Bereitstellung von Leistungen außerhalb des
Leistungskatalogs der GKV auf Situationen zu beschränken, in denen der Tod des
Versicherten kurz bevorsteht, er sich also in einer notstandsähnlichen Situation befindet. Eine Leistungspflicht besteht hiernach vielmehr auch in den Fällen, in denen
eine schwerwiegende Erkrankung vorliegt, die ohne rechtzeitige Behandlung aller
154
medizinischen Voraussicht nach die körperliche Unversehrtheit des Versicherten auf
Dauer nachhaltig und gravierend beeinträchtigen würde.
Die vom BVerfG aufgestellten Grundsätze bei lebensbedrohlichen Erkrankungen gelten nur für Therapiemethoden beziehungsweise Arzneimittel, die kausal auf die lebensbedrohliche Erkrankung als solche einwirken. Der Umstand, dass z.B. eine
Kachexie die Folge der lebensbedrohlichen Erkrankung ist, reicht nach dem Ansatz
des BVerfG nicht aus, um auch insoweit eine Ausnahme von dem System des AMG
anerkennen und den abgeschwächten Maßstab anwenden zu können (BSG,
13.10.2010, B 6 KA 47/09 R und B 6 KA 48/09 R - Megestat® bzw. Dronabinol® bei
Kachexie im Endstadium einer Krebserkrankung).
Auch unter Berücksichtigung von Art. 6 Abs. 4 GG kann das Bedürfnis einer Versicherten, ihr Kind zu stillen und dennoch zur Vermeidung unmittelbar nach der Geburt
erwarteter Schübe bei MS mit dem Immunglobulin Venimmun ® behandelt zu werden,
einer notstandsähnlichen Situation Schwerstkranker nicht gleichgestellt werden. Dies
hätte zur Folge, dass Venimmun® bei MS ohne die arzneimittelrechtlich vorgesehene
Kontrolle der Sicherheit und Qualität eingesetzt werden könnte. Das Interesse der
Versicherten muss insoweit hinter dem Anliegen des Gesetzes an einem wirksamen
Patientenschutz vor inakzeptablen unkalkulierbaren Risiken für die Gesundheit zurücktreten. Besonderes Gewicht hat dabei, dass es nicht nur um Gesundheitsrisiken
für die Versicherte selbst geht, sondern während der Stillzeit auch um Gesundheitsrisiken für ihr Kind (BSG, 28.02.2008, B 1 KR 15/07 R, NZS 2009, 154).
Als anerkannte Standardtherapie kommt ggf. vorrangig sogar die Verordnung eines
nicht in Deutschland zugelassenen Arzneimittels zu Lasten der Krankenkasse in Betracht. Dieses ist nach § 73 Abs. 3 AMG im Einzelfall aus ausländischen Staaten zu
beziehen, in denen die für die Indikation erforderliche Zulassung vorliegt und bei denen eine hinreichende Qualität des Mittels gesichert ist (BSG, 26.09.2006, B 1 KR
1/06 R, NZS 2007, 489).
Gleiches gilt auch für die Behandlung einer die Lebensqualität nachhaltig beeinträchtigenden Erkrankung, deren Einzigartigkeit verallgemeinerungsfähige Aussagen zur
Therapie nicht zulässt (sog. Seltenheitsfall; vgl. hierzu die Internet-Datenbank
www.orpha.net, das zentrale Informationsportal über seltene Erkrankungen (ZIPSE)
unter www.portal-se.de, eine Kartierung von Versorgungseinrichtungen für Menschen mit seltenen Erkrankungen unter https://www.se-atlas.de/home/ sowie den
„Nationalen Aktionsplan für Menschen mit Seltenen Erkrankungen“ z. B. unter
www.namse.de/images/stories/Dokumente/nationaler_aktionsplan_.pdfs). Hier sind
für die Unbedenklichkeit und Wirksamkeit eines eingesetzten Mittels keine Nachweise zu fordern, die über die Zulassungsanforderungen im Ausland, etwa in der
Schweiz oder in den USA hinausgehen. Dies gilt zumindest dann, so lange die Abwägung von Nutzen und Risiken des Eingriffs nicht zu beanstanden ist und keine
Behandlungsalternative ernsthaft zur Verfügung steht (BSG, 19.10.2004, B 1 KR
27/02 R, NZS 2005, 589; SGb 2005, 641 ff. m. Anm. Hart).
Ist wegen der Seltenheit der Krankheit und der Symptome ein Behandlungserfolg
durch andere Ärzte nicht wiederholbar, kann Leistungspflicht auch für einen bloßen
Therapieversuch bestehen. Voraussetzung ist jedoch, dass eine schwerwiegende,
latent lebensbedrohliche Erkrankung vorliegt, für die Behandlungsalternativen nicht
155
bekannt sind, der Therapieansatz wissenschaftlich begründet ist und die Risiken der
Nichtbehandlung die einer Behandlung überwiegen (LSG BB, 30.04.2010, L 1 KR
68/08).
Es besteht hiernach kein Anspruch auf ambulante Behandlung einer
Adduktorenspastik mit Botulinumtoxin A (BTX/A)-Präparaten. Solche Mittel sind für
diese Indikation arzneimittelrechtlich im Inland nicht zugelassen. Ein Anspruch nach
Off-Label-Use-Grundsätzen besteht nicht, weil dazu keine Phase III-Studien vorliegen und der G-BA in der AM-RL auch nicht diese indikationsbezogene Anwendung
der BTX/A-Präparate erlaubt hat. Der bei einer grundrechtsorientierten Auslegung
des Anspruchs auf Fertigarzneimittel allein eröffnete Einzelimport nach § 73 Abs. 3
AMG scheitert daran, dass Versicherte sich mit dieser Erkrankung in keiner notstandsähnlichen Situation befinden, weil sie an keiner regelmäßig tödlich verlaufenden oder wertungsmäßig damit vergleichbaren Erkrankung leiden. An die Leistungsbegrenzungen des Anspruchs auf Fertigarzneimittel sind im Übrigen auch
Hochschulambulanzen rechtlich gebunden (BSG, 08.11.2011, B 1 KR 19/10 R). Zusammenfassend und bestätigend zur bisherigen Rechtsprechung vgl. auch BSG,
03.07.2012, B 1 KR 25/11 R (Avastin® bei Vaskulitis mit Makulaödem), NZS 2013,
175 ff. m. Anm. Gaßner.
Ergibt sich aus dem Zulassungsbescheid, dass ein Fertigarzneimittel in seiner Abpackung lediglich zum einmaligen Gebrauch und nur zur intravitrealen Anwendung
(hier: Lucentis® bei altersbedingter Makuladegeneration) bestimmt ist, stellt eine
Mehrfachentnahme (Auseinzelung in mehrere Dosen) eine zulassungsüberschreitende Anwendung (Off-Label-Use) dar. Eine entsprechend einschränkende Leistungsbewilligung durch die Kasse ist insoweit unzulässig (LSG NRW, 28.02.2013, L
5 KN 182/10 KR; bestätigend BSG, 02.09.2014, B 1 KR 11/13 R, NZS 2015, 26
<hierzu auch Wesser, jurisPR-MedizinR 11/2014 Anm. 3>; ebenso BSG, 02.09.2014,
B 1 KR 65/12 R; zu beiden Entscheidungen vgl. Schroeder-Printzen, GesR 2015,
218). Nach Auffassung des EuGH (11.04.2013, C-535/11) ist das Umfüllen eines
Medikaments in eine kleinere Verabreichungsform nicht gesondert zulassungspflichtig, soweit das betreffende Mittel damit nicht verändert wird und dies nur auf Grundlage individueller Rezepte mit entsprechenden Verschreibungen geschieht. Zur arzneimittelrechtlichen Problematik der Auseinzelung und Zulassungspflicht in diesem
Fall vgl. LG Hamburg, 14.01.2014, 416 HKO 78/11.
Zum Beschaffungsweg bei einem Off-Label-Use über den Weg der Kostenerstattung
gemäß § 13 Abs. 3 SGB V nach Vorlage eines Privatrezepts und Prüfung durch die
Krankenkasse vgl. BSG, Beschluss vom 31.05.2006, B 6 KA 53/05 B. Zur Problematik der Haftung des verordnenden Arztes vgl. Walter, NZS 2011, 361 ff.
Für die Beurteilung und Bewertung sind am Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) durch Erlasse des BMG (zuletzt vom 08.11.2013, BAnz AT
28.11.2013 B1) „Expertengruppen Off-Label“ eingerichtet worden. Jeder Antrag zur
Begutachtung – er kann von allen Beteiligten der Kommission, also auch von Ärzten,
gestellt werden – wird danach einer Vorprüfung unterzogen, in der eine Priorität für
die Bearbeitung festgelegt wird. Vor der Bearbeitung wird der Hersteller informiert.
Eine Arbeitsgruppe von Spezialisten begibt sich sodann auf Evidenzsuche. Notwendig für eine positive Empfehlung ist mindestens eine aussagefähige Studie mit positivem Ergebnis – unter der Voraussetzung, dass keine andere Studie ein anderes Er-
156
gebnis liefert. Dabei können auch Studien mit niedrigeren Evidenzgraden akzeptiert
werden, wenn die Umstände dies erfordern, etwa eine sehr geringe Patientenzahl
oder eine besonders überzeugende Wirkung der Therapieoption.
Der G-BA hat insoweit die AM-RL ergänzt. In Abschnitt K ist die Verordnungsfähigkeit von zugelassenen Arzneimitteln in nicht zugelassenen Anwendungsgebieten
(Off-Label-Use) geregelt. Die Verordnung ist mit Zustimmung des pharmazeutischen
Unternehmers zulässig, wenn die Expertengruppen nach § 35c Abs. 1 SGB V eine
positive Bewertung zum Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis über die Anwendung dieser Arzneimittel in den nicht zugelassenen Indikationen oder Indikationsbereichen als Empfehlung abgegeben haben und der G-BA die Empfehlung in Anlage
VI A der AM-RL übernommen hat. Arzneimittel zur Anwendung in nicht zugelassenen
Anwendungsgebieten die nach Bewertung der Expertengruppen nicht dem Stand der
wissenschaftlichen Erkenntnis entsprechen oder die medizinisch nicht notwendig oder die unwirtschaftlich sind, werden in der Anlage VI B indikationsbezogen aufgeführt. Der G-BA überprüft in geeigneten Zeitabständen die in der Anlage VI zusammengestellten Arzneimittel.
Zu den Beschlüssen des G-BA zur Erteilung von Aufträgen zur Erstellung von Bewertungen an die Expertengruppen Off-Label sowie der – jeweils aktualisierten –
Neufassung vgl. www.g-ba.de/informationen/richtlinien/anlage/15/.
Vom Off-Label-Use zu unterscheiden ist die zulassungsüberschreitende Anwendung
von Arzneimitteln in klinischen Studien (vgl. hierzu § 35c Abs. 2 SGB V und Abschnitt
L der AM-RL) sowie die Abgabe im Rahmen von Härtefallprogrammen.
Außerhalb klinischer Prüfungen ist das Inverkehrbringen nicht genehmigter oder
nicht zugelassener Arzneimittel grundsätzlich nicht erlaubt. Das europäische Recht
hat Ausnahmen von der Genehmigungspflicht für das Inverkehrbringen in besonderen Fällen geregelt. Nach Artikel 83 der Verordnung (EG) Nr. 726/2004 können Arzneimittel, die der Genehmigungspflicht unterliegen, ohne Genehmigung für einen
„compassionate use“ zur Verfügung gestellt werden. „Compassionate use“ im Sinne
der Verordnung (EG) Nr. 726/2004 bedeutet, dass ein genehmigungspflichtiges Arzneimittel aus humanitären Erwägungen einer Gruppe von Patientinnen und Patienten
nach Maßgabe eines von einer verantwortlichen Person aufgestellten Härtefallprogramms zur Verfügung gestellt wird. Der deutsche Gesetzgeber hat in § 21 Absatz 2
Nummer 6 AMG die entsprechende nationale Regelung für zulassungspflichtige Arzneimittel geschaffen. Ziel dieser Härtefallprogramme ist es, den Zugang zu neuen
Arzneimittelbehandlungen, die sich noch in der Entwicklung befinden, für Schwerstkranke zu verbessern. Für diese ist es von besonderem Interesse, die rasche Bereitstellung eines nicht zugelassenen Arzneimittels für eine medizinisch indizierte Therapie zu erleichtern.
Einzelheiten hierzu sind in der Verordnung über das Inverkehrbringen von Arzneimitteln ohne Genehmigung oder ohne Zulassung in Härtefällen (Arzneimittel-HärtefallVerordnung – AMHV) vom 14.07.2010 (BGBl. I, 935) geregelt. Im Rahmen eines
Härtefallprogramms eingesetzte genehmigungs- oder zulassungspflichtige Arzneimittel müssen der Behandlung einer Erkrankung dienen, die zu einer schweren Behinderung führen würde oder lebensbedrohend ist. Es darf kein genehmigtes oder zugelassenes Arzneimittel für eine zufriedenstellende Behandlung zur Verfügung stehen.
157
Für das zur Behandlung vorgesehene Arzneimittel müssen ausreichende Hinweise
für seine Wirksamkeit und Sicherheit vorliegen. Ferner muss ein Antrag auf Genehmigung oder Zulassung gestellt sein oder eine genehmigte klinische Prüfung durchgeführt werden. Nach der Verordnung trägt der Antragsteller eines Härtefallprogramms, in der Regel der Sponsor einer klinischen Prüfung oder der Antragsteller
der Zulassung, die Gesamtverantwortung für das Programm und ist nach dem AMG
verpflichtet, das Arzneimittel kostenlos zur Verfügung zu stellen.
Härtefallprogramme sind bei der zuständigen Bundesoberbehörde (Bundesinstitut für
Arzneimittel und Medizinprodukte sowie Paul-Ehrlich-Institut) vor Beginn anzuzeigen.
Um die Durchführung von Härtefallprogrammen verhindern zu können, bei denen zu
befürchtende Risiken den für die Patienten zu erwartenden Nutzen überwiegen, hat
die zuständige Bundesoberbehörde ein Recht zum Widerspruch. Um größtmögliche
Transparenz über Härtefallprogramme in Deutschland zu erhalten, ist vorgesehen,
dass die Bundesbehörde die Öffentlichkeit über angezeigte Härtefallprogramme auf
Ihrer Website informiert
Die Anwendung nicht genehmigter oder zugelassener Arzneimittel in besonderen
Einzelfällen für eine einzelne Patientin oder einen einzelnen Patienten bleibt von den
Regelungen der Verordnung unberührt.
cc. Leistungsbeschränkungen und -ausschlüsse
Neben allgemeinen Anordnungen enthält die AM-RL Vorschriften über die Auswahl
der Arzneimittel unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit und des therapeutischen Nutzens sowie eine Liste von Stoffen und Zubereitungen, die entweder nicht
als Arzneimittel angesehen oder unter dem Gesichtspunkt des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht verordnet werden können. Der Vertragsarzt kann ausgeschlossene Arzneimittel jedoch in medizinisch begründeten Einzelfällen mit Begründung weiterhin
verordnen (§ 31 Abs. 1 Satz 4 SGB V).
Durch § 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V sind Arzneimittel von der Versorgung ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht.
Ausgeschlossen sind hiernach insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen
Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits,
zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen. Näheres zu diesen „Lifestyle-Medikamenten“ ist in Abschnitt F der AM-RL geregelt. Die hiernach ausgeschlossenen Fertigarzneimittel sind in einer Übersicht als
Anlage II der AM-RL zusammengestellt, die nach Bedarf aktualisiert wird (vgl.
www.g-ba.de/informationen/richtlinien/anlage/14/).
Damit ist z.B. VIAGRA® – verfassungskonform – aus dem Leistungskatalog ausgeschlossen (vgl. insoweit bereits LSG NRW, 03.03.2005, L 5 KR 169/04; BSG,
10.05.2005, B 1 KR 25/03 R - Verfassungsbeschwerde nicht zur Entscheidung angenommen, Beschluss vom 28.02.2008, 1 BvR 1778/05 - und B 1 KR 20/03 R). Gleiches gilt hinsichtlich der Versorgung mit dem Arzneimittel CAVERJECT ® im Rahmen
der sog. SKAT (BSG, 18.07.2006, B 1 KR 10/05 R). Auch die Verordnungsfähigkeit
158
von Arzneimitteln zur Raucherentwöhnung kommt hiernach nicht in Betracht.
Ausgeschlossen ist somit auch eine Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln zur
Tabakentwöhnung im Rahmen der strukturierten Behandlungsprogramme für
Asthma und COPD (LSG BB, 27.05.2015, L 9 KR 309/12 KL).
Der Leistungsausschluss verstößt weder gegen das verfassungsrechtliche Benachteiligungs- noch gegen das konventionsrechtliche Diskriminierungsverbot der UNBRK. Er knüpft nicht an eine Behinderung in diesem Sinne an, sondern erfasst weitergehend im Vorfeld alle Fälle der Erkrankung oder Schwächung der Gesundheit,
die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen. Soweit die Ausschlussregelung zugleich behinderte Menschen trifft, ist sie wegen des Gestaltungsspielraums des Gesetzgebers bei der Ausgestaltung des GKV-Leistungskatalogs
noch gerechtfertigt. GG und UN-BRK fordern zur Achtung des Diskriminierungsverbots keine unverhältnismäßigen oder unbilligen Belastungen. Der Gesetzgeber verletzt seinen Gestaltungsspielraum nicht, wenn er angesichts der beschränkten finanziellen Leistungsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung solche Leistungen
aus dem Leistungskatalog ausschließt, die in erster Linie einer Steigerung der Lebensqualität jenseits lebensbedrohlicher Zustände dienen. Dies gilt erst recht, wenn
es sich um Bereiche handelt, bei denen die Übergänge zwischen krankhaften und
nicht krankhaften Zuständen auch maßgeblich vom subjektiven Empfinden des einzelnen Versicherten abhängen können. Schließlich darf der Gesetzgeber auch aus
Gründen der Rechtssicherheit klare Grenzlinien ziehen (BSG, 06.03.2012, B 1 KR
10/11 R, ASR 2012, 243 ff. m. Anm. Schafhausen zum Ausschluss der Gewährung
von Cialis® bei einer chronisch progredienten Multiplen Sklerose).
Die Versorgung mit Lebensmitteln gehört grundsätzlich nicht zu den Aufgaben der
GKV. Zum wirksamen Ausschluss von Diätnahrungsmitteln und Krankenkost von der
Verordnungs- und Erstattungsfähigkeit vgl. bereits BSG, 09.12.1997, 1 RK 23/95,
NZS 1998, 477 und 28.01.1999, B 8 KN 1/98 KR, NZS 1999, 449 f. Ausnahmen hiervon kennt das Gesetz nur in engen Grenzen. Nach § 31 Abs. 1 Satz 2 SGB V hat der
G-BA in den AM-RL festzulegen, in welchen medizinisch notwendigen Fällen Aminosäuremischungen, Eiweisshydrolysate, Elementardiäten und Sondennahrung (zum
Begriff und den Anspruchsvoraussetzungen vgl. eingehend LSG NRW, 11.07.2003,
L 2 KN 159/99 KR) ausnahmsweise in die Versorgung mit Arzneimitteln einbezogen
werden. Dies gilt auch für bestimmte Medizinprodukte.
Danach ist die Versorgung eines Versicherten mit „Lorenzos Öl“ zur Behandlung von
Adrenomyeloneuropathie (AMN) ausgeschlossen. Es handelt sich hierbei entweder
um ein nicht zugelassenes Fertigarzneimittel oder um ein Lebensmittel. Das Öl gehört nicht zu den gesetzlich in § 31 Abs. 1 Satz 2 SGB V geregelten, ausnahmsweise
verordnungsfähigen Produktgruppen, sondern ist eine Mischung aus Glycerinestern
(BSG, 28.02.2008, B 1 KR 16/07 R, NZS 2009, 96 ff. m. Anm. Temizel; BSG,
16.12.2008, B 1 KN 3/07 KR R). Vgl. insoweit ebenso BSG, 08.09.2009, B 1 R 1/09
R zu „Orthomol vision diabet” sowie LSG NRW, 09.06.2011, L 5 KR 650/10 zu
„Coenzym Q 10”.
Nach § 31 Abs. 5 SGB V haben Versicherte Anspruch auf bilanzierte Diäten zur enteralen Ernährung, wenn eine diätetische Intervention mit bilanzierten Diäten medizinisch notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich ist. Ein Anspruch setzt die vertragsärztliche Verordnung der Diätnahrung voraus (LSG BB, 05.08.2013, L 1 KR 298/11).
159
Der G-BA legt in den AM-RL fest, unter welchen Voraussetzungen welche bilanzierte
Diäten zur enteralen Ernährung vom Vertragsarzt verordnet werden können und veröffentlicht im Bundesanzeiger eine Zusammenstellung der verordnungsfähigen Produkte. Vgl. hierzu auch Abschnitt I der AM-RL.
Hiernach besteht kein Anspruch auf Übernahme der Kosten einer eiweißreduzierten
Diätnahrung, auf die ein Versicherter zur Vermeidung von schwerwiegenden Krankheitsfolgen seiner Stoffwechselerkrankung (Aminosäure-Stoffwechselerkrankung Leucinose) angewiesen ist. Eiweißreduzierte Diätnahrung ist kein zugelassenes Fertigarzneimittel. Sie ist auch weder eine bilanzierte noch eine ergänzende bilanzierte
Diät im Sinne der AM-RL, weil sie gerade Proteine entzieht und nicht gezielt zuführt
(wie die Aminosäuremischung und das Eiweisshydrolysat) und auch nicht als einzige
Nahrungsquelle geeignet ist (wie die Elementardiät und die Sondennahrung). Es
handelt sich auch nicht um eine ergänzende bilanzierte Diät in der Form der enteralen Diät, weil diese voraussetzt, dass der Patient die Nahrung nicht oder nicht ausschließlich auf natürlichem Wege zu sich nehmen kann. Die enterale Diät erfasst daher – wie auch aus den Gesetzesmaterialien hervorgeht – keine Lebensmittel, denen
lediglich einzelne Nahrungsbestandteile entzogen sind. Die nach § 31 Abs. 5 SGB V
gesetzlich nur eingeschränkte Öffnung des Leistungskatalogs der GKV für Nahrungsmittel beruht auf sachgerechten Gründen, ohne dem allgemeinen Gleichheitssatz des Art 3 Abs. 1 GG zu widersprechen Bei fehlender Fähigkeit zur Eigenvorsorge kommen Ansprüche wegen kostenaufwändiger Ernährung gegen Leistungsträger
nach SGB II und SGB XII in Betracht (BSG, 08.11.2011, B 1 KR 20/10 R).
Gemäß § 34 Abs. 1 SGB V sind nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel von der
Versorgung nach § 31 SGB V ausgeschlossen und in die Eigenverantwortung der
Versicherten übertragen. Hiervon ausgenommen bleiben Kinder bis zum 12. Lebensjahr sowie Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen. Die AM-RL dürfen die Verordnungsfähigkeit eines Arzneimittels zu Lasten der
GKV jedoch auch für Kinder und Jugendliche ausschließen, wenn der therapeutische
Nutzen des Mittels nicht nachgewiesen ist (LSG BB, 27.05.2015, L 7 KA 33/12 KL
WA).
Darüber hinaus werden bei bestimmten Indikationen solche Arzneimittel jedoch nach
Maßgabe der Richtlinien auch Erwachsenen zur Verfügung gestellt. Nach Abschnitt
F § 12 der AM-RL ist die Verordnung dieser Arzneimittel ausnahmsweise zulässig,
wenn sie bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard
gelten. Eine Krankheit gilt als schwerwiegend, wenn sie lebensbedrohlich ist oder
wenn sie aufgrund der Schwere der durch sie verursachten Gesundheitsstörung die
Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt. Ein Arzneimittel gilt als Therapiestandard, wenn der therapeutische Nutzen zur Behandlung der schwerwiegenden
Erkrankung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht. Zur Bestimmung der Begriffe der schwerwiegenden Erkrankung und des
Therapiestandards in § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V vgl. z.B. LSG BB, 24.10.2012, L 7
KA 1/10 KL; LSG BB, 27.03.2013, L 7 KA 44/10 KL und L 7 KA 45/10 KL. Der Arzt
kann bei schwerwiegenden Erkrankungen auch Arzneimittel der Anthroposophie und
Homöopathie verordnen, sofern die Anwendung dieser Arzneimittel für diese Indikationsgebiete nach dem Erkenntnisstand als Therapiestandard in der jeweiligen Therapierichtung angezeigt ist. Hierzu hat der G-BA einen Ausnahmekatalog erarbeitet
(sog. OTC-Liste).
160
Zur zulässigen Gleichstellung von Arzneimitteln der „besonderen Therapierichtungen“ hinsichtlich des Prüfungsrahmens und der Beschränkungen mit allopathischen
Arzneimitteln durch den G-BA vgl. BSG, 11.05.2011, B 6 KA 25/10 R; BSG,
14.12.2011, B 6 KA 29/10 R, SGb 2012, 600 ff. m. Anm. Flint. Vgl. erneut und zusammenfassend BSG, 22.10.2014, B 6 KA 34/13 R (hierzu Wahl, jurisPR-SozR
10/2016 Anm. 1) und B 6 KA 35/13 R.
Hiernach besteht kein Anspruch auf Versorgung mit dem nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel Iscador M zur adjuvanten Krebstherapie. Apothekenpflichtige, nicht
verschreibungspflichtige Arzneimittel wie das Mistelpräparat Iscador M sind von der
Arzneimittelversorgung nach dem SGB V grundsätzlich ausgeschlossen. Der G-BA
hat Mistelpräparate ausschließlich beschränkt auf den Einsatz in der palliativen Therapie in die OTC-Liste aufgenommen. Die Anwendungsbeschränkung „in der palliativen Therapie“ gilt auch für Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen (BSG,
15.12.2015, B 1 KR 30/15 R, NZS 2016, 383; FD-SozVR 2016, 376264, m. Anm.
Plagemann).
Pharmaunternehmen sind grundsätzlich berechtigt, die Entscheidung des G-BA, ein
(nur) apothekenpflichtiges Medikament nicht in die Liste der ausnahmsweise verordnungsfähigen Arzneimittel aufzunehmen, anzufechten und die gerichtliche Feststellung zu erwirken, dass der G-BA die Liste entsprechend ergänzen muss. Dabei ist
der G-BA berechtigt, die Verordnungsfähigkeit an bestimmte Voraussetzungen zu
binden, etwa an das Vorliegen besonders schwerer Krankheitsverläufe oder an erfolglose Versuche der Behandlung der Erkrankung auf andere Weise. Deshalb können die Gerichte dem G-BA grundsätzlich keine bestimmte Fassung der Arzneimittelrichtlinie vorschreiben (BSG, 14.05.2014, B 6 KA 21/13 R – Buscopan®).
Die OTC-Liste wird regelmäßig überprüft und ggf. angepasst. Sie ist im Internet abruffähig zur Verfügung zu stellen (§ 34 Abs. 1 Satz 4 SGB V; vgl. insoweit die jeweils
aktuelle Fassung unter www.g-ba.de/informationen/richtlinien/anlage/17/). Anträge
zur Aufnahme von Arzneimitteln in die OTC-Liste können auch durch die pharmazeutischen Unternehmer gestellt werden (zu Einzelheiten vgl. § 34 Abs. 6 SGB V). Zum
Beschaffungsweg bei OTC-Präparaten über den Weg der Kostenerstattung gemäß §
13 Abs. 3 SGB V nach Vorlage eines Privatrezepts und Prüfung durch die Krankenkasse vgl. BSG, 14.12.2006, B 1 KR 8/06 R.
Für Basistherapeutika bei Neurodermitis ist in der OTC-Liste rechtmäßig kein Ausnahmetatbestand vorgesehen. Hautpflegemittel, die keine Arzneimittel sind, hat der
Gesetzgeber von vorneherein nicht in den GKV-Leistungskatalog aufgenommen. Bei
Bedürftigkeit Betroffener übernehmen andere Teile des Sozialsystems (SGB II und
SGB XII) unter den dort genannten Voraussetzungen die Versorgung mit solchen
Leistungen. Dementsprechend durfte der G-BA die Verordnungsfähigkeit von OTCArzneimitteln auch für Mischbereiche ablehnen, in denen alternativ zu Arzneimitteln
kostengünstigere kosmetische Pflegemittel für vergleichbare Zwecke zur Verfügung
stehen, solange nicht ein zusätzlicher krankheitsspezifischer Nutzen der betroffenen
Arzneimittel anhand belastbarer Statistiken gegenüber den anderen Pflegemitteln belegt ist. Das gilt erst recht, soweit die Qualifikation als Standardtherapeutikum nicht
durch wissenschaftliche Studien hinreichend untermauert ist (BSG, 06.03.2012, B 1
KR 24/10 R, NZS 2012, 662; jurisPR-SozR 19/2012, Anm. 3, Marburger).
161
Die Regelung des § 34 Abs. 1 SGB V ist nach Auffassung des BSG (06.11.2008, B 1
KR 6/08 R, NZS 2009, 624) verfassungsgemäß und verstößt auch nicht gegen europäisches Recht. Die Verfassungsbeschwerde gegen diese Entscheidung sowie mittelbar gegen § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V hat das BVerfG (12.12.2012, 1 BvR 69/09,
NZS 2013, 297; NJW 2013, 1220) nicht zur Entscheidung angenommen: Die gesetzlichen Krankenkassen seien nicht von Verfassungs wegen gehalten, alles zu leisten,
was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist.
Zumutbare Eigenleistungen könnten verlangt werden. Die Ungleichbehandlung zwischen verschreibungspflichtigen und nicht verschreibungspflichtigen Medikamenten,
die für chronisch Kranke tatsächlich höhere Zuzahlungen nach sich zieht, sei gerechtfertigt. Bei schwerwiegenden Erkrankungen, bei denen das Medikament zum
Therapiestandard gehört, könnten auch nicht verschreibungspflichtige Medikamente
zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden. Die Schwere der
Erkrankung sei im Rahmen eines Krankenversicherungssystems ein naheliegendes
Sachkriterium, um innerhalb des Leistungskatalogs zu differenzieren. Zum Arzneimittelausschluss gem. § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V aus unions- und verfassungsrechtlicher Perspektive auch Schaks, NZS 2013, 841 ff.
Nach § 53 Abs. 5 SGB V können die Krankenkassen in ihren Satzungen die Übernahme der Kosten für Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen regeln. Diese
sind regelmäßig, soweit sie nicht verschreibungspflichtig sind, nach § 34 Abs. 1 Satz
1 SGB V von der Verordnung zu Lasten der GKV ausgeschlossen. Zur Inanspruchnahmen legt der Versicherte in der Apotheke ein Privat- oder Grünes Rezept vor und
bezahlt das rezeptfreie Medikament. Auf dem Grünen Rezept ist seit dem
01.07.2015 ein Hinweis aufgedruckt, dass viele gesetzliche Krankenkassen ihren
Versicherten die Kosten für bestimmte rezeptfreie Arzneimittel freiwillig erstatten. Eine Liste mit allen Kassen und ihren Erstattungsregeln findet sich auf www.aponet.de.
Das Rezept reicht man dann seiner Kasse ein, die die Kosten für bestimmte Präparate oder bis zu einem Höchstbetrag erstattet. Die Regelung gilt jedoch nur für solche
Arzneimittel, die der G-BA nicht ausgeschlossen hat. Weiterhin nicht erstattet werden
dürfen danach z.B. Lifestyle-Medikamente. Die Kassen können die Verordnungsfähigkeit in ihrer Satzung regeln, müssen dann aber hierfür spezielle Prämienzahlungen durch die Versicherten im Rahmen eines Wahltarifs vorsehen.
Die Kosten für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel stellen keinen Mehrbedarf
dar, der für die Bezieher von Leistungen nach dem SGB II durch die Leistungsträger
auszugleichen wäre. Die Frage, ob die Kosten für Arzneimittel als Teil einer Krankenbehandlung übernommen werden, muss der Hilfebedürftige gegenüber seiner
Krankenkasse klären. Hinsichtlich der therapeutischen Notwendigkeit einer bestimmten Krankenbehandlung und den Anforderungen an ihren Nachweis gelten für Leistungsempfänger nach dem SGB II keine anderen Voraussetzungen als für die übrigen Versicherten nach dem SGB V, die Versicherungsschutz insbesondere aufgrund
abhängiger Beschäftigung erlangen (BSG, 15.12.2010, B 14 AS 44/09 R; BSG,
26.05.2011, B 14 AS 146/10 R; jurisPR-SozR 11/2012 Anm. 1, Reichel).
Ärztliche Leistungen, die Grundlage einer Verordnung sind, bleiben jedoch auch
dann eine Leistung der GKV, wenn das verordnete Mittel selbst keine Kassenleistung
mehr darstellt (z.B. Verordnung nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel auf dem
„Grünen Rezept“). Die Infusion eines nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittels
durch einen Vertragsarzt kann hiernach eine Sachleistung gem. § 27 SGB V darstel-
162
len, auf die der Versicherte einen Anspruch hat – unbeschadet der Tatsache, dass
der Versicherte das Medikament auf eigene Kosten angeschafft hat (LSG BB,
20.03.2015, L 1 KR 117/14, FD-SozVR 2015, 370467 m. Anm. Plagemann).
Auch müssen die Krankenkassen weiterhin die Gabe eines nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittels bei der häuslichen Krankenpflege bezahlen. Soweit bei der
häuslichen Krankenpflege entsprechende Mittel vom Vertragsarzt verordnet werden,
sind auch diese Bestandteil der Medikamentengabe im Sinne der RL häusliche
Krankenpflege. Auch auf Privatrezept verordnete Medikamente können daher im
Rahmen häuslicher Krankenpflege gegeben werden, sofern nur die häusliche Krankenpflege als solche vom Vertragsarzt zu Lasten der GKV verordnet worden ist
(BSG, 25.08.2009, B 3 KR 25/08 R, ASR 2011, 107).
dd. Abgabe und Zuzahlungen
Auf entsprechende ärztliche Verordnung (Rezept) werden Arznei- oder Verbandmittel
als Sachleistung durch die Apotheken nach Maßgabe der entsprechenden Arzneilieferungsverträge an die Versicherten abgegeben (vgl. zu weiteren Einzelheiten z.B.
www.vdek.com/vertragspartner/apotheken/index.htm). Der Vergütungsanspruch einer Apotheke gegenüber einer Krankenkasse setzt insoweit immer das Vorliegen einer ordnungsgemäßen vertragsärztlichen Verordnung bei Abgabe des Medikaments
voraus. Die vertragsärztliche Verordnung muss dabei unter Verwendung der vereinbarten bzw. amtlichen Verordnungsblätter erfolgen (LSG BB, 18.09.2013, L 9 KR
92/11).
Die Abgabe durfte früher nur durch den Apotheker in der Apotheke erfolgen. Dennoch nahm der – offiziell noch verbotene – Versandhandel mit Medikamenten über
das Internet unter Duldung oder gar mit zustimmender Förderung und Kostenerstattung durch die Krankenkassen immer weiter zu. Mit der Änderung des Apothekengesetzes durch das GMG ist seit dem 01.01.2004 der Versandhandel in Deutschland –
durch deutsche Apotheken – selbst für verschreibungspflichtige Arzneimittel legalisiert. § 11a Apothekengesetz i.V.m. § 17 Abs. 2a Apothekenbetriebsordnung sehen
hierzu gesetzliche Rahmenbedingungen vor, die auch beim Versand von Arzneimitteln ein Höchstmaß an Verbraucherschutz und Arzneimittelsicherheit gewährleisten
sollen. Versandapotheken werden wie öffentliche Apotheken durch den Rahmenvertrag nach § 129 Abs. 2 SGB V (vgl. die aktuelle Fassung z.B. unter
www.vdek.com/vertragspartner/apotheken/index.htm) in die integrierte Versorgung
einbezogen. Hinsichtlich des Arzneimittelbezuges aus dem EU-Ausland vgl. oben zu
E I 3 c, bb.
Ist für das Arzneimittel ein Festbetrag nach § 35 SGB V festgesetzt, so trägt die
Krankenkasse die Kosten bis zur Höhe dieses Betrages. Für anderen Arznei- oder
Verbandmittel tragen sie die vollen Kosten jeweils abzüglich der vom Versicherten zu
leistenden Zuzahlung sowie der Abschläge bzw. Rabatte der Apotheken, der pharmazeutischen Großhändler und der pharmazeutischen Unternehmen (§ 31 Abs. 2
SGB V). Das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information
(DIMDI) hat auf seinen Internetseiten eine komfortable Rechercheoberfläche installiert, über die Nutzer Informationen zu Festbeträgen für Arzneimittel finden können.
163
Das Suchergebnis liefert zu jedem Medikament unter anderem dessen Vergleichspräparate. Welche davon erstattungsfähig sind, ist an den aktuellen Preisangaben zu erkennen (https://portal.dimdi.de/festbetragsrecherche/).
Die Zuzahlung ist nur durch Versicherte zu leisten, die das 18. Lebensjahr vollendet
haben. Gem. §§ 31 Abs. 3, 61 Satz 1 SGB V wird eine einheitliche prozentuale Zuzahlung von 10 % erhoben, die mindestens 5 € und höchstens 10 € beträgt, allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Arzneimittels. Dies gilt auch für Mittel und
Medizinprodukte, die nach § 31 Abs. 1 Satz 2 und 3 SGB V in die Versorgung einbezogen sind. Für Verbandmittel und enterale Ernährungsprodukte gilt die Zuzahlungsregelung „je Verordnungszeile“.
Gem. § 73 Abs. 5 Satz 1 SGB V ist der verschreibende Arzt gehalten, bei der Verordnung von Arzneimitteln die Preisvergleichsliste nach § 92 Abs. 2 SGB V zu beachten. Er kann auf dem Verordnungsblatt (zur Gestaltung der Arzneiverordnungsblätter vgl. § 87 Abs. 1 Sätze 4 ff. SGB V) ausschließen, dass die Apotheke ein
preisgünstigeres, wirkstoffgleiches Arzneimittel anstelle des verordneten Mittels abgeben darf. Verordnet der Arzt ein Arzneimittel nur unter seiner Wirkstoffbezeichnung
oder verordnet er kein preisgünstiges Arzneimittel und schließt die Ersetzung nicht
aus, hat die Apotheke nach § 129 Abs. 1 SGB V ein preisgünstiges Arzneimittel auszuwählen und abzugeben (aut-idem-Regelung). Dies gilt jedoch nicht für Arzneimittel, deren Ersetzung durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel gem. § 129 Abs. 1a
SGB V durch den G-BA ausgeschlossen ist (vgl. hierzu § 40 AM-RL und Anlage VII
unter www.g-ba.de/informationen/richtlinien/anlage/11/).
Die Nichtbeachtung von Rabattverträgen durch den Apotheker führt zum vollständigen Ausschluss des Vergütungsanspruchs gegen die gesetzliche Krankenkasse
("Retaxation auf Null"). Vgl. hierzu BSG, 02.07.2013, B 1 KR 5/13 R und B 1 KR
49/12 R, jurisPR-SozR 12/2014, Anm. 1, Schömann. Das BVerfG (07.05.2014, 1
BvR 3571/13, 1 BvR 3572/13, NZS 2014, 661; FD-SozVR 2014, 359165, m. Anm.
Plagemann) hat die hiergegen erhobenen Verfassungsbeschwerden nicht zur Entscheidung angenommen.
Nach § 31 Abs. 3 SGB V können zahlreiche besonders preisgünstige Festbetrags Arzneimittel gänzlich von der Zuzahlung befreit werden. Die Spitzenverbände veröffentlichen die zuzahlungsbefreiten Arzneimittel in mehreren Übersichten (z.B. unter
https://www.gkv-spitzenverband.de), die 14-tägig aktualisiert werden. Für andere
Arzneimittel, für die eine Vereinbarung nach § 130a Abs. 8 besteht, kann die Krankenkasse die Zuzahlung um die Hälfte ermäßigen oder aufheben, wenn hieraus Einsparungen zu erwarten sind (§ 31 Abs. 3 Satz 5 SGB V). Vgl. ergänzend auch Anlagen IX und X zu den AM-RL (www.g-ba.de/informationen/richtlinien/anlage/7/ bzw.
www.g-ba.de/informationen/richtlinien/anlage/115/).
Festbetragsfestsetzungen für Arzneimittel sind Allgemeinverfügungen mit Dauerwirkung gegenüber Versicherten und Vertragsärzten. Versicherte können diese in Gerichtsverfahren gegen den GKV-SV mit dem Vorbringen angreifen, die generellen
Kriterien der Festbetragsfestsetzung seien in Zeiträumen missachtet, in denen ihnen
ein Festbetragsarzneimittel verordnet worden ist. Auf individuelle Besonderheiten
können sie sich dagegen nur im Streit um ihren konkreten Versorgungsanspruch gegenüber ihrer Krankenkasse berufen. Arzneimittelhersteller können dagegen eine
164
Verletzung ihrer Anhörungsrechte sowie zudem geltend machen, eine Festbetragsfestsetzung verfälsche zu ihren Lasten den Wettbewerb. Vgl. insoweit zur Rechtmäßigkeit der Festbeträge für Cholesterinsenker (Statine, wie z.B. Sortis®) BSG,
01.03.2011, B 1 KR 7/10 R, B 1 KR 10/10 R, NZS 2011, 660 und B 1 KR 13/10 R.
Die Leistungsbegrenzung auf den Festbetrag greift jedoch im „atypischen Ausnahmefall“ nicht ein, wenn alle zum Festbetrag erhältlichen Arzneimittel objektiv festgestellte unerwünschte Nebenwirkungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit verursachen, die die Qualität einer behandlungsbedürftigen Krankheit erreichen, ein im
Preis oberhalb der Festbetragsgrenze liegendes Arzneimittel demgegenüber keine
vergleichbaren Nebenwirkungen verursacht. Die Beurteilung der Verursachung richtet sich nach der im Sozialrecht maßgeblichen Theorie der wesentlichen Bedingung.
Hierzu sind das Bestehen von Nebenwirkungen mit Krankheitswert und die tatsächlichen Lebensumstände des Versicherten umfassend abzuklären, die als (Mit-) Ursache der objektivierten Krankheitserscheinungen in Betracht kommen, ebenso, dass
zumutbare Behandlungsversuche mit allen Arzneimitteln erfolgten, die zum Festbetrag erhältlich sind. Um die wesentliche Ursächlichkeit der jeweiligen Pharmakotherapie für die behaupteten Nebenwirkungen abzuklären, sind die Hersteller betroffener
Arzneimittel, die behandelnden Ärzte - auch mit Blick auf die Erfüllung ihrer Meldepflichten - und das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte vor Beweiserhebung durch Sachverständige heranzuziehen. Selbst wenn alle zum Festbetrag
erhältlichen Arzneimittel erweislich beim Versicherten Nebenwirkungen verursachen,
hat er Anspruch auf das begehrte, nicht zum Festbetrag erhältliche Arzneimittel jedoch zunächst nur für eine aussagekräftige Dauer eines Heilversuchs (BSG,
03.07.2012, B 1 KR 22/11 R).
Zur entsprechenden sozialmedizinischen Feststellung durch den MDK hat der GKVSV am 03.02.2014 die Begutachtungsanleitung „Festbetragsarzneimittel“ als Richtlinie nach § 282 Abs. 2 Satz 3 SGB V erlassen (www.mdkwl.de/fileadmin/user_upload/Medizin/SEG_Flyer_Skripts/BGA-FestbetragsAM__2014.pdf). Die Begutachtungsanleitung greift die vom BSG entwickelten Kriterien zur Beurteilung einer solchen Ausnahmefallgestaltung auf und leitet hieraus
konkrete Umsetzungsschritte ab. Neben den Anforderungen an den Schweregrad
einer nachweislich durch ein Festbetragsarzneimittel verursachten Nebenwirkung ist
insbesondere das Austesten anderer zum Festbetrag verfügbarer Arzneimittel sowie
die Klärung der Kausalität unter Berücksichtigung weiterer Lebensumstände zu nennen.
Die Festbetragsregelung zieht entsprechende Beratungs- und Aufklärungspflichten
des behandelnden Arztes nach sich, der die Arznei- und Verbandmittel verschreibt.
Verordnet der Arzt ein Arzneimittel, dessen Preis den Festbetrag nach den §§ 35
SGB V überschreitet, hat er gem. § 73 Abs. 5 Satz 2 SGB V den Versicherten über
die sich aus seiner Verordnung ergebende Pflicht zur Übernahme der Mehrkosten
hinzuweisen.
Der strukturellen, langfristig wirksamen Veränderung soll die mit § 35a SGB V eingefügte Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen dienen. Bringen pharmazeutische Hersteller erstattungsfähige Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen
auf den Markt, legen sie zunächst den Listenpreis selbst fest. Sie sind aber zu einer
frühen Zusatznutzenbewertung verpflichtet. Ausnahmen gelten einerseits für Arznei-
165
mittel für seltene Leiden, sog. Orphan Drugs (vgl. hierzu die Internet-Datenbank
www.orpha.net sowie das zentrale Informationsportal über seltene Erkrankungen
(ZIPSE) unter www.portal-se.de, eine Kartierung von Versorgungseinrichtungen für
Menschen mit seltenen Erkrankungen unter https://www.se-atlas.de/home/ und den
„Nationalen Aktionsplan für Menschen mit Seltenen Erkrankungen“ z. B. unter
www.namse.de/images/stories/Dokumente/nationaler_aktionsplan_.pdfs), mit einem
Jahresumsatz unter 50 Mio. Euro. Andererseits können Arzneimittel auf Antrag des
pharmazeutischen Unternehmers von der Zusatznutzenbewertung und der Erstattungsbetragsvereinbarung freigestellt werden, wenn sie nach seiner Einschätzung
nur geringfügige Ausgaben für die GKV verursachen. Der G-BA bewertet die Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen auf der Grundlage der ArzneimittelNutzenbewertungsverordnung (AM-NutzenV) vom 28.12.2010 (BGBl. I, 2324) innerhalb von sechs Monaten nach der Markteinführung. Wird ein Zusatznutzen nicht
Festgestellt, werden sie sodann einem Festbetrag zugeordnet. Bei nachgewiesenem
Zusatznutzen beginnen Verhandlung über einen Preisnachlass (Erstattungsbetrag
nach § 130b SGB V) zwischen dem GKV-SV und dem pharmazeutischen Unternehmen. Diese müssen innerhalb von 12 Monaten nach Markteinführung abgeschlossen
sein. Bei Nichteinigung entscheidet eine zentrale Schiedsstelle mit Wirkung ab dem
13. Monat nach Markteinführung. Der Erstattungsbetrag gilt auch für die PKV und die
Beihilfe. Zu weiteren Einzelheiten, insbesondere zum Verfahren vgl. www.g-ba.de.
Zur Problematik vgl. auch Axer, SGb 2011, 246 ff.
Nach dem Gesetz über Rabatte für Arzneimittel (Art. 11a AMNOG) haben die pharmazeutischen Unternehmer auch den Unternehmen der PKV und den Beihilfeträgern
darüber hinaus auch für verschreibungspflichtige Arzneimittel, deren Kosten diese
ganz oder teilweise erstattet haben, nach dem Anteil der Kostentragung die Abschläge entsprechend § 130a Abs. 1, 1a, 2, 3, 3a und 3b SGB V zu gewähren. Die Abschläge dürfen ausschließlich zur Vermeidung oder Begrenzung von Prämienerhöhungen oder zur Prämienermäßigung bei den Versichertenbeständen verwendet
werden. Zur (nachträglichen) Einziehung der Rabatte schreibt § 2 des Gesetzes vor,
dass die PKV und die Beihilfeträger eine gemeinsame zentrale Stelle zu bilden haben. Die „ZESAR – Zentrale Stelle zur Abrechnung von Arzneimittelrabatten GmbH“
ist die zu diesem Zweck gegründete gemeinsame zentrale Stelle. Gesellschafter sind
der Verband der privaten Krankenversicherung e. V., der Bund und die Länder Bayern, Niedersachsen, Nordrhein-Westfalen und Rheinland-Pfalz. Zu weiteren Informationen vgl. http://zesargmbh.com. Zur Frage der Verfassungsmäßigkeit der Regelungen vgl. Butzer/Soffner, NZS 2011, 841 ff. sowie Binder/Huster/Kluckert, MedR 2016,
236 ff. m.w.N. Gegen die Regelung in § 130a Abs. 3a Satz 1 Halbsatz 1 SGB V ist
eine Verfassungsbeschwerde unter 1 BvR 538/15 anhängig.
g. Heilmittel
Versicherte haben nach § 32 Abs. 1 SGB V Anspruch auf Versorgung mit Heilmitteln.
Im Gegensatz zu Arzneimitteln wirken Heilmittel auf den Körper überwiegend äußerlich ein. Zu den Heilmitteln, die auf ärztliche Verordnung als Dienstleistungen von
entsprechend ausgebildeten Personen erbracht werden, zählen nach § 124 Abs. 1
SGB V insbesondere Leistungen der physikalischen Therapie (Massagen, Bäder,
Krankengymnastik, Bestrahlungen usw.) der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie
166
(SSST / Logopädie) oder der Ergotherapie. Heilmittel werden in unmittelbarem Zusammenhang mit der Behandlung einer Krankheit angewendet. Sie dienen einem
Heilzweck oder sollen einen Heilerfolg herbeiführen bzw. sichern. Die Hilfsmittel sind
demgegenüber - wie noch näher zu zeigen ist – ärztlich verordnete Sachen, die den
Erfolg der Heilbehandlung sichern oder die Folgen von Gesundheitsschäden mildern
oder ausgleichen. Zur Abgrenzung in der Rechtsprechung vgl. BSG, 16.09.1999, B 3
KR 2/99 B; 28.06.2000, B 6 KA 26/99 R; 31.08.2000, B 3 KR 21/99 R, NZS 2001,
364; SGb 2001, 328 ff. m. Anm. Meydam und 28.06.2001, B 3 KR 3/00 R (unter Bezugnahme auf § 31 SGB VII), SGb 2002, 401 ff. mit Anm. Mrozynski.
Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, müssen zu den Kosten der
Heilmittel eine Zuzahlung an die abgebende Stelle leisten. Diese beträgt einheitlich
prozentual 10 % der Kosten, jedoch mindestens 5 € und höchstens 10 €, zuzüglich
10 € je Verordnung (§ 32 Abs. 2 Satz 1 i.V.m. § 61 Satz 3 SGB V).
Wie zur Versorgung mit Arzneimitteln sind auch zu der Versorgung mit Heilmitteln
Richtlinien erlassen. Die Heilmittel - Richtlinien (HeilM-RL) sind zum 01.07.2011 neu
gefasst
worden
(vgl.
die
aktuelle
Fassung
unter
www.gba.de/informationen/richtlinien/12). Der GKV-SV und die maßgeblichen Spitzenorganisationen der Heilmittelerbringer auf Bundesebene geben gemäß § 125 Abs. 1 SGB
V gemeinsam Rahmenempfehlungen für eine einheitliche Versorgung mit Heilmitteln
ab. Diese Empfehlungen bilden die Grundlage für die Verträge nach § 125 Abs. 2
SGB V. Der GKV-SV hat insoweit Rahmenempfehlungen zu podologischen Leistungen, zur Abgabe von physiotherapeutischen Leistungen, für den Bereich Stimm-,
Sprech- und Sprachtherapie sowie zur Ergotherapie vereinbart (vgl. unter
https://www.gkv-spitzenverband.de).
Die HeilM-RL verhalten sich sowohl über die Begriffsbestimmungen als auch allgemeine Verordnungsgrundsätze sowie Inhalt und Ausschluss einer Verordnung. Der –
insoweit abschließende – Katalog verordnungsfähiger Heilmittel nach § 92 Abs. 6
SGB V ordnet als zweiter Teil der HeilM-RL die einzelnen Maßnahmen den jeweiligen Indikationen zu. Er legt zugleich den Umfang, die Häufigkeit und die Dauer der
Verordnungsfähigkeit des Einsatzes der Heilmittel fest. Die Anlage zu Teil 1 Nr. IX
der HeilM-RL schließlich benennt die im Rahmen der GKV nichtverordnungsfähigen
Heilmittel. Im Rahmen des Entlassmanagements nach Krankenhausbehandlung (§
39 Abs. 1a SGB V) können Heilmittel ggf. auch durch Krankenhausärzte verordnet
werden (vgl. zu Einzelheiten § 16a HeilM-RL).
Die Heilmittelerbringer (z.B. Physiotherapeuten) haben einen gesetzlichen Anspruch
auf Vergütung gegen die Krankenkassen. Voraussetzung ist eine zulässige vertragsärztliche Verordnung. Weiter setzt ein Vergütungsanspruch des Heilmittelerbringers
voraus, dass er aus seiner professionellen Sicht die Anspruchsvoraussetzungen für
die Versorgung des Versicherten mit dem verordneten Heilmittel überprüft und bejaht
hat. Er muss die dem Versicherten verordneten Einheiten Krankengymnastik im Hinblick auf die zulässige Höchstverordnungsmenge überprüfen. Die HeilM-RL lassen
insoweit z.B. nur die Verordnung von sechs Einheiten Krankengymnastik zu. Verordnet der Arzt hingegen mehr Behandlungseinheiten, ist eine Vergütung für Leistungen
ausgeschlossen, die die Höchstmengengrenze überschreiten (BSG, 13.09.2011, B 1
KR 23/10 R).
167
Die HeilM-RL unterscheiden die Verordnung von Heilmitteln im Regelfall und außerhalb des Regelfalls. Für den Regelfall ist im Heilmittelkatalog eine Gesamtverordnungsmenge angegeben, mit der das Therapieziel erreicht werden soll. Lässt sich
die Behandlung mit der nach Maßgabe des Heilmittelkatalogs bestimmten Gesamtverordnungsmenge nicht abschließen, sind weitere Verordnungen möglich
(Verordnungen außerhalb des Regelfalls - ausgenommen Podologische Therapie).
Diese müssen vom verordnenden Arzt auf dem Verordnungsvordruck begründet
werden. Ferner sind sie der Krankenkasse zur Genehmigung vorzulegen, sofern die
Krankenkasse nicht auf die Durchführung eines Genehmigungsverfahrens verzichtet
hat. Längerfristige Verordnungen sind möglich, wenn der behandelnde Arzt dies begründet. Die Verordnung ist dann nicht an maximale Verordnungsmengen gebunden
und kann ohne Therapiepause fortgeführt werden. Dies betrifft besonders schwerwiegend Kranke wie z.B. halbseitig gelähmte Patienten nach Schlaganfall, die eine
längerfristige Behandlung benötigen. Die Vielzahl der Einzeldiagnosen wurde zu
Gruppendiagnosen zusammengefügt. Die Altersgrenze für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit zentralen Bewegungsstörungen wurde von 12 auf 18 Jahre hoch gesetzt. Die speziell auf Kinder ausgerichtete Krankengymnastik hat längere
Richtwerte für die Regelbehandlungszeit. Außerdem müssen die Therapeuten über
eine höhere Qualifikation verfügen als Therapeuten, die die Erwachsenenform dieser
Krankengymnastik anwenden. Darüber hinaus stellen die HeilM-RL klar, dass Behinderte und von Behinderung bedrohte Kinder nach § 30 SGB IX nur dann keinen Anspruch auf die Versorgung mit Heilmitteln haben, wenn die Leistung der Frühförderung tatsächlich erbracht wird.
Die Krankenkassen müssen in kurzer Bearbeitungszeit über die Fortsetzung einer
Heilmitteltherapie außerhalb des Regelfalls entscheiden. Hierzu ist die Begutachtungsanleitung Heilmittel erarbeitet worden. Diese soll insbesondere den reibungslosen Ablauf bei der Zusammenarbeit zwischen den Krankenkassen und den Medizinischen Diensten sowie die Qualität der MDK-Gutachten sicherstellen. Die
Begutachtungsanleitung ist als Richtlinie nach § 282 SGB V am 01.01.2005 in Kraft
getreten. Die aktuelle Fassung vom 12.05.2014 findet sich z.B. unter www.mdsev.de/fileadmin/dokumente/Publikationen/GKV/Begutachtungsgrundlagen_GKV_von
_WM/08_BGA_Heilmittel_2014-05-12.pdf.
Noch weitergehend regelt § 32 Abs. 1a SGB V seit dem 01.01.2012 den Anspruch
von Versicherten mit langfristigem Behandlungsbedarf. Sie haben die Möglichkeit,
sich auf Antrag die erforderlichen Heilmittel von der Krankenkasse für einen „geeigneten“ Zeitraum genehmigen zu lassen. Das Nähere, insbesondere zu den Genehmigungsvoraussetzungen, regelt der G-BA bis zum 30.06.2016 in seiner Richtlinie
nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V (das Beratungsverfahren ist bereits mit Beschluss vom 18.06.2015 eingeleitet worden). Er hat insbesondere zu bestimmen,
wann ein langfristiger Heilmittelbedarf vorliegt, und festzulegen, ob und inwieweit ein
Genehmigungsverfahren durchzuführen ist. Ist in der Richtlinie ein Genehmigungsverfahren vorgesehen, so ist über die Anträge innerhalb von vier Wochen zu entscheiden; ansonsten gilt die Genehmigung nach Ablauf der Frist als erteilt. Soweit
zur Entscheidung ergänzende Informationen des Antragstellers erforderlich sind, ist
der Lauf der Frist bis zum Eingang dieser Informationen unterbrochen. Vgl. zu Einzelheiten auch das bereits erstellte Merkblatt des G-BA zur Vereinfachung der Genehmigungsverfahren für langfristige Heilmittelbehandlungen unter www.gba.de/informationen/beschluesse/zum-aufgabenbereich/34/. Eine Langfristverord-
168
nung kommt auch dann in Betracht, wenn eine Diagnose vorliegt, die nicht in der Anlage zum Merkblatt des G-BA zur Genehmigung langfristiger Heilmittelbehandlungen
gelistet ist und die Schwere und Dauerhaftigkeit der Schädigungen mit den in der Anlage genannten Diagnosen vergleichbar ist (vgl. D 3 c des Merkblatts und hierzu LSG
BW, 27.05.2014, L 11 KR 4072/13, FD-SozVR 2014, 361927 m. Anm. Plagemann;
Heinert/Wendtland, Diskussionsbeitrag A27/2014 auf www.reha-recht.de). Zu Problemen der Langfristverordnung (Rechtsschutzinteresse für Klage der Versicherten,
vergleichbare Diagnose) vgl. auch LSG Saarland, 13.04.2016, L 2 KR 176/14.
Nach den HeilM-RL werden podologische Leistungen nur bei diabetischem Fußsyndrom erbracht. Es verstößt nicht gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz (Art 3 GG),
dass dies nicht auch z.B. bei Multipler Sklerose vorgesehen ist (LSG BB, 23.07.2014,
L 9 KR 54/11). Zur möglichen Rechtswidrigkeit der Beschränkung vgl. hingegen LSG
SH, 11.02.2015, L 5 KR 10/15 B ER, NZS 2015, 425 m.w.N. Die Behandlung von
eingewachsenen Zehennägeln ist eine ärztliche Leistung und nicht Heilmittel im
Rahmen einer podologischen (fußpflegerischen) Therapie. Die Krankenkasse ist im
Verhältnis zum Versicherten verpflichtet, die notwendige Krankenbehandlung sicherzustellen. Findet sich kein behandlungsbereiter Arzt, führt eine eventuelle Verletzung
dieses Sicherstellungsauftrags nicht dazu, dass dem Versicherten ein Anspruch auf
Durchführung der nach den HeilM-RL Ärzten vorbehaltenen Leistung durch nichtärztliche Leistungserbringer zusteht (LSG NRW, 23.02.2012, L 1 KR 449/11 NZB; jurisPR-MedizinR 7/2012, Anm. 2, Kerber).
Neue Heilmittel dürfen gem. § 138 SGB V nur verordnet werden, wenn der G-BA zuvor ihren therapeutischen Nutzen anerkannt und in den Richtlinien Empfehlungen für
die Sicherung der Qualität bei der Leistungserbringung abgegeben hat. Der Erlaubnisvorbehalt in § 138 SGB V entspricht insoweit dem aus § 135 SGB V bezüglich
neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (vgl. hierzu oben E III 2 b). So
darf z.B. die rechtlich als Heilmittel zu qualifizierende – in Ungarn entwickelte – konduktive Förderung nach Petö von den Krankenkassen nicht bezahlt werden, weil der
G-BA ihren therapeutischen Nutzen nicht anerkannt hat (BSG, 03.09.2003, B 1 KR
19/02 R; B 1 KR 34/01 R, NZS 2004, 428). Die Methode kommt in verschiedenen
Behandlungszentren – auch in Deutschland – zum Einsatz. Nach mehrjähriger Prüfung hat der G-BA die Aufnahme in den Leistungskatalog der GKV jedoch mit Beschluss vom 21.12.2004 (BAnz. 2005, S. 4995) abgelehnt. Die Petö-Therapie ist als
sozialhilferechtliche Eingliederungshilfe zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft
(§§ 53, 54 SGB XII) hierdurch jedoch nicht ausgeschlossen (BSG, 29.09.2009, B 8
SO 19/08 R; LSG SH, 28.09.2011, L 9 SO 37/10).
Gelangt der G-BA bei seinen Beratungen über eine Leistung oder Maßnahme zur
Krankenbehandlung, die kein Arzneimittel ist und die nicht der Bewertung nach § 135
oder § 137c SGB V unterliegt, zu der Feststellung, dass sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, ihr Nutzen aber noch nicht hinreichend belegt ist, kann er gem. § 139d SGB V unter Aussetzung seines Bewertungsverfahrens
im Einzelfall und nach Maßgabe der hierzu in seinen Haushalt eingestellten Mittel eine wissenschaftliche Untersuchung zur Erprobung der Leistung oder Maßnahme in
Auftrag geben oder sich an einer solchen beteiligen. Dies kann etwa ein neues Heilmittel im Rahmen einer Bewertung nach § 138 SGB V betreffen. Das Nähere regelt
der G-BA in seiner Verfahrensordnung.
169
Die bereits in der Vergangenheit ausgeschlossenen Heilmittel sind in die Auflistung
der Anlage zu Teil 1 Nr. IX der HeilM-RL als nicht verordnungsfähige Heilmittel übernommen worden. Zum – insoweit auch weiterhin wirksamen – Ausschluss der Hippotherapie unter dem Gesichtspunkt der Einführung eines neuen Heilmittels i.S.d. §
138 SGB V vgl. BSG, 19.03.2002, B 1 KR 36/00 R. Zur Verpflichtung des G-BA, die
Durchführung eines förmlichen Aufnahmeverfahrens nach § 138 SGB V (hier: Diättherapie) einzuleiten, vgl. BSG, 28.06.2000, B 6 KA 26/99 R, NZS 2001, 590 und
hierzu Wigge, NZS 2001, 578 ff.
Auch Heilmittel der besonderen Therapierichtungen (Phytotherapie, Homöopathie,
anthroposophische Medizin) sind nicht ohne jegliche Prüfung ihres Nutzens und ihrer
Wirtschaftlichkeit von den Krankenkassen zu gewähren sind. Hiernach sind z.B. die
Kosten für die in der anthroposophischen Medizin angewandte rhythmischen Massagen nicht zu übernehmen, da ein entsprechendes Anerkennungsverfahren durch den
G-BA noch nicht durchgeführt worden ist. Für Krankheitsbilder, die mit der rhythmischen Massage behandelt werden, stehen zudem andere Heilmittel der physikalischen Therapie – wie z.B. klassische Massage und Krankengymnastik – als Kassenleistung zur Verfügung (LSG Hessen, 24.11.2011, L 8 KR 93/10).
Die Gewährung von Heilmitteln umfasst keinen Anspruch auf Nebenleistungen, die
dazu dienen, die Anwendung des Heilmittels zu ermöglichen, wie z.B. Hilfen beim
Umkleiden oder Duschen. Derartige Leistungen der Grundpflege können allenfalls
nach dem SGB XI im Rahmen der Pflegeversicherung bei Vorliegen der übrigen Voraussetzungen gewährt werden (BSG, 20.05.2003, B 1 KR 23/01 R).
h. Hilfsmittel
aa. Allgemeines
Der Anspruch auf die Gewährung von Hilfsmitteln ergibt sich aus § 33 SGB V, für die
Versorgung behinderter Menschen im Rahmen der Leistungen zur medizinischen
Rehabilitation ergänzend aus § 31 SGB IX. Nach § 33 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg
der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung (zum Begriff vgl. §
2 Abs. 1 SGB IX) vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Es handelt
sich hierbei ausnahmslos um sächliche Mittel (zur Abgrenzung von Heilmitteln vgl.
oben zu g), die durch die Krankenkassen als Sachleistung zur Verfügung gestellt
werden. Dazu können auch Geräte gehören, die zwar keine Behinderung ausgleichen aber den Erfolg einer Heilbehandlung bei Anwendung durch den Versicherten
selbst oder eine Hilfsperson sicherstellen sollen (Therapiegeräte; vgl. hierzu BSG,
31.08.2000, B 3 KR 21/99 R, NZS 2001, 364; SGb 2001, 328 ff. m. Anm. Meydam
und 30.01.2001, B 3 KR 6/00 R, NZS 2001, 532; BSG, 03.08.2006, B 3 KR 25/05 R,
NZS 2007, 370; SGb 2007, 297 ff. m. Anm. Jörg zur sog. Vojta-Liege; LSG Sachsen,
18.01.2013, L 1 KR 33/11 zum Bewegungstherapiegerät „MOTOmed viva2“). Zur
Abgrenzung von Verbandmitteln vgl. BSG, 28.09.2006, B 3 KR 28/05 R – Vacopet
bzw. Vacoachill, NZS 2007, 495; SGb 2007, 489 ff. m. Anm. Joussen.
170
Hingegen sind z.B. Hüftprotektoren keine Hilfsmittel, weil sie weder der Sicherung
des Erfolges einer Krankenbehandlung dienen noch einer drohenden Behinderung
vorbeugen. Es handelt sich vielmehr um Gegenstände zur reinen Sturzfolgenprophylaxe, die in die Eigenverantwortung der einzelnen Versicherten fällt. Hüftprotektoren
können jedoch als Pflegehilfsmittel (§ 40 Abs. 1 SGB XI) in Betracht kommen, falls
sie der Erleichterung der Pflege dienen und/oder eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen (BSG, 22.04.2009, B 3 KR 11/07 R, NZS 2010, 325).
Der Anspruch auf die Gewährung eines Hilfsmittels umfasst nach § 33 Abs. 1 Satz 4
SGB V auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von
Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der
Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem
Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Reparatur- und Wartungskosten sind nicht nur bei von der Krankenkasse bewilligten Hilfsmitteln zu tragen.
Hätte die Krankenkasse das Hilfsmittel zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung bewilligen müssen, die Ablehnung des entsprechenden Leistungsantrages also rechtswidrig gewesen ist, besteht ein Anspruch des Versicherten auf die Erstattung der notwendigen Kosten einer Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung sowie
einer Hilfsmittelwartung (BSG, 10.03.2010, B 3 KR 1/09 R).
Hiernach hat die Krankenkasse auch diejenigen Kosten zu tragen, die im Zusammenhang mit einem Umzug des Versicherten durch den Abbau eines Hilfsmittels in
der alten und die Installation (ggf. auch Modifikation) in der neuen Wohnung entstehen; hierin liegt eine „Änderung“ des Hilfsmittels im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 4
SGB V in Gestalt der Anpassung an die geänderten Wohnverhältnisse. Dies gilt jedenfalls dann, wenn ein Versicherter nicht beliebig oft und nicht unter rechtsmissbräuchlicher Außerachtlassung der für die Krankenkasse entstehenden Folgekosten
umzieht, sondern z.B. einmalig zum Zwecke der Mietkostensenkung. Von dieser
Freiheit (Art 11 Abs. 1 GG) darf jeder behinderte Mensch Gebrauch machen, ohne
seinen Anspruch auf Versorgung aufs Spiel zu setzen (so zu einer sprachgesteuerten Umfeldsteuerung LSG BB, 16.03.2016, L 9 KR 103/13). Wählen Versicherte jedoch Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen
hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten
selbst zu tragen.
Ist für ein erforderliches Hilfsmittel ein Festbetrag nach § 36 SGB V festgesetzt, trägt
die Krankenkasse die Kosten bis zur Höhe dieses Betrages. Zu den Festbetragsgruppensystemen über die Festsetzung von bundesweiten Festbeträgen für Einlagen, Hörhilfen, Inkontinenzhilfen, Hilfsmittel zur Kompressionstherapie, Sehhilfen,
Stomaartikel vgl. http://www.gkv-spitzenverband.de.
Nach Maßgabe von § 33 Abs. 6 bis 8 SGB V können die Versicherten alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind.
Hat die Krankenkasse Verträge nach § 127 Abs. 1 SGB V über die Versorgung mit
bestimmten Hilfsmitteln geschlossen, erfolgt die Versorgung durch einen Vertragspartner, der den Versicherten von der Krankenkasse zu benennen ist. Abweichend
hiervon können Versicherte ausnahmsweise einen anderen Leistungserbringer wählen, wenn ein berechtigtes Interesse besteht; dadurch entstehende Mehrkosten haben sie selbst zu tragen. Die Versicherten sind hingegen nicht auf die Hilfsmittelleis-
171
tungen durch den Vertragspartner der Krankenkasse nach § 33 Abs. 6 S. 2 SGB V
beschränkt, wenn dessen Lieferungen keine ausreichende Versorgung im Sinne des
§ 33 Abs. 1 S. 1 SGB V darstellen (so zur Inkontinenzversorgung LSG BB,
15.11.2012, L 1 KR 263/11).
Bei allen Leistungen der Hilfsmittelversorgung wird für Versicherte ab Vollendung
des 18. Lebensjahres eine einheitliche prozentuale Zuzahlung erhoben. Diese beträgt 10 % der Kosten, mindestens 5 € und höchstens 10 €, jedoch nicht mehr als die
Kosten des Hilfsmittels, und ist die an die abgebende Stelle (Sanitätshaus, sonstiger
Hilfsmittellieferant) zu leisten. Diese trägt auch das Inkassorisiko, wenn Versicherte
die Zuzahlung nicht leisten (BSG, 07.12.2006, B 3 KR 29/05 R). Der Vergütungsanspruch verringert sich jeweils um die Zuzahlung. § 43 c Abs. 1 Satz 2 SGB V, wonach die Einziehung bei Nichtzahlung sonst auf die Krankenkasse übergeht, gilt hier
nicht (§ 33 Abs. 8 Satz 2 SGB V) Bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt
die Zuzahlung 10 % je Packung, höchstens jedoch 10 € für den Monatsbedarf je Indikation (§ 33 Abs. 8 Satz 3 i.V.m. § 61 Satz 1 SGB V).
Besondere Regelungen gelten auch für die Versorgung mit Sehhilfen. Der Leistungsanspruch ist auf Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres sowie schwer sehbeeinträchtigte Versicherte und therapeutische Sehhilfen begrenzt. Einzelheiten hierzu ergeben sich aus § 33 Abs. 2 SGB V sowie den
Richtlinien des G-BA (vgl. hierzu den Änderungsbeschluss vom 01.12.2003, BAnz.
2004, S. 1523). Auch für die – noch – Leistungsberechtigten besteht ein Anspruch
auf Versorgung mit Kontaktlinsen weiterhin nach § 33 Abs. 3 SGB V nur in den vom
G-BA geregelten medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Hiernach besteht auch bei funktionell Einäugigen kein Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen. Dies verstößt nicht gegen höherrangiges Recht (BSG, 23.06.2016, B 3 KR
21/15 R). Ärztliche Leistungen, die Grundlage einer Verordnung sind, bleiben jedoch
auch dann eine Leistung der GKV, wenn das verordnete Mittel selbst keine Kassenleistung mehr darstellt (z.B. Bestimmung der Sehstärke zur Brillenverordnung). Zur
fraglichen Verfassungswidrigkeit der Regelungen vgl. Wrase, NZS 2014, 569 ff.
m.w.N.
Die Krankenkasse kann Hilfsmittel als Sachleistung über entsprechende Lieferanten
oder auch selbst zur Verfügung stellen. Sie kann die Hilfsmittel nach § 33 Abs. 5
SGB V dem Versicherten auch leihweise überlassen. Die Bewilligung von Hilfsmitteln
kann davon abhängig gemacht werden, dass die Versicherten sich das Hilfsmittel
anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lassen.
Die Gewährung von Hilfsmitteln kann gem. § 34 Abs. 4 SGB V durch Rechtsverordnung dahin gehend beschränkt werden, dass Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis von der Krankenkasse
nicht zu übernehmen sind. Darüber hinaus kann bestimmt werden, inwieweit geringfügige Kosten der notwendigen Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung
sowie der Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel von der Krankenkasse nicht übernommen werden. Von dieser Verordnungsermächtigung ist durch die VO über Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 13.12.1989 (BGBl. I, 2237) Gebrauch gemacht
worden. Für nicht durch Rechtsverordnung ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt das
172
Recht des G-BA zu entsprechenden Regelungen in den Richtlinien unberührt (§ 34
Abs. 4 Satz 5 SGB V).
Andere als die nach § 33 SGB V oder § 31 SGB IX zu gewährenden Hilfsmittel sind
ggf. von anderen Leistungsträgern (§§ 5 Nr. 4, 6 Abs. 1 SGB IX) als Leistungen zur
Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft nach §§ 55 Abs. 2 Nr. 1 oder 58 Nr. 3 SGB
IX zur Verfügung zu stellen. Zu den Hilfsmitteln i.S. von § 55 Abs. 2 Nr. 1 Alt. 1 SGB
IX gehören solche, die über eine medizinische Zweckbestimmung hinausgehen und
zum Ausgleich der durch die Behinderung bedingten Mängel und Einschränkungen
zur gesamten Alltagsbewältigung beitragen. Sie haben die Funktion, dem behinderten Menschen den Kontakt mit seiner Umwelt sowie die Teilnahme am öffentlichen
und kulturellen Leben zu ermöglichen und hierdurch insgesamt die Begegnung und
den Umgang mit nichtbehinderten Menschen zu fördern (vgl. hierzu LSG SAn,
27.05.2015, L 6 KR 55/15 B ER).
Zu den anderen Leistungserbringern gehören insoweit auch die Pflegekassen hinsichtlich der Gewährung von Pflegehilfsmitteln i.S.d. § 40 Abs. 1 SGB XI (s.o. Teil II,
D VI 1 f). Die Abgrenzung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmittel sowie die Kostentragung wird durch § 40 Abs. 5 SGB XI präzisiert: Für Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel,
die sowohl den in §§ 23 Abs. 1 und 33 Abs. 1 SGB V als auch den in § 40 Abs. 1
SGB XI genannten Zwecken dienen können (doppelfunktionale Hilfsmittel), prüft der
Leistungsträger, bei dem die Leistung beantragt wird, ob ein Anspruch gegenüber
der Krankenkasse oder der Pflegekasse besteht und entscheidet über die Bewilligung der Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel. Zur Gewährleistung der Abgrenzung der
Leistungsverpflichtungen der GKV und der sozialen Pflegeversicherung werden die
Ausgaben für Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel zwischen der jeweiligen Krankenkasse
und der bei ihr errichteten Pflegekasse in einem bestimmten Verhältnis pauschal
aufgeteilt. Der GKV-SV bestimmt in Richtlinien die betroffenen Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel, das Verhältnis, in dem die Ausgaben aufzuteilen sind, sowie die Einzelheiten zur Umsetzung der Pauschalierung. Die Richtlinien sind für die Kranken- und
Pflegekassen verbindlich. Die „Richtlinien zur Festlegung der doppelfunktionalen
Hilfsmittel – RidoHiMi“ (BAnz AT 02.01.2014 B1) sind am 01.01.2014 in Kraft getreten (vgl. z.B. unter www.gkv-spitzenverband.de).
Wegen weiterer Einzelheiten vgl. auch die Richtlinie des G-BA über die Verordnung
von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Hilfsmittel - Richtlinie, HilfsMRL) in der jeweils aktuellen Fassung unter www.g-ba.de/informationen/richtlinien/13/.
Im Rahmen des Entlassmanagements nach Krankenhausbehandlung (§ 39 Abs. 1a
SGB V) können Hilfsmittel ggf. auch durch Krankenhausärzte verordnet werden (vgl.
zu Einzelheiten § 6a HilfsM-RL). Zur Umsetzung der Regelung fehlt im Augenblick
aber noch der dafür nötige Rahmenvertrag, den die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der GKV-SV schließen
müssen. Wann dieser Rahmenvertrag steht und gültig wird, ist derzeit unklar, weil
Teile des Vertrages vor dem Bundesschiedsamt verhandelt werden müssten. Bis hier
eine Lösung gefunden wird, müssen sich die Patienten für Verordnungen im unmittelbaren Anschluss an eine Krankenhausbehandlung weiterhin an ihren Haus- oder
Facharzt wenden.
173
bb. Besonderheiten zur Hörgeräteversorgung
Ist der Festbetrag nicht ausreichend, um eine krankenversicherte Person im Einzelfall mit einem Hörgerät zum Ausgleich der Behinderung zu versorgen, muss die
Krankenkasse ggf. den überschießenden Anteil der Kosten übernehmen bzw. nach §
13 Abs. 3 SGB V erstatten. Bei dem Ausgleich von Hörbehinderungen handelt es
sich um einen unmittelbaren Behinderungsausgleich nach § 33 SGB V. Die Krankenkassen haben daher grundsätzlich für die Versorgung mit solchen Hörgeräten aufzukommen, die nach dem Stand der Medizintechnik die bestmögliche Angleichung an
das Hörvermögen Gesunder erlauben und gegenüber anderen Hörhilfen erhebliche
Gebrauchsvorteile im Alltagsleben bieten. Daran müssen auch die Festbeträge in der
Hilfsmittelversorgung ausgerichtet werden. Demzufolge begrenzt der für ein Hilfsmittel festgesetzte Festbetrag die Leistungspflicht der Krankenkasse dann nicht, wenn
er für den Ausgleich der konkret vorliegenden Behinderung objektiv nicht ausreicht.
Das beurteilt sich nach den Versorgungsanforderungen der jeweils betroffenen
Gruppe von Versicherten (BSG, 17.12.2009, B 3 KR 20/08 R, SGb 2010, 719 ff. m.
Anm. Waßer; jurisPR-SozR 10/2010, Anm. 1, Trenk-Hinterberger). Vgl. hierzu und
zur weiteren Entwicklung aufgrund dieser Entscheidung Zimmermann, KrV 2015, 14
ff.
Die HilfsM-RL ist mit Wirkung ab dem 01.04.2012 unter Berücksichtigung dieser
Rechtsprechung neu gefasst worden (vgl. hierzu auch Zimmermann, SGb 2012, 312
ff.). Mit der Überarbeitung hat der G-BA die Regelungen zu Hörhilfen an den aktuellen Stand von Wissenschaft und Technik sowie an die Versorgungspraxis angepasst
und bestehende Unklarheiten bezüglich des technisch erforderlichen Standards der
Hörhilfen ausgeräumt. Die Richtlinie sieht vor, dass die GKV für solche Hörgeräte
aufkommt, die nach dem Stand der Medizintechnik Funktionsdefizite des Hörvermögens möglichst weitgehend ausgleichen, und zwar im Sinne des vollständigen
Gleichziehens mit den letztendlich unbegrenzten Möglichkeiten eines gesunden
Menschen. Dabei soll – soweit möglich – ein Sprachverstehen auch bei Umgebungsgeräuschen und in größeren Personengruppen erreicht werden. Zur Anwendung des Festbetrags für Versicherte mit an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit
vgl. nunmehr auch die überarbeiteten Festsetzungen unter www.gkvspitzenverband.de und die Erläuterungen des GKV-SV vom 22.02.2012. Weitergehend wurden auch im Übrigen die Festbeträge und Leistungsanforderungen zum
01.11.2013 deutlich erhöht (Bekanntmachung vom 10. 07.2013, BAnz AT 16.07.2013
B3 und www.gkv-spitzenverband.de). Hersteller von Hilfsmitteln bzw. ihre Verbände
werden im Übrigen durch die Festsetzung eines Festbetrags für bestimmte Hilfsmittel
(hier: Hörhilfen) nicht in eigenen Rechten verletzt, LSG BB, 24.07.2015, L 9 KR
67/12 KL. Die Kosten der Energieversorgung der Hörgeräte tragen Versicherte nach
Vollendung des 18. Lebensjahres jedoch weiterhin selbst (§ 26 HilfsM-RL).
Nach einer Ergänzung der HilfsM-RL ist seit dem 29.10.2014 nur für die erstmalige
Versorgung eine ärztliche Verordnung notwendig und nur in bestimmten Fallkonstellationen bei einer Folgeversorgung mit Hörhilfen verpflichtend vorgesehen. Dies gilt
z.B. bei der Hörgeräteversorgung von Kindern und Jugendlichen bis zur Vollendung
des 18. Lebensjahres oder bei neu aufgetretenem Tinnitus. Der G-BA hält in allen
nicht ausdrücklich genannten Fallkonstellationen eine ärztliche Verordnung von Hörhilfen medizinisch nicht für unbedingt erforderlich. So kann die Folgeversorgung von
Hörgeräteakustikern ohne Verordnung vorgenommen werden.
174
Die gängige Praxis der Krankenkassen, dass sie die Versorgung mit bestimmten
Hilfsmitteln praktisch nicht mehr selbst vornehmen, sondern in die Hände der Leistungserbringer „outgesourced“ haben, führt dazu, dass sie den Leistungserbringer
nach den Versorgungsverträgen entscheiden lassen, ob dem Versicherten eine Leistung zugebilligt wird. Wer sich der Pflicht zur Antragsentgegennahme (§ 16 SGB I) in
dieser Weise entzieht, kann sich im Nachhinein nicht darauf berufen, es sei bei ihm
kein Antrag gestellt worden (BSG, 24.01.2013, B 3 KR 5/12 R zur Hörgeräteversorgung, SGb 2014, 27 ff. m. Anm. Spiolek). Die Frage, ob die Abgabe der ärztlichen
Verordnung beim Akustiker oder erst dessen Versorgungsanzeige bei der Krankenkasse als Antrag anzusehen ist, hat das BSG offen gelassen. Dem wird jedoch im
Hinblick auf die Neuregelung in § 13 Abs. 3a SGB V (fingierte Genehmigung, s.o. E I
3 b, cc) zunehmende Bedeutung zukommen. Nach Auffassung des LSG RP
(23.10.2013, L 6 R 425/11) ist allein in der Übergabe der dem Versicherten ausgestellten vertragsärztlichen Hörgeräteverordnung an den Hörgeräteakustiker kein Leistungsantrag gegenüber der Krankenkasse zu sehen. Im Revisionsverfahren B 5 R
8/14 R ist die Sache am 30.10.2014 zur weiteren Sachaufklärung zurück verwiesen
worden.
Wird der Antrag auf Erstattung der Mehrkosten erst gestellt, nachdem der Hörgeräteakustiker das Hörgerät angepasst und dem Versicherten den Mehrbetrag in Rechnung gestellt hat, ist der vorgeschriebene Beschaffungsweg nicht eingehalten und
der Anspruch auch nach § 13 Abs. 3 SGB V nicht begründet (LSG BW, 20.10.2009,
L 11 KR 1229/09, NZS 2010, 559; ebenso LSG NRW, 09.06.2011, L 5 KR 89/09).
Die Krankenkasse kann sich nur dann auf die Festbetragsregelung berufen, wenn
diese eine sachgerechte Versorgung des Versicherten ermöglicht. Andernfalls muss
sie die Kosten für das erforderliche Hörgerät tragen. Die Versorgungsanzeige des
Hörgeräteakustikers beinhaltet einen Leistungsantrag auf bestmögliche Versorgung
mit einem Hörgerät. Gewährt die Krankenkasse hierauf den Festbetrag, so lehnt sie
damit inzident die Kostenübernahme für eine höherwertige Hörgeräteversorgung ab.
Da die Krankenkasse den Antrag hat prüfen können, ist auch der Beschaffungsweg
eingehalten, wenn der Versicherte das Hörgerät kauft, bevor die Krankenkasse die
Kostenübernahme des Differenzbetrages ausdrücklich abgelehnt hat. Da die Krankenkassen den Versicherten keinen Zugang zu unabhängigen Beratungs- und Begutachtungsstellen anbieten, erhalten die Versicherten keine von Gewinnerwartungen unabhängige Untersuchung und Anpassung der in Betracht kommenden
Hörgeräte. Diese Aufgabe wird vielmehr an die Hörgeräteakustiker delegiert. Daher
geht es zu Lasten der Krankenkasse, wenn sich im Gerichtsverfahren nicht mehr klären lässt, ob auch ein günstigeres Hörgerät einen möglichst weitgehenden Ausgleich
der Funktionsdefizite erzielt hätte. Die Krankenkasse kann sich ferner nicht darauf
berufen, dass der Hörgeräteakustiker zu einer eigenanteilsfreien Versorgung verpflichtet sei. Diese vertragliche Verpflichtung betrifft nur das Vertragsverhältnis zwischen Krankenkasse und Leistungserbringer und hat keine Auswirkungen auf den
Hilfsmittelanspruch des Versicherten (LSG Hessen, 24.07.2014, L 8 KR 352/11). Zur
Begrenzung der Mitwirkungspflichten des Versicherten bei Auslagerung der Versorgungsverantwortung der Krankenkasse an die Leistungserbringer vgl. auch SG Berlin, 07.03.2016, S 81 KR 76/14.
Die erforderliche Kausalität zwischen Leistungsablehnung und Kostenbelastung kann
nach Auffassung des LSG SH (15.05.2014, L 5 KR 39/12, NZS 2014, 621) nach den
175
Grundsätzen des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs fingiert werden, wenn sich
die Krankenkasse durch sogenannte Verträge zur Komplettversorgung ihrer Pflicht
zur leistungsrechtlichen Verantwortung nahezu vollständig entzieht und die Beratung
über das Erfordernis der Einhaltung des Beschaffungsweges dem Hörgeräteakustiker überlässt. Der in § 13 Abs. 3 SGB V geregelte Anspruch auf Kostenerstattung
stellt sich in Fällen, in denen der Beratungsfehler nicht zugleich mit der Leistungsablehnung verbunden, aber kausal dafür ist, dass der Beschaffungsweg nicht eingehalten wird, nicht als abschließende gesetzliche Regelung der auf dem Herstellungsgedanken beruhenden Kostenerstattungsansprüche im Krankenversicherungsrecht dar
(BSG, 30.10.2001, B 3 KR 27/01 R; abweichend BSG, 02.11.2007 - B 1 KR 14/07 R)
Beratungsfehler des Hörgeräteakustikers können hiernach der Krankenkasse zugerechnet werden. Ist eine vergleichende Anpassung von Festbetragshörgeräten durch
den Hörgeräteakustiker nicht erfolgt oder nicht nachgewiesen, kann die Krankenkasse hiernach im Regelfall nicht mehr geltend machen, dass die vom Versicherten
selbst beschafften Hörgeräte die Grenzen des Wirtschaftlichkeitsgebots überschreiten (LSG BW, 21.06.2016, L 11 KR 2013/15).
Zur Antragstellung und zum Anspruch auf Kostenerstattung für ein Hörgerät durch
den RV-Träger oder die Krankenkasse, wenn der Leistungsantrag zuerst bei der
Krankenkasse gestellt worden ist und diese sich auf die Zahlung eines Festbetrages
beschränkt hat, vgl. nunmehr (mit starken Worten zur bisherigen Praxis der Kassen)
BSG, 24.01.2013, B 3 KR 5/12 R, SGb 2014, 27 ff. m. Anm. Spiolek: Durch die antragsgemäße Bewilligung des Hörgeräts und mangels Weiterleitung des Antrags an
den RV-Träger wird eine umfassende Zuständigkeit der Krankenkasse begründet,
die auch dann nicht entfällt, wenn sich Versicherte nach Ablehnung eines weitergehenden Versorgungsbegehrens innerhalb der Zwei-Wochen-Frist auch noch an den
RV-Träger wenden. Bewilligt die Krankenkasse daher nur einen Festbetrag, bleibt sie
als erstangegangener Rehabilitationsträger verpflichtet zu prüfen, ob ein anderer
Rehabilitationsträger die Mehrkosten zu übernehmen hat. Stellt ein Versicherter unmittelbar nach Kenntniserlangung von der Entscheidung der Krankenkasse, für ein
beantragtes aufwändiges Hörgerät nur den Festbetrag zu zahlen, bei einem anderen
Rehabilitationsträger einen gleichartigen Leistungsantrag, liegt darin in der Regel zugleich ein Widerspruch gegen die Ablehnung der Übernahme der Mehrkosten, den
die Krankenkasse als erstangegangener Rehabilitationsträger zumindest dann gegen
sich gelten lassen muss, wenn sie der Ablehnungsentscheidung – wie vielfach üblich
– keine Rechtsmittelbelehrung beigefügt hat. Wird ein technisch aufwändiges Hörgerät nur wegen der besonderen Anforderungen der ausgeübten Erwerbstätigkeit an
die Hörfähigkeit des Versicherten benötigt, aber auch im Alltagsleben benutzt, kommt
eine Kostenteilung zwischen Krankenkasse (Festbetrag) und RV-Träger (Mehrkosten) in Betracht. Der Anspruch gegen die Krankenkasse auf Kostenerstattung folgt
dann aus § 15 Abs. 1 SGB IX i.V.m. § 9 Abs. 1 und 2, § 15 Abs. 1 Satz 1 SGB VI
sowie § 26 Abs. 1 und 2 Nr. 6, § 31 SGB IX. Vgl. hierzu den Besprechungsaufsatz
von Zimmermann, KrV 2013, 145 ff. sowie die Anm. von Waldenburger, Forum A,
Beitrag A26-2013 unter www.reha-recht.de.
Zur Abgrenzung der Ansprüche und Zuständigkeit von RV- und GKV-Trägern auch
LSG Sachsen, 30.04.2013, L 5 R 408/12 und 25.06.2013, L 16 R 761/11, LSG BW,
20.08.2013, L 13 R 2607/10, FD-SozVR 2013, 351106, m. Anm. Probst sowie LSG
RP, 12.03.2014, L 6 R 414/12. Zusammenfassend zu den Fragen im Zusammenhang mit der Hörgeräteversorgung auch Weber, NZS 2012, 331 ff. und von Ka-
176
geneck, ASR 2012, 95 ff. Vgl. zur Problematik mit nachvollziehbaren Lösungsansätzen auch SG Oldenburg, 04.02.2013, S 81 R 290/11, NZS 2013, 460; jurisPR-SozR
8/2013, Anm. 3, Padé sowie LSG NDS-Bremen, 04.11.2013, L 2 R 438/13 R, LSG
BW, 15.11.2013, L 4 KR 85/12 sowie zusammenfassend und m.w.N SG Aachen,
07.07.2015, S 13 KR 315/14. Vgl. zur Problematik zusammenfassend auch Zimmermann, KrV 2015, 14 ff.
cc. Anspruchs- und Leistungsvoraussetzungen
Die HilfsM-RL ist zuletzt mit Wirkung ab dem 01.04.2012 neu gefasst worden (s.o. zu
aa). Die Richtlinie verhält sich sowohl über die Begriffsbestimmungen als auch allgemeine Verordnungsgrundsätze sowie Inhalt und Ausschluss einer Verordnung. Im
Einzelnen werden in der Richtlinie des Weiteren die Hilfsmittel beschrieben, die zu
Lasten der GKV verordnungsfähig sind. Auch zu den Seh- und Hörhilfen werden
ausdrückliche Anordnungen getroffen, die der behandelnde Arzt zu berücksichtigen
hat. Die aktuelle Fassung findet sich unter www.g-ba.de/informationen/richtlinien/13/.
Eine vertragsärztliche Verordnung ist gem. § 33 Abs. 5a SGB V für die Beantragung
von Hilfsmitteln nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. Abweichend hiervon können die Krankenkassen eine vertragsärztliche Verordnung als Voraussetzung für die
Kostenübernahme verlangen, soweit sie auf die Genehmigung der beantragten
Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. Zur Hörgeräteversorgung vgl. diesbezüglich
bereits oben zu bb.
Im Rahmen der HilfsM-RL wird insbesondere der gesetzgeberischen Anordnung
Rechnung getragen, wonach die Versorgung mit Hilfsmitteln nur in Betracht kommt,
soweit sie im Einzelfall erforderlich ist um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen und solche Hilfsmittel nicht verordnungsfähig sind, die als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens
anzusehen sind (§ 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V; vgl. auch die Definition des Hilfsmittelbegriffs in § 31 Abs. 1 SGB IX).
Aus diesem Bereich ergibt sich auch die Mehrzahl der Rechtsstreitigkeiten. Der
Markt an Geräten, die grundsätzlich geeignet sind, körperliche Defekte auszugleichen, an die Stelle eines nicht oder nicht mehr vollfunktionsfähigen Körperorgans zu
treten, oder beeinträchtigte Körperfunktionen zu ermöglichen, zu ersetzen, zu erleichtern oder zu ergänzen und die sich damit als Hilfsmittel charakterisieren, ist beinahe unüberschaubar. Es muss daher im Einzelfall durch die Krankenkasse entschieden und ggf. die Sozialgerichtsbarkeit überprüft werden, ob das verordnete und
beantragte Hilfsmittel erforderlich ist, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder die Behinderung auszugleichen.
Die Bewertung, ob und wenn ja, welches Hilfsmittel von einer Krankenkasse bewilligt
wird, obliegt der Krankenkasse im Rahmen der Umsetzung der Regelungen des
SGB V als hoheitliche Aufgabe. Die Frage, ob diese z. B. an externe Hilfsmittelberater übertragen werden darf, wird durch das BVA verneint. Die Ausgliederung bedürfe
einer expliziten gesetzlichen Grundlage, welche aktuell im SGB nicht vorgesehen sei.
177
Dennoch würde sie unter bestimmten Voraussetzungen toleriert, wenn die Versicherten
der
Inanspruchnahme
schriftlich
zustimmten
(vgl.
hierzu
www.bundesversicherungsamt.de/fileadmin/redaktion/allgemeine_dokumente/pdf/tae
tigkeitsberichte/TB-2014.pdf,
S.
26
sowie
www.krankenkassendirekt.de/news/Bundesversicherungsamt-Kassen-duerfen-externe-Hilfsmittelberaternur-mit-Einverstaendnis-des-Versicherten-beauftragen-641447.html m.w.N.
Es besteht jedoch kein Anspruch auf möglichst vollständige Wiederherstellung des
ursprünglichen Zustandes (BSG, 23.07.2002, B 3 KR 66/01 R, zur Versorgung mit
einer Echthaarperücke). Das Hilfsmittel muss nach dem Gesetz „im Einzelfall erforderlich“ sein. Daran fehlt es z.B., wenn der Behinderungsausgleich durch bereits
vorhandenen Hilfsmittel ausreichend erfüllt ist (vgl. insoweit zu einem GPSLeitsystem für Blinde BSG, 25.06.2009, B 3 KR 4/08 R, SGb 2010, 594 ff. m. Anm.
Welti). Auch ein Blindenführhund dient dem unmittelbaren Behinderungsausgleich
bei Blindheit. Er kann neben einem Blindenlangstock medizinisch erforderlich sein,
wenn er wesentliche Gebrauchsvorteile gegenüber diesem bietet (LSG RP,
02.10.2013, L 5 KR 99/13). Unter verschiedenartigen, aber gleichermaßen geeigneten und wirtschaftlichen Hilfsmitteln hat der Versicherte jedoch auch in Ansehung des
Sachleistungsprinzips die Wahl (BSG, 03.11.1999, B 3 KR 16/99 R, NZS 2000, 352;
s.a. § 6 Abs. 6 HilfsM-RL).
Der von den Krankenkassen geschuldete Behinderungsausgleich bemisst sich nach
ständiger Rechtsprechung des zwischenzeitlich für die GKV-Hilfsmittelversorgung
ausschließlich zuständigen 3. Senats des BSG entscheidend danach, ob eine Leistung des unmittelbaren oder des mittelbaren Behinderungsausgleichs beansprucht
wird (vgl. stellvertretend m.w.N. BSG, 12.08.2009, B 3 KR 8/08 R, NZS 2010, 500 ).
Im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs ist die Hilfsmittelversorgung
(z.B. mit Hörgeräten oder Prothesen) grundsätzlich von dem Ziel eines vollständigen
funktionellen Ausgleichs geleitet. Eine Leistungspflicht scheidet jedoch selbst für
Hilfsmittel, die ein fehlendes Körperteil ersetzen, ausnahmsweise dann aus, wenn
das Defizit des Betroffenen zu keinen oder allenfalls ganz geringfügigen Funktionsbeeinträchtigungen führt, die durch das begehrte Hilfsmittel nicht ausgeglichen werden können. Der Leistungsanspruch ergibt sich – soweit keine Funktionsbeeinträchtigung vorliegt – nicht bereits zur Wiederherstellung der vollständigen körperlichen
Integrität bzw. eines vollständigen, unversehrten Körperbildes (so zu einer Prothese
bei Fehlen des letzten Gliedes des Zeigefingers BSG, 30.09.2015, B 3 KR 14/14 R;
hierzu Nellissen, jurisPR-SozR 13/2016 Anm. 4).
Zum Anspruch auf die Versorgung mit einem neuen technisch verbesserten Hilfsmittel, wenn dessen Kosten deutlich höher sind als die der bisherigen, noch funktionstüchtigen Versorgung (hier: sog. C-Leg) vgl. BSG, 06.06.2002, B 3 KR 68/01 R, NZS
2003, 477. Insoweit reicht es für den Anspruch auf Ausstattung aus, dass das Hilfsmittel erhebliche Gebrauchsvorteile im normalen Alltagsleben des Versicherten bietet. Gebrauchsvorteile bei bestimmten, besonders bedeutsamen Betätigungen sind
darüber hinaus nicht erforderlich (BSG, 16.09.2004, B 3 KR 2/04 R). Wenn es nicht
um die therapeutische Wirksamkeit oder die gesundheitliche Folgenabschätzung eines Hilfsmittels, sondern allein um die technische Überlegenheit eines neuen Hilfsmittels im Vergleich zu eingeführten Hilfsmitteln geht, reicht es für den krankenversicherungsrechtlichen Nachweis der Eignung und Wirtschaftlichkeit des neuen
Hilfsmittels aus, dass praktische Erfahrungen die zunächst nur konstruktiv-
178
theoretisch bestehenden Vorteile bestätigen (BSG, 16.09.2004, B 3 KR 1/04 R und B
3 KR 6/04 R, sowie B 3 KR 20/04 R, SGb 2005, 349 ff. m. Anm. Beck).
Ist insoweit ein herkömmliches, voll funktionsfähiges Hilfsmittel vorhanden, kann die
Zweitversorgung mit einem technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nur verlangt werden, wenn damit wesentliche Gebrauchsvorteile verbunden sind. Dies ist der Fall,
wenn sich die Gebrauchsvorteile allgemein im Alltagseinsatz auswirken. Bei einer
Unterschenkel-Sportprothese ist dies zu verneinen, weil sie für Versicherte nur im
Rahmen des Freizeitsports von Vorteil wäre, sich aber für den Alltagseinsatz nicht
eignet. Der reine Freizeitsport zählt nicht zu den von der gesetzlichen Krankenversicherung zu gewährleistenden Versorgungszwecken (BSG, 21.03.2013, B 3 KR 3/12
R, NZS 2013, 701; FD - SozVR 2013, 347865 m. Anm. Probst).
Beinamputierte Versicherte, die mit einer normalen Laufprothese versorgt sind, können von der Krankenkasse jedoch die zusätzliche Versorgung mit einer wasserfesten
Prothese (Badeprothese, Schwimmprothese) verlangen, um sich zuhause in Bad und
Dusche sowie außerhalb der Wohnung im Schwimmbad sicher und ohne Gefahr der
Beschädigung der regelmäßig nicht wasserfesten Alltagsprothese bewegen zu können. Maßgeblich ist, dass insoweit eine Badeprothese dem unmittelbaren Behinderungsausgleich beinamputierter Versicherter dient und ihnen im Nassbereich zuhause und im Schwimmband ein sicheres Gehen und Stehen ermöglicht. Daher kommt
es nicht darauf an, dass der Besuch eines Schwimmbades einer sportlichen Betätigung bzw. einer Freizeitbeschäftigung dient (Schwimmen, Wassergymnastik) und
solche Aktivitäten nicht zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens
gehören. Eine derartige zusätzliche Prüfung wäre nur dann durchzuführen, wenn es
um den Ausgleich der Folgen einer Behinderung geht. Dem Anspruch auf Versorgung mit einer Badeprothese kann auch nicht entgegen gehalten werden, es gebe
am Markt Kunststoff-Überzüge, die über die vorhandene Alltagsprothese zu ziehen
seien und diese vor Wasserschäden schützten. Es handelt sich dabei nicht um eine
in vollem Umfang gleichwertige Versorgungsalternative (BSG, 25.06.2009, B 3 KR
2/08 R, SGb 2010, 353 ff. m. Anm. Knispel). Eine für Süßwasser geeignete Badeprothese stellt insoweit eine ausreichende Versorgung dar. Ein Anspruch auf zusätzliche
Versorgung mit einer salzwasserfesten Prothese besteht nicht (BSG, 25.06.2009, B
3 KR 10/08 R).
Beschränkter sind die Leistungspflichten der GKV, wenn die Erhaltung bzw. Wiederherstellung der beeinträchtigten Körperfunktion nicht oder nicht ausreichend möglich
ist und deshalb Hilfsmittel zum Ausgleich von direkten und indirekten Folgen der Behinderung benötigt werden (sog. mittelbarer Behinderungsausgleich), wie dies typischerweise bei einem Rollstuhl der Fall ist. Dann sind die Krankenkassen nur für einen Basisausgleich von Behinderungsfolgen eintrittspflichtig: Es geht insoweit nicht
um einen Ausgleich im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten eines gesunden Menschen. Denn Aufgabe der GKV ist in allen Fällen allein die medizinische Rehabilitation (vgl. § 1 SGB V sowie § 6 Abs. 1 Nr.
1 i. V. m. § 5 Nr. 1 und 3 SGB IX), also die möglichst weitgehende Wiederherstellung
der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme. Vgl. hierzu kritisch im
Hinblick auf die Regelungen des SGB IX Henning, SGb 2015, 83 ff. m.w.N.
179
Die Gefahrenabwehr und Unfallverhütung gehören ebenfalls nicht zu den versicherten Risiken der GKV. Unter diesem Gesichtspunkt ist bisher auch ein Anspruch auf
Kostenübernahme für Funk-Rauchwarnmelder bei Taubheit abgelehnt worden, da
dies in den privaten Bereich der allgemeinen Vorsorge für Risiko- und Gefahrensituationen falle (LSG HH, 27.09.2012, L 1 KR 147/11; LSG SAN, 04.12.2013, L 4 KR
11/11). Demgegenüber bestätigt das BSG (18.06.2014, B 3 KR 8/13 R, NZS 2014,
738; FD-SozVR 2014, 361929 m. Anm. Plagemann; Zimmermann, jurisPR-MedizinR
11/2014 Anm. 5 sowie Nellissen, jurisPR-SozR 7/2015 Anm. 1) den Anspruch auf
Versorgung mit Rauchwarnmeldern für Gehörlose. Diese Geräte dienen einem
grundlegenden Sicherheitsbedürfnis, sind in mittlerweile fast allen Bundesländern
bauordnungsrechtlich vorgeschrieben und ermöglichen gehörlosen Versicherten in
der ihren Bedürfnissen angepassten Ausführung ein von fremder Hilfe unabhängiges
selbstständiges Wohnen. Damit ist ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen
Lebens betroffen. Die Kosten für die Energieversorgung der Rauchwarnmelder trägt
in Anlehnung an den Ausschluss der Verordnungsfähigkeit der Energieversorgung
bei Hörgeräten für Versicherte nach Vollendung des 18. Lebensjahres (§ 26 Hilfsmittel-RL) ein volljähriger Versicherter jedoch selbst. Unabhängig von der Zahl der in
der Wohnung anzubringenden Rauchwarnmelder hat ein Versicherter die bei Hilfsmitteln anfallende Zuzahlung nur einmal zu entrichten. Denn, wenn sich ein Hilfsmittel aus verschiedenen einzelnen Gegenständen zusammensetzt, die letztlich Bestandteile eines einheitlichen Hilfesystems sind, fällt eine zu leistende Zuzahlung
unabhängig von der Anzahl der Geräte nur einmal an (BSG, a.a.O.).
Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich ist von der GKV deshalb nur
dann zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft. Zu diesen allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens gehören nach ständiger Rechtsprechung des BSG das Gehen, Stehen, Sitzen,
Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnehmen, Ausscheiden, die elementare
Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines gewissen
körperlichen und geistigen Freiraums (vgl. stellvertretend BSG, 26.03.2003, B 3 KR
23/02 R; BSG, 16.09.2004, B 3 KR 19/03 R).
Grundlage der Verordnung des Vertragsarztes und der Entscheidung der Krankenkasse ist das durch die Spitzenverbände gemäß § 139 SGB V erstellte Hilfsmittelverzeichnis. In diesem Verzeichnis (es findet sich – ständig aktualisiert – z.B. unter
https://hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de/home.action) sind die von der Leistungspflicht umfassten Hilfsmittel nach Produktgruppen, Definition / Indikation, Produktartbeschreibung und Qualitätsstandards nebst den vorgesehenen Festbeträgen oder
vereinbarten Preisen angegeben.
Der Ausschluss oder die mangelnde Aufnahme eines Produkts im Hilfsmittelverzeichnis steht jedoch einem Anspruch des Versicherten mit der - notwendigen - Ausstattung nicht entgegen. Das Hilfsmittelverzeichnis nimmt insoweit an der – normativen – Bindungswirkung der Richtlinien nicht teil (vgl. zuletzt erneut BSG, 03.08.2006,
B 3 KR 25/05 R, NZS 2007, 370; SGb 2007, 297 ff. m. Anm. Jörg). So jetzt auch der
klarstellende Hinweis in § 4 Abs. 1 HilfsM-RL, dass das Hilfsmittelverzeichnis nicht
abschließend ist. Reine Vertriebsunternehmen können, da sie nicht Hersteller sind,
weder selbst die Eintragung eines Hilfsmittels in das Hilfsmittelverzeichnis beantragen noch das Aufnahmeverfahren betreiben (BSG, 15.03. 2012, B 3 KR 6/11 R, NZS
180
2012, 581; SGb 2012, 609 ff. m. Anm. Bombien / Hartmann; jurisPR-SozR 21/2012
Anm. 1, Harich; Ulrich/Heymann, Diskussionsforum A Beitrag 22/2012 auf www.reharecht.de).
Zum Verfahren eines Herstellers bezüglich der Aufnahme seiner Produkte in das
Hilfsmittelverzeichnis vgl. BSG, 31.08.2000, B 3 KR 21/99 R, NZS 2001, 364; SGb
2001, 328 ff. m. Anm. Meydam und Buchner/Krane, NZS 2002, 65 ff. Zu den Voraussetzungen der Aufnahme und der gerichtlichen Überprüfung vgl. BSG, 28.09.2006, B
3 KR 28/05 R – Vacopet bzw. Vacoachill, NZS 2007, 495; SGb 2007, 489 ff. m. Anm.
Joussen.
Hat der G-BA eine Behandlungsmethode ausgeschlossen oder noch nicht zugelassen, dürfen auf ihr beruhende Hilfsmittel nicht in das Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen werden (so zur „nicht-invasiven Magnetfeldtherapie“ BSG, 12.08.2009, B 3
KR 10/07 R, SGb 2009, 596 mit weitergehenden Hinweisen zu möglichem Rechtsschutz der Hersteller). Zu dem sich hieraus ergebenden Ausschluss der Kopforthesenbehandlung (sogenannte Helmtherapie) von der Leistungspflicht der GKV vgl.
BSG, 24.02.2014, B 3 KR 34/13 B sowie zuletzt LSG Sachsen, 15.10.2015, L 1 KR
87/15, unabhängig davon, ob es sich dabei um eine ärztliche Behandlungsmethode
oder um die Versorgung mit einem Hilfsmittel handelt. Zum Ausschluss der Versorgung mit einer Protrusionsschiene vgl. LSG Bayern, 19.03.2013, L 5 KR 421/11 sowie LSG SH, 04.09.2014, L 5 KR 147/14 B ER m.w.N.
Wird ein Hilfsmittel als untrennbarer Bestandteil einer vertragsärztlichen Behandlungs- oder Untersuchungsmethode eingesetzt, hat die Krankenkasse daher die Kosten hierfür grundsätzlich erst zu übernehmen, wenn der G-BA die Methode positiv
bewertet hat. Diese Sperrwirkung hat zur Folge, dass vor einer positiven Empfehlung
der Methode weder die Versicherten ein behandlungsbezogenes Hilfsmittel zu Lasten der Krankenkasse erhalten können noch Hersteller solcher Hilfsmittel vom GKVSV verlangen können, dass ihr Hilfsmittel in das Hilfsmittelverzeichnis aufgenommen
wird. Eine Bewertung durch den G-BA ist auch bezüglich bereits anerkannter oder
zugelassener Methoden erforderlich, wenn diese im Hinblick auf ihre diagnostische
beziehungsweise therapeutische Wirkungsweise, mögliche Risiken und/oder Wirtschaftlichkeitsaspekte eine wesentliche Änderung oder Erweiterung erfahren. Vgl.
insoweit zu der aktiven (muskelkraftbetriebenen) Kniebewegungsschiene (CAMSchiene) BSG, 08.07.2015, B 3 KR 6/14 R, NZS 2015, 860. Insoweit hat der G-BA
nunmehr die Beratung zum „Einsatz von aktiven Kniebewegungsschienen zur
Selbstanwendung durch Patientinnen und Patienten im Rahmen der Behandlung von
Rupturen des vorderen Kreuzbands“ eingeleitet (BAnz AT 14.03.2016 B3).
Dies gilt ebenso für die Anwendung eines Systems zur kontinuierlichen Glukosemessung im Unterhautfettgewebe im Rahmen einer Insulinpumpentherapie (CGM). Vgl.
BSG, 08.07.2015, B 3 KR 5/14; hierzu Gräf, jurisPR-MedizinR 2/2016 Anm. 1). Zu
einem am 23.11.2012 erteilten Prüfungsauftrag des G-BA hat das IQWiG die Bearbeitung abgeschlossen und einen Bericht vorgelegt (https://www.iqwig.de). Die positive Entscheidung des G-BA vom 16.06.2016 (https://www.g-ba.de/downloads/39261-2623/2016-06-16_MVV-RL_rtCGM.pdf) bedarf noch der Genehmigung durch
das BGM.
181
dd. Weitergehende Abgrenzungsprobleme
Darüber hinaus muss ein Hilfsmittel der Befriedigung von Grundbedürfnissen des
täglichen Lebens – gesunde Lebensführung, allgemeine Verrichtungen des täglichen
Lebens, geistige Betätigung und Erweiterung des durch die Behinderung eingeschränkten Freiraums – dienen (s.o. zur Rechtsprechung des 3. Senats; vgl. auch §
31 Abs. 1 SGB IX). Hier beschränkt sich jedoch die Leistungspflicht der Krankenkasse auf Maßnahmen medizinischer Art. Die Krankenkasse ist nicht zuständig für Maßnahmen, die nicht bei der Behinderung selbst, sondern bei deren Folgen auf beruflichem, gesellschaftlichem oder privatem Gebiet ansetzen.
So dient z.B. ein spezielles Hörgerät, das das Hörvermögen im Wesentlichen bei der
Freizeitgestaltung verbessert, nicht mehr der Befriedigung des Grundbedürfnisses
auf Hören als Voraussetzung zur Sicherung der persönlichen Existenz und kann daher durch die Krankenkasse nicht zur Verfügung gestellt werden (BSG, 03.11.1999,
B 3 KR 3/99 R). Zu den Grundbedürfnissen im Sinne der medizinischen Rehabilitation zählt der 13. (Renten-) Senat (BSG, 21.08.2008, B 13 R 33/07 R, SGb 2009, 491
ff. m. Anm. Weber m.w.N.) unter Bezugnahme auch auf ältere Rechtsprechung zum
Krankenversicherungsrecht und die Vorschriften des SGB IX auch die Ausübung einer sinnvollen beruflichen Tätigkeit. Sei die Versorgung mit einem Hörgerät im Rahmen der Festbetragsregelung nicht ausreichend, um einer krankenversicherte Person im Einzelfall die Teilnahme am „normalen“ Arbeitsleben zu ermöglichen, müsse
die Krankenkasse ggf. den überschießenden Anteil der Kosten übernehmen. Die
Krankenversicherung habe nur dann nicht für ein höherwertiges Hörgerät einzustehen, wenn dies nur wegen einer eine besonders gute Hörfähigkeit erfordernden
Arbeit notwendig sei. Hier komme dann die Leistungspflicht der Rentenversicherung
bzw. Bundesagentur für Arbeit in Betracht. Der für die Hilfsmittelversorgung in der
GKV allein zuständige 3. Senat verbleibt insoweit jedoch bei seiner Rechtsprechung,
wonach Behinderungsfolgen auf beruflichem Gebiet nicht durch die GKV auszugleichen sind (BSG, 17.12.2009, B 3 KR 20/08 R, SGb 2010, 719 ff. m. Anm. Waßer; jurisPR-SozR 10/2010, Anm. 1, Trenk-Hinterberger = ASR 2010, 161 ff.; Welti, Diskussionsforum A, Beitrag 12/2010 sowie Weber, Beitrag 9/2011 mit Erwiderung
Welti/Willig auf www.reha-recht.de). Zur entsprechenden Abgrenzung der Leistungspflicht zwischen Renten- und Krankenversicherung bei der Hörgeräteversorgung vgl.
bereits oben zu bb.
Während ein sehbehindertengerechter PC für den häuslichen Bereich dem Grundbedürfnis nach Kommunikation dienen kann, ist ein entsprechendes Notebook, das
darüber hinaus speziellen Studienzwecken oder der Berufsausübung dient, nicht zu
gewähren (BSG, 30.01.2001, B 3 KR 10/00 R). Auch der Besuch einer gymnasialen
Oberstufe gehört nicht zu den Grundbedürfnissen, welche die gesetzliche Krankenkasse im Wege der Hilfsmittelversorgung sicherzustellen hat. Für die Herstellung der
Schulfähigkeit hat sie nur bis zum Ende der Schulpflicht aufzukommen (BSG,
22.07.2004, B 3 KR 13/03 R).
Hingegen gehört die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens, so dass Hilfsmittel, die diese Teilnahme ermöglichen,
in die Leistungspflicht der GKV fallen. Zu diesen Bedürfnissen zählt z.B. das Verlassen des Hauses und die Erledigung von Alltagsgeschäften, wie das Einkaufen des
täglichen Bedarfs (BSG, 03.11.1999, B 3 KR 16/99 R, NZS 2000, 352), nicht jedoch
182
der Vorratskauf (BSG, 03.11.1999, B 3 KR 15/99 R). Zählt das Einkaufen im Sinne
der eigenen hauswirtschaftlichen Versorgung zu den menschlichen Grundbedürfnissen, sind auch insoweit erforderliche Hilfsmittel zu gewähren (vgl. insoweit LSG
NDS-B, 11.11.2009, L 4 KR 17/08 – Einkaufsfuchs; hierzu auch Ramm/Welti in Diskussionsforum A, Beitrag 5/2010 auf www.reha-recht.de). Zusprechend zwischenzeitlich auch LSG BB, 16.07.2010, L 1 KR 188/09. Das BSG hat das Urteil jedoch aufgehoben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das
LSG zurückverwiesen. Grundsätzlich kann ein derartiges Barcodelesegerät zwar ein
Hilfsmittel der GKV zum Behinderungsausgleich für hochgradig sehbehinderte Versicherte sein. Dies gilt insbesondere dann, wenn die Erblindung nicht schon bei Geburt, sondern erst im späteren Verlauf des Lebens aufgetreten ist. Allerdings ist immer zu prüfen, ob die Versorgung auch „im Einzelfall“ erforderlich ist und ob ggf.
wirtschaftlichere Alternativen zur Verfügung stehen. Hierzu hat das LSG keine ausreichenden Feststellungen getroffen (BSG, 10.03.2011, B 3 KR 9/10 R, NZS 2011,
899; Ulrich in Diskussionsforum A, Beitrag 21/2011 unter www.reha-recht.de).
Bei gehbehinderten, insbesondere rollstuhlgebundenen Versicherten beschränkt sich
das Grundbedürfnis nach Bewegungsfreiheit auf Bewegung in der Wohnung und im
Nahbereich und wird insoweit durch Gehhilfen und Rollstühle sicher zu stellen sein.
Die Erschließung eines größeren Bewegungsraumes durch die Benutzung eines
PKW und den hierdurch ermöglichten Transport des Rollstuhls zählt daher – auch
nach Inkrafttreten des SGB IX – nicht zu den Grundbedürfnissen, für die die Krankenkassen einzutreten haben (BSG, 26.03.2003, B 3 KR 23/02 R, NZS 2003, 660;
SGb 2004. 312 ff. m. Anm. Davy). So besteht auch ein Anspruch auf die Gewährung
eines schwenkbaren Autositzes nicht, wenn er nur dazu dienen soll, dem Versicherten die Benutzung eines PKW als Beifahrer zu erleichtern und von fremder Hilfe unabhängiger zu machen. Das bloße Bedürfnis, mit dem Auto zu fahren, damit den
Bewegungsspielraum zu vergrößern und menschliche Kontakte zu erleichtern, wird
insoweit nicht als Grundbedürfnis anerkannt (BSG, 16.09.2004, B 3 KR 15/04 R).
Im Nahbereich liegen üblicherweise auch Arztpraxen und Praxen von Krankengymnasten, sodass auch diese z.B. mit einem Elektrorollstuhl erreicht werden können.
Soweit dafür größere Entfernungen wegen der speziellen Arzt- oder Therapeutenwahl oder wegen der besonderen Verhältnisse des Wohnortes zurückgelegt werden
müssen, können sie keinen weiteren Hilfsmittelbedarf, insbesondere keinen Anspruch auf Kostenerstattung für den Umbau seines PKW begründen, da auf durchschnittliche Wohnverhältnisse abzustellen ist (BSG, 19.04.2007, B 3 KR 9/06 R, NZS
2008, 209; SGb 2008, 112 ff. m. Anm. Peters-Lange). Nach diesen Grundsätzen ist
für eine demenzkranke, gehunfähige Versicherte, die mehrmals wöchentlich von ihrem Ehemann mit dem PKW zur Tagespflege und zurück transportiert wird, ein
schwenkbarer Autositz nicht zur Gewährleistung der Mobilität erforderlich. Auch die
Pflegekasse ist insoweit nicht leistungspflichtig. Die Transporte eines Pflegebedürftigen in die Tagespflege sind der teilstationären Pflege zugeordnet (§ 41 Abs. 1 Satz 2
SGB XI; s.u. Teil II, D VI 2 a); dafür ist die Pflegeeinrichtung bzw. deren Fahrdienst
zuständig (BSG, 25.02.2015, B 3 KR 13/13 R; hierzu Giese, Forum D - 36/2015, unter www.reha-recht.de).
Ausnahmsweise kann aber ein solcher Umbau ein Mittel zum Behinderungsausgleich
bei einem Grundbedürfnis darstellen, wenn der Transport mit einem PKW das einzige Mittel ist, um auch die im Nahbereich befindlichen Ärzte und Therapeuten zu er-
183
reichen. Die Vorschriften über die Leistungen der Krankenversicherung für Krankentransporte sind nicht abschließend in dem Sinn zu verstehen, dass Hilfsmittel zu
Transportzwecken nicht in Betracht kämen. Eine Ausstattung mit einem schwenkbaren Autositz ist in diesem Zusammenhang nur dann ausgeschlossen, wenn die Inanspruchnahme von professionellen Krankentransporteuren möglich, zumutbar und –
auch auf Dauer gesehen – mit geringeren Kosten verbunden ist (BSG, 16.09.2004, B
3 KR 19/03 R).
Bei der Definition des Nahbereichs in diesem Zusammenhang sind weder die Wegefähigkeit in der Rentenversicherung (500 m) noch die Kriterien zum Merkzeichen "G"
zu Grunde zu legen. Im Nahbereich, für den die GKV zur Gewährleistung der Mobilität zuständig ist, werden Wege mit unterschiedlicher Zielsetzung zurückgelegt, nämlich solche zur Gesundheitserhaltung (z.B. Besuch von Ärzten, Therapeuten), zur
Versorgung (wie Einkaufen, Bankgeschäfte usw.) sowie zur Freizeitgestaltung; dies
verbietet eine streckenmäßige Festlegung. Maßgebend für den von der GKV zu gewährleistenden Basisausgleich ist der Bewegungsradius, den ein Nichtbehinderter
üblicherweise noch zu Fuß erreicht. Dem behinderten Menschen muss dies schmerzfrei und möglichst ohne fremde Hilfe möglich sein, wobei die Zeitspanne zur Wegbewältigung nicht wesentlich über der eines gesunden Menschen liegen darf. Diesen so
beschriebenen Nahbereich erschließen sich behinderte Menschen in aller Regel mit
den üblichen GKV-Hilfsmitteln, insbesondere mit einem Aktivrollstuhl. Ist dies nicht
mehr möglich und besteht insbesondere bei weiterer Benutzung eines Aktivrollstuhls
die Gefahr des Fortschreitens z.B degenerativer Veränderungen der oberen Extremitäten, kommt ausnahmsweise auch die Gewährung eines Rollstuhl-Bikes in Betracht
(BSG, 18.05.2011, B 3 KR 7/10 R, NZS 2012, 141; jurisPR-SozR 25/2011 Anm. 3
Koch sowie BSG, 18.05.2011, B 3 KR 12/10 R; vgl. hierzu auch Ulrich, Diskussionsforum A, Beitrag 27/2011 unter www.reha-recht.de).
Vgl. insoweit zum Versorgungsanspruch mit einem Rollstuhlzuggerät (SpeedyDuo2), wenn die Erschließung des Nahbereichs ohne das begehrte Hilfsmittel wegen
Schmerzen oder Behinderung unzumutbar ist LSG SAN, 01.10.2015, L 6 KR 36/11.
Ebenso bzgl. eines an MS erkrankten Versicherten bei schneller Ermüdung der
Armmuskulatur LSG Saarland, 21.10.2015, L 2 KR 92/14, NZS 2016, 65; hierzu Nellissen, jurisPR-SozR 24/2015 Anm. 5. Andererseits ist die Zulässigkeit der Streichung des Produktes Speedy-Tandem aus dem Hilfsmittelverzeichnis sowie der Ablehnung der Aufnahme des Speedy-Duo2 in das Hilfsmittelverzeichnis
zwischenzeitlich bestätigt worden (LSG NRW, 25.06.2015, L 16 KR 66/11 bzw.
08.12.2015, L 1 KR 61/11; Revision unter B 3 KR 3/16 R anhängig).
Wesentliches Ziel der Hilfsmittelversorgung ist es, den behinderten Menschen von
der Hilfe anderer Menschen unabhängig zu machen und ihm eine selbstständigere
Lebensführung zu ermöglichen. Deshalb besteht grundsätzlich ein Anspruch auf
Versorgung mit einem Elektrorollstuhl, wenn ein Versicherter nicht (mehr) in der Lage
ist, den Nahbereich der Wohnung mit einem vorhandenen Aktivrollstuhl aus eigener
Kraft zu erschließen. Auf die Möglichkeiten der familiären „Schiebehilfe“ darf insoweit
nicht verwiesen werden (BSG, 12.08.2009, B 3 KR 8/08 R; vgl. hierzu auch
Ramm/Welti, Diskussionsforum A, Beitrag 4/2010 auf www.reha-recht.de). Bedarf der
Versicherte hingegen einer solchen Hilfe durch Dritte, ist das Schieben eines Rollstuhls bei stark übergewichtigen Versicherten ggf. nur unter Zuhilfenahme einer
Brems- und Schiebehilfe zumutbar, die dann von der Kasse zu gewähren ist (vgl.
184
hierzu LSG Sachsen, 06.12.2012, L 1 KR 189/10, NZS 1013, 386; erneut LSG Sachsen, 06.06.2013, L 1 KR 149/12, sowie bestätigend BSG, 13.11.2013, B 3 KR 19/13
B).
Zum Anspruch einer blinden und gehbehinderten Krankenversicherten auf Ausstattung mit einem zweisitzigen Elektrorollstuhl, wenn die zur Verfügung stehende Hilfsperson selbst gehbehindert ist vgl. BSG, 24.05.2006, B 3 KR 12/05 R, NZS 2007,
201. Unter diesen Aspekten darf auch die Notwendigkeit der Versorgung mit einem
Hilfsmittel, das der Reinigung des Intimbereichs durch den Behinderten selbst dient
(Dusch-WC-Aufsatz), nicht mit der Begründung abgelehnt werden, diese Reinigung
könne ohne das Hilfsmittel von Pflegekräften durchgeführt werden (LSG RP,
10.03.2011, L 5 KR 59/11 B ER).
Die Versorgung mit einem Rollstuhlrückhaltesystem – sog. Kraftknoten –kommt in
Betracht, wenn dies zur Sicherung der Schulfähigkeit im Rahmen der Schulpflicht erforderlich ist. Zwar ist das Grundbedürfnis der Mobilität in aller Regel schon mit der
Möglichkeit zur Erschließung des Nahbereichs der Wohnung erfüllt, sodass die Versorgung mit den im Einzelfall in Betracht kommenden Hilfsmitteln - insbesondere mit
einem Rollstuhl - insoweit ausreichend ist. Kann ein Versicherter zum Schulbesuch
jedoch nur sitzend im Rollstuhl transportiert werden, dann hat die GKV auch die notwendige und nach dem Stand der Technik erforderliche Sicherung des Transports
durch geeignete Maßnahmen zu gewährleisten (BSG, 20.11.2008, B 3 KR 6/08 R
und B 3 KR 16/08 R). Dies gilt ebenso für schwerstbehinderte Erwachsene, falls sie
nur im Rollstuhl sitzend Ärzte und Therapeuten erreichen können. Ihnen ist dann
ausnahmsweise als Basisausgleich der Behinderung auch die Möglichkeit des sicheren Transportes von Krankenkasse zu gewähren ist. Liegen diese Voraussetzungen
nicht vor, ist das Hilfsmittel ggf. aus den sozialhilferechtlichen Regelungen zur Eingliederung von Behinderten in das Erwerbsleben durch den Sozialhilfeträger zu gewähren (BSG, 20.11.2008, B 3 KN 4/07 KR R; vgl. hierzu jurisPR-SozR 23/2009,
Anm. 3, Koch). Zur Zuständigkeitsabgrenzung zwischen Krankenkassen und Sozialhilfeträgern bei der Hilfsmittelversorgung vgl. auch Schütze, SGb 2013, 147 ff.
Hiernach besteht auch kein Anspruch auf Versorgung mit einer elektrisch betriebenen mobilen Treppensteighilfe (Scalamobil). Der mit der Bereitstellung einer solchen
Treppensteighilfe bezweckte zusätzliche Behinderungsausgleich betrifft nicht die
medizinische Rehabilitation, sondern allenfalls die soziale bzw. gesellschaftliche Integration und Rehabilitation. Betroffen ist dabei zwar allgemein das Grundbedürfnis
auf Erschließung eines körperlichen Freiraums in Form der Bewegungsmöglichkeit in
der eigenen Wohnung und im umliegenden Nahbereich. Dieses ist jedoch durch die
Ausstattung mit Rollstühlen zu gewährleisten. Zum anderen ist die GKV nicht für solche Hilfsmittel eintrittspflichtig, die ein dauerhaft behinderter Versicherter allein wegen seiner individuellen Wohnsituation (Treppen) benötigt, die in einer anderen
Wohnung also entbehrlich wären (BSG, 07.10.2010, B 3 KR 13/09 R, SGb 2011, 654
ff. m. Anm. Waßer; jurisPR-MedizinR 3/2011, Anm. 5, Schömann; Hackstein, Diskussionsforum A, Beitrag 25/2011 unter www.reha-recht.de). Der 3. Senat hat die abweichende Rechtsprechung des 8. Senats vom 22.05.1984, B 8 RK 27/83, ausdrücklich aufgegeben. Es kann sich insoweit nur um eine Form der Hilfe zur Anpassung an
die konkrete Wohnsituation handeln, für die nicht die Krankenkassen, sondern der
Versicherte selbst – im Rahmen seiner Eigenverantwortung – oder andere Sozialleistungsträger zuständig sein können.
185
In Betracht kommt insbesondere ein Anspruch gegen die Pflegekasse nach § 40
Abs. 1 Satz 1 SGB XI (s. u. Teil II, D IV 1 f) bzw. den Sozialhilfeträger nach § 5 Nr. 4
i.V.m. § 6 Abs. 1 Nr. 7 SGB IX und § 55 Abs. 2 Nr. 1 SGB IX (Teilhabe am Leben in
der Gemeinschaft). In diesem Sinne und in Ergänzung der o.a. Entscheidung vgl.
BSG, 16.07.2014, B 3 KR 1/14 R, NZS 2014, 902. Für dieses grundsätzlich in die
Zuständigkeit der Pflegekasse fallende Hilfsmittel war in dem entschiedenen Fall
ausnahmsweise die Krankenkasse leistungspflichtig, weil nach § 40 Abs. 5 Satz 1
SGB XI derjenige Leistungsträger über die Bewilligung von Hilfsmitteln mit doppelter
Funktion, nämlich Behinderungsausgleich einerseits und Pflegeerleichterung bzw.
die Ermöglichung einer selbstständigeren Lebensführung andererseits, zu entscheiden hat, bei dem der Leistungsantrag gestellt worden ist (s.u. Teil II, D IV 1 f bb). Das
war hier die Krankenkasse. Vgl. hierzu auch Sommer, jurisPR-SozR 7/2015 Anm. 4.
Zu weitergehenden Grundbedürfnissen insbesondere bei Kindern und Jugendlichen,
wie z.B. der Integration in den Kreis Gleichaltriger oder das Ausleben körperlichen
Bewegungsdrangs, vgl. BSG, 16.04.1998, B 3 KR 9/97 R und 13.05.1998, B 8 KN
13/97 R (Therapie-Tandem), sowie dem Spielen mit Gleichaltrigen BSG, 23.07.2002,
B 3 KR 3/02 R (NZS 2003, 482, behindertengerechtes Dreirad). Die Ermöglichung
des Fahrradfahrens und die Wahrnehmung von Geschwindigkeit und Raum gehören
insoweit aber ebenso wenig zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens wie der
Wunsch, ein bereits zur Verfügung stehendes Rollfiets zur Realisierung von Familienaktivitäten zu nutzen bzw. den eigenen Aktionsradius auf Gebiete außerhalb des
Nahbereichs der Wohnung zu erweitern. Deshalb kommt auch die Zusatzausstattung
eines Rollfiets mit einem elektrischen Antrieb nicht in Betracht. Der früher vom 8. Senat des BSG (s.o.) vertretenen Auffassung, dass ein Hilfsmittel auch dann zu gewähren sei, wenn bei einer Anhäufung von behinderungsbedingten Defiziten die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben und damit vor allem die möglichst vollständige
Einbindung in den familiären Verbund im Vordergrund stehe, ist der nunmehr ausschließlich für das Hilfsmittelrecht der GKV zuständige 3. Senat nicht gefolgt und hat
diese Rechtsprechung ausdrücklich aufgegeben (BSG, 12.08.2009, B 3 KR 11/08 R).
Ebenso besteht auch kein Anspruch auf Kostenübernahme für Fahrräder, die als
Zuggerät an einen Rollstuhl gekoppelt werden (Speedy-Tandem). Aufgabe der gesetzlichen Krankenkassen ist die medizinische Rehabilitation, die durch das Herumfahren eines Rollstuhls mit Hilfe eines angekoppelten Fahrrads nicht erreicht werden
kann. Zwar gehören zum Behinderungsausgleich auch das Erschließen eines gewissen körperlichen Freiraums und eine Integration in den Kreis der Gleichaltrigen. Ist
eine eigenständige Fortbewegung mit dem Hilfsmittel jedoch nicht möglich, kann dieses Ziel nicht erreicht werden (LSG Hessen, 28.06.2012, L 1 KR 100/10). Die Zulässigkeit der Streichung des Produktes Speedy-Tandem aus dem Hilfsmittelverzeichnis
sowie der Ablehnung der Aufnahme des Speedy-Duo2 in das Hilfsmittelverzeichnis
ist zwischenzeitlich bestätigt worden (LSG NRW, 25.06.2015, L 16 KR 66/11 bzw.
08.12.2015, L 1 KR 61/11; Revision unter B 3 KR 3/16 R anhängig).
Ein weiteres, spezielles Grundbedürfnis für Kinder in Form des Besuchs des Kindergartens (LSG NRW, 23.09.2010, L 5 KR 117/09, GuP 2011, 73 m. Anm. Plagemann)
wird durch das BSG nicht gesehen. Noch nicht der Schulpflicht unterliegende, gehbehinderte Kinder im Alter zwischen drei und sechs Jahren können aber gleichwohl
die Zweitausstattung mit einem weiteren Therapiestuhl auf Kosten der GKV verlangen, wenn der bereits vorhandene heimische Therapiestuhl wochentäglich nicht oder
186
nur mit unzumutbarem Aufwand zum Kindergarten transportiert werden könnte und
bei diesen Kindern deshalb die Förderung ihrer Schulfähigkeit sowie die Integration
in den Kreis Gleichaltriger nicht gesichert wären. Die GKV hat auch schon in diesem
vorschulischen Bereich ab Vollendung des 3. Lebensjahres eines behinderten Kindes dafür Sorge zu tragen, dass eine ausreichende und den möglichst reibungslosen
Besuch von Kindertagesstätten zulassende Versorgung mit Hilfsmitteln erfolgt (BSG,
03.11.2011, B 3 KR 13/10 R, B 3 KR 8/11 R und B 3 KR 7/11 R; jurisPR-SozR
18/2012, Anm. 4, Borner).
Bei Erwachsenen gehört das Radfahren nicht zu den Grundfunktionen und Grundbedürfnissen, für deren Sicherstellung die GKV einzutreten hat (BSG, 16.09.1999, B 3
KR 8/98 R, NZS 2000, 296 und 9/98 R, B 3 KR 13/98 R und 2/99 R sowie vom
10.10.2000, B 3 KR 29/99 R). Für Erwachsene sind daher in der Regel weder Rollstuhl-Bikes noch Therapie-Tandems als Hilfsmittel verordnungsfähig (zusammenfassend hierzu auch BSG, 21.11.2002, B 3 KR 8/02 R; BSG, 26.03.2003, B 3 KR 26/02
R, NZS 2004, 201). Mehrkosten für die behinderungsgerechte Zusatzausrüstung sind
jedoch ggf. von der Krankenkasse zu übernehmen, wenn ein Fahrrad zum Behinderungsausgleich bei Grundbedürfnissen dient, z.B. mit einem Liegedreirad anstelle eines Elektrorollstuhls der Nahbereich erschlossen werden soll (BSG, 24.05.2006, B 3
KR 16/05 R, NZS 2007, 92). Die Gewährung eines Behindertendreirads kommt darüber hinaus in Betracht, wenn dies der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung dient. Benötigt z.B. ein Versicherter zur Verbesserung der Mobilität und zur Unterstützung der ärztlich verordneten Krankengymnastik ein sich zyklisch
wiederholendes Bewegungstraining, das durch andere Therapiemethoden – etwa einen Hometrainer – nicht oder nur unzureichend geboten werden kann, ist ihm dieses
Hilfsmittel unter Abzug der Kosten für ein gewöhnliches Fahrrad zur Verfügung zu
stellen (BSG, 07.10.2010, B 3 KR 5/10 R, jurisPR-SozR 17/2011, Anm. 4, Borner).
Zur Gewährung eines Rollstuhl-Bikes im Ausnahmefall vgl. BSG, 18.05.2011, B 3 KR
7/10 R, NZS 2012, 141; Koch, jurisPR-SozR 25/2011 Anm. 3 (s.o. zur Frage der Bewegungsmöglichkeit im Nahbereich). Hiernach ist auch die Versorgung mit einem
Fahrrad mit Elektrounterstützung (E-Bike) ausgeschlossen, zumal es sich hierbei um
einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens handelt (LSG NDS-Bremen,
25.11.2014, L 4 KR 454/11).
Im Übrigen sind erwachsene Versicherte regelmäßig mit einem Aktivrollstuhl ausreichend versorgt und ihr Grundbedürfnis auf Mobilität ist damit erfüllt. Besondere zusätzliche qualitative Merkmale, die eine ergänzende Ausstattung mit einem Sportrollstuhl rechtfertigen könnten, bestehen allenfalls bei der Integration von Kindern und
Jugendlichen in den Kreis Gleichaltriger oder bei Mobilitätshilfen zum allgemeinen
Schulbesuch sowie zur Teilnahme am Schulsport. Diese Ausnahmen werden
dadurch gerechtfertigt, dass Kindern und Jugendlichen eine der Schulpflicht genügende Bildung ermöglicht und insbesondere ihrer Ausgrenzung vorgebeugt werden
soll. Eine darüber hinausgehende sportliche Betätigung oder die Ausübung von Vereinssport – auch in reinen Behinderten-Sportgruppen – jedoch müssen nach der Zuständigkeitsverteilung des SGB IX nicht die Krankenkassen, sondern allenfalls die
Sozialhilfeträger ermöglichen (BSG, 18.05.2011, B 3 KR 10/10 R; jurisPR-SozR
14/2012, Anm. 2, Luik; s.a. LSG BB, L 1 KR 126/12, m.w.N. und hierzu Nellissen, jurisPR-SozR 18/2015 Anm. 5). Ein im Sinn des SGB XII hilfebedürftiger Behinderter
kann danach im Rahmen der Eingliederungshilfe einen Anspruch auf Versorgung mit
einem zur Teilnahme am Vereinssport erforderlichen Sportrollstuhl haben. An-
187
spruchsgrundlage sind insoweit §§ 53, 54 SGB XII i.V.m. § 55 SGB IX (SG Trier,
23.02.2016, S 3 KR 103/14; hierzu Borner, jurisPR-SozR 15/2016 Anm. 5).
Zur möglichen Bewilligung eines Spezialrollstuhls im Wege des Eilrechtsschutzes,
wenn dieser die einzige Möglichkeit darstellt, sich im häuslichen Bereich ohne fremde Hilfe zu bewegen sowie zu diesbezüglichen Ermittlungspflichten der Sozialgerichte vgl. BVerfG, Beschluss vom 25.02.2009, 1 BvR 120/09, NZS 2009, 674.
Technische Hilfen, wie z.B. ein Treppenlift, die fest mit einem Gebäude verbunden
sind oder sonst der Anpassung des individuellen Wohnumfeldes an die Bedürfnisse
eines behinderten Menschen dienen, sind keine Hilfsmittel der GKV (BSG,
06.08.1998, B 3 KR 14/97 R). Nach § 33 Abs. 1 SGB V kommen nur solche (beweglichen) Hilfen in Betracht, die die Körperfunktionen ersetzen, ergänzen oder verbessern, von den Leistungsempfängern getragen oder mitgeführt oder bei einem Wohnungswechsel mitgenommen werden können (vgl. § 31 Abs. 1 SGB IX) und den
behinderten Menschen dadurch den Erfordernissen der Umwelt anpassen. Maßnahmen zur Anpassung bzw. Verbesserung des individuellen Umfeldes hingegen
sind bei Bedürftigkeit des behinderten Menschen ggf. nach § 54 Abs. 1 Nr. 5 SGB XII
vom Träger der Sozialhilfe zu tragen. Zur Problematik der Gewährung von Eingliederungshilfe und Privilegierung von Vermögen nach § 92 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB XII
bei Einbau eines Aufzugs vgl. insoweit jedoch BSG, 20.09.2012, B 8 SO 15/11 R.
Hiernach ist auch der Einbau eines elektrischen Türöffnungssystems samt notwendiger Schiebetür ist eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme und kein Hilfsmittel. Es
handelt sich um untrennbar miteinander bzw. dem Gebäude verbundene Teile, die
im Falle eines Umzugs nicht ohne weiteres ausgebaut und mitgenommen werden
können (LSG SAN, 04.12.2013, L 4 P 28/08). Bei Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen können bei Pflegebedürftigen derartige Ein- und Umbaumaßnahmen
nach § 40 Abs. 4 SGB XI (vgl. dazu unten Teil II, D VI 1 f, cc) durch die Pflegekasse
bezuschusst werden.
Die Versorgung mit einer Deckenliftanlage ist jedoch nicht als Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes zu qualifizieren. Hierzu gehören nur
Maßnahmen, die mit wesentlichen Eingriffen in die Bausubstanz verbunden sind und
sonstige Ein- und Umbauten, die in Anbetracht der konkreten Wohnungssituation eines Pflegebedürftigen erforderlich sind. Deckenliftanlagen hingegen sind in der Regel Hilfsmittel, da sie von der konkreten Wohnsituation eines Versicherten unabhängig sind und trotz ihrer Befestigung an Deckenschienen bei einem
Wohnungswechsel mitgenommen werden können. Sie können im Einzelfall zur Förderung der Mobilität und damit zum Behinderungsausgleich dienen, aber auch zur
Pflegeerleichterung. Grundsätzlich sind derartige Hilfsmittel von der GKV zu gewähren, weil die Pflegeversicherung nur subsidiär zuständig ist; ein Anspruch auf ein
Pflegehilfsmittel besteht nur dann, wenn dieses allein oder ganz überwiegend einem
der in § 40 Abs. 1 Satz 1 SGB XI genannten Zwecken dient (BSG, 12.06.2008, B 3 P
6/07 R, jurisPR-SozR 15/2009, Anm. 5, Trenk-Hinterberger sowie BSG, 12.08.2009,
B 3 P 4/08 R). Zur Abgrenzung zwischen Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln sowie der
Zuständigkeit zur Entscheidung und der Kostenpflicht vgl. unten Teil II, D VI 1 f, bb.
Auch Lichtsignalanlagen, durch die akustische Signale einer Türklingel in optische
Signale umgewandelt werden, sind insoweit Hilfsmittel der GKV, weil die Bestandtei-
188
le der Anlagen nicht fest mit dem Gebäude verbunden sind und sie in jeder anderen
Wohnung im Wesentlichen unverändert eingesetzt werden können. Versicherte, die
wegen einer an Taubheit grenzenden Schwerhörigkeit die Klingel ihrer Wohnung
auch mit den vorhandenen Hörgeräten nicht wahrnehmen können, haben daher
grundsätzlich Anspruch auf Versorgung mit einer solchen Anlage (BSG, 29.04.2010,
B 3 KR 5/09 R, jurisPR-SozR 19/2011, Anm. 2, Gutzeit/Söhnel; Bunge, Diskussionsforum A, Beitrag 4/2011 unter www.reha-recht.de).
Abzugrenzen sind auch Hilfsmittel, die als allgemeine Gebrauchsgegenstände des
täglichen Lebens anzusehen und somit nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht verordnungsfähig sind. Hierzu hat das BSG in ständiger Rechtsprechung (zuletzt BSG,
24.01.2013, B 3 KR 22/11 m.w.N.) ausgeführt, dass es entscheidend darauf ankomme, „ob der Gegenstand bereits seiner Konzeption nach den Zwecken des § 33 Abs.
1 S. 1 SGB V dienen soll oder – falls dies nicht so ist – den Bedürfnissen erkrankter
oder behinderter Menschen jedenfalls besonders entgegenkommt und von körperlich
nicht beeinträchtigten Menschen praktisch nicht genutzt wird“. Um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens handelt es sich danach, wenn der Gegenstand von
Menschen ohne Behinderung ebenso mit Vorteil benutzt werden kann und er deshalb weder für die speziellen Bedürfnisse kranker oder behinderter Menschen entwickelt und hergestellt worden ist noch ausschließlich oder ganz überwiegend auch
von diesem Personenkreis genutzt wird. Ein solcher Gegenstand kann nur dann als
Hilfsmittel nach § 33 SGB V anzusehen sein, wenn er in seiner konkret zu beurteilenden Funktion und Gestaltung so erheblich von allgemein gebräuchlichen Gegenständen dieser Art abweicht, dass er deshalb nicht mehr ebenso nutzbar ist wie im
Alltag nicht behinderter Menschen. Der Umstand, dass ein Gerät einen therapeutischen Nutzen hat und deshalb in einem weiteren Sinne auch der medizinischen Rehabilitation dient, lässt die Eigenschaft als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens also nicht entfallen (BSG, 04.02.2014, B 3 KR 1/14 BH – Vibrationsgerät –
m.w.N.). Kauft sich z.B. ein Allergiker ein staubarmes Bett und waschbare Kissen,
oder lässt sich ein wirbelsäulengeschädigter Versicherter in seinen PKW einen besonders ausgestatteten Sitz einbauen, so können die hiermit verbundenen Mehrausgaben nicht durch die Krankenkasse übernommen werden, da es sich um Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens handelt, auch wenn Mehrausgaben
wegen Krankheit oder Behinderung erforderlich wurden. Vgl. insoweit zu Tempur® Matratzen sowie Tempur® -Schlafkissen LSG SAN, 04.12.2013, L 4 KR 6/13. Ein
handelsübliches Notebook bleibt daher auch dann ein Gebrauchsgegenstand des
täglichen Lebens, wenn es dem Ausgleich der Rechtschreibstörung eines schulpflichtigen Kindes dient (LSG NDS-B, 30.04.2003, L 4 KR 190/01). Zur möglichen
Übernahme der Kosten für einen auf die therapeutische Wirkung zurückzuführenden
Anteil vgl. aber BSG, 10.05.1995, 1 RK 18/94, NZS 1995, 457 ff., zur behindertengerechten Ausstattung eines Kraftfahrzeuges im Übrigen auch BSG, 06.08.1998, B 3
KR 3/97 R; zur Übernahme von Mehrkosten für die behinderungsgerechte Zusatzausrüstung eines Liegedreirads vgl. BSG, 24.05.2006, B 3 KR 16/05 R, NZS 2007,
92.
Die Ausstattung der Versicherten mit einem zweiten Hilfsmittel funktionsgleichen
Typs (Mehrfachausstattung) ist in der Regel nicht erforderlich und verstößt damit gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V. Nach Abschnitt A § 6 Abs. 7
HilfsM-RL kann eine Mehrfachausstattung mit Hilfsmitteln nur dann verordnet werden, wenn dies aus medizinischen, hygienischen oder sicherheitstechnischen Grün-
189
den notwendig oder aufgrund der besonderen Beanspruchung durch den Versicherten zweckmäßig und wirtschaftlich ist. (z.B. Kompressionsstrümpfe, Perücken, orthopädische Schuhe je nach Einzelfallsituation).
Eine Zweitversorgung mit einem Aktivrollstuhl zum Schulbesuch kommt hiernach nur
in eng begrenzten Ausnahmefällen in Betracht. Ist dem Versicherten ein zum Transport geeigneter Aktivrollstuhl zur Verfügung gestellt worden, der allein mangels Ladekapazität des vom Schulträger organisierten Schülerspezialverkehrs nicht mitgenommen werden kann, führt dies nicht zu einem Anspruch gegen die GKV auf
Zweitversorgung (BSG, 03.11.2011, B 3 KR 3/11, B 3 KR 4/11 R und B 3 KR 5/11 R;
vgl. hierzu Waßer, Forum A, Beitrag A 10-2012 unter www.reha-recht.de). Die entsprechende Versorgung ist dann ggf. über den – überörtlichen – Träger der Sozialhilfe sicher zu stellen.
Eine Zweitversorgung kommt auch nicht unter dem Gesichtspunkt der Überbrückung
von Ausfallzeiten bei der Reparatur eines notwendigen Hilfsmittels in Betracht. Auch
in solchen Ausfallzeiten besteht zwar grundsätzlich ein Anspruch auf ausreichende
und zweckmäßige Versorgung. Grundsätzlich obliegt es aber der Krankenkasse zu
entscheiden, wie diese sichergestellt wird. Auch sind Ausfallzeiten eines Hilfsmittels
in geringem Maße – zusammenhängend etwa bis zur Obergrenze von 10 Tagen und
abhängig von den Gegebenheiten des Einzelfalles – hinnehmbar, wenn ein Ausgleich vorhanden ist (z.B ein Schieberollstuhl als vorübergehender Ersatz für einen
Elektrorollstuhl). Bei mehreren Ausfallzeiten pro Jahr sind indes strengere Maßstäbe
anzulegen. Die Krankenkasse hat dann im Einzelfall zu entscheiden, wie sie Ausfallzeiten bei der Reparatur eines notwendigen Hilfsmittels überbrückt und dem Anspruch des Versicherten auf ausreichende und zweckmäßige Ersatzversorgung gerecht wird (BSG, 12.09.2012, B 3 KR 20/11 R; jurisPR-SozR 15/2013, Anm. 4,
Padé).
Wegen der Kasuistik, die sich in der Rechtsprechung zu der Anerkennung von Hilfsmitteln, des Anspruchs auf Gewährung im Einzelfall sowie der Abgrenzung zu den
Gebrauchsgegenständen des täglichen Lebens entwickelt hat, wird auf die Einzelfalldarstellungen verwiesen, die sich z.B. in den Kommentierungen zu § 182 b und g
RVO bzw. § 33 SGB V finden.
ee. Hilfsmittel in Pflegeheimen
Die Hilfsmittelversorgung der Bewohner von Pflegeheimen ist durch die „Gemeinsame Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen / Pflegekassen zur Ausstattung der Pflegeheime mit Hilfsmitteln“ vom 26.05.1997 weitgehend eingeschränkt
worden. Hierin hatten die Kassen einen umfangreichen Katalog von Hilfsmitteln und
Pflegehilfsmitteln vorgelegt, die nach ihrer Auffassung zur notwendigen Ausstattung
einer stationären Pflegeeinrichtung gehörten. Während in den einzelnen Produktgruppen zum Teil „echte“ Pflegehilfsmittel, die in die Leistungspflicht der Pflegekassen gemäß § 40 Abs. 1 SGB XI fallen, aufgeführt waren, wurden darüber hinaus aber
auch z.B. Gehilfen, Rollstühle und Dekubitusmatratzen von der Leistung an Heimbewohner ausgeschlossen. Grundsätzlich sollte eine Hilfsmittelversorgung nur noch
190
dann erfolgen, wenn individuelle Anpassungen notwendig waren, wie etwa bei einer
Prothese.
Mit Urteilen vom 10.02.2000 (vgl. stellvertretend B 3 KR 26/99 R, NZS 2000, 512)
sowie vom 06.06.2002 (B 3 KR 67/01 R, SGb 2003, 221 ff. m. Anm. Krauskopf und B
3 KR 5/02 R) ist das BSG sowohl von der Auffassung der Krankenkassen als auch
der bisherigen Rechtsprechung abgewichen: Bei vollstationärer Pflege hat der Träger
des Pflegeheimes alle Hilfsmittel bereitzustellen, die zur sachgerechten Durchführung der in dem zugelassenen Pflegeheim gewöhnlich anfallenden Pflegeleistungen
erforderlich sind. Demgegenüber haben die Krankenkassen solche Hilfsmittel zur
Verfügung zu stellen, die nicht der „Sphäre“ der vollstationären Pflege zuzurechnen
sind. Dies sind nach Auffassung des BSG in Übereinstimmung mit den Krankenkassen die bereits erwähnten individuell angepassten Hilfsmittel, wie z.B. Brillen, Hörgeräte oder Prothesen. Darüber hinaus unterfallen aber auch solche Hilfsmittel der
Leistungspflicht der GKV, die der Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses
außerhalb des Pflegeheimes dienen.
In Weiterführung dieser Rechtsprechung vertrat das BSG die Auffassung, die Krankenkasse sei nicht zur Leistung verpflichtet, wenn z.B. ein Rollstuhl zum Ausgleich
der verlorenen Geh- und Sitzfähigkeit nur noch von untergeordneter Bedeutung sei
und die Pflege ganz im Vordergrund stehe. Könne z.B. ein demenzkranker Versicherter eigene Wünsche nicht mehr äußern und auch nicht mehr aktiv am Gemeinschaftsleben teilnehmen, diene das Hilfsmittel nicht zur Befriedigung von Grundbedürfnissen und finde ein Behinderungsausgleich nicht statt. Damit entfalle die
Leistungspflicht der Krankenkasse. Aktivierende Maßnahmen, um vorhandene Fähigkeiten zu erhalten und der Gefahr einer Vereinsamung des Pflegebedürftigen entgegenzuwirken, gehörten zur Pflege und damit nicht zum Aufgabenbereich der Krankenkasse als Rehabilitationsträger (BSG, 22.07.2004, B 3 KR 5/03 R, NZS 2005,
533). Dem ist der Gesetzgeber mit einer Ergänzung und Neufassung des § 33 Abs. 1
Satz 2 SGB V entgegengetreten. Hiernach hängt der Anspruch auf Versorgung mit
Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich bei stationärer Pflege nicht (mehr) davon ab,
in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist.
Die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und
Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt
hiervon jedoch unberührt. Die Regelung wird nach der Gesetzesbegründung ausdrücklich auf den Bereich der stationären Pflege begrenzt, da die zugrunde liegende
Problematik nur diesen Bereich betrifft. Mit der darüber hinaus vorgenommenen Ergänzung soll eine unbeabsichtigte Kostenverlagerung bei Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb von teil- und vollstationären Pflegeeinrichtungen notwendig und von diesen jeweils vorzuhalten sind, auf die GKV
verhindert werden. Bei stationärer Pflege soll der Anspruch gegenüber der Krankenkasse auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich nicht dadurch
ausgeschlossen sein, dass eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft nur noch in
eingeschränktem Maße ermöglicht werden kann. Die vom Bundessozialgericht darüber hinaus entwickelten Grundsätze zur Abgrenzung der Leistungsbereiche der
GKV und der sozialen Pflegeversicherung werden im Übrigen durch diese Regelung
nicht in Frage gestellt.
191
Hiernach sind z.B. mobile Patientenlifter bei vollstationärer Pflege in einem zugelassenen Pflegeheim grundsätzlich vom Heimträger zur Verfügung zu stellen. Dies gilt
auch, wenn sich ein Versicherter nicht in einem vollstationären Pflegeheim i.S. der §§
71 Abs. 2, 72 Abs. 1 SGB XI sondern in einer Einrichtung i.S. der §§ 43 a, 71 Abs. 4
SGB XI befindet (LSG Thüringen, 28.01.2013, L 6 KR 955/09). Ebenso für einen Anspruch auf ein „Gitterbett“, das dem Schutz des/der in einer entsprechenden Einrichtung wohnenden Versicherten vor einem Herausfallen aus dem Bett und der damit
verbundenen Verletzungsgefahr dienen soll, LSG BW.15.08.2014, L 4 P 4137/13.
Zur Abgrenzung der Zuständigkeit von Krankenkasse, Sozialhilfe und Heim für Versorgung mit Hilfsmitteln bei vollstationärer Unterbringung vgl. auch LSG Hessen,
24.02.2016, L 5 KR 18/14, NZS 2016, 425.
Ein Versicherter, der in einer Einrichtung für behinderte Menschen lebt und Sozialhilfe in Form der Hilfe zur Pflege erhält, hat Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel durch die GKV, soweit dieses nach den zwischen dem Träger der Sozialhilfe
und dem Heimträger getroffenen Vereinbarungen nicht zur sächlichen Ausstattung
(Inventar) der Einrichtung gehört (BSG, 10.02.2000, B 3 KR 17/99 R, SGb 2001, 185
ff. mit Anm. Fahlbusch).
i. Häusliche Krankenpflege
aa. Anspruchs- und Leistungsvoraussetzungen
Versicherte erhalten gem. § 37 Abs. 1 SGB V in ihrem Haushalt oder ihrer Familie
neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn
sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird („Ersatzpflege“).
In diesem Zusammenhang stellt häusliche Krankenpflege oft eine für die Krankenkassen preiswerte Alternative zur Krankenhauspflege dar. Der Versicherte bleibt in
der gewohnten Umgebung, wird dort durch seinen Hausarzt und durch die Familienangehörigen betreut. Die Leistung der häuslichen Krankenpflege, die durch die Krankenkasse gem. § 37 Abs. 1 Satz 2 SGB V in diesem Zusammenhang zu erbringen
ist, umfasst die im Einzelfall erforderliche Grundpflege zu der insbesondere die körperliche Pflege und hygienische Betreuung des Versicherten gehört. Hinzu kommt
die so genannte Behandlungspflege, die den eigentlichen medizinischen Pflegebereich, z.B. das Wechseln von Verbänden, Messen von Körperzuständen usw. umfasst. Da die Pflege in diesem Zusammenhang nicht auf die Angehörigen „abgeschoben“ werden soll, umfasst die häusliche Krankenpflege schließlich auch die
hauswirtschaftliche Versorgung. Der Anspruch besteht bis zu 4 Wochen je Krankheitsfall, wobei in begründeten Ausnahmefällen die Krankenkasse nach entsprechender Feststellung der Notwendigkeit durch den Medizinischen Dienst die häusliche Krankenpflege auch für einen längeren Zeitraum bewilligen kann (§ 37 Abs. 1
Sätze 3 u. 4 SGB V).
Häusliche Krankenpflege ist jedoch nicht ausschließlich zur Ersetzung von Krankenhauspflege möglich. Nach § 37 Abs. 2 SGB V erhalten Versicherte ebenfalls häusliche Krankenpflege, wenn dies zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung
(„Sicherungspflege“) erforderlich ist. Dies kommt insbesondere bei bettlägerigen Pa-
192
tienten in Betracht, die die Arztpraxis nicht aufsuchen können, auf der anderen Seite
aber nicht krankenhausbehandlungsbedürftig sind. In derartigen Fällen ist die häusliche Krankenpflege jedoch auf die oben bereits definierte Behandlungspflege beschränkt. Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung wird nur erbracht, wenn
und soweit die Satzung der Krankenkasse dies als freiwillige Mehrleistung vorsieht (§
37 Abs. 2 Satz 4 SGB V). Die satzungsmäßige Mehrleistung kann insbesondere von
der Art und Schwere und Erkrankung abhängig gemacht werden, ist jedoch nach
Eintritt von Pflegebedürftigkeit i.S.d. SGB XI nicht zulässig (Satz 6).
Häusliche Krankenpflege wird durch die Krankenkasse grundsätzlich als Sachleistung erbracht. Dies kann durch eigene Kräfte der Krankenkasse oder durch entsprechende Pflegedienste (Sozialstationen, AWO, Caritas etc.) aufgrund vertraglicher
Absprachen mit den Krankenkassen erfolgen. Kann die Krankenkasse keine Kraft für
die häusliche Krankenpflege stellen, oder besteht Grund, davon abzusehen, sind den
Versicherten gem. § 37 Abs. 4 SGB V die Kosten für die selbst beschaffte Kraft in
angemessener Höhe zu erstatten. Die setzt im Regelfall voraus, dass die Kosten zu
erstatten sind, wenn die Leistung beantragt wurde und die Krankenkasse vor der Inanspruchnahme der Leistung ihre (Sach-) Leistungspflicht zwar bejaht hat, sie jedoch
eine Pflegekraft als Sachleistung nicht stellen kann oder aus sonstigen Gründen
nicht stellen will. Durch diese Regelung kommt aber auch zum Ausdruck, dass für
den Anspruch auf häusliche Krankenpflege die medizinische Notwendigkeit entscheidend sein soll. Da häusliche Krankenpflege im Regelfall im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der ärztlichen Verordnung erforderlich wird, ist es in der
Praxis oft nicht möglich, zuvor die Genehmigung der Krankenkasse einzuholen und
auf eine von dieser gestellte Pflegekraft zu warten. In entsprechender Anwendung
dieser Regelung besteht daher ein Anspruch auf Erstattung der Kosten der häuslichen Krankenpflege wegen Unaufschiebbarkeit der Leistung auch dann, wenn ein
Naturalleistungsanspruch bestanden hätte, der Versicherte jedoch vor Inanspruchnahme der Leistung die Krankenkasse nicht mit der Sache befasst hatte und die ärztliche Verordnung auch nicht innerhalb der durch § 6 Abs. 6 HKP-RL bestimmten Frist
von drei Arbeitstagen vorgelegt hat (BSG 16.07.2014, B 3 KR 2/13 R; fortführend
und m.w.N. LSG RP, 16.04.2015, L 5 KR 170/14, NZS 2015, 582; FD-SozVR 2015,
371809 m. Anm. Turnau).
Voraussetzung der Leistungen der häuslichen Krankenpflege ist eine entsprechende
ärztliche Verordnung. Hierdurch macht der behandelnde Arzt – insbesondere im
Rahmen des § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V – deutlich, dass und inwieweit er die Behandlungspflege zur Sicherung des Behandlungserfolgs für erforderlich hält. Die
Verabreichung ohne ärztliches Rezept selbst beschaffter Medikamente ist daher keine Unterstützung einer ärztlichen Behandlung. Eine durch häusliche Krankenpflege
unterstützungsfähige ärztliche Behandlung setzt voraus, dass ein Arzt konkrete Behandlungsmaßnahmen vornimmt und damit insbesondere auch die ärztliche Verantwortung für diese Maßnahmen trägt (SG Gelsenkirchen, 14.02.2002, S 17 KR
197/00).
Andererseits müssen die Krankenkassen auch weiterhin die Gabe eines nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittels bei der häuslichen Krankenpflege zahlen. Soweit bei der häuslichen Krankenpflege entsprechende Mittel vom Vertragsarzt verordnet werden, sind diese weiterhin Bestandteil der Medikamentengabe im Sinne der
RL häusliche Krankenpflege. Der Umfang der von der GKV zu leistenden Behand-
193
lungspflege ist durch die Regelung des § 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht beschränkt.
Auch auf Privatrezept verordnete Medikamente können daher im Rahmen häuslicher
Krankenpflege gegeben werden, sofern nur die häusliche Krankenpflege als solche
vom Vertragsarzt zu Lasten der GKV verordnet worden ist (BSG, 25.08.2009, B 3 KR
25/08 R, ASR 2011, 107).
Mit der Verordnung entscheidet der Arzt aber nicht bindend, dass die Krankenkasse
auch zur Leistung verpflichtet ist (BSG, 30.10.2001, B 3 KR 2/01 R, NZS 2002, 484;
SGb 2002, 570 ff. m. Anm. Spieß). Auf entsprechenden Antrag des Versicherten –
i.d.R. über den Pflegedienst gestellt – entscheidet die Krankenkasse über den Anspruch. Ein Vergütungsanspruch steht dem Pflegedienst bei fehlender Genehmigung
der Krankenkasse nicht zu, unabhängig davon, aus welchen Gründen die Genehmigung verweigert worden ist. Sofern die Krankenkasse die medizinische Erforderlichkeit verneint hat, ist es Sache des behandelnden Arztes, dieses auf der Grundlage
der vertragsärztlichen Bestimmungen gegenüber der Kasse geltend zu machen, oder
des Versicherten, seinen Sachleistungs- oder evtl. Kostenerstattungsanspruch
durchzusetzen (BSG, 24.09.2002, B 3 KR 2/02 R).
Häusliche Krankenpflege kann erforderlichenfalls auch außerhalb der Familienwohnung erbracht werden. Der nicht eindeutige Gesetzeswortlaut war bereits in der Vergangenheit nach dem Gebot einer möglichst weitgehenden Verwirklichung der sozialen Rechte und des Rechts auf Teilhabe am Leben in der Gesellschaft dahin gehend
auszulegen, dass Versicherte bei häuslicher Krankenpflege zur Sicherung der ärztlichen Behandlung nicht an das Haus gebunden sind (so BSG, 21.11.2002, B 3 KR
13/02 R, NZS 2003, 657, SGb 2003, 578 ff. m. Anm. Rolfs, zu Insulin-Injektionen für
einen Diabetiker in einer Kindertagesstätte und in der Schule; BSG, 21.11.2002, B 3
KR 6/02 R zur Schleimabsaugung während des Schulbesuchs; BSG, 10.11.2005, B
3 KR 42/04 R zur Katheterisierung in einer Werkstatt für behinderte Menschen).
Der Gesetzgeber hat dieser Entwicklung in der Rechtsprechung wie auch neuen
Wohnformen durch das GKV-WSG mit einer entsprechenden Neufassung des § 37
Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 Satz 1 SGB V Rechnung getragen. Versicherte erhalten
häusliche Krankenpflege nunmehr in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen (vgl. hierzu auch LSG BW, 16.05.2012, L 5 KR 1905/10, ASR 2012, 249). Für
Letztere bleibt es hier aber dabei, dass im Regelfall nach § 10 WerkstättenVO der
pflegerische Bedarf durch die Werkstätten selbst abgedeckt wird.
Einzelheiten hierzu legt der G-BA in den HKP-RL fest (§ 37 Abs. 6 Satz 1 SGB V;
s.a. www.g-ba.de/informationen/richtlinien/11/). Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht hiernach auch an sonstigen geeigneten Orten, an denen sich der Versicherte regelmäßig wiederkehrend aufhält und an denen die verordnete Maßnahme
zuverlässig durchgeführt werden kann. Für die Erbringung der einzelnen Maßnahmen müssen geeignete räumliche Verhältnisse vorliegen (z. B. im Hinblick auf hygienische Voraussetzungen, Wahrung der Intimsphäre, Beleuchtung). Die Leistung
muss schließlich aus medizinisch-pflegerischen Gründen während des Aufenthaltes
an diesem Ort notwendig sein. Dies gilt auch für Versicherte, die im Sinne des SGB
XI nicht pflegebedürftig sind, während eines Aufenthaltes in einer Tages- oder
Nachtpflegeeinrichtung.
194
Der Aufenthalt behinderter Menschen in einer Einrichtung der Behindertenhilfe im
Rahmen der Eingliederungshilfe gem. §§ 53 ff. SGB XII ist als möglicher Leistungsort
häuslicher Krankenpflege nicht anerkannt, da insoweit ein „eigener Haushalt“ nicht
besteht. Hier kommen nur entsprechende Leistungen zu Lasten des Sozialhilfeträgers in Betracht (BSG, 01.09.2005, B 3 KR 19/04 R, SGb 2006, 423 ff. m. Anm.
Trenk-Hinterberger). Einrichtungen der Eingliederungshilfe nach dem SGB XII – wie
z.B. ein Heim für wohnungslose Männer – kann hingegen ein „sonst geeigneter Ort“
im Sinne des § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V sein, wenn die Einrichtung nicht selbst verpflichtet ist, die konkrete Maßnahme zur medizinischen Behandlungspflege zu erbringen (BSG, 25.02.2015, B 3 KR 10/14 R, FD-SozVR 2015, 371220 m. Anm.
Turnau und B 3 KR 11/14 R; hierzu Richter, PflR 2015, 480 f. sowie Padé, jurisPRSozR 20/2015 Anm. 3). Vgl. zur Problematik auch Weißenberger, Forum A, Beitrag
A19-2014 unter www.reha-recht.de. Zur entsprechenden Problematik in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen i.S. von § 43a S. 1 SGB XI
ebenso BSG, 22.04.2015, B 3 KR 16/14 R, NZS 2015, 617 sowie LSG NDS-Bremen,
17.12.2014, L 4 KR 316/10 (Revision unter B 3 KR 14/15 R anhängig). Vgl. hierzu
ergänzend auch die Stellungnahme der Bundesregierung zu der Entschließung des
Bundesrates „Kosten der Behandlungspflege in Einrichtungen nach dem Zwölften
Buch Sozialgesetzbuch“ (BR-Drs. 612/14 B) unter BR-Drs. 533/15.
Die vom Gesetzgeber beabsichtigte lückenlose Versorgung setzt zwingend das Ineinandergreifen der Ansprüche aus Kranken-, Pflege- und Sozialhilferecht voraus und
kann nur erfolgen, wenn der Anspruch auf häusliche Krankenpflege gegen den Träger der Krankenversicherung auch in anderen stationären Einrichtungen, z. B. einem
nach dem HeimG anerkannten Heim, immer dann einsetzt, wenn ein Anspruch gegen den Einrichtungsträger auf diese Leistung endet oder von vornherein nicht besteht. Maßgeblich für die Beurteilung, ob die häusliche Krankenpflege des Versicherten an sonst einem geeigneten Ort erbracht wird, ist letztlich die im Einzelfall zu
prüfende Frage, ob der Versicherte in der jeweiligen Wohnform einen gesetzlichen
oder vertraglichen Anspruch auf Behandlungspflege hat (LSG NRW, 21.08.2014, L 5
KR 232/12). Vgl. ebenso zu einer Wohngemeinschaft von Wachkomapatienten LSG
BW, 21.07.2015, L 11 KR 3010/14).
Wohnt ein Versicherter in einer Seniorenresidenz im Rahmen eines sogenannten
Service-Wohnens, kann er hiernach gegen die Krankenkasse einen Anspruch auf
Behandlungspflege nach § 37 Abs. 2 SGB V haben, sofern der Träger der Seniorenresidenz nicht zur Erbringung der Behandlungspflege verpflichtet ist. Eine Seniorenresidenz ist insoweit keine stationäre Pflegeeinrichtung im Sinne des § 71 Abs. 2
SGB XI, wenn die Pflege nicht unter ständiger Verantwortung einer von der Seniorenresidenz beschäftigten Pflegekraft erfolgt (LSG RP, 19.11.2015, L 5 KR 5/15; Revision unter B 3 KR 11/16 R anhängig).
Art, Umfang und Dauer der vom Pflegedienst zu erbringenden Leistungen ergeben
sich bis zur Entscheidung der Krankenkasse aus der ärztlichen Verordnung. Änderungen oder Ergänzungen der vertragsärztlichen Verordnung von häuslicher Krankenpflege bedürfen einer erneuten Arztunterschrift mit Stempel und Datumsangabe.
Bei einer von der ärztlichen Verordnung abweichenden Leistungsentscheidung teilt
die Krankenkasse dem verordnenden Arzt sowie dem Versicherten die Gründe dafür
mit. Die Krankenkasse übernimmt bis zur Entscheidung über die Genehmigung die
Kosten für die verordneten und vom Pflegedienst erbrachten Leistungen. Die Ver-
195
ordnung muss dazu spätestens an dem dritten der Ausstellung folgenden Arbeitstag
der Krankenkasse vorgelegt werden. Zu weiteren Einzelheiten hinsichtlich des Verordnungs- und Genehmigungsverfahrens vgl. die „Rahmenempfehlungen nach §
132a Abs. 1 SGB V zur Versorgung mit Häuslicher Krankenpflege“ vom 10.12.2013
(z.B.
unter
www.nw-ambulant.de/home/bund/258-haeusliche-krankenpflegebundesrahmenempfehlung-nach-132a-sgb-v-veroeffentlicht).
Bewilligt die Krankenkasse dem Versicherten Leistungen der häuslichen Krankenpflege als Sachleistung und sichert sie die Übernahme der Kosten dafür zu, ist der
Anspruch des Versicherten auf diese Leistung auch dann erfüllt, wenn zwischen
Leistungserbringer und Krankenkasse eine Vergütungsvereinbarung nach § 132a
SGB V noch nicht geschlossen ist. Dem Pflegedienst steht für die Erbringung der
Leistungen gegen die Versicherten kein Vergütungsanspruch (mehr) zu. Der Anspruch des Pflegedienstes richtet sich ausschließlich gegen die Krankenkasse und
muss ggf. im Vergütungsstreit vor den Sozialgerichten gegen diese (LSG BB,
29.08.2014, L 9 KR 269/14 B ER, FD-SozVR 2014, 363261, m. Anm. Plagemann).
Die Krankenhausbehandlung umfasst nach § 39 Abs. 1a SGB V seit dem 23.07.2015
auch ein Entlassmanagement zur Lösung von Problemen beim Übergang in die Versorgung nach der Krankenhausbehandlung. Soweit dies für die Versorgung des Versicherten unmittelbar nach der Entlassung erforderlich ist, können die Krankenhäuser
hiernach u.a. auch häusliche Krankenpflege verordnen; hierfür gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung. Nach § 7 Abs. 5 HKP-RL kann das
Krankenhaus (die Krankenhausärztin oder der Krankenhausarzt) häusliche Krankenpflege nunmehr für einen Zeitraum von bis zu sieben Kalendertagen nach der Entlassung verordnen. Die Regelungen gelten entsprechend für Ärztinnen und Ärzte in
Einrichtungen der medizinischen Rehabilitation bei Leistungen nach § 40 Abs. 2 und
§ 41 SGB V. Zur Umsetzung der Regelung fehlt im Augenblick aber noch der dafür
nötige Rahmenvertrag, den die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der GKV-SV schließen müssen. Wann dieser
Rahmenvertrag steht und gültig wird, ist derzeit unklar, weil Teile des Vertrages vor
dem Bundesschiedsamt verhandelt werden müssten. Bis hier eine Lösung gefunden
wird, müssen sich die Patienten für die Verordnung im unmittelbaren Anschluss an
eine Krankenhausbehandlung weiterhin an ihren Haus- oder Facharzt wenden.
Seit dem 01.01.2016 erhalten Versicherte gem. § 37 Abs. 1a SGB V wegen schwerer
Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach
einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer
ambulanten Krankenhausbehandlung, soweit keine Pflegebedürftigkeit im Sinne des
SGB XI vorliegt, die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung.
Die Lücke in der pflegerischen Versorgung von Versicherten, die nach einem Krankenhausaufenthalt nicht (oder noch nicht) pflegebedürftig sind, ist mit dieser Erweiterung der Leistungsansprüche der häuslichen Krankenpflege (und der Haushaltshilfe
sowie einem neuen Anspruch auf Kurzzeitpflege, s.u.) mit dem KHSG geschlossen
worden.
Mit dem HPG ist § 37 Abs. 2a SGB V eingefügt worden. Hiernach umfasst die häusliche Krankenpflege nunmehr auch die ambulante Palliativversorgung. Für Leistungen der ambulanten Palliativversorgung ist regelmäßig ein begründeter Ausnahmefall im Sinne von § 37 Abs. 1 Satz 5 SGB V anzunehmen. Der G-BA ist durch die
196
Änderung des § 92 Abs. 7 SGB V beauftragt, in der HKP-RL das Nähere zur Verordnung häuslicher Krankenpflege zur ambulanten Palliativversorgung zu regeln. Das
entsprechende Verfahren ist eingeleitet.
bb. Besonderheiten zur Behandlungspflege
Zur Behandlungspflege i.S.d. § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V zählen alle Pflegemaßnahmen, die nur durch eine bestimmte Erkrankung verursacht werden, speziell auf den
Krankheitszustand des Versicherten ausgerichtet sind und dazu beitragen, die
Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden
zu verhindern oder zu lindern (BSG, 28.01.1999, B 3 KR 4/98 R, NZS 2000, 27 ff.).
Es handelt sich hierbei um Hilfeleistungen, die durch bestimmte Erkrankungen
(krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen) erforderlich und typischerweise nicht von
einem Arzt, sondern von Vertretern medizinischer Hilfsberufe oder auch von Laien
erbracht werden (BSG, 30.03.2000, B 3 KR 14/99 R, B 3 KR 23/99 R, NZS 2001, 89
und B 3 KR 11/99 R). Behandlungspflege ist somit in jeder Form den Leistungen der
Krankenversicherung zuzuordnen. Dem Anspruch auf häusliche Krankenpflege steht
daher nicht entgegen, dass oder soweit es sich um Maßnahmen handelt, die auch
von nicht ausgebildeten Pflegepersonen durchgeführt werden können. Zur Abgrenzung von Grund- und Behandlungspflege vgl. auch BSG, 17.03.2005, B 3 KR 35/04
R, NZS 2006, 32.
Mit Wirkung ab dem 01.04.2007 ist § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V geändert worden. Der
Anspruch umfasst danach alle verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen, und zwar auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der
Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 SGB XI zu berücksichtigen ist (vgl. hierzu unten Teil II D I). Insbesondere handelt es sich hierbei um das Anund Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab Klasse 2, die oro/tracheale Sekretabsaugung, das Einreiben mit Dermatika, die Verabreichung eines Klistiers, eines
Einlaufs, die Einmalkatheterisierung, das Wechseln einer Sprechkanüle gegen eine
Dauerkanüle bei einem Tracheostomapatienten zur Ermöglichung des Schluckens
sowie Maßnahmen zur Sekretelimination bei Mukoviszidose oder Erkrankungen mit
vergleichbarem Hilfebedarf. Näheres über Art und Inhalt der verrichtungsbezogenen
krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen legt der G-BA in Richtlinien fest (§ 37
Abs. 6 Satz 2 SGB V; s.a. www.g-ba.de/informationen/richtlinien/11/).
Versicherte haben demnach einen umfassenden Anspruch auf häusliche Krankenpflege; dieser wird ergänzt durch einen Anspruch gegenüber der Pflegekasse (vgl.
auch § 13 Abs. 2 SGB XI), der aber nur die „reine“ Grundpflege sowie die hauswirtschaftliche Versorgung beinhaltet – insoweit ist die GKV nicht leistungsverpflichtet
(vgl. § 37 Abs. 2 Satz 6 SGB V). Die Ansprüche aus der GKV nach § 37 Abs. 2 SGB
V und aus der Pflegeversicherung nach § 36 SGB XI stehen hiernach gleichberechtigt nebeneinander. Die noch dem „Drachenflieger-Urteil“ (BSG, 28.01.1999 - B 3 KR
4/98 R, BSGE 83, 254 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1) zugrunde liegende Annahme, während der Erbringung der Hilfe bei der Grundpflege trete die Behandlungspflege im
Regelfall in den Hintergrund, sodass es gerechtfertigt sei, den Kostenaufwand für
diese Zeiten allein der sozialen Pflegeversicherung zuzurechnen, vertritt das BSG
(17.06.2010, B 3 KR 7/09 R, GuP 2011, 69 m. Anm. Richter; Anm. Wrana, ASR
197
2011, 89 ff.; SGb 2011, 527 ff. m. Anm. Reimer) nicht mehr. Die Änderungen des
GMG und des GKV-WSG belegen, dass die GKV nach den Vorstellungen des Gesetzgebers an den pflegebedingten Aufwendungen insbesondere bei Fällen der
Rund-um-die-Uhr-Betreuung stärker beteiligt sein soll. Zur Abgrenzung beider Bereiche ist in solchen Fällen wie folgt vorzugehen: Es ist zunächst die von der Pflegekasse geschuldete Grundpflege und ggf. die hauswirtschaftliche Versorgung zeitlich
zu erfassen. Der so ermittelte Zeitwert ist nicht vollständig, sondern nur zur Hälfte
vom Anspruch auf die ärztlich verordnete 24-stündige Behandlungspflege einschließlich der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen abzuziehen, soweit während der Durchführung der Grundpflege weiterhin Behandlungspflege – auch als Krankenbeobachtung – stattfindet und beide Leistungsbereiche
gleichrangig nebeneinander stehen.
Noch weiter geht das LSG Hessen (09.12.2010, L 1 KR 189/10): Bei Beatmungspflegepatienten, die einer 24-stündigen Beatmungspflege durch ein qualifiziertes Pflegepersonal bedürfen, soll eine Anrechnung von Zeiten der Grundpflege auf die Zeiten
der Behandlungspflege nicht erfolgen, wenn die Grundpflege und hauswirtschaftliche
Versorgung durch Angehörige erbracht werden. Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege und Pflegegeld stehen nach Auffassung des LSG insoweit nach Leistungserbringung und Zuständigkeit getrennt uneingeschränkt nebeneinander.
Die Versorgung mit Leistungen der medizinischen Behandlungspflege im Rahmen
stationärer Pflege in zugelassenen Pflegeeinrichtungen (stationäre Pflegeeinrichtungen) ist durch Änderung der §§ 41, 42 und 43 SGB XI nun dauerhaft dem Bereich
der Pflegeversicherung zugewiesen worden (vgl. hierzu unten Teil II D VI 2, 3). Nach
§ 37 Abs. 2 Satz 3 SGB V besteht jedoch der Anspruch auf Behandlungspflege ausnahmsweise auch für solche Versicherte in stationäre Pflegeeinrichtungen, die auf
Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate einen besonders hohen Bedarf
an medizinischer Behandlungspflege haben. Zu den Voraussetzungen im Einzelnen
vgl. den Beschluss zur Änderung der HKP-RL vom 17.01.2008/10.04.2008 (BAnz. S.
2028; s.a. www.g-ba.de/informationen/beschluesse/598). Ein solcher besonders hoher Bedarf an medizinischer Behandlungspflege setzt nicht die ständige Anwesenheit
einer Pflegefachkraft in unmittelbarer Nähe des Versicherten voraus. Ob ein solcher
besonders hoher Bedarf vorliegt, ist im Übrigen prognostisch zu beurteilen (LSG BB,
19.03.2014, L 9 KR 312/11 <Weaning>; Revision unter B 3 KR 12/14 R anhängig).
Vgl. zu Abgrenzungsproblemen bei der Intensivpflege in stationären Einrichtungen
zwischen Kranken- und Pflegeversicherung auch Udsching, GuP 2015, 161 ff.
Weitergehend wird Versicherten, die nicht auf Dauer in einem Pflegeheim oder einer
Einrichtung nach § 71 Abs. 4 SGB XI aufgenommen sind, seit dem 01.01.2004 Behandlungspflege gemäß § 37 Abs. 2 Satz 7 SGB V auch dann gewährt, wenn ihr
Haushalt nicht mehr besteht und ihnen nur zur Durchführung der Behandlungspflege
vorübergehender Aufenthalt in einer Einrichtung oder in einer anderen geeigneten
Unterkunft zur Verfügung gestellt wird. Wohnt ein Versicherter in einer Seniorenresidenz im Rahmen eines sogenannten Service-Wohnens, kann er gegen die Krankenkasse einen Anspruch auf Behandlungspflege nach § 37 Abs. 2 SGB V haben, sofern der Träger der Seniorenresidenz nicht zur Erbringung der Behandlungspflege
verpflichtet ist. Eine Seniorenresidenz ist insoweit keine stationäre Pflegeeinrichtung
im Sinne des § 71 Abs. 2 SGB XI, wenn die Pflege nicht unter ständiger Verantwor-
198
tung einer von der Seniorenresidenz beschäftigten Pflegekraft erfolgt (LSG RP,
19.11.2015, L 5 KR 5/15; Revision unter B 3 KR 11/16 R anhängig).
cc. Leistungsbegrenzung und -ausschluss
Für beide Arten der häuslichen Krankenpflege gilt, dass ein Anspruch nur besteht,
soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang
nicht pflegen und versorgen kann (§ 37 Abs. 3 SGB V). Diese Regelung ist als Ausnahmevorschrift eng auszulegen. Unter Haushalt ist nach allgemeinem Sprachgebrauch die häusliche, wohnungsmäßige, familienhafte Wirtschaftsführung zu verstehen (Mengert, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 37 RN 57). Lebt der
pflegende Familienangehörige zwar im selben Haus, dort aber in einem eigenen
Haushalt, liegen die Voraussetzungen dieser Vorschrift nicht vor. Entgegen der vielfach durch die Kassen vertretenen Auffassung wird auch eine Pflegeperson i.S.d. §
19 SGB XI, die einen Pflegebedürftigen in dessen Wohnung pflegt, nicht zum Haushaltsangehörigen. Dies ist erst bei einem gemeinsamen Wohnen anzunehmen (BSG,
30.03.2000, B 3 KR 11/99 R). Darüber hinaus ist nach Auffassung des BSG
(30.03.2000, B 3 KR 23/99 R, NZS 2001, 89) die Vorschrift sogar bei Haushaltsangehörigen nur dann anzuwenden, wenn tatsächlich auch Hilfe geleistet wird. Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege entfällt nicht schon dann, wenn im Haushalt lebende Angehörige die erforderlichen Maßnahmen durchführen könnten, sondern erst
dann, wenn sie dazu im Einverständnis mit dem zu Pflegenden auch bereit sind. Ein
Leistungsausschluss besteht daher (auch unter verfassungsrechtlichen Aspekten,
Art. 1 Abs. 1 Satz 1 und Art. 3 GG) nur, wenn sowohl der zu Pflegende bereit ist, sich
von dem Angehörigen pflegen zu lassen, als auch der pflegende Angehörige mit der
Durchführung der Pflege einverstanden ist. Dies gilt allerdings dann nicht, wenn sich
der Versicherte ohne nachvollziehbaren Grund weigert, Maßnahmen von ehrenamtlichen Pflegepersonen in Anspruch zu nehmen oder ein Missbrauch, insbesondere in
Form eines kollusiven Zusammenwirkens von Pflegebedürftigen und Haushaltsangehörigen, angenommen werden muss.
Für mehr Klarheit und Rechtssicherheit sorgen die Richtlinien über die Verordnung
von häuslicher Krankenpflege - Häusliche Krankenpflege-Richtlinien / HKP-RL - vom
16.02.2000 (Neufassung vom 17.09.2009, BAnz. 2010, S. 468 <Beilage 21a>; s.a.
die aktuelle Fassung jeweils unter www.g-ba.de/informationen/richtlinien/11/). Neben
allgemeinen Hinweisen und Anordnungen für die Verordnung, Genehmigung und
Zusammenarbeit enthalten die Richtlinien in der Anlage ein ausführliches Verzeichnis verordnungsfähiger Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege. Die Richtlinien
regeln schließlich auch die Verordnungsfähigkeit von Maßnahmen der psychiatrischen Krankenpflege.
Die HKP-RL stellen keinen abschließenden Leistungskatalog über die zu erbringenden Leistungen im Rahmen der häuslichen Krankenpflege dar. Im Unterschied zu
Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (§ 135 SGB V) und Heilmitteln (§ 138
SGB V) hat der G-BA insoweit keine Ermächtigung, den Umfang der von den Krankenkassen zu erbringenden Leistungen der häuslichen Krankenpflege abschließend
festzulegen, notwendige Leistungen aus dem Versorgungsauftrag der Krankenkassen auszugrenzen oder in den Aufgabenbereich der Pflegekassen zu verweisen.
199
Demzufolge bleiben Maßnahmen der Behandlungspflege, die im Einzelfall erforderlich und wirtschaftlich sind, auch außerhalb der Richtlinien in der Leistungsverpflichtung der Krankenkasse, und zwar unabhängig davon, ob es sich um die Behandlung
einer akuten oder chronischen Erkrankung handelt (vgl. insoweit zur Durchführung
von Bewegungsübungen BSG, 17.03.2005, B 3 KR 35/04 R, NZS 2006, 32; in Ansehung ärztlicher Behandlung und Heilmittelversorgung insoweit differenzierend BSG,
13.06.2006, B 8 KN 4/04 KR R).
Hiernach kann auch eine allgemeine Krankenbeobachtung eine Leistung der häuslichen Krankenpflege sein, wenn ärztliche oder pflegerische Maßnahmen zur Abwendung von Krankheitsverschlimmerungen eventuell erforderlich, aber konkret nicht voraussehbar sind. Soweit die Richtlinien
früher nur eine spezielle
Krankenbeobachtung bei akuten Verschlechterungen einer Krankheit zur Kontrolle
der Vitalfunktion sowie die Überwachung eines Beatmungsgerätes als verordnungsfähig erklärten, schränkten sie die gesetzliche Leistungsverpflichtung der Krankenkassen bei der Erbringung von häuslicher Krankenpflege ein, ohne dazu eine ausreichende gesetzliche Ermächtigung zu haben (BSG, 10.11.2005, B 3 KR 38/04 R). Die
ständige Anwesenheit und Einsatzbereitschaft einer qualifizierten Pflegeperson ist
hingegen nur dann erforderlich, wenn mit hoher Wahrscheinlichkeit eine sofortige
pflegerische Intervention bei lebensbedrohlichen Umständen täglich erforderlich ist
und nur die genauen Zeitpunkte und das genaue Ausmaß nicht im Voraus bestimmt
werden können (vgl. Nr. 24 der Anlage zur HKP-RL und LSG NRW, 18.09.2012, L 11
KR 179/12 B ER).
Voraussetzung für die Nichtverbindlichkeit der HKP-RL bezüglich einer bestimmten
Maßnahme der Behandlungspflege ist aber stets die Feststellung, dass der G-BA die
besondere Fallgestaltung nicht bedacht, die Rechtsbegriffe der Notwendigkeit und
Wirtschaftlichkeit unzutreffend ausgelegt oder die Bewertung der Notwendigkeit oder
Wirtschaftlichkeit einer Behandlungsmaßnahme evident fehlerhaft vorgenommen hat.
In Anbetracht der Einschätzung des G-BA als eines mit Fachleuten besetzten Gremiums kann jedoch ein Urteil über die Notwendigkeit verordneter Maßnahmen in einem solchen Fall nicht allein auf eine Auskunft des verordnenden Arztes gestützt
werden (BSG, 26.01.2006, B 3 KR 4/05 R, NZS 2006, 534, zur Problematik von Blutzuckermessungen außerhalb der vorgesehenen Leistungsfälle).
Im Übrigen verbleibt es jedoch auf der Grundlage von § 92 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 7
SGB V bei der grundsätzlichen Befugnis des G-BA, in den Richtlinien ein verbindliches Leistungsverzeichnis der häuslichen Krankenpflegemaßnahmen vorzugeben,
die von Vertragsärzten unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots verordnet
werden können (BSG, 31.05.2006, B 6 KA 69/04 R; BSG, 29.11.2006, B 6 KA 7/06
R). Der G-BA hat der Rechtsprechung durch eine Öffnungsklausel für Einzelfälle
Rechnung getragen: Nicht im Leistungsverzeichnis aufgeführte Maßnahmen der
häuslichen Krankenpflege im Sinne von § 37 SGB V sind in medizinisch zu begründenden Ausnahmefällen verordnungs- und genehmigungsfähig, wenn sie Bestandteil
des ärztlichen Behandlungsplans sind, im Einzelfall erforderlich und wirtschaftlich
sind und von geeigneten Pflegekräften erbracht werden sollen (Beschluss vom
15.03.2007, BAnz. S. 6395).
Andererseits steht die Nennung einer Maßnahme in der Liste der Hilfen zur Grundpflege, die der Richtlinie beigefügt ist, der Einstufung als Maßnahme der Behand-
200
lungssicherungspflege nach § 37 Abs. 2 SGB V nicht zwingend entgegen. Dies gilt
z.B. für das An- und Ablegen eines Gilchristverbandes im Zusammenhang mit dem
An- und Auskleiden sowie der Körperpflege, also Verrichtungen der Grundpflege.
Zweck der Verordnung des Gilchristverbandes ist die Sicherung des Erfolgs der
Krankenbehandlung durch Ruhigstellung des verletzten Armes für einen gewissen
Zeitraum. Mit Einführung des SGB XI im Jahre 1994 sind die Leistungspflichten der
Krankenkassen nach dem SGB V unverändert geblieben, also nicht etwa eingeschränkt, sondern durch die Vorschriften des SGB XI nur ergänzt worden, so dass
insoweit weiterhin die Leistungspflicht der GKV begründet ist (BSG, 16.07.2014, B 3
KR 2/13 R, NZS 2014, 869; hierzu Roßbruch, PflR 2014, 745 f.).
Seit dem 01.01.2004 werden auch für die Leistungen der häuslichen Krankenpflege
Zuzahlungen erhoben. Nach § 37 Abs. 5 i.V.m. § 61 Satz 3 SGB V sind 10 € je Verordnung sowie 10 % der anfallenden Kosten, begrenzt auf 28 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme je Kalenderjahr, an die Krankenkasse zu zahlen.
k. Soziotherapie
Nach § 37a SGB V haben Versicherte, die wegen schwerer psychischer Erkrankung
nicht in der Lage sind, ärztliche oder ärztlich verordnete Leistungen in Anspruch zu
nehmen, Anspruch auf Soziotherapie, wenn dadurch – wie nach der Vorschrift des §
37 Abs. 1 SGB V durch häusliche Krankenpflege – Krankenhausbehandlung ersetzt
wird. Die Therapie umfasst die Koordinierung der verordneten Leistungen sowie Anleitung und Motivation zu deren Inanspruchnahme. Durch Motivierungsarbeit und
strukturierte Trainingsmaßnahmen soll dem Versicherten geholfen werden, psychosoziale Defizite abzubauen. Der Erkrankte soll in die Lage versetzt werden, die erforderlichen Leistungen zu akzeptieren und selbständig in Anspruch zu nehmen, indem
Einsicht, Aufmerksamkeit, Initiative, soziale Kontaktfähigkeit und Kompetenz gefördert werden. Die Soziotherapie wird überwiegend bei Patienten mit Schizophrenie
verordnet. Der Anspruch ist auf höchstens 120 Stunden innerhalb von 3 Jahren je
Krankheitsfall begrenzt. In einem neuen Dreijahreszeitraum kann jedoch anschließend auch bei andauernder Erkrankung erneut Soziotherapie gewährt werden (BSG,
20.04.2010, B 1/3 KR 21/08 R).
Das Nähere über Voraussetzungen, Art und Umfang der Versorgung ist nach Maßgabe des § 37a Abs. 2 SGB V durch den G-BA in der Richtlinie über die Durchführung von Soziotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung (SoziotherapieRichtlinie/ST-RL) i.d.F. vom 22.01.2015 (BAnz AT 14.04.2015 B5; s.a. www.gba.de/informationen/richtlinien/24/) geregelt. Die Richtlinien verhalten sich über
Grundlagen und Ziele der Soziotherapie, die Indikation und notwendige Therapiefähigkeit, den Leistungsinhalt, Verordnungsgrundsätze und Leistungsumfang, Inhalt
und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Arztes mit dem Leistungserbringer sowie zur Genehmigung von Soziotherapie durch die Krankenkasse. Der GBA hat mit der Neufassung der ST-RL das Spektrum der Diagnosen und Fähigkeitsstörungen erweitert, bei denen eine solche Behandlung in Betracht kommt. Darüber
hinaus hat er die Zahl der zulässigen Therapieeinheiten zur Motivierung der Patienten von drei auf maximal fünf erhöht.
201
Der G-BA reagiert mit der inhaltlichen Weiterentwicklung der Richtlinie auf die bisherigen Schwierigkeiten, Patienten mit Soziotherapie zu erreichen und diese Behandlungsmöglichkeit in der GKV anzubieten. Die Richtlinie sieht außerdem eine Berichtspflicht der soziotherapeutischen Leistungserbringer gegenüber dem
verordnenden Arzt vor. Eine weitere Neuerung ist, dass nunmehr auch psychiatrische Institutsambulanzen beziehungsweise deren Fachärztinnen und Fachärzte Soziotherapie verordnen können. Darüber hinaus wird die Verordnung von Soziotherapie ab April 2016 extrabudgetär und zu festen Preisen vergütet, was sicherstellt,
dass die Krankenkassen im Fall einer Mengenausweitung alle Leistungen in voller
Höhe vergüten müssen.
Soziotherapie muss von den dazu befugten Ärzten verordnet werden. Welche Ärzte
befugt sind, Verordnungen auszustellen und welche Leistungserbringer (Soziotherapeuten, § 132b Abs. 1 SGB V) die Versicherten versorgen dürfen, vereinbaren Krankenkassen und Leistungserbringer auf Landesebene. Vgl. hierzu auch die weitergehenden
Hinweise,
Vereinbarungen
und
Vordrucke
unter
www.aokgesundheitspartner.de/bund/arztundpraxis/vertraege/index_09824.html. Zur Verordnung von Soziotherapie durch Einrichtungsärzte im Rahmen des Entlassmanagements nach stationärer Behandlung vgl. § 39 Abs. 1a SGB V i.V.m. § 4a ST-RL.
Nach § 37a Abs. 3 i.V.m. § 61 Satz 1 SGB V leisten Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, zu den Leistungen der Soziotherapie je Kalendertag der Leistungsinanspruchnahme 10 % der Kosten, mindestens jedoch 5 € und höchstens 10
€, als Zuzahlung an die Krankenkasse.
l. Spezialisierte ambulante Palliativversorgung
Im Hinblick auf die zunehmend als unzureichend wahrgenommene Palliativversorgung ist seit dem 01.04.2007 in § 37b SGB V ein eigenständiger Anspruch auf ambulante Palliativversorgung ausdrücklich normiert worden.
Versicherte mit einer nicht heilbaren, fortschreitenden und weit fortgeschrittenen Erkrankung bei einer zugleich begrenzten Lebenserwartung, die eine besonders aufwendige Versorgung benötigen, haben nach § 37b Abs. 1 SGB V Anspruch auf spezialisierte ambulante Palliativversorgung. Die Leistung ist von einem Vertragsarzt
oder Krankenhausarzt zu verordnen. Sie umfasst ärztliche und pflegerische Leistungen einschließlich ihrer Koordination insbesondere zur Schmerztherapie und Symptomkontrolle und zielt darauf ab, die Betreuung der Versicherten in der vertrauten
häuslichen Umgebung zu ermöglichen. Dabei sind die besonderen Belange von Kindern zu berücksichtigen. Die Umsetzung der Palliativversorgung erfolgt durch sog.
Palliativ-Care-Teams aus ärztlichem und pflegerischem Personal, die eigens für diese Zwecke durch Verträge nach § 132d SGB V zugelassen werden. Die Teilleistung
der erforderlichen ärztlichen Versorgung kann auch von Versicherten in stationären
Hospizen in Anspruch genommen werden (§ 37b Abs. 1 Satz 4 SGB V).
Ein entsprechender Anspruch steht nach § 37b Abs. 2 SGB V auch Versicherten in
stationären Pflegeeinrichtungen im Sinne von § 72 Abs. 1 SGB XI (Pflegeheime) zu.
Insoweit regeln die Verträge nach § 132d Abs. 1 SGB V, ob die Leistung durch Ver-
202
tragspartner der Krankenkassen in der Pflegeeinrichtung oder durch Personal der
Pflegeeinrichtung erbracht wird.
Weitere Einzelheiten hat der G-BA in der Richtlinie zur Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (Spezialisierte Ambulante PalliativversorgungsRichtlinie – SAPV-RL) vom 20.12.2007 (aktuelle Fassung jeweils unter www.gba.de/informationen/richtlinien/64/) geregelt. Insbesondere finden sich hier nähere
Bestimmungen über die Leistungen, insbesondere die Anforderungen an die Erkrankungen sowie an den besonderen Versorgungsbedarf der Versicherten, Inhalt und
Umfang der Versorgung einschließlich von deren Verhältnis zur ambulanten Versorgung und der Zusammenarbeit der Leistungserbringer mit den bestehenden ambulanten Hospizdiensten und stationären Hospizen sowie Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Arztes mit dem Leistungserbringer. Vgl. ergänzend
auch die Begutachtungsanleitung Spezialisierte ambulante Palliativversorgung
(SAPV) und stationäre Hospizversorgung vom 12.05.2014 (z.B. unter www.mdsev.de/fileadmin/dokumente/Publikationen/GKV/Begutachtungsgrundlagen_GKV_von
_WM/09_BGA_Schwerhoerigkeit_2004.pdf) sowie die Empfehlungen nach § 132d
Abs. 2 SGB V für die spezialisierte ambulante Palliativversorgung i.d.F. vom
05.11.2012 (z.B. unter www.gkv-spitzenverband.de).
Der GKV-SV, die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene, die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) und der Deutsche Hospiz- und Palliativ Verband
(DHPV) haben sich auf gemeinsame Empfehlungen zur Ausgestaltung der Versorgungskonzeption der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) von
Kindern und Jugendlichen verständigt. Die Empfehlungen vom 12.06.2013 (vgl. z.B.
unter www.gkv-spitzenverband.de) stellen ein auf die besonderen Belange von Kindern und Jugendlichen gerichtetes konkretisierendes Fachkonzept dar und sollen insoweit den Krankenkassen sowie den SAPV-Teams eine Orientierung zur Versorgungsausrichtung geben.
m. Haushaltshilfe
Einen Anspruch auf Haushaltshilfe gem. § 38 Abs. 1 SGB V haben Versicherte, denen die Weiterführung ihres Haushalts wegen einer Krankenhausbehandlung oder
der Teilnahme an einer Vorbeuge- bzw. Rehabilitationskur nicht möglich ist. Haushaltshilfe wird jedoch nur dann gewährt, wenn im Haushalt des Versicherten ein Kind
lebt, das bei Beginn der notwendigen Haushaltshilfe das 12. Lebensjahr noch nicht
vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist.
Der Anwendungsbereich des § 38 Abs. 1 SGB V kann nicht durch Rechtsfortbildung
auf ambulante Behandlungen ausgedehnt werden. Auch wenn solche Behandlungen
im Einzelfall wegen eines hohen Zeitaufwandes und der Notwendigkeit häufiger Wiederholung, etwa bei Dialysepatienten, die Inanspruchnahme einer Haushaltshilfe von
der Sache her genauso rechtfertigen können wie eine stationäre Krankenhausbehandlung, hat der Gesetzgeber die Leistungspflicht der Krankenkasse bewusst auf
die im Gesetz abschließend aufgezählten Tatbestände beschränkt. Es fehlt deshalb
insoweit an einer Regelungslücke, die eine analoge Anwendung auf andere Fallgestaltungen rechtfertigen könnte. Eine Krankenhausbehandlung wird vom Gesetz als
203
Grund für die Inanspruchnahme einer Haushaltshilfe nur anerkannt, wenn der Versicherte stationär untergebracht ist. Zweck und Entstehungsgeschichte der Regelung
belegen, dass eine bloß ambulante Behandlung im Krankenhaus nicht ausreicht
(BSG, 25.06.2002, B 1 KR 22/01 R).
Auch kommt Haushaltshilfe nicht in Betracht, wenn das Kind des Versicherten während dessen krankheitsbedingter Abwesenheit außerhalb des Haushalts, z.B. in einem Pflegewohnheim, versorgt wird. Haushaltshilfe ist ausschließlich zur Fortführung
des Haushalts gedacht, in dem das Kind wohnt, so dass in einem solchen Fall – bei
Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen – nur Leistungen der Pflegeversicherung oder der Sozialhilfe in Betracht kommen (BSG, 01.07.2003, B 1 KR 13/02
R).
Seit dem 01.01.2016 erhalten Versicherte auch dann Haushaltshilfe, wenn ihnen die
Weiterführung des Haushalts wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt,
nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung, nicht möglich ist, längstens jedoch für die Dauer von vier Wochen. Wenn im
Haushalt ein Kind lebt, das bei Beginn der Haushaltshilfe das zwölfte Lebensjahr
noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist, verlängert
sich der Anspruch auf längstens 26 Wochen.
Neben der Regelleistung aus § 38 Abs. 1 SGB V kann allerdings die Satzung in
Form einer Mehrleistung nach § 38 Abs. 2 SGB V auch bestimmen, dass die Krankenkasse in weiteren Fällen Haushaltshilfe erbringt, wenn Versicherten wegen
Krankheit die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist. Die Satzung kann hierbei sowohl von der Voraussetzung des Vorhandenseins eines betreuungsbedürftigen
Kindes abweichen, wie auch Umfang und Dauer der Leistung bestimmen. Entsprechende Satzungsregelungen kommen hier insbesondere in Grenzbereichen zur
häuslichen Krankenpflege in Betracht.
Wie bei der häuslichen Krankenpflege gilt auch bei der Haushaltshilfe, dass der Anspruch nur besteht, soweit eine im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann (§ 38 Abs. 3 SGB V). Befindet sich z.B. ein Ehepartner in stationärer
Krankenhausbehandlung, kommt ein Anspruch auf Haushaltshilfe dann nicht in Betracht, wenn der andere Ehepartner zu Hause ist (Arbeitslosigkeit, Urlaub, Wochenende etc.) und somit die Kinder und den Haushalt versorgen kann. Nimmt aber z.B.
der Ehepartner unbezahlten Urlaub, um den Haushalt weiterzuführen, ist ihm das
entgangene Nettoarbeitsentgelt zu erstatten. Dies gilt nicht nur in Fällen der stationären Behandlung der haushaltsführenden Person, sondern auch bei deren Mitaufnahme als Begleitperson eines Kindes i.S.d. § 11 Abs. 3 SGB V (vgl. BSG,
23.11.1995, 1 RK 11/95). Zu den Anforderungen und Voraussetzungen des § 38
Abs. 3 SGB V vgl. im Übrigen BSG, 07.11.2000, B 1 KR 15/99 R. Vorbehalte eines
Ehepartners gegenüber der Haushaltsführung aufgrund seiner – männlichen – Weltanschauung oder beruflichen Belastung sind in diesem Zusammenhang unbeachtlich
(LSG NRW, 15.10.2007, L 11 KR 19/07).
Auch die Haushaltshilfe ist als Sachleistung zu gewähren. Sie wird nach den gesetzlichen Vorschriften abschnittsweise bewilligt nach Prüfung der dafür erforderlichen
Voraussetzungen. Haben Versicherte bereits vor der Beantragung und damit zwin-
204
gend auch vor der Entscheidung der Krankenkasse eine Haushaltshilfe in Anspruch
genommen, kann eine Ablehnung der Kasse nicht kausal für die entstandenen Kosten sein und kommt danach ein Kostenerstattungsanspruch gem. § 13 Abs. 3 Satz 1
SGB V nicht in Betracht (LSG NRW, a.a.O.).
Kann die Krankenkasse jedoch keine Haushaltshilfe stellen (z.B. als Vertragskraft)
oder besteht Grund, davon abzusehen, sind den Versicherten nach § 38 Abs. 4 Satz
1 SGB V die Kosten für eine selbst beschaffte Haushaltshilfe in angemessener Höhe
zu erstatten. Hierbei richtet sich die Angemessenheit der Höhe nach den ortsüblichen Entgelten, wie auch dem Arbeitsumfang (zum Tageshöchstsatz vgl. Anhang 1).
Die Krankenkassen staffeln den angemessenen Stundenlohn insbesondere nach der
Anzahl der zu betreuenden Kinder. Der gesetzliche Mindestlohn von 8,50 €/Std., der
seit dem 01.01.2015 gilt, wird vielfach durch die Erstattungssätze der Kassen – entgegen der Empfehlung des GKV-SV von 8,75 €/Std. – bei weitem nicht erreicht. Eine
umgehende Anpassung und Erhöhung erscheint insoweit erforderlich, da hier die Unterschreitung des Mindestlohns durch die Versicherten rechtswidrig und die bisherige
Erstattung daher nicht „angemessen“ ist. Vgl. hierzu auch die Antwort des BMG vom
09.01.2015 auf eine entsprechende Anfrage (BT-Drs. 18/3711).
Auch der Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine selbst beschaffte Haushaltshilfe setzt jedoch voraus, dass diese Leistung vor ihrer Inanspruchnahme bei der Krankenkasse beantragt worden ist. Ausnahmen vom Regelprinzip der vorherigen Beantragung und Bewilligung einer Leistung durch die Krankenkassen bestehen nur da,
wo Eilbedürftigkeit gegeben ist oder gegeben sein kann (LSG BW, 01.03.2011, L 11
KR 1694/10, jurisPR-SozR 15/2011, Anm. 3, Marburger).
Für Verwandte und Verschwägert bis zum zweiten Grad werden gem. § 38 Abs. 4
Satz 2 SGB V keine Kosten erstattet. Die Krankenkasse kann insoweit jedoch die erforderlichen Fahrkosten und den Verdienstausfall erstatten, wenn die Erstattung in
einem angemessenen Verhältnis zu den sonst für eine Ersatzkraft entstehenden
Kosten steht. Diese Regelung ist auf den geschiedenen oder getrennt lebenden
Ehegatten analog anzuwenden (BSG, 16.11.1999, B 1 KR 16/98 R, NZS 2000, 300).
Haushaltshilfe wegen Schwangerschaft und Entbindung ist nach den Vorschriften
über Schwangerschafts- und Mutterschaftshilfe (§ 24c SGB V) zu leisten, wenn eine
Erkrankung unmittelbare und wesentliche Folge einer Entbindung ist. Eine Differenzierung zwischen „üblichen Schwangerschaftsfolgen“ und darüber hinausgehenden
pathologischen Beschwerden ist zur Abgrenzung der Vorschriften über Leistungen
bei Schwangerschaft und Mutterschaft und denen bei Krankheit (hier § 38 SGB V)
nicht sinnvoll. Der innere Zusammenhang zwischen der Entbindung und wegen der
Entbindung entstandenen Komplikationen ist dann gegeben, wenn die Spätfolgen
der Entbindung innerhalb der Schutzfristen des MuSchG eingetreten sind (LSG BW,
07.05.2014, L 5 KR 898/13; FD-SozVR 2014, 362849, m. Anm. Plagemann).
Haushaltshilfe wird durch die Krankenkassen darüber hinaus im Rahmen von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation als ergänzende Leistung nach § 54 SGB IX
erbracht, die erforderlichenfalls auch Betriebshilfe und Kinderbetreuungskosten umfasst.
205
Nach § 38 Abs. 5 i.V.m. § 61 Satz 1 SGB V leisten Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, zu den Leistungen der Haushaltshilfe je Kalendertag der Leistungsinanspruchnahme 10 % der Kosten, mindestens jedoch 5 € und höchstens 10
€, als Zuzahlung an die Krankenkasse.
n. Krankenhausbehandlung
aa. Inhalt und Umfang der Leistung
Nach § 39 Abs. 1 SGB V wird die Krankenhausbehandlung vollstationär, teilstationär,
vor- und nachstationär (§ 115a SGB V) sowie ambulant (§ 115b SGB V) erbracht
(zur Abgrenzung vgl. auch BSG, 04.03.2004, B 3 KR 4/03 R, NZS 2005, 93; SGb
2005, 41 ff. m. Anm. Trefz sowie BSG, 28.02.2007, B 3 KR 17/06 R, NZS 2007, 657;
SGb 2007, 687 ff. m. Anm. Meyerhoff, zur Behandlung auf einer Intensivstation von
weniger als 24 Stunden und – fortentwickelnd – BSG, 19.09.2013, B 3 KR 34/12 R;
vgl. hierzu Meyerhoff, jurisPR-SozR 1/2015, Anm. 3). Die vollstationäre Behandlung
ist nicht der Regelfall. Die Versicherten haben gem. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V nur
dann Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus
(§ 108 SGB V) wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre
oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden
kann.
Vor- und nachstationäre Behandlung gem. § 115a SGB V unterscheiden sich von
vollstationärer Behandlung insbesondere dadurch, dass Versicherte in diesen Zeiträumen ohne Unterkunft und Verpflegung behandelt werden. Durch die vorstationäre
Behandlung soll die Erforderlichkeit einer vollstationären Behandlung geklärt oder
eine solche vorbereitet werden. Vorstationäre Krankenhausbehandlung setzt eine
begründete ärztliche Verordnung voraus. Die Vergütung vorstationärer Krankenhausbehandlung ist auch dann nicht ausgeschlossen, wenn sie zum Ergebnis gelangt, dass ambulante Behandlung ausreicht, da sie die Erforderlichkeit vollstationärer Krankenhausbehandlung gerade erst klären soll (BSG, 14.10.2014, B 1 KR 28/13
R).
Die nachstationäre Behandlung dient im Anschluss an eine vollstationäre Behandlung der Sicherung oder Festigung des Behandlungserfolgs. Während vorstationäre
Behandlung auf längstens 3 Behandlungstage innerhalb von 5 Tagen vor Beginn einer vollstationären Behandlung begrenzt ist, darf nachstationäre Behandlung 7 Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung der vollstationären Krankenhausbehandlung nicht überschreiten und nur in begründeten Einzelfällen
verlängert werden. Das Krankenhaus kann nach § 115a Abs. 1 Satz 2 SGB V die
Behandlung auch durch hierzu ausdrücklich beauftragte niedergelassene Vertragsärzte in den Räumen des Krankenhauses oder der Arztpraxis erbringen. § 115a Abs.
2 Satz 5 SGB V findet insoweit keine Anwendung.
Eine weitere Alternative zur vollstationären Behandlung stellt die Möglichkeit des
ambulanten Operierens im Krankenhaus gem. § 115b SGB V dar. Durch vertragliche
Vereinbarung der beteiligten Spitzenorganisationen sind Einzelheiten hierzu geregelt,
206
insbesondere ein Katalog ambulant durchführbarer Operationen und stationsersetzender Eingriffe aufgestellt worden. Der Vertrag nach § 115b Abs. 1 SGB V – Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus – (AOP-Vertrag)
enthält in den Anlagen u.a. einen Leistungskatalog mit mehreren hundert aufgelisteten Eingriffen, die weitgehend risikolos ambulant erbracht werden können. Nur in
Ausnahmefällen, z.B. bei fehlender Sicherstellung der pflegerischen Nachbetreuung
in der häuslichen Umgebung, beim Auftreten von Begleiterkrankungen oder postoperativen Risiken, soll bei diesen Eingriffen eine stationäre Behandlung folgen. Die aktuelle Fassung – auch des Leistungskatalogs – findet sich z.B. unter www.aokgesundheitspartner.de.
Eine vollstationäre Krankenhausbehandlung ist auch dann gegeben, wenn sie sich
nach dem Behandlungsplan des Krankenhausarztes zeitlich über mindestens einen
Tag und eine Nacht erstrecken soll, später jedoch aus medizinischen Gründen vorzeitig abgebrochen werden muss (sog. abgebrochene stationäre Krankenhausbehandlung, vgl. hierzu BSG, 17.03.2005, B 3 KR 11/04 R, NZS 2006, 88 sowie BSG,
28.02.2007, B 3 KR 17/06 R, NZS 2007, 657; SGb 2007, 687 ff. m. Anm. Meyerhoff,
zur Behandlung auf einer Intensivstation von weniger als 24 Stunden).
Krankenhausbehandlung kommt nur dann und insoweit in Betracht, als nach der Art
der Krankheit die notwendige Behandlung mit einiger Aussicht auf Erfolg allein in einem Krankenhaus und mit dessen besonderen Mitteln durchzuführen ist. Zu den besonderen apparativen und personellen Mitteln des Krankenhauses gehören eine apparative Mindestausstattung, ein geschultes Pflegepersonal und ein jederzeit
rufbereiter Arzt (§ 107 Abs. 1 Nr. 2 u. 3 SGB V). Entfallen diese Voraussetzungen im
Verlaufe der Behandlung, entfällt der Anspruch auf Krankenhausbehandlung und ist
die Entlassung des Versicherten durch den behandelnden Arzt vorzunehmen. Zu den
Besonderheiten bei psychiatrischer Behandlung vgl. insoweit BSG, 20.01.2005, B 3
KR 9/03 R (auch hinsichtlich der Abgrenzung zu Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation), BSG, 16.02.2005, B 1 KR 18/03 R, SGb 2005, 701 ff. m. Anm. Eichenhofer und BSG, 07.07.2005, B 3 KR 40/04 R. Zur Frage der Abgrenzung zwischen
vollstationärer Krankenhausbehandlung und stationärer medizinischer Rehabilitation
vgl. auch LSG BW, 27.02.2015, L 4 KR 4079/13 – Diabetes-Dorf, FD-SozVR 2015,
368616 m. Anm. F. Plagemann.
Die Gewährung von Unterkunft und Verpflegung mit Fortsetzung einer Dauermedikation erfüllt diese Voraussetzungen nicht. Für die im Rahmen des Eintretens des
Krankenhauses bei einem Unterbringungsnotstand angefallenen Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie Arzneimittelversorgung hat die Krankenkasse nicht aufzukommen. Einen Unterbringungsnotstand zu beheben, wäre Aufgabe des Sozialhilfeträgers, soweit der Versicherte selbst für die Kosten nicht aufkommen kann (BSG,
28.02.2007, B 3 KR 15/06 R). Auch trägt die Krankenkasse nicht das Risiko fehlender Unterbringungsmöglichkeit medizinisch – nur noch – ambulant zu betreuender
Alkoholabhängiger. Ist die stationäre Behandlung medizinisch nicht mehr erforderlich, sondern bloß eine nahtlose Unterbringung in einer anderen Einrichtung nicht
möglich, kommen Leistungen der Sozialhilfe oder der Rentenversicherung, nicht aber
der GKV in Betracht. Die Regelung des Versorgungsmanagements erweitert den Anspruch Versicherter auf Krankenhausbehandlung lediglich um die in dem Management liegende Dienstleistung, nicht aber darüber hinaus auf Fälle, in denen Kran-
207
kenhausbehandlung nicht medizinisch erforderlich ist (BSG, 17.11.2015, B 1 KR
20/15 R; hierzu Makoski, jurisPR-MedizinR 1/2016 Anm. 4).
Die Kosten des stationären Aufenthalts im Krankenhaus zur Durchführung einer Radio-Jod-Therapie sind hingegen von den Krankenkassen zu tragen. Die Behandlung
ist nicht mit der Gabe der Kapsel erschöpft. Die Krankenhausunterbringung ist gesetzlich untrennbar mit der Therapie mit radioaktivem Jod verknüpft. Sie kann daher
nicht in erster Linie als Gefahrenabwehrmaßnahme qualifiziert werden, für die allein
die Bundesländer aufkommen müssten. Hierfür genügt es, dass Versicherte medizinisch dieser Therapie bedürfen und die Behandlung strahlenschutzrechtlich nur stationär erbracht werden darf (SG Dresden, 27.02.2015, S 47 KR 439/12, FD-SozVR
2015, 367794; bestätigend BSG, 17.11.2015, B 1 KR 18/15 R).
Die Krankenhausbehandlung umfasst im Rahmen des Versorgungsauftrags des
Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung des Versicherten im Krankenhaus notwendig
sind, insbesondere ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei,
Heil- und Hilfsmitteln sowie ggf. - je nach Art der Krankenhausbehandlung - Unterkunft und Verpflegung. Die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall
erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur
Frührehabilitation (§ 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Ein Krankenhaus darf jedoch einen
Versicherten, während es ihn vollstationär behandelt, abgesehen von Dialysefällen
nicht vertragsärztlich mit Arzneimitteln versorgen lassen (BSG, 12.11.2013, B 1 KR
22/12 R; vgl. hierzu Padé, jurisPR-SozR 14/2014 Anm. 3 m.w.N.)
In Fällen stationärer Krankenhausbehandlung greift § 135 Abs. 1 SGB V mit den
oben dargestellten Folgen zwar nicht ein. Auch insoweit muss die Leistung im Hinblick auf § 2 Abs. 1 SGB V jedoch dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit sowie der medizinischen
Zweckmäßigkeit entsprechen. Solange die Effektivität stationärer Maßnahmen in
Form neuer Behandlungsmethoden nicht wissenschaftlich belegt und in den einschlägigen Fachkreisen über ihre Zweckmäßigkeit kein Konsens erzielt ist, besteht
für Versicherte hierauf kein Anspruch, selbst wenn die Leistung als Behandlungsmethode einer besonderen Therapierichtung anzusehen ist (BSG, 19.02.2002, B 1 KR
16/00 R, NZS 2003, 206 zur Kolon-Hydro-Therapie). So auch LSG BW, 27.04.2012,
L 4 KR 595/11 und 01.03.2013, L 4 KR 3517/11, zur Liposuktion unter Bezugnahme
auf das „Gutachten Liposuktion bei Lip- und Lymphödemen“ der Sozialmedizinischen
Expertengruppe 7 vom 06.10.2011. Ebenso LSG NRW, 16.01.2014, L 16 KR 558/13
und LSG Sachsen, 16.01.2014, L 1 KR 229/10, m.w.N. A. A. hingegen LSG Hessen
(05.02.2013, L 1 KR 391/12, NZS 2013, 460; jurisPR-MedizinR 4/2013, Anm. 5, Decker), das insoweit – fälschlicher Weise – davon ausgeht, dass im Bereich der stationären Leistungserbringung die Kriterien der evidenzbasierten Medizin nicht erfüllt
sein müssen. Anders nun auch LSG Hessen, 29.01.2015, L 8 KR 339/11. Vgl. zur
Problematik auch die eingehende Darstellung von Kunte/Kostroman, SGb 2014, 607
ff. Das o.a. Gutachten der SEG 7 ist zwischenzeitlich auf den Stand vom 15.01.2015
aktualisiert worden. Hiernach ergibt sich weiterhin, dass bei den in diesem Gutachten
untersuchten Hauptindikationen, unabhängig vom Versorgungssektor, keine Leistungspflicht der GKV besteht, da die in den §§ 2 und 12 SGB V definierten Anforderungen an Qualität und Wirtschaftlichkeit nicht erfüllt sind. Die vorhandenen Studien
weisen erhebliche methodische und inhaltliche Mängel auf und berichten unzu-
208
reichend über Langzeitergebnisse und Nebenwirkungen der Therapie. Aus den Empfehlungen in einschlägigen Leitlinien ergibt sich nichts anderes, so dass weiterhin
kein Anspruch auf eine ambulante oder stationäre Liposuktion besteht (LSG RP,
05.02.2015, L 5 KR 228/13, FD-SozVR 2015, 367508 sowie im Ergebnis zuvor bereits LSG Hessen, 29.01.2015, L 8 KR 339/11). Der G-BA hat insoweit am
22.05.2014 zur Bewertung der Liposuktion bei Lipödem gemäß §§ 135 Abs. 1 und
137c SGB V das diesbezügliche Beratungsverfahren eingeleitet (vgl. www.gba.de/informationen/beratungsthemen/1993).
Die Prüfung und Entscheidung darüber, ob Qualität und Wirksamkeit einer im Krankenhaus angewandten Untersuchungs- oder Behandlungsmethode dem allgemein
anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und damit dem vom Gesetz geforderten Versorgungsstandard entsprechen, obliegt jedoch nicht der Krankenkasse
oder den Gerichten, sondern dem G-BA nach § 137c SGB V. Dieser soll bei Bedarf
die Frage der Zugehörigkeit einer Untersuchungs- oder Behandlungsmethode zum
Leistungskatalog der Krankenversicherung für Leistungsanbieter, Kostenträger und
Versicherte verbindlich klären. Bei den Krankenhausleistungen hat der Gesetzgeber
– anders als bei der ambulanten Versorgung durch niedergelassene Ärzte – auf einen Erlaubnisvorbehalt für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden verzichtet. Das bedeutet, dass im Krankenhaus grundsätzlich auch neuartige Verfahren
keiner vorherigen Zulassung bedürfen, sondern zu Lasten der Krankenversicherung
angewendet werden können, solange der G-BA sie nicht ausgeschlossen hat. Bezweifelt eine Krankenkasse, dass die betreffende Methode den gesetzlichen Qualitätskriterien genügt, hat sie die Möglichkeit, über ihren Spitzenverband eine Überprüfung durch den Ausschuss zu veranlassen und gegebenenfalls auf diesem Wege
eine Ausgrenzung zu erreichen (BSG, 19.02.2003, B 1 KR 1/02 R, NZS 2004, 140;
SGb 2004, 115 ff. m. Anm. Schmitt zu Gastric-Banding).
Ergibt die Überprüfung, dass der Nutzen einer Methode nicht hinreichend belegt ist
und sie nicht das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, insbesondere weil sie schädlich oder unwirksam ist, erlässt der G-BA eine entsprechende
Richtlinie, wonach die Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht
mehr zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden darf. Ergibt die Überprüfung
hingegen, dass der Nutzen einer Methode noch nicht hinreichend belegt ist, sie aber
das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, beschließt der G-BA
eine Richtlinie zur Erprobung nach § 137e SGB V (vgl. insoweit die Ergänzung der
Verfahrensordnung vom 22.11.2012, BAnz AT 10.06.2013 B5 und den entsprechenden
Themenschwerpunkt
„Erprobung“
des
G-BA
unter
www.gba.de/institution/themenschwerpunkte/erprobungsregelung/ sowie die Anpassung an
die Neufassung des § 137c SGB V und weitere, aufgrund des § 137e SGB V erforderliche Änderungen vom 20.06.2013, BAnz AT 13.08.2013 B2). Hierzu auch Felix/Deister, NZS 2013, 81 ff. Zu den bisherigen Beschlüssen vgl. die RL Methoden
Krankenhaus unter www.g-ba.de/informationen/richtlinien/34/.
Zu Rechtsfragen und Problemen der Refinanzierung bei Behandlungen im Zusammenhang neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden – unter besonderer Berücksichtigung der Hochschulmedizin – vgl. Vollmöller, NZS 2012, 921 ff.
§ 137c SGB V darf danach nicht im Sinne einer generellen Erlaubnis aller beliebigen
Methoden für das Krankenhaus mit Verbotsvorbehalt ausgelegt werden. Die Rege-
209
lung setzt die Geltung des Qualitätsgebots aus § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V auch im stationären Bereich nicht außer Kraft. Sie bewirkt vor diesem Hintergrund lediglich, dass
– anders als für den Bereich der vertragsärztlichen Leistungen – nicht in einem generalisierten, zentralisierten formellen Prüfverfahren vor Einführung neuer Behandlungsmethoden im Krankenhaus deren Eignung, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit formalisiert überprüft wird, sondern die Prüfung der eingesetzten Methoden im
zugelassenen Krankenhaus grundsätzlich präventiv durch das Krankenhaus selbst
und retrospektiv lediglich im Einzelfall anlässlich von Beanstandungen ex post erfolgt
(BSG, 28.7.2008, B 1 KR 5/08 R, SGb 2009, 360 ff. mit Anm. Felix; ebenso BSG,
21.03.2013, B 3 KR 2/12 R, FD-SozVR 2013, 344735 m. Anm. Plagemann). Die angewandte Methode muss hiernach zur Zeit der Behandlung dem Qualitätsgebot des
allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse oder den Voraussetzungen grundrechtsorientierter Leistungsauslegung genügen. Sind die praktischen Möglichkeiten erzielbarer Evidenz eingeschränkt, können sich auch die Anforderungen an das Evidenzniveau des allgemein anerkannten Standes der
medizinischen Erkenntnisse vermindern. Das Qualitätsgebot kann es zugleich erfordern, dass betroffene Patienten regelmäßig lediglich im Rahmen von kontrollierten
klinischen Studien stationär behandelt werden (BSG, 17.12.2013, B 1 KR 70/12 R).
Vgl. hierzu kritisch Felix, MedR 2014, 283 ff.
Nach der Neuregelung und Einfügung von § 137c Abs. 3 SGB V durch das GKVVSG dürfen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der G-BA bisher
keine Entscheidung nach Abs. 1 getroffen hat, im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst
erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig sind. Dies gilt sowohl für Methoden, für die noch kein Antrag nach Abs. 1 Satz 1 gestellt wurde, als
auch für Methoden, deren Bewertung nach Abs. 1 noch nicht abgeschlossen ist. Die
bisherige Rechtsprechung des BSG wird hierdurch relativiert. Zur Anwendung dieser
Neuregelung bei einer teilstationär durchgeführte Pharmakotherapie vgl. LSG BW,
17.11.2015, L 11 KR 1116/12 (hierzu Schömann, jurisPR-MedizinR 3/2016 Anm. 3;
Revision unter B 1 KR 1/16 R anhängig). Vgl. zur Neuregelung auch Deister, NZS
2016, 328 ff. sowie Felix, MedR 2016, 93 ff. Zur Frage, ob das Qualitätsgebot gem. §
2 Abs. 1 Satz 3 SGB V bei der Anwendung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im stationären Bereich auch nach der Änderung des § 137c SGB V
gilt, vgl. LSG Sachsen, 23.07.2015, L 1 KR 104/15 (Revision unter B 1 KR 13/16 R
anhängig) sowie LSG NDS-Bremen, 22.03.2016, L 4 KR 438/13.
Die Erforderlichkeit der Behandlung in einem Krankenhaus richtet sich darüber hinaus generell allein nach medizinischen Erfordernissen. Krankenhausbehandlung ist
nicht schon bereits deshalb notwendig, weil eine bestimmte Leistung nach den Regeln der ärztlichen Kunst zwar ambulant erbracht werden kann, aber mangels positiver Empfehlung des G-BA nicht zu Lasten der GKV vertragsärztlich erbracht werden
darf (BSG, 16.12.2008, B 1 KR 11/08 R; jurisPR-SozR 12/2009, Anm. 1, Freudenberg). Es entfällt insoweit nicht nur der Sachleistungsanspruch des Versicherten,
sondern auch der Vergütungsanspruch des Krankenhauses (LSG SAN, 22.06.2011,
L 4 KR 60/06, jurisPR-SozR 5/2012, Anm. 4, Rehm).
Nach § 11 Abs. 3 SGB V umfassen die Leistungen bei stationärer Behandlung in einem Krankenhaus sowie einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung auch die
210
aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten. Derartige Mitaufnahmen kommen insbesondere bei stationärer Behandlung
von Kindern in Betracht, die aus medizinisch - kinderpsychologischen Gründen nicht
von ihrer Mutter oder einer anderen Bezugsperson getrennt werden sollen. Dies gilt
aber auch für die Mitaufnahme einer Pflegekraft, soweit Versicherte ihre Pflege nach
§ 66 Abs. 4 Satz 2 SGB XII durch von ihnen beschäftigte besondere Pflegekräfte sicherstellen (sog. Assistenzpflegebedarf). In derartigen Fällen ist die Mitaufnahme der
Begleitperson durch den Pflegesatz abgegolten. Erfolgt die Mitaufnahme hingegen
auf Wunsch des Versicherten oder der Begleitperson, ohne dass die Mitaufnahme
aus medizinischen Gründen notwendig ist, werden die Kosten durch das aufnehmende Krankenhaus gesondert in Rechnung gestellt und von der Krankenkasse
nicht erstattet.
Soweit eine stationäre Mitaufnahme medizinisch notwendig ist, wird Begleitpersonen
der Verdienstausfall ersetzt. Insoweit haben Versicherte hier weitergehende Ansprüche auf Erstattung des Verdienstausfalles, als z.B. beim Kinderkrankengeld. Abweichend vom Verfahren beim Kinderkrankengeld ist für die Erstattung des Verdienstausfalls einer Begleitperson während einer stationären Mitaufnahme nicht die
Krankenkasse der Begleitperson zuständig. In diesem Fall übernimmt die Krankenkasse die Kosten, die auch die Hauptleistung „stationäre Behandlung“ trägt. Die Leistungsansprüche werden nicht aus den Vorschriften für das Kinderkrankengeld hergeleitet. Deshalb gelten auch nicht die für das Kinderkrankengeld vorgesehenen
gesetzlichen Einschränkungen. Die Erstattung des Verdienstausfalls ist daher weder
auf 10 Arbeitstage (bei Alleinerziehenden 20) je Kalenderjahr und Kind, noch in der
Höhe der Leistung auf die Höhe des Kinderkrankengeldes begrenzt. Die Erstattung
beträgt regelmäßig die Höhe des während der stationären Mitaufnahme entstandenen Nettoverdienstausfalls.
Die Krankenhausbehandlung umfasst nach § 39 Abs. 1a SGB V auch ein Entlassmanagement zur Lösung von Problemen beim Übergang in die Versorgung nach der
Krankenhausbehandlung. Soweit dies für die Versorgung des Versicherten unmittelbar nach der Entlassung erforderlich ist, können die Krankenhäuser Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, häusliche Krankenpflege und Soziotherapie verordnen
und die Arbeitsunfähigkeit feststellen; hierfür gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung. Die jeweiligen Richtlinien sind durch den G-BA insoweit
entsprechend angepasst worden. Das Entlassmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information
des Versicherten erfolgen (s.a. § 11 Absatz 4 SGB V). Vgl. im Übrigen die umfangreiche, seit dem 23.07.2015 geltende Neuregelung und die Übersicht von Kuck, NZS
2016, 256 ff. Zur Umsetzung der Regelung fehlt im Augenblick aber noch der dafür
nötige Rahmenvertrag, den die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der GKV-SV schließen müssen. Wann dieser
Rahmenvertrag steht und gültig wird, ist derzeit unklar, weil Teile des Vertrages vor
dem Bundesschiedsamt verhandelt werden müssten. Bis hier eine Lösung gefunden
wird, müssen sich die Patienten für entsprechende Verordnungen und Bescheinigungen im unmittelbaren Anschluss an eine Krankenhausbehandlung weiterhin an
ihren Haus- oder Facharzt wenden.
Der Anspruch auf Krankenhausbehandlung beschränkt sich auf die Behandlung in
einem zugelassenen Krankenhaus im Sinne des § 108 SGB V. Dies sind die Hoch-
211
schulkliniken, Krankenhäuser die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser) sowie Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag
mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen
nach § 109 SGB V abgeschlossen haben (Vertragskrankenhäuser). Auf Behandlung
in einem anderen Krankenhaus besteht grundsätzlich kein Anspruch. Ein nicht zugelassenes Krankenhaus kann allenfalls in Notfällen in Anspruch genommen werden.
Die Behandlung bleibt allerdings auch in einem solchen Fall Sachleistung der Krankenversicherung. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses richtet sich gegen
die Krankenkasse und nicht gegen den Versicherten (BSG, 09.10.2001, B 1 KR 6/01
R, NZS 2002, 371; SGb 2002, 563 ff. m. Anm. Muckel).
Auch liegt ein anspruchsbegründendes Systemversagen in der GKV liegt nicht vor,
wenn eine – aus Sicht des Versicherten – überlegene Behandlung durch ein nicht
zugelassenes Krankenhaus, welches bewusst keine Aufnahme in den Landeskrankenhausplan oder den Abschluss eines Versorgungsvertrages anstrebt, geltend gemacht wird. So besteht daher kein Anspruch auf Kostenübernahme für eine geschlechtsangleichende Operation in einem nicht zugelassenen Krankenhaus, soweit
diese in einem Vertrags- oder Plankrankenhaus durchgeführt werden kann (LSG BB,
29.08.2012, L 9 KR 244/11).
Weitere Einzelheiten zu Verordnung, Inhalt und Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung ergeben sich auch aus der Krankenhauseinweisungs-RL – KE-RL – vom
22.01.2015 (Neufassung der früheren Krankenhausbehandlungs-RL; aktuelle Fassung jeweils unter https://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/16/). Hiernach sind
durch den niedergelassenen Arzt vor einer Krankenhauseinweisung nunmehr insbesondere alle ambulanten Behandlungsalternativen zu prüfen. Vgl. zu den sich hieraus für die Vertragsärzte ergebenden Problemen Münnch, GuP 2015, 173 f. Zu den
Obliegenheiten des Vertragsarztes bzw. des Versicherten bei der Suche und Auswahl eines geeigneten Krankenhauses sowie der Beratungs- und Hilfepflicht der
Krankenkasse bei der Krankenhaussuche vgl. LSG BB, 19.06.2013, L 9 KR 143/ 13
B ER.
Klinische Studien zur Erprobung von Arzneimitteln sind in der Regel keine Krankenhausbehandlung i.S. der GKV und dürfen von den Krankenkassen ohne ausdrückliche gesetzliche Grundlage nicht durch Übernahme von Kosten der Krankenhausbehandlung finanziert werden. Bei Arzneimittelstudien, die darauf zugeschnitten
werden, verlässliche Aussagen über die Wirksamkeit eines Arzneimittels zu erlauben, ist die Heilung oder Besserung des Patienten nicht - wie bei der Krankenbehandlung im sozialversicherungsrechtlichen Sinne - vorrangiges Ziel; vielmehr wird in
gewissem Umfang in Kauf genommen, dass sich der Zustand des Patienten verschlechtert oder nicht in dem Maße bessert, wie es bei der alleinigen Verwendung
bewährter Arzneimittel der Fall wäre. Die gänzlich andere Qualität einer Studie
schließt es bei Arzneimitteln aus, dass sich die Krankenversicherung auch nur anteilig - etwa durch Übernahme fiktiver Personal- und Sachkosten - an der Finanzierung
beteiligt. Der Gesetzgeber hat es den Krankenkassen nicht einmal erlaubt, sich an
diesbezüglichen Modellvorhaben zu beteiligen (§ 63 Abs. 4 Satz 2 SGB V). Vgl. insoweit zur Rückforderung irrtümlich übernommener Behandlungskosten BSG,
22.07.2004, B 3 KR 21/03 R sowie kritisch zu dieser Entscheidung Fuhrmann/Zimmermann, NZS 2005, 352 ff.
212
Leistungen im Zusammenhang mit einer stationären Entbindung sind keine Krankenhausbehandlung i. S. von § 39 SGB V, auch wenn sie in einem zugelassenen Krankenhaus erbracht werden. Der Anspruch auf stationäre Entbindung auch in komplizierten Fällen, denen möglicherweise ein krankheitswertiger Zustand zugrunde liegt
und die daher einen längeren Krankenhausaufenthalt erforderlich machen, richtet
sich ausschließlich nach den Vorschriften der §§ 24c ff. SGB V. Da es sich bei einer
stationären Entbindung nicht um Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V handelt,
fällt für die Versicherte auch keine Zuzahlung nach § 39 Abs. 4 SGB V an (BSG,
18.06.2014, B 3 KR 10/13 R, NZS 2014, 742; hierzu Altmiks, jurisPR-MedizinR
11/2014 Anm. 1).
bb. Leistungserbringung und Kostenabrechnung
Die Aufnahme in ein Krankenhaus erfolgt durch ärztliche Einweisung unter Benennung eines bestimmten Krankenhauses. Wählen Versicherte ohne zwingenden
Grund ein anderes als dieses vom Arzt bezeichnete Krankenhaus, können ihnen die
Mehrkosten, die hierdurch entstehen (höhere Fahrkosten oder auch Differenzen im
Pflegesatz) ganz oder teilweise auferlegt werden (§ 39 Abs. 2 SGB V).
Zwar ist auf den entsprechenden Einweisungsformularen vorgesehen, dass die Verordnung von Krankenhausbehandlung vor Antritt durch die Krankenkasse zu bewilligen ist. Wenn dies auch meist - in Notfällen aus verständlichen Gründen - nicht beachtet wird, so ist es in Fällen, in denen nicht das nächst erreichbare Krankenhaus in
Anspruch genommen wird, im Hinblick auf die möglichen Rechtsfolgen nach § 39
Abs. 2 SGB V jedenfalls zu beachten. Auch bei streitigen Behandlungsfällen, wie z.B.
Korrekturoperationen, die möglicherweise nur kosmetisch nicht aber medizinisch erforderlich sind, sollte unter allen Umständen zuvor die Bewilligung der Krankenkasse
eingeholt werden. Mit Urteil vom 09.06.1998, B 1 KR 18/96 R (NZS 1999, 242) hat
das BSG insoweit erneut bestätigt, dass die Entscheidung über die Gewährung von
Krankenhausbehandlung nicht dem einweisenden Arzt oder dem Krankenhaus, sondern der Krankenkasse obliegt. Zur Frage der Krankenhauswahl und der Beratungspflicht des einweisenden Arztes hingegen vgl. LSG BB, 19.06.2013, L 9 KR 143/13 B
ER; FD-SozVR 2013, 351529, m. Anm. Plagemann.
Krankenhausbehandlung wird den Versicherten als Sachleistung zur Verfügung gestellt (vgl. hierzu §§ 107 ff. SGB V). Die Abrechnung der entstandenen Kosten erfolgt
unmittelbar zwischen dem Krankenhaus und der Krankenkasse. Zum Zwecke der
Kostensenkung sind die Ärzte und die Versicherten gehalten, bei der Verordnung
bzw. Inanspruchnahme von Krankenhausbehandlung das Verzeichnis stationärer
Leistungen und Entgelte (§ 39 Abs. 3 SGB V) zu beachten.
Im Übrigen wird der Versicherte an den Kosten der Krankenhausbehandlung gem. §
39 Abs. 4 SGB V durch eine Zuzahlung beteiligt. Vom Beginn der Krankenhausbehandlung an zahlen Versicherte innerhalb eines Kalenderjahres für maximal 28 Tage
je Kalendertag 10 €. Die Zuzahlungen hat das Krankenhaus einzubehalten; sein
Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse verringert sich entsprechend.
Zahlt der Versicherte trotz einer gesonderten schriftlichen Aufforderung durch das
Krankenhaus nicht, hat dieses im Auftrag der Krankenkasse die Zuzahlung einzuzie-
213
hen. Das Krankenhaus kann hierzu Verwaltungsakte gegenüber den Versicherten
erlassen; Klagen gegen diese Verwaltungsakte haben keine aufschiebende Wirkung;
ein Vorverfahren findet nicht statt. Für die bei der Durchführung des Verwaltungsverfahrens entstehenden Kosten erstattet die Krankenkasse dem Krankenhaus eine angemessene Kostenpauschale. Die Vollstreckung nicht geleisteter Zuzahlungen ist
jedoch Aufgabe der Krankenkassen. Zwischen dem Krankenhaus und der Krankenkasse können abweichende Regelungen zum Zahlungsweg vereinbart werden, soweit dies wirtschaftlich ist. Zu weiteren Einzelheiten vgl. § 43c Abs. 3 SGB V und
www.gkv-spitzenverband.de/KH_Abrechnung_Zuzahlungseinzug.gkvnet.
Die Zuzahlung ist unabhängig von den Umständen des konkreten Einzelfalls für jeden Behandlungstag einschließlich Aufnahme- und Entlassungstag zu leisten (BSG,
19.02.2002, B 1 KR 32/00 R, NZS 2003, 31; B 1 KR 2/01 R und B 1 KR 3/01 R). Auf
diese Zuzahlung sind bereits an einen Rentenversicherungsträger geleistete Zuzahlungen (§ 32 Abs. 1 Satz 2 SGB VI) sowie die nach § 40 Abs. 5 Satz 2 SGB V geleistete Zuzahlung bei Durchführung einer Rehabilitationskur anzurechnen. Die Zuzahlungspflicht gilt nicht für Versicherte bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres sowie
für die Zeit einer teilstationären Krankenhausbehandlung.
Rechtsstreitigkeiten im Zusammenhang mit der Gewährung von Krankenhausbehandlung ergeben sich selten unmittelbar zwischen den Versicherten und Krankenkassen, meist hingegen zwischen den Krankenkassen und den Krankenhausträgern.
Nach Einweisung des Versicherten durch den behandelnden Arzt gibt die Krankenkasse gegenüber dem Krankenhaus eine Kostenübernahmeerklärung ab. Die Krankenkasse nimmt hiermit den vom Krankenhaus angebotenen Krankenhausaufnahme- und Behandlungsvertrag als öffentlich - rechtlichen Vertrag im Sinne der §§ 53
ff. SGB X an. Durch die Kostenübernahmeerklärung verpflichtet sich die Krankenkasse zugleich zur Zahlung der Behandlungskosten. Wird eine entsprechende Kostenzusage durch die Krankenkasse nicht erteilt, können die Kosten der Krankenhausbehandlung durch den Krankenhausträger im Wege der Leistungsklage vor den
Sozialgerichten gegen die Krankenkasse geltend gemacht werden. In diesem Zusammenhang hat das Krankenhaus die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung
im Sinne des § 39 Abs. 1 SGB V darzutun.
Die Frage der Notwendigkeit einer stationären Krankenhausbehandlung ist ausschließlich zwischen Krankenhaus und Krankenkasse zu klären. Verweigert die
Krankenkasse gegenüber dem Krankenhaus die Übernahme entstandener Kosten,
weil die stationäre Behandlung nicht oder nicht für die gesamte Verweildauer notwendig gewesen sei, darf das Krankenhaus diese Kosten nicht beim Versicherten
geltend machen. Hat das Krankenhaus einen solchen Anspruch dennoch zivilrechtlich geltend gemacht und rechtskräftig obsiegt, steht dem Versicherten gegen seine
Krankenkasse ein Freistellungsanspruch zu (LSG RP, 06.02.2003, L 5 KR 51/02,
NZS 2004, 43). Der Krankenhausträger darf auch nicht an den Versicherten herantreten und ihm mitteilen, die Krankenkasse zahle rechtswidrig nicht, weswegen der
Versicherte nunmehr persönlich verpflichtet sei, das Entgelt für die stationäre - als
Sachleistung gewährte - Behandlung an den Krankenhausträger zu entrichten; der
Versicherte solle gegenüber der Krankenkasse einen Erstattungsanspruch analog §
13 Abs. 3 SGB V geltend machen (LSG Sachsen, 02.03.2011, L 1 KR 177/10 B ER).
214
Ob einem Versicherten Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich allein
nach den medizinischen Erfordernissen (BSG, 10.03.2015, B 1 KR 2/15 R unter Aufgabe von BSG, 10.04.2008, B 3 KR 19/05 R). Darüber hinaus hat ein Krankenhaus
nur dann Anspruch auf Vergütung einer Leistung, wenn es die vom G-BA festgelegten Mindestanforderungen an Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität erfüllt. Bei den
entsprechenden Qualitätssicherungs-Richtlinien handelt es sich um eine zwingende
Qualitätsvorgabe. Eine Leistung, die nicht nach Maßgabe entsprechender Qualitätssicherungsvorgaben erfolgt, ist im rechtlichen Sinne eine ungeeignete Versorgung
und damit nicht erforderlich. Krankenhäuser sind weder befugt, ungeeignet zu behandeln, noch berechtigt, eine Vergütung hierfür zu fordern. Erfüllt ein Krankenhaus
die Qualitätsvorgaben für eine Leistung nicht, darf es diese nicht mehr erbringen.
Bietet das Krankenhaus die Leistung trotzdem an, ist ein Vergütungsausschluss die
Folge (BSG, 01.07.2014, B 1 KR 15/13 R, zum Bauchaortenaneurysma; vgl. hierzu
Bielitz, NZS 2015, 606 ff.).
Trotz einer nicht notwendigen und deshalb zu Unrecht durchgeführten stationären
Behandlung ist ggf. ein Anspruch des Krankenhauses auf Vergütung als ambulante
Behandlung möglich. Sind die in § 115b SGB V und dem Vertrag „Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus - AOP-Vertrag“ normierten
Voraussetzungen erfüllt; stellt sich die ambulante Behandlung quasi als „Minus“ zur
(nicht abrechenbaren) stationären Behandlung dar. Die im Katalog des § 3 AOPVertrag aufgeführten Leistungen werden auf der Grundlage des EBM und damit nach
vertragsärztlichen Vergütungssätzen abgerechnet. Die Abrechenbarkeit knüpft damit
nicht an die Form der Leistungserbringung an, sondern an die in der Gebührenlegende umschriebene Untersuchungs- und Behandlungsleistung (BSG, 18.09.2008, B
3 KR 22/07 R). Leistungen im Zusammenhang mit einer ambulanten Operation nach
§ 115b SGB V, die entsprechend dem Regelfall gemäß der Anlage zum AOP-Vertrag
ambulant durchgeführt wurden, sind nach dem AOP-Vertrag abzurechnen. Sofern im
jeweiligen Einzelfall für das Erfordernis einer stationären Behandlung kein Anhaltspunkt besteht und auch keine stationäre Behandlung stattfand, scheidet eine Vergütung auf der Grundlage von § 115a SGB V aus (LSG Bayern, 18.09.2012, L 5 KR
473/10, jurisPR-MedizinR 1/2013, Anm. 3, Makoski).
Zur Leistungspflicht der Krankenkasse bei Vortäuschung von Krankheitssymptomen
durch den Versicherten (Mimikry - Syndrom) und entsprechender Krankenhausaufnahme vgl. BSG, 21.08.1996, 3 RK 2/96, NZS 1997, 228 ff. Hinsichtlich der Bedeutung und Konsequenzen der Kostenzusage der Krankenkasse vgl. BSG, 12.11.2003,
B 3 KR 1/03 R, NZS 2004, 590.
Das Krankenhaus trägt das Kostenrisiko für eine Krankenhausbehandlung, die ein in
Deutschland nicht krankenversicherter Patient in Anspruch genommen hat, indem er
die ihm von einem tatsächlich Versicherten überlassene Krankenversichertenkarte
(jetzt eGK) missbräuchlich benutzt und Personenidentität mit dem Versicherten vorgespiegelt hat. Dies gilt zumindest solange, wie die Krankenkasse während der Behandlungszeit keine konkreten Anhaltspunkte für eine missbräuchliche Verwendung
der eGK hat. Auf eine erteilte Kostenzusage kann sich das Krankenhaus deshalb
nicht berufen, weil sie in einem solchen Fall den Versicherten und nicht den tatsächlich behandelten Patienten betrifft. Die vertragsärztliche Verordnung (Einweisung)
kann keine Haftung der Krankenkasse begründen, weil der Vertragsarzt bei der
Überweisung eines Patienten in ein Krankenhaus nicht als Vertreter der Krankenkas-
215
se fungiert. Auch auf die vorgelegte Krankenversichertenkarte (jetzt eGK) kann sich
das Krankenhaus nicht stützen, weil diese nur in der vertragsärztlichen Versorgung,
also im ambulanten Bereich, als „Nachweis der Berechtigung zur Inanspruchnahme
von Leistungen“ gilt und ansonsten nur für die Abrechnung der zu Gunsten der Versicherten erbrachten Leistungen mit den Leistungserbringern verwendet werden darf
(BSG, 12.06.2008, B 3 KR 19/07 R; jurisPR-SozR 6/2009, Anm. 3, Freudenberg).
Andererseits stellt die notfallmäßige Behandlung (z.B. akute Alkoholintoxikation) eines mittellosen Patienten in einem Krankenhaus auch dann eine – durch das Krankenhaus abrechenbare – Sachleistung der gesetzlichen Krankenversicherung dar,
wenn zum Zeitpunkt der Aufnahme in das Krankenhaus weder der Patient noch die
nach § 174 Abs. 5 SGB V zuständige Krankenkasse davon Kenntnis haben, dass der
Patient nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V versichert war (LSG BW, 24.04.2012, L 11 KR
3057/10). Zur Beweislast eines Krankenhauses betreffend das Bestehen einer Krankenversicherung von behandelten Patienten, insbesondere zu einer etwaigen Beweislastumkehr und den Voraussetzungen für die Annahme eines Beweises des ersten Anscheins (prima-facie-Beweis) vgl. SG Berlin, S 72 KR 2300/11 (Berufung beim
LSG BB unter L 9 KR 494/14 anhängig) sowie erneut SG Berlin, 01.10.2015, S 72
KR 2210/13 (Berufung beim LSG BB unter L 1 KR 521/15 anhängig).
Seit dem 01.01.2003 ist das Vergütungssystem im stationären Bereich von einem
Mischsystem tagesbezogener Pflegesätze und Fallpauschalen / Sonderentgelte auf
ein umfassendes DRG-Fallpauschalensystem (DRG - Diagnosis Related Groups)
umgestellt worden. Konnten Krankenhäuser ihre Leistungen zunächst freiwillig mit
DRG-Fallpauschalen abrechnen, ist nunmehr das neue Vergütungssystem für alle
Krankenhäuser verbindlich. Sowohl mit dem „alten“ Vergütungssystem als auch mit
den DRG-Fallpauschalen werden alle medizinisch notwendigen Krankenhausleistungen vollständig abgegolten: ärztliche und pflegerische Behandlung einschließlich
durchzuführender Operationen sowie Unterkunft, Verpflegung und sonstiger Leistungen des Krankenhauses (Notdienst usw.). Sowohl die notwendige Behandlung als
auch die Vergütung ist unabhängig davon, ob es sich um einen gesetzlich versicherten Patienten oder einen sog. Privatpatienten handelt. Weitere Leistungen (z.B. Einund Zweibettzimmer, wahlärztliche Leistungen, Telefon) dürfen nur berechnet werden, wenn sie zuvor mit dem Patienten vereinbart worden sind.
Bis auf wenige Ausnahmen werden alle Krankenhausleistungen jeweils mit einer
DRG-Fallpauschale je Behandlungsfall vergütet. Die Höhe dieser Fallpauschale richtet sich insbesondere nach Krankheitsart (Diagnose), Operation und Schweregrad
der Erkrankung. Für Patienten mit leichten Erkrankungen wird somit weniger gezahlt,
als für Patienten mit einer schweren, aufwendig zu behandelnden Erkrankung. Zielsetzung des neuen Systems sind auch eine Verkürzung der bisher häufig zu langen
Verweildauer der Patienten im Krankenhaus sowie Wirtschaftlichkeitsanreize für das
Krankenhaus. Muss ein Patient länger behandelt werden als bei der Kalkulation der
Fallpauschalen vorgesehen (Grenzverweildauer), wird für jeden zusätzlichen Tag ein
Zuschlag gezahlt.
Mit einer Fallpauschale wird der gesamte Krankenhausaufenthalt des Patienten vergütet, unabhängig von der Dauer der Behandlung. Die Fallpauschalen sind in einem
bundesweiten Entgeltkatalog festgelegt. Falls für eine bestimmte Behandlung eine
Fallpauschale definiert ist, muss diese abgerechnet werden. Eine Abrechnung von
216
tagesgleichen Pflegesätzen ist in diesem Falle nicht zulässig. Wird eine zweite Operation durchgeführt, darf hierfür unter bestimmten Voraussetzungen zusätzlich ein
Sonderentgelt abgerechnet werden. Außerdem ist für jede Fallpauschale eine
„Grenzverweildauer“ bestimmt (in vielen Rechnungen mit der Kurzbezeichnung
„GVD“). Für Patienten, die ungewöhnlich lange im Krankenhaus behandelt werden
müssen, dürfen ab dem Tag der Überschreitung der GVD zusätzlich tagesgleiche
Pflegesätze abgerechnet werden. Abschläge werden hingegen vorgenommen bei
sehr kurzen Krankenhausaufenthalten (Unterschreiten der unteren GVD) und bei frühen Verlegungen. Fallpauschalen und Sonderentgelte werden von den Verbänden
der Krankenversicherungen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft vereinbart
und sind bundesweit verbindlich. An den Vereinbarungen ist auch der Verband der
Privaten Krankenversicherung beteiligt. Die Preise für Fallpauschalen und Sonderentgelte („Punktwerte“) werden jährlich durch die Verbände auf Landesebene vereinbart.
Kodierrichtlinien und Fallpauschalen-Katalog, als Normenverträge für die Krankenhausvergütung vereinbart, sind streng nach Wortlaut und Normsystematik unter Achtung des Spezialitätsgrundsatzes auszulegen. Der Fallpauschalen-Katalog legt die
Vergütungshöhe für DRG-Tatbestände fest. Die vereinbarten automatisierten Ermittlungsprogramme (Grouper) umschreiben mit Blick auf die möglichen Eingaben aufgrund komplexer Rechenprozesse in Algorithmen die DRG-Tatbestände. Vgl. hierzu
und zu den Möglichkeiten und Grenzen der gerichtlichen Überprüfung BSG,
08.11.2011, B 1 KR 8/11 R; jurisPR-SozR 9/2012, Anm. 1, Padé; jurisPR-MedizinR
4/2012, Anm. 2, Makoski. Zu weiteren Einzelheiten und dem jeweils neuesten Stand
der Vereinbarungen, insbesondere auch neuen Fallpauschalen-Katalogen vgl. die
Darstellungen und Nachweise unter www.gdrg.de.
Ausgenommen von der DRG-Einführung blieben zunächst psychiatrische Einrichtungen. Für sie galten weiterhin tagesgleiche Pflegesätze. Nach dem „Gesetzes zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (Psych-Entgeltgesetz – PsychEntG)“ vom 21.07.2012 (BGBl. I,
1613) sollte künftig die stationäre Behandlung von Patienten mit psychischen Krankheiten – ähnlich dem DRG-System – über Pauschalen vergütet werden. Das Gesetz
sieht seit 2013 eine Einführungsphase vor, in der die Krankenhäuser zwar ihre Abrechnung schon auf das neue Entgeltsystem umstellen müssen. Die mit den Krankenkassen verhandelten Budgets sind davon jedoch noch unbeeinflusst. Psychiatrische Kliniken konnten – nach der Neuregelung durch das GKV-FQWG – auch noch
2015 und 2016 entscheiden, ob sie mit den neuen Pauschalen abrechnen wollen.
Mit einem „Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG)“, BR-Drs. 429/16, sollen
ab 2017 die Rahmenbedingungen für die Anwendung eines pauschalierenden Entgeltsystems für die Leistungen psychiatrischer und psychosomatischer Einrichtungen
(Psych-Entgeltsystem) weiter entwickelt werden. An dem Ziel der leistungsorientierten Vergütung und der verbesserten Transparenz über das Leistungsgeschehen in
psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen wird festgehalten. Die bislang
vorgesehene schematische Konvergenz zu landeseinheitlichen Preisen jedoch entfällt. Das Entgeltsystem soll als Budgetsystem ausgestaltet werden; dabei werden
die Budgets einzelner Einrichtungen unter Berücksichtigung von regionalen oder
strukturellen Besonderheiten in der Leistungserbringung vereinbart. Die Möglichkeit
217
zur Anwendung des Psych-Entgeltsystems auf freiwilliger Grundlage wird um ein
Jahr
verlängert.
Vgl.
hierzu
auch
http://aokbv.de/hintergrund/gesetze/index_16925.html.
Bislang haben kritische Kodier- und Abrechnungsfragen oft zu langen Rechtsstreitigkeiten zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern geführt. Seit dem 01.01.2014
soll ein Schlichtungsausschuss auf Bundesebene Fragen von grundsätzlicher Bedeutung klären. Vgl. hierzu § 17c Abs. 3 KHG und die Vereinbarung über die Bildung
des Schlichtungsausschusses zwischen dem GKV-SV und der Deutschen Krankenhausgesellschaft vom 11.02.2014, z.B. unter www.gkv-spitzenverband.de. Vgl. zur
Abrechnungsprüfung auch die weitergehenden Vereinbarungen unter www.gkvspitzenverband.de.
Die Leistungspflicht einer Krankenkasse für eine konkrete Behandlungsmaßnahme
hängt nicht von der Mitgliedschaft im Zeitpunkt des Versicherungsfalls, sondern von
der Mitgliedschaft im Zeitpunkt der tatsächlichen Leistungserbringung ab. Nach § 19
Abs. 1 SGB V erlischt der Anspruch auf Leistungen mit dem Ende der Mitgliedschaft,
soweit keine abweichenden Bestimmungen entgegenstehen. Eine Ausnahme hiervon galt nach bisheriger Rechtsprechung des BSG nur dann, wenn sich die vorher
begonnene Behandlung mit Rücksicht auf die Art der Abrechnung als Einheit darstellt
und infolgedessen einer Aufteilung nach der Krankenkassenzuständigkeit entzieht.
Diese Rechtsprechung hat das BSG nun aufgegeben: Wechselt ein Versicherter seine Krankenkasse, so endet die Leistungszuständigkeit der abgebenden Krankenkasse auch dann mit dem Ende der Mitgliedschaft, wenn der Versicherte Krankenhausbehandlung erhält, die mit einer Fallpauschale vergütet wird. Die
Krankenhausleistungen sind in diesem Fall nicht als eine „untrennbare Behandlungseinheit“ anzusehen, sondern als teilbare Leistungen (BSG, 19.09.2007, B 1 KR
39/06 R, NZS 2008, 426; SGb 2008, 724 ff. m. Anm. Krasney). Vor diesem Hintergrund haben die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene mit dem Verband
der privaten Krankenversicherung e. V. (PKV) eine Verfahrensabsprache zur Leistungsabgrenzung bei Versicherungswechsel während stationärer Krankenhausbehandlung vereinbart.
cc. Ambulante Behandlung
Nach § 116a SGB V können zugelassene Krankenhäuser bei Unterversorgung für
das entsprechende Fachgebiet zur vertragsärztlichen ambulanten Versorgung der
Versicherten ermächtigt werden, soweit und solange dies zur Deckung der Unterversorgung erforderlich ist.
Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) gem. § 116b SGB V umfasst
die Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, die je
nach Krankheit eine spezielle Qualifikation, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit
und besondere Ausstattungen erfordern. Hierzu gehören nach Maßgabe der Absätze
4 und 5 insbesondere schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen
Krankheitsverläufen, seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen sowie hochspezialisierte Leistungen, die in der Vorschrift
näher bezeichnet werden. Zu den weiteren Voraussetzungen und Einzelheiten zur
218
Teilnahme der Krankenhäuser und niedergelassenen Ärzte an dieser neuen Versorgungsform vgl. die Richtlinien ambulante spezialfachärztliche Versorgung § 116b
SGB V - ASV-RL vom 21.03.2013 (www.g-ba.de/informationen/beschluesse/1706/
mit der jeweils aktuellen Fassung). Zu weiteren Informationen vgl. ergänzend auch
www.kbv.de/html/asv.php sowie die Patienteninformation des G-BA unter
https://www.g-ba.de/downloads/17-98-4077/2016-03-15_PatienteninformationASV_bf.pdf.
o. Hospizleistungen
Nach § 39a Abs. 1 SGB V haben Versicherte, die keiner Krankenhausbehandlung
bedürfen, Anspruch auf einen Zuschuss zu stationärer oder teilstationärer Versorgung in Hospizen, in denen palliativ - medizinische Behandlung erbracht wird.
Voraussetzung der Leistung ist, dass eine ambulante Versorgung im Haushalt oder
der Familie des Versicherten nicht erbracht werden kann. Art und Umfang der Versorgung sind im Rahmen von Verträgen zwischen dem GKV-SV und den Spitzenorganisationen der stationären Hospize zu regeln. Die Krankenkassen tragen die zuschussfähigen Kosten unter Anrechnung eventueller Leistungen nach dem SGB XI
zu 95 %. Der Zuschuss darf kalendertäglich 9 % der monatlichen Bezugsgröße nach
§ 18 Abs. 1 SGB IV (vgl. die aktuellen Werte im Anhang 1) nicht unterschreiten und
unter Anrechnung der Leistungen anderer Sozialleistungsträger die tatsächlichen
Kosten nicht überschreiten.
Vgl. ergänzend hierzu auch das Gemeinsame Rundschreiben vom 25.08.2009 zu
den leistungsrechtlichen Vorschriften des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 17.07.2009 sowie die Rahmenvereinbarung nach
§ 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V über Art und Umfang sowie zur Sicherung der Qualität
der stationären Hospizversorgung vom 13.03.1998, i. d. F. vom 14.04.2010 (z.B. unter www.gkv-spitzenverband.de/Hospiz_und_Palliativversorgung.gkvnet) und die Begutachtungsanleitung Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) und stationäre Hospizversorgung vom 12.05.2014 (z.B. unter https://www.gkvspitzenverband.de).
Nach § 39a Abs. 2 SGB V haben die Krankenkassen auch ambulante Hospizdienste
zu fördern, die für Versicherte, die keiner Krankenhausbehandlung und keiner Versorgung i.S.d. Absatzes 1 bedürfen, qualifizierte ehrenamtliche Sterbebegleitung in
deren Haushalt oder Familie sowie den weiteren benannten Einrichtungen erbringen.
Zu Förderungsvoraussetzungen und Qualitätsanforderungen an den ambulanten
Hospizdienst vgl. § 39a Abs. 2 Sätze 2 ff. SGB V sowie ergänzend die Rahmenvereinbarung nach § 39a Abs. 2 Satz 7 SGB V zu den Voraussetzungen der Förderung
sowie zu Inhalt, Qualität und Umfang der ambulanten Hospizarbeit vom 03.09.2002
in
der
Fassung
vom
14.04.2010
(z.B.
unter
www.gkvspitzenverband.de/Hospiz_und_Palliativversorgung.gkvnet). Vgl. hierzu auch BSG,
17.02.2010, B 1 KR 15/09 R, SGb 2010, 713 ff. m. Anm. Cremer, SGb 2010, 698 ff.
219
Zum Anspruch der Versicherten auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch die
Krankenkasse zu den Leistungen der Hospiz- und Palliativversorgung vgl. § 39b
SGB V.
p. Kurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit
Durch das KSHG ist seit dem 01.01.2016 zur Schließung einer seit Jahren immer
wieder beklagten Versorgungslücke im Gesundheits- und Pflegesystem § 39c SGB V
eingefügt worden. Reichen Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs.
1a SGB V bei schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung, nicht aus, erbringt die
Krankenkasse die erforderliche Kurzzeitpflege entsprechend § 42 SGB XI für eine
Übergangszeit, wenn keine Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI festgestellt ist.
Im Hinblick auf die Leistungsdauer und die Leistungshöhe gilt § 42 Abs. 2 Satz 1 und
2 SGB XI entsprechend. Die Leistung kann in zugelassenen Einrichtungen nach dem
SGB XI oder in anderen geeigneten Einrichtungen erbracht werden.
Vgl. zur Neuregelung auch die Übersicht von Luthe, MedR 2016, 311 ff.
q. Medizinische Rehabilitation
aa. Allgemeines
Zu den Leistungen der GKV gehören nach § 11 Abs. 2 SGB V auch Leistungen zur
medizinischen Rehabilitation sowie unterhaltssichernde und andere ergänzende
Leistungen (§§ 26 ff., 44 ff. SGB IX), die notwendig sind, um eine Behinderung oder
Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Die insoweit in Betracht
kommenden Leistungen sind in den §§ 40 bis 43a SGB V sowie dem SGB IX näher
bestimmt. Einzelheiten zu den inhaltlichen Grundlagen der Rehabilitation, dem Antrags- und Bewilligungsverfahren sowie den Voraussetzungen der Verordnung durch
den Vertragsarzt finden sich in den Richtlinien des G-BA über Leistungen zur medizinischen
Rehabilitation
(Re-RL;
aktuelle
Fassung
unter
www.gba.de/informationen/richtlinien/23/). Zur systematischen Stellung des SGB IX im Sozialgesetzbuch vgl. auch Welti, SGb 2008, 321 ff.
Die Aufgabe der GKV besteht auch nach Inkrafttreten des SGB IX allein in der medizinischen Rehabilitation, also der möglichst weit gehenden Wiederherstellung der
Gesundheit und der Organfunktion einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags
meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation bleibt Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme. Es muss daher im Einzelfall geprüft werden, ob die gewährte Leistung im Zeitpunkt ihrer Bewilligung bei einer Gesamtbetrachtung schwerpunktmäßig von medizinischen Gesichtspunkten, Zielen und
Rehabilitationsmitteln getragen ist oder ob es in erster Linie darum geht die Erwerbs-
220
fähigkeit zu erhalten, zu verbessern oder wiederherzustellen. Ist letzteres der Fall,
scheidet eine Leistungspflicht von Krankenkassen auch dann aus, wenn eine Festigung des Gesundheitszustandes etc., mittelbarer Nebenzweck oder Nebeneffekt
dieser Maßnahmen ist (BSG, 26.06.2007, B 1 KR 36/06 R). Werden die Krankenkassen als Träger der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation tätig, sind darüber
hinaus die Vorschriften des SGB IX zu beachten. Zur Problematik der – unzulässigen
– Weiterleitung von Anträgen an einen anderen Rehabilitationsträger vgl. LSG RP,
16.08.2011, L 5 KR 175/11 B ER.
Während die Gewährung der Leistungen früher im pflichtgemäßen Ermessen der
Kassen stand, besteht durch die Änderungen nach dem GKV-WSG seit dem
01.04.2007 hierauf ein Rechtsanspruch. Voraussetzung der Verordnung einer Leistung der medizinischen Rehabilitation ist das Vorliegen der medizinischen Indikation.
Hierzu sind durch den verordnenden Arzt die Rehabilitationsbedürftigkeit, die Rehabilitationsfähigkeit und eine positive Rehabilitationsprognose abzuklären, durch den
MDK zu überprüfen und ggf. durch die Krankenkasse festzustellen (vgl. zu den Voraussetzungen und Begriffen weitergehend §§ 7 bis 10 der Re-RL).
bb. Ambulante und stationäre Leistungen
Reicht bei Versicherten eine ambulante Krankenbehandlung nicht aus, um die in §
11 Abs. 2 SGB V beschriebenen Ziele zu erreichen, erbringt die Krankenkasse gem.
§ 40 Abs. 1 Satz 1 SGB V aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Rehabilitationsleistungen in entsprechenden (Vertrags-) Rehabilitationseinrichtungen;
dies schließt mobile Rehabilitationsleistungen durch wohnortnahe Einrichtungen ein.
Im Rahmen geriatrischer Rehabilitation können die Maßnahmen nach Satz 2 ggf.
auch in stationären Pflegeeinrichtungen nach § 72 Abs. 1 SGB XI (Pflegeheime) erbracht werden; vgl. insoweit die am 01.05.2007 in Kraft getretenen Rahmenempfehlungen der Spitzenverbände zur mobilen geriatrischen Rehabilitation sowie die Eckpunkte für die mobile indikationsspezifische Rehabilitation vom 05.04.2016 (
www.vdek.com/vertragspartner/vorsorge-rehabilitation/mobile_reha/index.htm).
Die Leistung unterscheidet sich von der “offenen Badekur” nach § 23 Abs. 2 Satz 1
SGB V dadurch, dass es hier nicht mehr um Vorsorge zur Verhütung einer Erkrankung sondern um die Beseitigung und Wiedereingliederung geht und die Maßnahmen nicht nur in anerkannten Kurorten sondern ggf. auch durch wohnortnahe Einrichtungen erbracht werden können. Hierzu kann auch die sog. „Erweiterte
Ambulante Physiotherapie“ (EAP) gehören. Zu den Besonderheiten und Abgrenzung
der – vorrangigen – Leistungspflicht anderer Träger vgl. BSG, 17.02.2010, B 1 KR
23/09 R, NZS 2010, 681; Bunge, Diskussionsforum A, Beitrag 14/2011 unter
www.reha-recht.de. Zur Frage der Abgrenzung zwischen vollstationärer Krankenhausbehandlung und stationärer medizinischer Rehabilitation vgl. LSG BW,
27.02.2015, L 4 KR 4079/13 – Diabetes-Dorf, FD-SozVR 2015, 368616 m. Anm. F.
Plagemann.
Stationäre Rehabilitation, die nach § 40 Abs. 2 SGB V gewährt wird, wenn eine ambulante Leistung nicht ausreicht, umfasst weitergehend den Anspruch auf Unterkunft
und Verpflegung in einer Rehabilitationseinrichtung. Für pflegende Angehörige kann
221
die Krankenkasse unter denselben Voraussetzungen stationäre Rehabilitation erbringen. Mit dem GKV-WSG sind die stationären Rehabilitationseinrichtungen verpflichtet worden, sich hinsichtlich ihrer Maßnahmen zur Qualitätssicherung von einer
unabhängigen Einrichtung zertifizieren zu lassen. Versicherte können Vorsorge- und
Rehabilitationseinrichtungen, die zugelassen und nach § 20 Abs. 2a SGB IX zertifiziert sind, eigenständig auswählen. Wählt der Versicherte eine andere zertifizierte
Einrichtung, so hat er die dadurch entstehenden Mehrkosten zu tragen; dies gilt nicht
für solche Mehrkosten, die im Hinblick auf die Beachtung des Wunsch- und Wahlrechts nach § 9 SGB IX angemessen sind (§ 40 Abs. 2 Satz 2 SGB V). Die Leistung
umfasst nach § 40 Abs. 2 Satz 3 SGB V auch ein Entlassmanagement entsprechend
§ 39 Abs. 1a SGB V (s.o.).
Die Auswahl der medizinisch erforderlichen Leistung und die Bestimmung der Modalitäten ihrer Durchführung steht nach weiterer Maßgabe des § 40 Abs. 3 SGB V im
pflichtgemäßen Ermessen der Krankenkasse. Das eingeräumte Ermessen bezieht
sich hingegen nicht auf die Entscheidung über das Vorliegen der Leistungsvoraussetzungen (BSG, 25.03.2003, B 1 KR 33/01 R, NZS 2004, 167). Die Krankenkasse
bestimmt auch die Reha-Einrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen unter Berücksichtigung der medizinischen Erfordernisse des Einzelfalls und des Wirtschaftlichkeitsgebots. Das hierbei zu berücksichtigende Wunsch- und Wahlrecht Versicherter
erweitert ihren Leistungsanspruch nicht über die gesetzlichen Grenzen hinaus. Wählen Versicherte eine teurere als die von der Krankenkasse rechtmäßig bestimmte
Vertragseinrichtung, können sie weder volle noch teilweise Kostenerstattung beanspruchen. Das Gesetz sieht hierfür keine Mehrkostenbeteiligung vor wie bei Wahl einer vertragslosen zertifizierten Einrichtung. Die Regelung verletzt nicht den allgemeinen Gleichheitssatz. Sie sichert die Auslastung der für Naturalleistungen verfügbaren
Vertragseinrichtungen (BSG, 07.05.2013, B 1 KR 12/12 R, B 1 KR 53/12 R; FDSozVR 2013, 346242, m. Anm. Plagemann; kritisch hierzu Fuhrmann/Heine, Forum
A, Beitrag A7-2014 unter www.reha-recht.de sowie SGb 2014, 297 ff.). Zur – mangelnden – Vereinbarkeit des Bestimmungsrechts der Krankenkasse gemäß § 40 Abs.
3 Satz 1 SGB V mit der UN-Behindertenrechtskonvention vgl. Thomae, Sozialrecht
aktuell 2014, 59 ff.
Ambulante Leistung sollen längstens für 20 Behandlungstage, stationäre für 3 Wochen erbracht werden, es sei denn, eine Verlängerung ist aus gesundheitlichen
Gründen dringend erforderlich. Für beide Leistungsarten gilt, wie auch bei den Vorsorgekuren, dass derartige Maßnahmen nicht vor Ablauf von 4 Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus gesundheitlichen Gründen dringend erforderlich.
Ziel der medizinischen Rehabilitation ist es u.a. auch, Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten
oder ihre Folgen zu mildern. Um die Krankenkassen insoweit zu verstärkten Bemühungen und Mitteleinsätzen zu veranlassen, ist § 40 Abs. 3 SGB V um die Sätze 6 ff.
ergänzt worden: Die Krankenkasse zahlt der Pflegekasse einen Betrag in Höhe von
3 072 € für pflegebedürftige Versicherte, für die innerhalb von sechs Monaten nach
Antragstellung keine notwendigen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erbracht worden sind. Dies gilt jedoch nicht, wenn die Krankenkasse die fehlende Leistungserbringung nicht zu vertreten hat. Die Krankenkasse muss darüber hinaus ihrer
Aufsichtsbehörde jährlich über diese Fälle berichten.
222
Für die Erbringung der Maßnahmen nach den Absätzen 1 und 2 sind die Krankenkassen gem. § 40 Abs. 4 SGB V nur nachrangig zuständig. Ein Anspruch auf Gewährung einer Rehabilitationsmaßnahme besteht gegenüber der Krankenkasse
nicht, wenn ein solcher Anspruch gegen einen anderen Sozialleistungsträger, insbesondere gegen den Träger der Rentenversicherung begründet ist. Dies kommt beispielsweise insbesondere für die Entwöhnungsbehandlung von Suchtkranken, die
Rehabilitation psychisch Kranker oder behinderter Menschen wie auch sonstige Leistungen im Rahmen der Rentenversicherung in Betracht, die dem Ziel dienen, den
Versicherten wieder in das Erwerbsleben einzugliedern oder den Eintritt von Erwerbs- oder Berufsunfähigkeit zu verhindern. Der Nachrang der Leistungspflicht der
Krankenkasse tritt jedoch nicht in den Fällen des § 31 SGB VI ein. Hier steht der
Leistungsanspruch insbesondere bei Krebsnachsorgekuren und Kinderheilbehandlungen gegen den Rentenversicherungsträger gleichrangig neben einem entsprechenden Anspruch gegen die Krankenkasse. Zur weiteren Zuständigkeit des Rentenversicherungsträgers auch in der passiven Phase der Altersteilzeit vgl. LSG BB,
26.06.2009, L 1 KR 435/08 und hierzu jurisPR-SozR 19/2009, Anm. 3, Rieker.
Für Maßnahmen nach den Absätzen 1 und 2 besteht nach § 40 Abs. 5 SGB V eine
Zuzahlungspflicht des Versicherten, der das 18. Lebensjahr vollendet hat. Er hat je
Kalendertag 10 € an die Einrichtung zu zahlen, die an die Krankenkasse weiterzuleiten sind. Bei Anschlussheilbehandlungen (AHB) wird jedoch nach § 40 Abs. 6 SGB V
nur die Zuzahlung wie bei stationärer Krankenhausbehandlung gem. § 39 Abs. 4
SGB V erhoben (zu den Grundsätzen der Zuzahlung vgl. oben zu n, bb). Weitere,
der AHB gleichzustellende Indikationen können nach § 40 Abs. 7 SGB V durch den
GKV-SV festgelegt werden.
Zu den Voraussetzungen, Inhalten und Zielen der ambulanten und stationären medizinischen Rehabilitation sowie zum Begutachtungsverfahren vgl. auch die für den
MDK und die Krankenkassen verbindliche Begutachtungs-Richtlinie „Vorsorge und
Rehabilitation“ von Oktober 2005 i.d.F. des Beschlusses des nunmehr zuständigen
GKV-SV vom 06.02.2012 (hierzu Erläuterungen und Text unter www.gkvspitzenverband.de/krankenversicherung/rehabilitation/richtlinien_und_vereinbarungen/richtlinie
n_und_vereinbarungen.jsp). Damit sollen Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen
transparenter und einheitlicher gewährt werden. Zugleich sind die gesetzlichen Vorgaben zur MDK-Begutachtung in Stichproben und zur mobilen Rehabilitation sowie
notwendige Konkretisierungen im Bereich der Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen für Mütter und Väter in der Richtlinie verankert. Zur Unterstützung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Krankenkassen wurden gleichzeitig einheitliche Umsetzungsempfehlungen erarbeitet, in denen der Begutachtungsablauf anschaulich
abgebildet wird. Zugleich werden weitere klärende Informationen gegeben (vgl. hierzu den Text unter der o.a. URL).
cc. Spezielle und ergänzende Leistungen
Wie bereits § 24 SGB V im Bereich der Vorsorge, sieht § 41 SGB V eine spezielle Art
der medizinischen Rehabilitation unter den in § 27 Abs. 1 SGB V genannten Voraussetzungen für Mütter und Väter vor. Während die Leistungsgewährung früher im Er-
223
messen der Kassen stand, haben die Versicherten seit dem 01.04.2007 Anspruch
auf aus medizinischen Gründen erforderliche Rehabilitationsleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung. Die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme bzw. Vater-Kind-Maßnahme in dafür
geeigneten Einrichtungen erbracht werden. In der neu gefassten BegutachtungsRichtlinie „Vorsorge und Rehabilitation“ (s.o. zu bb) werden Faktoren, die häufig gesundheitliche Störungen bei Müttern und Vätern hervorrufen, wie z. B. ständiger
Zeitdruck oder Partner-/ Eheprobleme, konkret beschrieben. Dadurch können die besonderen Belastungssituationen von Müttern und Vätern besser für eine Genehmigung berücksichtigt werden. Auch einzelne Gesundheitsstörungen, die typischerweise bei Müttern oder Vätern ein hohes Krankheitsrisiko bedingen, z. B. das
Erschöpfungssyndrom, Unruhe- und Angstgefühle, Schlafstörungen und Mehrfachbelastungen durch Beruf und Familie, werden ausdrücklich zur Begutachtung herangezogen.
Da § 40 Abs. 2 Satz 1 SGB V in diesem Zusammenhang nicht anwendbar ist (§ 41
Abs. 1 Satz 4 SGB V) gilt der grundsätzliche Vorrang ambulanter vor stationärer
Leistungen hier nicht. Ein an sich zulässiger – und von manchen Kassen gerne gewählter – Rückgriff auf das Wirtschaftlichkeitsprinzip gemäß § 12 SGB V, um auf diesem „Umweg” den Grundsatz des Vorrangs der ambulanten vor den stationären
Maßnahmen zu berücksichtigen, hält das LSG NDS-Bremen (30.04.2011, L 4 KR
10/12 B ER) für rechtswidrig. § 24 Abs. 1 S. 4 SGB V (bzw. § 41 Abs. 1 Satz 4 SGB
V) stellen spezielle Regelungen zu der allgemeinen Regelung in § 12 SGB V dar und
gehen dieser daher zwingend voraus (vgl. nunmehr auch die Umsetzungsempfehlungen – s.o. – Ziffer 4.6). Die Maßnahme dient der Minderung solcher Belastungen,
die in wesentlicher Hinsicht aus der Stellung der Versicherten als Mutter bzw. Vater
eines oder mehrerer Kinder verursacht wurden oder aufrechterhalten werden (s.o.
und LSG BB, 24.09.2013, L 9 KR 312/12 B ER, m.w.N; Anm. Wergin, FD-SozVR
2013, 352987). Fehlt es hieran, kommen ggf. andere Rehabilitations- oder Behandlungsmaßnahmen in Betracht. Weitere Informationen insbesondere zu Vater-KindMaßnahmen unter www.muettergenesungswerk.de/uploads/626/Vater_Kurflyer.pdf
Als Zuzahlungen werden je Kalendertag 10 € erhoben, die an die Einrichtung zu zahlen sind (§ 41 Abs. 3 Satz 1 i.V.m. § 61 Satz 2 SGB V).
Als weitere Maßnahme der medizinischen Rehabilitation steht den Versicherten nach
§ 42 SGB V ein Anspruch auf Belastungserprobung und Arbeitstherapie zu. Die Belastungserprobung dient als Vorstufe der Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben,
der Ermittlung der körperlichen und geistig - seelischen Leistungsbreite des Versicherten, seiner sozialen Anpassungsfähigkeit, seines Könnens und seiner beruflichen Eingliederungschancen. Mit der Belastungserprobung soll die Belastbarkeit im
Arbeitsleben beurteilt und abgeklärt werden. Ziel der Arbeitstherapie hingegen ist die
Verbesserung der Belastbarkeit im Arbeitsleben und die Erhaltung und Entwicklung
von Fähigkeiten und Fertigkeiten, die für die berufliche Wiedereingliederung benötigt
werden. Belastungserprobung und Arbeitstherapie wird durch die Krankenkasse als
Sachleistung in speziellen Einrichtungen gewährt.
Abzugrenzen ist von den vorgenannten Maßnahmen die Ergotherapie. Hierbei handelt es sich um ein aktivierendes Behandlungsverfahren unter Verwendung von spe-
224
ziell auf den Einzelfall zugeschnittenen Übungsmaterialien. Ergotherapie ist ggf. als
Heilmittel zu gewähren.
Belastungserprobung und Arbeitstherapie werden gem. § 42 SGB V durch die Krankenkassen jedoch nur nachrangig geleistet, d.h. wenn nach den für andere Träger
der Sozialversicherung geltenden Vorschriften solche Leistungen nicht erbracht werden können. Zur Abgrenzung der Leistungszuständigkeit der GRV nach §§ 15 Abs. 1
S. 1 SGB VI, 26 Abs. 2 Nr. 7 SGB IX vgl. BSG, 13.09.2011, B 1 KR 25/10 R; hierzu
Kalina, Diskussionsbeitrag Forum B 4/2012 unter www.reha-recht.de sowie jurisPRSozR 16/2012, Anm. 2, Spiolek.
Als ergänzende Leistungen zur Rehabilitation erbringen die Krankenkassen zunächst
die in §§ 44 Abs. 1 Nr. 2 bis 6, 53 und 54 SGB IX genannten Leistungen. Darüber
hinaus können sie nach § 43 Abs. 1 SGB V auch solche Leistungen zur Rehabilitation ganz oder teilweise erbringen oder fördern, die unter Berücksichtigung von Art
oder Schwere der Behinderung erforderlich sind, um das Ziel der Rehabilitation zu
erreichen oder zu sichern, aber nicht zu den Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder zu den Leistungen zur allgemeinen sozialen Eingliederung gehören. Es
kommen insoweit nur Leistungen in Betracht, die im weitesten Sinne der medizinischen Rehabilitation zugeordnet werden können. Insbesondere kommen in diesem
Zusammenhang auch Leistungen in Betracht, die nur mittelbar dem kranken Versicherten zugutekommen, weil die unmittelbare Erbringung an den Versicherten nicht
möglich und die Mitwirkung eines anderen notwendig ist. So kann die Krankenkasse
beispielsweise den Verdienstausfall eines Dialysepartners übernehmen.
Zu den Voraussetzungen und zur Durchführung von Rehabilitationssport und Funktionstraining vgl. ergänzend die Rahmenvereinbarung zwischen den Rehabilitationsträgern und den Verbänden der Selbsthilfe vom 01.10.2003 in der seit dem
01.01.2011 geltenden Neufassung (s. u. www.vdek.com/vertragspartner/vorsorgerehabilitation/Reha-Sport/index.htm. Dort finden sich auch weitere Hinweise und
Mustervordrucke).
Neben der Bestimmung von Ziel, Zweck und Inhalt des Rehabilitationssports bzw.
des Funktionstrainings enthält die Rahmenvereinbarung auch Vorschriften zur Begrenzung des Leistungsumfangs. Die Rahmenvereinbarung kann eine darüber hinaus gehende medizinisch notwendige Kostenübernahme im Einzelfall nicht ausschließen, da sich der Anspruch des Versicherten vor dem Hintergrund seiner
individuellen gesundheitlichen Verhältnisse unmittelbar aus den gesetzlichen Vorschriften ergibt. Die als Empfehlung nach § 13 SGB IX einzuordnende Rahmenvereinbarung soll lediglich sicherstellen, dass der Rehabilitationssport und das Funktionstraining als ergänzende Leistungen nach § 44 Abs. 1 Nr. 3 und 4 SGB IX im
Rahmen der für die einzelnen Rehabilitationsträger geltenden Vorschriften nach einheitlichen Grundsätzen erbracht bzw. gefördert werden, nicht jedoch eine für alle
Einzelfälle verbindliche Begrenzung der gesetzlichen Leistungen vorsehen (so bereits LSG NRW, 10.05.2007, L 5 KR 189/06).
Dem folgt auch das BSG (17.06.2008, B 1 KR 31/07 R; jurisPR-SozR 5/2009, Anm.
2, Stähler): Der Leistungsanspruch ist nicht generell auf grundsätzlich 24 Monate begrenzt. Dies sehen das SGB V und das SGB IX selbst nicht vor. Eine Einschränkung
der Anspruchshöchstdauer ergibt sich nur dadurch, dass die Leistungen im Einzelfall
225
geeignet, notwendig und wirtschaftlich sein müssen. Soweit die Rahmenvereinbarung den Anspruch auf das Funktionstraining auf grundsätzlich 24 Monate begrenzt
und für den Nachweis darüber hinaus bestehender Notwendigkeit besondere Beweismittel fordert, ist sie in Bezug auf Versicherte der GKV nichtig. Eine dafür nach §
31 SGB I erforderliche gesetzliche Ermächtigungsgrundlage gibt es nicht. Den Partnern der Rahmenvereinbarung 2003 ist dagegen keine Regelungsbefugnis eingeräumt worden, den krankenversicherungsrechtlichen Leistungsanspruch zu befristen.
Die Regelungsbefugnisse nach §§ 12, 13 und § 20 SGB IX sind nur auf Koordination
und Kooperation der Rehabilitationsträger untereinander ausgerichtet, lassen aber
die Rechtsansprüche der Leistungsberechtigten unberührt.
Dies gilt ebenso für ärztlich verordneten Reha-Sport in Gruppen unter ärztlicher Betreuung und Überwachung nach § 43 Abs. 1 Nr. 1 SGB V i.V.m. § 44 Abs. 1 Nr. 3
SGB IX. Eine Einschränkung der Leistungsdauer kann sich allein daraus ergeben,
dass die Leistungen im Einzelfall geeignet, notwendig und wirtschaftlich sein müssen
(§ 12 Abs. 1 SGB V). Reha-Sport ist, anders als das Funktionstraining, nicht bloße
„Hilfe zur Selbsthilfe“. Das Gesetz gewährt Reha-Sport ausdrücklich „in Gruppen“
und misst so der Betätigung behinderter Menschen gerade in einer Sportgruppe besonderen Stellenwert bei. Das schließt es vor dem Hintergrund der Rechte behinderter Menschen aus § 2a SGB V, § 10 SGB I, § 1 SGB IX sowie des Wunsch- und
Wahlrechts aus § 33 SGB I aus, Versicherte auf von ihnen „allein“ vorzunehmende
sportliche Aktivitäten zu verweisen (BSG, 02.11.2010, B 1 KR 8/10 R, NZS 2011,
814; Bunge, Diskussionsforum A, Beitrag 15/2011 unter www.reha-recht.de; jurisPRSozR 16/2011, Anm. 3, Welti).
Ein Anspruch auf Erstattung der Kosten für Fahrten zum Reha-Sport besteht nicht,
weil zur Krankenbehandlung i.S. des SGB V nur Maßnahmen mit Behandlungs- und
Therapiecharakter gehören, die einen eindeutigen Krankheitsbezug aufweisen, nicht
aber allgemeine Maßnahmen der Erhaltung und Förderung der Gesundheit; das
SGB V unterscheidet bewusst zwischen „Behandlung einer Krankheit“ und „medizinischer Rehabilitation“. § 60 Abs. 1 SGB V kann auch nicht erweiternd als allgemeine
Härteregelung ausgelegt werden. Ein Anspruch auf Fahrkosten lässt sich ferner nicht
aus § 60 Abs. 5 SGB V i.V.m. § 53 Abs. 1 bis 3 SGB IX ableiten, weil danach nur
Fahrkosten im Zusammenhang mit Leistungen zur „medizinischen Rehabilitation“
übernommen werden. Reha-Sport ist im Rechtssinne keine solche Leistung, sondern
selbst nur als „ergänzende“ Leistung ausgestaltet (BSG, 22.04.2008, B 1 KR 22/07
R, NZS 2009, 217; jurisPR-SozR 25/2008, Anm. 3, Stähler; SGb 2009, 316 ff. mit
Anm. Gagel sowie BSG, 22.04.2009, B 3 KR 5/08 R).
Schließlich können als ergänzende Leistungen Maßnahmen der Patientenschulung
für chronisch Kranke erbracht werden. Wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist, sind Angehörige und ständige Betreuungspersonen einzubeziehen. So
können z.B. die Kosten eines Kurses übernommen werden, in dem die Mutter eines
kranken oder behinderten Kindes darauf vorbereitet wird, bestimmt rehabilitative
Leistungen zugunsten des Kindes und zur Entlastung der Krankenversicherung zu
erbringen. Voraussetzung für die Gewährung ergänzender Leistungen zur Rehabilitation ist allerdings, dass zuletzt die Krankenkasse Krankenbehandlung geleistet hat
oder noch leistet.
226
Nach § 43 Abs. 2 SGB V erbringen die Krankenkassen aus medizinischen Gründen
in unmittelbarem Anschluss an eine Krankenhausbehandlung oder stationäre Rehabilitation erforderliche sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen für chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder. Mit der Neufassung durch das GKV-OrgWG ist der
bisherige Ermessensanspruch auf sozialmedizinische Nachsorge in einen Rechtsanspruch umgewandelt und die Altersgrenze von 12 auf 14 Jahre, in besonders
schwerwiegenden Fällen auf 18 Jahre angehoben worden. Vgl. ergänzend die Rahmenvereinbarung vom 01.04.2009, i.d.F. vom 19.01.2015, z.B. unter www.aokgesundheitspartner.de.
Mit der Regelung des § 43a SGB V hat der Gesetzgeber eine völlig neuartige Rehabilitationsleistung eingeführt. Versicherte Kinder haben hiernach Anspruch auf nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen, insbesondere auf psychologische, heilpädagogische und psychosoziale Leistungen, wenn diese unter ärztlicher Verantwortung
erbracht werden und erforderlich sind, um eine Krankheit zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu erkennen und einen Behandlungsplan aufzustellen. Dies gilt auch für entsprechende Leistungen im Rahmen ambulanter psychiatrischer Behandlung. Hierdurch soll bei Kindern rechtzeitig einer drohenden Behinderung vorgebeugt werden
bzw. bei angeborenen Behinderungen eine umfassende Rehabilitation dafür Sorge
tragen, dass die Folgen möglichst gering gehalten oder gar im Laufe der Entwicklung
ausgeglichen werden. Weitere Leistungen der Früherkennung und Frühförderung ergeben sich aus § 30 SGB IX. Vgl. hierzu ergänzend auch die FrühförderungsVO vom
24.06.2003 (BGBl. I, 998).
Versicherte Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen haben gemäß § 43b SGB V seit dem 23.07.2015 Anspruch auf nichtärztliche
Leistungen, insbesondere auf psychologische, therapeutische und psychosoziale
Leistungen, wenn sie unter ärztlicher Verantwortung durch ein medizinisches Behandlungszentrum nach § 119c SGB V erbracht werden und erforderlich sind, um
eine Krankheit zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu erkennen und einen Behandlungsplan aufzustellen. Dies umfasst auch die im Einzelfall erforderliche Koordinierung von Leistungen.
Zu den Voraussetzungen, Inhalten und Zielen der ambulanten und stationären medizinischen Vorsorge sowie zum Begutachtungsverfahren vgl. auch die für den MDK
und die Krankenkassen verbindliche Begutachtungs-Richtlinie „Vorsorge und Rehabilitation“ des MDS von Oktober 2005 sowie die „Richtlinie über Umfang und Auswahl der Stichproben bei der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der
Krankenversicherung und Ausnahmen davon nach § 275 Abs. 2 Nr. 1 SGB V“ (Richtlinie
MDK-Stichprobenprüfung)
vom
02.07.2008
(z.B.
unter
www.vdek.com/vertragspartner/vorsorge-rehabilitation/MDKBegutachtung/index.htm).
r. Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit
Zur Krankenbehandlung gehören gem. § 27 Abs. 4 SGB V auch Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit. Der Gesetzgeber stellt diese Leistungen, die bereits früher durch die Rechtsprechung als Teil der ärztlichen Behand-
227
lung der Krankenbehandlung zugerechnet wurden, nunmehr eigenständig dar. Mit
der Klarstellung in § 27 Satz 4 SGB V wird jedoch gleichzeitig die Einschränkung
verbunden, dass diese Leistungen nur dann zu Lasten der Krankenkasse erbracht
werden können, wenn die Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit nicht vorhanden war
oder durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation
verloren gegangen ist. Wer sich daher ohne medizinische Indikation unfruchtbar machen lässt, hat keinen Anspruch auf Wiederherstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit (Refertilisierung). Insoweit hat das Bundessozialgericht bereits zu
dem Rechtszustand nach der RVO erkannt, dass eine derart bewusst und gewollt
herbeigeführte Unfruchtbarkeit nicht zu Lasten der Versichertengemeinschaft beseitigt werden kann (BSGE 59, 119). Auch ist eine solche Leistung ausgeschlossen,
wenn sie nur zur Behebung einer Luststörung (Anorgasmie) mit depressiver Verstimmung bestimmt ist (LSG NRW, 05.04.2001, L 16 KR 54/00).
s. Künstliche Befruchtung
Nach § 27a SGB V umfassen die Leistungen der Krankenbehandlung auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft.
Die Maßnahmen müssen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sein und es muss
hinreichende Aussicht bestehen, dass hierdurch eine Schwangerschaft herbeigeführt
werden kann. Anspruch auf künstliche Befruchtung zu Lasten der Krankenversicherung haben nur verheiratete Personen. Darüber hinaus dürfen ausschließlich Ei- und
Samenzellen der Ehegatten (homologe Insemination) verwendet werden. Diese Beschränkung verstößt nach Auffassung des BSG (09.10.2001, B 1 KR 33/00 R, NZS
2002, 482) weder gegen Verfassungsrecht noch europäisches Recht, obwohl teilweise im Ausland Maßnahmen der heterologen In-vitro-Fertilisation (IvF) nicht verboten
sind. Zur Verfassungsmäßigkeit der Einschränkungen vgl. auch BVerfG, 28.02.2007,
1 BvL 5/03, NZS 2007, 588. Der Europäische Gerichtshof für Menschenrechte
(EGMR) sieht das entsprechende österreichische Verbot der Verwendung von Eizellund Samenspenden bei der in-vitro-Befruchtung darüber hinaus auch als nicht konventionswidrig an (03.11.2011, Az. 57813/00).
Es stellt sich inzwischen die Frage, ob die Haltung von Gesetzgeber und Aufsichtsbehörden bei der künstlichen Befruchtung noch zeitgemäß ist. In Deutschland gibt es
längst Ärzte, die bei Alleinstehenden oder Frauen mit Partnerin Inseminationen
durchführen. Auch wollen viele Krankenkassen eine entsprechende Regelung zur
erweiterten Kostenübernahme im Rahmen satzungsmäßiger Mehrleistungen einführen. Eine – der Landesaufsicht unterliegende – AOK übernimmt seit Juli 2013 als
Satzungsleistung bereits zusätzlich auch für Frauen in einer gleichgeschlechtlichen
Lebenspartnerschaft einen Zuschuss. Das BVA lehnt hingegen beantragte Mehrleistungen der Kassen ab, weil „ein Tätigwerden nur innerhalb der in § 11 Abs. 6 SGB V
ausdrücklich und abschließend genannten Leistungsbereiche“ zulässig sei. Eine Satzungsänderung, mit der die BKK Verkehrsbau Union den Kreis der Begünstigten auf
„versicherte Paare in auf Dauer angelegter Lebensgemeinschaft“ erweitern wollte,
hat das BVA daher nicht genehmigt. Das LSG BB (13.06.2014, L 1 KR 435/12 KL,
NZS 2014, 625; bestätigt durch das BSG, 18.11.2014, B 1 A 1/14 R, SGb 2015, 580
ff. m. Anm. Schiffner; hierzu auch Dreher, jurisPR-SozR 17/2015 Anm. 1 sowie von
228
der Tann, NJW 2015, 1850 ff.) hat die dagegen gerichtete Klage abgewiesen. Zwar
lasse das Gesetz es zu, dass eine Krankenkasse in ihrer Satzung zusätzliche Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität auch im Bereich der künstlichen Befruchtung nach Maßgabe des § 27a SGB V vorsehe. Der Gesetzgeber habe die Leistung
aber aus sachlichen Gründen bewusst und ausdrücklich auf Eheleute beschränkt,
was das BVerfG für unbedenklich erklärt habe (BVerfG, 28.02.2007, 1 BvL 5/03).
Dieser gesetzliche Rahmen dürfe über eine Satzungsänderung einer Krankenkasse
nicht zur Disposition gestellt werden.
Nicht nur zur generellen Kostenübernahme bei künstlicher Befruchtung im Besonderen, sondern auch zur uneinheitlichen Aufsichtspraxis über die Krankenkassen allgemein bedarf es daher gesetzlicher Klarstellung. Vgl. zur Problematik auch von der
Tann, NJW 2015, 1850 ff. Ein Gesetzentwurf der Fraktion Bündnis 90/Die Grünen mit
dem Ziel, dass „neben verheirateten auch verpartnerte sowie nicht formalisierte Paare für Maßnahmen der homologen oder heterologen künstlichen Befruchtung einen
gesetzlichen Anspruch auf partielle Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung“ erhalten (BT-Drs. 18/3279), ist am 27.01.2016 im Gesundheitsausschuss des Bundestages gescheitert.
Unter dem Eindruck dieser Diskussion ist mit Wirkung ab dem 07. 01.2016 die geänderte Bundesförderrichtlinie (www.bmfsfj.de) in Kraft getreten. Hiernach erhalten nun
erstmals auch unverheiratete Paare für reproduktionsmedizinische Behandlungen die
finanzielle Unterstützung durch das Bundesfamilienministerium. Voraussetzung dafür
ist allerdings weiterhin, dass die Paare ihren Hauptwohnsitz in einem Bundesland
haben, das sich finanziell mit eigenem Landesförderprogramm beteiligt. Zu weiteren
Einzelheiten vgl. unten.
Maßnahmen nach § 27a SGB V setzen voraus, dass der Kinderwunsch „ungewollt“
nicht erfüllt werden kann; eine bewusste und gewollte Sterilisation auch nur eines
Ehegatten schließt einen Anspruch auf Maßnahmen der künstlichen Befruchtung
nach § 27a SGB V daher aus (BSG, 22.03.2005, B 1 KR 11/03 R; BSG, 21.06.2005,
B 8 KN 1/04 KR R, NZS 2006, 202 und erneut LSG Bayern, 17.04.2012, L 5 KR
24/12, FD-SozVR 2012, 337963 m. Anm. Plagemann). Schließlich bedarf es vor Inanspruchnahme der Leistungen der künstlichen Befruchtung nach weiterer Maßgabe
des § 27a Abs. 1 Nr. 5 SGB V vorhergehender Beratung und Unterrichtung.
Als Maßnahmen der künstlichen Befruchtung kommen nach dem derzeitigen Stand
der Wissenschaft vor allem die Insemination, insbesondere nach einem medikamentös durchgeführten Stimulationsverfahren, der intratubare Gametentransfer und die
IvF mit Embryo - Transfer in Betracht. Im Hinblick auf den Arztvorbehalt nach § 9 des
Embryonenschutzgesetzes können die Maßnahmen zur künstliche Befruchtung nur
als Teil der ärztlichen Behandlung nach § 27 Satz 2 Nr. 1 i.V.m. § 28 Abs. 1 SGB V
erbracht werden.
Der Leistungsanspruch des Versicherten beschränkt sich nach § 27a Abs. 3 SGB V
auf die bei ihm durchgeführten Maßnahmen. Sofern der Ehepartner Mitglied einer
anderen Krankenkasse ist, hat diese die wiederum auf ihr Mitglied bezogenen Leistungen zu erbringen. Insgesamt sollen sich aber die Einzelansprüche der Ehegatten
lückenlos zu einem gemeinschaftlichen Anspruch des Ehepaares ergänzen, ohne
dass es darauf ankommt, bei wem die Ursache für die Kinderlosigkeit zu suchen ist
229
(BSG, 03.04.2001, B 1 KR 40/00 R, NZS 2002, 89; SGb 2002, 233 ff. mit Anm. Meydam). Ist nur der eine Ehepartner Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse, muss
diese zur Wahrung des Gleichbehandlungsgebots auch die bei dem anderen Ehepartner durchgeführten Maßnahmen bezahlen, wenn dessen Zeugungsfähigkeit nicht
beeinträchtigt ist und er deshalb von seiner privaten Krankenversicherung keine Leistungen erhält (BSG, 03.04.2001, B 1 KR 22/00 R, SGb 2002, 573 ff. m. Anm. Klose).
Nach der Rechtsprechung des BGH (03.03.2004, IV ZR 25/03) hat der private Krankenversicherer ebenfalls die Kosten der Gesamtbehandlung eines Ehepaares zu erstatten, auch wenn nur der bei ihm versicherte Ehemann in seiner Zeugungsfähigkeit
eingeschränkt ist, während die (gesetzlich krankenversicherte) Ehefrau nicht unter
Fertilitätsstörungen leidet. Vgl. zusammenfassend nochmals BSG, Kostenbeschluss
vom 25.03.2005, B 1 KR 32/03 R.
Der Anspruch des in der GKV versicherten Ehepartners umfasst daher immer die
Maßnahmen unmittelbar an seinem Körper sowie die extrakorporalen Maßnahmen.
Die Krankenkasse kann ihre Versicherten nicht auf die Leistungen der Privatversicherung verweisen, um sich von ihrer eigenen Leistungspflicht zu befreien (BSG,
17.06.2008, B 1 KR 24/07 R). Für einen Anspruch der Ehefrau gegen ihre gesetzliche Krankenkasse auf Erstattung von Kosten der künstlichen Befruchtung gibt es jedoch keine Grundlage, wenn die private Krankenkasse des Ehemannes bereits die
Hälfte der Gesamtkosten erstattet hat und davon auch die Hälfte der Kosten für bei
der Ehefrau durchgeführte Maßnahmen und die Hälfte der Kosten für extrakorporale
Maßnahmen umfasst ist (LSG BB, 24.04.2015, L 9 KR 9/13).
Weitere Einzelheiten ergeben sich auch aus den gem. § 27a Abs. 4 SGB V erlassenen Richtlinien des G-BA über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung
vom 14.08.1990 (zur Historie und jeweils aktuellen Fassung vgl. www.gba.de/informationen/richtlinien/1/).
Der in den Richtlinien zunächst vorgesehenen Ausschluss der intrazytoplasmatischen Spermainjektion (ICSI) war rechtswidrig (BSG, 03.04.2001, B 1 KR 17/00 R, B
1 KR 22/00 R und B 1 KR 40/00 R, SGb 2001, 372 ff.; vgl. auch die Urteilsanmerkung von Klose, SGb 2002, 578 ff.). Der Bundesausschuss hat nachfolgend die Aufnahme der ICSI durch Ergänzung der Richtlinien in den Leistungskatalog beschlossen. Er hält jedoch die weitere Betrachtung der Fehlbildungsrate in prospektiven
Untersuchungen für erforderlich, da das Fehlbildungsrisiko auf der Basis diskrepanter Studienergebnisse nicht abschließend beurteilt werden könne und beabsichtigt,
seinen Beschluss zu überprüfen. Die Richtlinien bestimmen die Indikation zur ICSI
als eine ärztliche Maßnahme zur künstlichen Befruchtung formell und inhaltlich
rechtmäßig. Sie knüpfen übereinstimmend mit § 27a SGB V an eine hinreichende
Erfolgsaussicht der Methoden an und orientieren die Indikationen an ihren unterschiedlichen Ausrichtungen. Die im Vergleich zur IvF strengeren Mindestanforderungen für die ICSI sind anhand der Studienlage folgerichtig und vertretbar (BSG,
21.06.2011, B 1 KR 18/10 R, jurisPR-SozR 24/2011, Anm. 3, Meyerhoff). Zur Verfassungsmäßigkeit der Neufassung der Richtlinien vgl. auch BSG, 07.05.2013, B 1 KR
8/12 R, NZS 2013, 780; Hanten, jurisPR-MedizinR 9/2014, Anm. 3.
Die Kryokonservierung und Lagerung von befruchteten Eizellen für eine möglicherweise erforderliche Wiederholungsbehandlung ist nicht Gegenstand der Leistungspflicht nach § 27a SGB V (BSG, 22.03.2005, B 1 KR 11/03 R). Hiervon zu unter-
230
scheiden ist Kryokonservierung und Lagerung von Eierstockgewebe als Teil einer
Krankenbehandlung zur Wiederherstellung der Empfängnisfähigkeit i.S. des § 27
Abs. 1 SGB V. Sollte z.B. bei einer Krebserkrankung und der Behandlungsfolgen
durch die Chemotherapie eine unmittelbare, konkrete Gefahr des Verlustes der Empfängnisfähigkeit bestehen, wäre dies für die Annahme einer „Krankheit“ ausreichend
und könnte ggf. einen Leistungsanspruch auslösen. Vgl. hierzu und zu weiteren Ermittlungsvoraussetzungen BSG, 17.02.2010, B 1 KR 10/09 R, SGb 2010, 546 ff.
m.Anm. Schiffner; NZS 2011, 20.
Hingegen ist die Kryokonservierung und Lagerung männlicher Samenzellen weder
als Maßnahme der künstlichen Befruchtung noch als Krankenbehandlung zu gewähren. Der Anspruch auf Krankenbehandlung zielt lediglich darauf ab, die Fähigkeit
ganz oder teilweise wiederherzustellen, auf natürlichem Wege eine Schwangerschaft
herbeizuführen. Das Gesetz erfasst als Maßnahmen der künstlichen Befruchtung nur
solche, die dem einzelnen natürlichen Zeugungsakt entsprechen und unmittelbar der
Befruchtung dienen, nicht aber mittelbare Maßnahmen weit im Vorfeld einer Befruchtung wie die Tiefkühlkonservierung und Lagerung von Samenzellen (BSG,
28.09.2010, B 1 KR 26/09 R, jurisPR-SozR 13/2011, Anm. 2, Harich). Die Kryokonservierung von Samenzellen, imprägnierten Eizellen oder noch nicht transferierten
Embryonen darf daher durch die Kassen auch als satzungsrechtliche Mehrleistung
nicht angeboten werden (LSG Hessen, 28.04.2016, L 1 KR 357/14 KL, NZS 2016,
618; FD-SozVR 2016, 379506 m. Anm. Plagemann).
Der Anspruch auf Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung ist seit dem 01.01.2004
eingeschränkt (Reduzierung auf 3 statt 4 Versuche, Altersgrenzen ab Vollendung
des 25. und Ausschluss ab dem 40. Lebensjahr für Frauen bzw. 50. Lebensjahr bei
Männern) und mit einer Eigenbeteiligung von 50 % belegt.
Die durch die gesetzliche Neuregelung auf drei Versuche beschränkte Leistungspflicht der GKV ist verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden (BSG, 25.06.2009, B 3
KR 9/08 R). Zur Frage der Verfassungsmäßigkeit der 50-Jahres-Grenze bei Männern
vgl. BSG, 24.05.2007, B 1 KR 10/06 R, NZS 2008, 256. Zur 40-Jahres-Grenze bei
Frauen bestätigt das BSG (03.03.2009, B 1 KR 12/08 R, NZS 2010, 93; 25.06.2009,
B 3 KR 7/08 R) gleichfalls die Verfassungsmäßigkeit. Zur Verfassungsmäßigkeit des
Mindestalters vgl. LSG RP, 06.09.2007, L 5 KR 240/06.
Nach Geburt eines Kindes besteht – sofern die sonstigen Voraussetzungen gegeben
sind – innerhalb der jeweiligen zulässigen Höchstzahl von erfolglosen Versuchen erneut ein Anspruch auf diese Maßnahmen. Dabei werden die der Geburt vorangegangenen Behandlungsversuche nicht auf die vorstehende Anzahl der Versuche angerechnet (vgl. Beschluss des G-BA über die Änderung der Richtlinien über
künstliche Befruchtung: Zählweise der Behandlungsversuche, vom 18.10 2012, BAnz
AT 17.12.2012 B2).
Eine Zusammenrechnung von zwei unterschiedlichen Behandlungsmethoden zur
künstlichen Befruchtung (hier: IvF und ICSI) kommt nach Auffassung des LSG Thüringen (13.12.2011, L 6 KR 439/07) nicht in Betracht. Soweit § 27a Abs. 1 Nr. 2, 2.
Halbsatz SGB V eine hinreichende Aussicht zur Herbeiführung einer Schwangerschaft verneint, wenn die Maßnahme vier Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist,
so ist die vorgegebene Obergrenze dahin gehend zu verstehen, dass damit eine be-
231
stimmte Methode zur künstlichen Befruchtung gemeint ist und nicht unterschiedliche
Methoden zur künstlichen Befruchtung zusammengefasst werden sollten. Zur rechtmäßigen Beschränkung für einen Methodenwechsel von IvF zu ICSI (totales Fertilisationsversagen im ersten IvF-Zyklus) in den Richtlinien vgl. BSG, 07.05.2013, B 1
KR 8/12 R, NZS 2013, 780.
Auch die gesetzliche Begrenzung der Kostenübernahme verstößt nicht gegen Verfassungsrecht. Die betroffenen Versicherten werden dadurch weder gegenüber Versicherten, die einer Krankenbehandlung bedürfen, noch gegenüber „wirtschaftlich
stärkeren“ Versicherten ohne sachlichen Grund benachteiligt. Ein subjektivöffentliches Recht Versicherter auf die volle Übernahme der Kosten künstlicher Befruchtung durch die Krankenkassen lässt sich aus den Grundrechten nicht ableiten
(BSG, 19.09.2007, B 1 KR 6/07 R, SGb 2008, 356 ff. m. Anm. Beck). Die hiergegen
gerichtete Verfassungsbeschwerde hat das BVerfG nicht zur Entscheidung angenommen (Beschluss vom 27.01.2009, 1 BvR 2982/07): Es ist verfassungsrechtlich
nicht zu beanstanden, medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nicht als Behandlung einer Krankheit anzusehen und sie als eigenständigen, nicht krankheitsbedingten Versicherungsfall zu behandeln. Der Begriff der
Krankheit, der die Leistungspflicht der GKV auslöst, kann nicht durch Auslegung dahin gehend erweitert werden, dass er den Wunsch nach einer erfolgreichen Familienplanung in einer Ehe umfasst. Die künstliche Befruchtung beseitigt keinen regelwidrigen körperlichen Zustand, sondern umgeht ihn mit Hilfe medizinischer Technik,
ohne auf dessen Heilung zu zielen. Der Gesetzgeber bleibt im Rahmen seines Gestaltungsspielraums, wenn er sich zu einer Förderung von Maßnahmen künstlicher
Befruchtung entschließt, dies aber generell auf eine Teilförderung beschränkt.
Das Bundesfamilienministerium hat seit dem 01.04.2012 gemeinsam mit den Ländern die Möglichkeit, ungewollt kinderlose Ehepaare finanziell zu unterstützen. Die
entsprechende Förderrichtlinie (www.informationsportal-kinderwunsch.de) sieht unter
anderem vor, dass Eheleute nur noch 25 % der Kosten für den 1. bis 3. Versuch tragen müssen. Die Differenz zu Kassenanteil von 50 % tragen Bund und Länder. Das
Geld geht jedoch nur an Länder, die sich finanziell beteiligen (bislang Sachsen,
Sachsen-Anhalt, Niedersachsen, Thüringen, Mecklenburg-Vorpommern und Berlin
mit z.T. weiter einschränkenden Leistungsvoraussetzungen wie z.B. Landeskinderprivileg / Klinik im Bundesland oder auch Ausweitungen). Am 07. 01.2016 ist die geänderte Bundesförderrichtlinie in Kraft getreten. Hiernach erhalten nun erstmals auch
unverheiratete Paare für reproduktionsmedizinische Behandlungen die finanzielle
Unterstützung durch das Bundesfamilienministerium. Voraussetzung dafür ist allerdings weiterhin, dass die Paare ihren Hauptwohnsitz in einem Bundesland haben,
das sich finanziell mit eigenem Landesförderprogramm beteiligt.
Ferner haben die Krankenkassen seit dem 01.01.2012 die Möglichkeit, in ihren Satzungen zusätzliche Leistungen im Bereich der künstlichen Befruchtung anzubieten (§
11 Abs. 6 SGB V) und machen hiervon auch zunehmend Gebrauch. So übernimmt
z.B. die AOK Hessen seit dem 01.01.2015 die vollen Kosten für die ersten drei Versuche einer künstlichen Befruchtung. Die AOK Nord-West gewährt Leistungen auch
an lesbische Paare in eingetragenen Lebenspartnerschaften. Zur Problematik der
Leistungsausweitung auf „versicherte Paare in auf Dauer angelegter Lebensgemeinschaft“ vgl. bereits oben.
232
Zu den krankenversicherungsrechtlichen Ansprüchen bei Fortpflanzungsunfähigkeit
und den sich auch in der Abgrenzung von GKV und PKV ergebenden Problemen vgl.
den Übersichtsaufsatz von Hauck, SGb 2009, 321 ff.
Im Fall einer Schwangerschaft nach einer In-vitro-Fertilisation greift das mutterschutzrechtliche Kündigungsverbot bereits ab dem Zeitpunkt der Einsetzung der befruchteten Eizelle und nicht erst mit ihrer erfolgreichen Einnistung (BAG, 26.03.2015,
2 AZR 237/14, FD-ArbR 2015, 368761 m. Anm. Lingemann).
t. Organspende
Mit dem Gesetz zur Einführung der Entscheidungslösung im Transplantationsgesetz
vom 18.07.2012 (BGBl. I, 1504) und dem Gesetz zur Änderung des Transplantationsgesetzes (TPG-ÄndG) vom 21.07.2012 (BGBl. I, 1601) wird die Bedeutung der
Organspende hervorgehoben. Durch die weitergehende sozialrechtliche Absicherung
der Spender soll zugleich die Bereitschaft zur Organspende gefördert werden.
Im Rahmen der Entscheidungslösung sind die Krankenkassen und die PKV verpflichtet, ihren Versicherten Organspendeausweise anlässlich der Ausstellung der Gesundheitskarte (bei der PKV zusammen mit der Beitragsmitteilung) regelmäßig zur
Verfügung zu stellen. Darüber hinaus sollen sie die Versicherten aufzufordern, die
Erklärung zur Organspende zu dokumentieren.
Mit dem TPG-ÄndG werden Vorgaben der EU umgesetzt, die einheitliche und klare
gesetzlich festgelegte Standards für die Qualität und Sicherheit der Organtransplantation herstellen. Daneben geht es vor allem um verbesserte Abläufe und Strukturen
in den Krankenhäusern. Entnahmekrankenhäuser werden verpflichtet, Transplantationsbeauftragte zu bestellen, die den Gesamtprozess der Organspende koordinieren.
Die bereits bestehenden Kontrollmechanismen werden weiter verbessert und transparenter gestaltet. Transplantationszentren und Entnahmekrankenhäuser müssen
der Prüfungskommission Unterlagen über getroffene Vermittlungsentscheidungen
zur Verfügung zu stellen und erforderliche Auskünfte erteilen. Die Prüfungskommission bei der Bundesärztekammer muss Erkenntnisse über Verstöße gegen das TPG
an die zuständige Länderbehörden weiterleiten.
Mit dem TPG-ÄndG wurden zugleich neue Regelungen sowie Verbesserungen im
Bereich der Absicherung des Lebendorganspenders geschaffen. Leitgedanke dabei
ist, dass kein Lebendorganspender durch die Spende Nachteile erleiden soll. Die
Änderungen im SGB V orientieren sich weitgehend an der bisherigen Praxis und an
der Rechtsprechung des BSG. Zuständig für Leistungen an die Spender ist die Krankenkasse der Empfänger. Vgl. zur Neuregelung auch Plagemann, jurisPR-MedizinR
9/2012, Anm. 1.
Nach § 27 Abs. 1a SGB V haben Spender von Organen, Geweben oder von Blut zur
Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen (Spender) bei einer
nach den §§ 8 und 8a TPG erfolgenden Spende von Organen oder Geweben zum
Zwecke der Übertragung auf Versicherte (Entnahme bei lebenden Spendern) Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung. Dazu gehören die ambulante und
233
stationäre Behandlung der Spender, die medizinisch erforderliche Vor- und Nachbetreuung, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie die Erstattung des Ausfalls von Arbeitseinkünften als Krankengeld nach § 44a SGB V (s.u.) und erforderlicher Fahrkosten; dies gilt auch für Leistungen, die über die Leistungen nach §§ 11 ff.
SGB V, auf die ein Anspruch besteht, hinausgehen, soweit sie vom Versicherungsschutz des Spenders umfasst sind. Zuzahlungen sind von den Spendern nicht zu
leisten.
Zuständig für Leistungen ist die Krankenkasse der Empfänger von Organen, Geweben oder Blutstammzellen sowie anderen Blutbestandteilen (Empfänger). Für die
Behandlung von Folgeerkrankungen der Spender wiederum ist die Krankenkasse der
Spender zuständig, sofern der Leistungsanspruch nicht nach § 11 Abs. 5 SGB V
(Leistung durch die GUV) ausgeschlossen ist. Der Unfallversicherungsschutz nach
dem SGB VII bezieht sich nunmehr auf alle Gesundheitsschäden im Zusammenhang
mit einer Organspende (unabhängig vom Versicherungsstatus des Organspenders).
Umfasst sind gesundheitliche Schäden des Spenders, die über die durch die Spende
regelmäßig entstehenden Beeinträchtigungen hinausgehen und im ursächlichen Zusammenhang stehen. Der Eintritt eines solchen Gesundheitsschadens wird als Versicherungsfall der GUV fingiert. Auf den zeitlichen Abstand zwischen Spende und
Gesundheitsschaden kommt es nicht mehr an. Im Hinblick auf die Kausalität besteht
eine – widerlegbare – gesetzliche Vermutung. Der erweiterte Unfallversicherungsschutz für Lebendorganspender wurde insoweit auch auf Gesundheitsschäden erstreckt, die bei den Spendern nach der Einführung des TPG im Jahre 1997 und noch
vor Inkrafttreten des erweiterten Unfallversicherungsschutzes eingetreten sind. Dies
bedeutet, dass die Leistungen einheitlich für alle Betroffenen ab Inkrafttreten der
Neuregelung zu erbringen sind – auch wenn die Gesundheitsschäden schon in der
Vergangenheit entstanden sind. Vgl. hierzu §§ 12a, 213 Abs. 4 SGB VII und die kritischen Anmerkungen von Ricke, NZS 2013, 171 ff. sowie den Übersichtsbeitrag von
Banafsche, SGb 2013, 677 ff.
Bei Feststellung oder Verdacht des Vorliegens eines Versicherungsfalles nach § 7
SGB VII (z. B. im Zusammenhang mit der Spende von Organen oder Geweben im
Sinne von § 12a SGB VII), ist gemäß § 294a SGB V auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ein entsprechender Vermerk anzubringen (§ 5 Abs. 6 AU-RL; s.u. E III 3
b).
Die Ansprüche im Bereich Krankenbehandlung, Vor- und Nachbetreuung, Rehabilitation, Fahrkosten und Krankengeld haben auch nicht GKV-versicherte Personen –
insbesondere also auch PKV-versicherte Personen und Beihilfeberechtigte. Durch
die Selbstverpflichtungserklärung der PKV vom 09.02.2012 wird darüber hinaus eine
umfassende Absicherung der Personen sichergestellt, die ein Organ an eine privat
krankenversicherte Person spenden. Die PKV-Unternehmen haben sich verpflichtet,
im Falle einer Organ- und Gewebespende zugunsten eines privat krankenversicherten Organempfängers die aus der Spende entstehenden Kosten des Organspenders
(ambulante und stationäre Behandlung, Rehabilitationsmaßnahmen, Fahrt- und Reisekosten sowie tatsächlich erlittenen Verdienstausfall) zu erstatten. Dies gilt unabhängig vom Versicherungsstatus des Spenders von Organen oder Gewebe, also
auch für GKV-versicherte Personen. Damit wird eine umfangreiche und den beabsichtigten Regelungen für die GKV entsprechende Absicherung von allen Personen
234
sichergestellt, die Organe oder Gewebe an einen privat krankenversicherten Empfänger spenden.
Um der Ausnahmesituation und dem Einsatz für die Solidargemeinschaft Rechnung
zu tragen, erfolgte schließlich eine Erweiterung des Anspruchs auf Entgeltfortzahlung
(§ 3a EFZG; vgl. hierzu Knorr, NZA 2012, 1132 ff.). Der Arbeitgeber hat insoweit gegenüber der Krankenkasse des Empfängers einen Erstattungsanspruch. Hierzu wurde zwischenzeitlich ein einheitliches Antragsmuster veröffentlicht (vgl. z.B.
www.tk.de/tk/themen-des-monats/aktuelles/organtransplantation/615240).
Beim
Krankengeld für Lebendorganspender (s.u. E I 3 d) ist eine volle Erstattung des ausgefallenen Nettoarbeitsentgelts oder Arbeitseinkommens vorgesehen.
Eine weitere Änderung betrifft die Versorgung von Patienten vor oder nach Organtransplantation und von lebenden Spendern als ambulante spezialfachärztliche Versorgung. Die Versorgung dieser Patienten wird insgesamt in den Versorgungsbereich der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (§ 116b SGB V)
aufgenommen. Dadurch kann eine qualitativ hochwertige, spezialisierte Diagnostik
und Behandlung sowie eine strukturierte Nachsorge – auch für die lebenden Spender
– gewährleistet werden.
Vgl. weitergehend das Gemeinsame Rundschreiben der Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene und des GKV-SV vom 25.09.2015 zu den leistungsrechtlichen
Ansprüchen bei einer Spende von Organen, Geweben oder Blut zur Separation von
Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen (z.B. unter https://www.vdek.com)
sowie ergänzend auch das Gemeinsame Rundschreiben der Spitzenverbände der
Sozialversicherung „Versicherungs-, beitrags- und melderechtliche Beurteilung der
Leistungen zum Ausgleich des Verdienstausfalls der Spender von Organen, Geweben oder Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen“
vom 18.11.2015 (z.B. unter www.deutsche-rentenversicherung.de). Weitere Informationen
mit
umfangreich
beantworteten
FAQs
unter
https://www.vdek.com/presse/Fragen_und_Antworten/organspende.html.
Die Tragung der Kosten von Spendern, die aus dem EU - Ausland kommen und einer im Inland lebenden und versicherten Person ein Organ spenden, ist bislang nicht
geklärt. § 27 Abs. 1a SGB V ist jedenfalls nicht unmittelbar auf Spender in anderen
EU - Mitgliedsstaaten anwendbar. Eine Kostentragungspflicht aus der Patienten Richtlinie (EU) 24/2011 lässt sich nicht herleiten. Zur analogen Anwendung des § 27
Abs. 1a SGB V bei derart grenzüberschreitenden Sachverhalten vgl. Tiedemann,
ZFSH/SGB 2013, 331. Zur Organtransplantation im Ausland und deren Beschränkungen vgl. bereits oben zu E I 3 c aa.
Mit weiteren Informationen und Materialien vgl. auch die Homepage der Deutschen
Stiftung Organtransplantation (DSO) unter www.dso.de.
3. Krankengeld
Neben der Gewährung von Krankenbehandlung ist das Krankengeld die zweite
„klassische“ Säule der Leistungen der GKV.
235
a. Allgemeines
Während die Sach- und Dienstleistungen auf Vorbeugung, Verhütung oder Behandlung der Krankheit gerichtet sind, dient das Krankengeld der wirtschaftlichen Sicherung bei Krankheit. Es ist eine der typischen Lohnersatzleistungen der gesetzlichen
Sozialversicherung und orientiert sich in seiner Berechnung an dem entgangenen
regelmäßigen Arbeitsentgelt. Demgemäß kommen auch nur solche Versicherte in
den Genuss des Krankengeldes, deren Versicherung auf dem Bezug von Arbeitsentgelt oder anderen Lohnersatzleistungen beruht, die bei Eintritt der den Krankengeldanspruch auslösenden Voraussetzungen (Arbeitsunfähigkeit, stationäre Behandlung,
Organspende oder Erkrankung des Kindes) wegfallen.
Hiernach sind – ohne dass dies im Gesetz näher ausgeführt wird – Rentner vom Bezug von Krankengeld ausgeschlossen. Andererseits können Leistungsempfänger
nach dem SGB III einen Krankengeldanspruch geltend machen (vgl. unten zu g).
Nach § 44 Abs. 2 SGB V ist der Krankengeldanspruch ausgeschlossen für Versicherte nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a, 5, 6, 9, 10 oder 13 SGB V (dies gilt nicht für die nach § 5
Abs. 1 Nr. 6 SGB V Versicherten, wenn sie Anspruch auf Übergangsgeld haben und
für Versicherte nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V, soweit sie abhängig beschäftigt und
nicht nach den §§ 8 und 8a SGB IV geringfügig beschäftigt sind). Der darüber hinaus
erfolgte Ausschluss des Anspruchs auf Krankengeld für Versicherte, die eine Rente
aus einer öffentlich-rechtlichen Versicherungs- oder Versorgungseinrichtung beziehen – u. a. Ärzte, Rechtsanwälte und Architekten – soll eine Ungleichbehandlung beseitigen, denn früher führte nur der Bezug einer Rente der gesetzlichen Rentenversicherung zum Ende des Krankengeldanspruchs.
Selbständigen und unständig bzw. kurzzeitig Beschäftigten wird als zusätzliche Option neben den Wahltarifen die Wahl des „gesetzlichen“ Krankengeldanspruchs ermöglicht. Durch entsprechende Wahlerklärung (§ 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 und 3 SGB
V n.F.) kann dieser Personenkreis einen Krankengeldanspruch ab der siebten Woche der Arbeitsunfähigkeit (§ 46 Satz 2 SGB V) entweder über das „gesetzliche“
Krankengeld zum allgemeinen Beitragssatz oder über einen Wahltarif absichern.
Auch darüber hinausgehende Absicherungswünsche (z.B. höhere oder früher einsetzende Krankengeldansprüche) können über Wahltarife realisiert werden. Für die
Wahlerklärung gilt § 53 Abs. 8 Satz 1 SGB V entsprechend (§ 44 Abs. 2 Satz 2 SGB
V), d. h. die sich aus der Wahlerklärung ergebende Mindestbindungsfrist beträgt drei
Jahre. Die Wahlentscheidung des Selbstständigen für einen Krankengeldtarif bleibt
solange wirksam, bis der Versicherte den Tarif beendet oder in die Versicherungspflicht wechselt. Dies gilt auch dann, wenn der ehemals hauptberuflich Selbstständige nur noch in geringem Umfang als solcher tätig ist (BSG, 12.03.2013, B 1 KR 4/12
R, FD-SozVR 2013, 350178 m. Anm. Plagemann; jurisPR-SozR 6/2014, Anm. 3,
Meyerhoff).
Aus § 19 Abs. 1 SGB V ergibt sich, dass Versicherte im Zeitpunkt des Entstehens
von Ansprüchen in einem aktuellen Versicherungsverhältnis stehen müssen, das die
begehrte Leistung mit einschließt. Ein Anspruch auf Krankengeld kann daher nur
entstehen, wenn sie in diesem Zeitpunkt – schon bzw. noch – zum (ggf. satzungs-
236
mäßig bestimmten) Kreis der Versicherten mit Krankengeldanspruch gehören (BSG,
26.06.2007, B 1 KR 19/06 R, B 1 KR 37/06 R, B 1 KR 8/07 R, NZS 2008, 313 ff.;
SGb 2008, 412 ff. m. Anm. Legde). Während der nach der ärztlichen Feststellung der
Arbeitsunfähigkeit laufenden Karenzzeit besitzen Versicherte insoweit noch keine
geschützte Rechtsposition (BSG, 13.07.2004, B 1 KR 39/02 R).
Die Krankenkassen bewilligen Krankengeld regelmäßig im zweiwöchigen Turnus
nach Vorlage eines ärztlichen Auszahlscheines. Die Bewilligung von Krankengeld
stellt danach keinen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung i.S. von § 48 SGB X dar, der
vor Einstellung der Zahlung erst im Verwaltungsverfahren zu beseitigen wäre und bei
dem einstweiliger Rechtsschutz im Wege der Feststellung der aufschiebenden Wirkung des Rechtsmittels zu erhalten wäre (so aber BVA, Rundschreiben vom
12.11.2010 - II2 - 5123.5 - 823/2008). Das LSG Bayern (17.06.2011, L 4 KR 76/11 B
ER, NZS 2012, 341; ebenso LSG SH, 03.05.2013, L 5 KR 64/13) vertritt die zutreffende Auffassung, die Sicht des BVA lasse sich nicht aus den einschlägigen Normen
ableiten und sei nicht in Einklang mit der ständigen Rechtsprechung des BSG zu
bringen. Krankengeld gewährt die Krankenkasse abschnittsweise, das Vorliegen der
leistungsrechtlichen Voraussetzungen ist für jeden weiteren Bewilligungsabschnitt
von dieser neu zu prüfen. In Anwendung dieser Grundsätze muss ein Anspruch auf
Krankengeld in Eilverfahren vor den Sozialgerichten regelmäßig im Wege der Regelungsanordnung gemäß § 86b Abs. 2 Satz 2 SGG verfolgt werden (so auch LSG
Bayern, 11.08.2011, L 5 KR 271/11 B ER, NZS 2012, 67; ebenso LSG SH,
03.05.2013, L 5 KR 64/13 B ER, FD - SozVR 2013, 347879 m. Anm. Plagemann).
Vgl. hierzu auch bestätigend und unter Hinweis auf seine bisherige Rechtsprechung
erneut BSG, 16.12.2014, B 1 KR 31/14 R, NZS 2015, 340. A. A. weiterhin SG Mainz,
21.03.2016, S 3 KR 255/14, mit umfangreichen weiteren Nachweisen.
Hat der Vertragsarzt eine „laufende” Arbeitsunfähigkeit bescheinigt, so hängt der weitere Anspruch auf Krankengeld nach Auffassung des LSG NDS-Bremen
(11.01.2011, L 4 KR 446/09, NZS 2011, 942) nicht davon ab, dass die Versicherten
ihrer Krankenkasse das Fortbestehen ihrer Arbeitsunfähigkeit alle 14 Tage durch
Vorlage einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung nachweisen. Die Gewährung von
Krankengeld setzt zwar die Meldung der Arbeitsunfähigkeit voraus und ist bei verspäteter Meldung selbst dann ausgeschlossen, wenn die Leistungsvoraussetzungen
im Übrigen zweifelsfrei gegeben waren. Allerdings fehlt es für die von den Krankenkassen festgelegte Frist von 14 Tagen für die Einholung von vertragsärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen an einer gesetzlichen Grundlage.
Der Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts bei Arbeitsunfähigkeit richtet sich
nach arbeitsrechtlichen Vorschriften (§ 44 Abs. 3 SGB V). Vgl. hierzu das Entgeltfortzahlungsgesetz (EFZG) i.d.F. des G v. 13.09.1996 (BGBl. I, 1476). Die Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall hat für die Gewährung des Krankengeldes insoweit Bedeutung, als für die Zeit der Entgeltfortzahlung der Anspruch auf Krankengeld ruht (vgl.
hierzu § 49 Abs. 1 Nr. 1 SGB V und unten k.).
Hinsichtlich der Anspruchsvoraussetzungen werden im Gesetz vier verschiedenen
Arten von Krankengeld unterschieden: Krankengeld bei Arbeitsunfähigkeit oder stationärer Behandlung (§ 44 Abs. 1 Satz 1 SGB V), Krankengeld bei Spende von Organen oder Geweben (§ 44a SGB V) sowie Krankengeld bei Erkrankung des Kindes (§
45 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Krankengeld wird darüber hinaus im Zusammenhang mit
237
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation als ergänzende Leistung nach den §§
44 ff. SGB IX gewährt. Absoluter Schwerpunkt in der Praxis ist jedoch der Anspruch
auf Krankengeld wegen Arbeitsunfähigkeit.
b. Krankengeld bei Arbeitsunfähigkeit
aa. Beurteilungsgrundsätze
Versicherte haben nach § 44 Abs. 1 Satz 1 SGB V Anspruch auf Krankengeld, wenn
die Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Zum Begriff der Krankheit vgl. die Ausführungen oben zu E III 1. Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn der Versicherte die zuletzt verrichtete oder eine ähnliche Beschäftigung oder Tätigkeit nicht mehr oder nur unter
der Gefahr der Verschlimmerung der Erkrankung ausführen oder fortsetzen kann.
Darüber hinaus liegt Arbeitsunfähigkeit auch vor, wenn aufgrund eines bestimmten
Krankheitszustandes, der für sich allein noch keine Arbeitsunfähigkeit bedingt, absehbar ist, dass aus der Ausübung der Tätigkeit für die Gesundheit oder die Gesundung abträgliche Folgen erwachsen, die Arbeitsunfähigkeit unmittelbar hervorrufen
(so die allgemeine Auffassung und ständige Rechtsprechung, vgl. stellvertretend
BSGE 53, 22; 57, 227; 61, 66).
Eine (fort)bestehende Mobbing-Situation bei Rückkehr an den Arbeitsplatz führt hiernach für sich nicht zu einer Arbeitsunfähigkeit i. S. d. § 44 SGB V, da eine Krankheit
die Arbeitsunfähigkeit verursacht haben muss (LSG SH, 07.04.2014, L 5 KR 41/14 B
ER und 01.09.2014, L 5 KR 148/14 B ER, NZS 2015, 31).
Generell beruht der Umfang des Versicherungsschutzes nach dem SGB V und speziell der Umfang des Krankengeld-Anspruchs auf dem im Zeitpunkt der Anspruchsentstehung wirksamen Versicherungsverhältnis. Das bei Entstehung des
Krankengeldanspruchs bestehende Versicherungsverhältnis bestimmt, wer in welchem Umfang als „Versicherter“ einen Anspruch auf Krankengeld hat (BSG,
14.12.2006, B 1 KR 9/06 R; BSG, 26.06.2007, B 1 KR 19/06 R). Bei Versicherungspflichtigen ergibt sich die Maßgeblichkeit dieses Zeitpunkts auch daraus, dass der
Krankengeldanspruch oder der tatsächliche Bezug die Mitgliedschaft erhält (vgl. §
192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V). Dem entspricht es, dass sich der Maßstab für die Arbeitsunfähigkeit allein aus dem Umfang des Versicherungsschutzes in dem jeweils konkret bestehenden Versicherungsverhältnis ergibt (BSG, 04.04. 2006, B 1 KR 21/05 R,
SGb 2007, 51 ff. m. Anm. Schmidt; BSG, 30.05.2006, B 1 KR 19/05, NZS 2007, 204;
BSG, 26.06.2007, B 1 KR 2/07 R).
Die Mitgliedschaft nach § 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V in der Krankenversicherung der Arbeitslosen bleibt daher nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V erhalten, solange der Versicherte Anspruch auf Krankengeld hat. Dies gilt auch bei zwischenzeitlicher Erschöpfung des Anspruchs auf Arbeitslosengeld. Solange die Voraussetzungen des § 192
Abs. 1 SGB V vorliegen, besteht der ursprüngliche versicherungsrechtliche Status
uneingeschränkt fort und ist für Erwägungen zum Entgeltausfallprinzip kein Raum
(ähnlich wie bei einem während laufender Kündigung arbeitsunfähig erkrankenden
Beschäftigten für die Zeit nach Ende des Beschäftigungsverhältnisses). Vgl. hierzu
BSG, 02.11.2007, B 1 KR 12/07 R und B 1 KR 38/06 R.
238
Endet das Beschäftigungsverhältnis, in welchem der Versicherte arbeitsunfähig ist,
und erweitert er seine Tätigkeit in einem weiteren zugleich bestehenden Beschäftigungsverhältnis, in welchem er nicht arbeitsunfähig ist, besteht kein Anspruch auf
Krankengeld wegen der Arbeitsunfähigkeit in dem beendeten Beschäftigungsverhältnis mehr (LSG BW, 15.11.2013, L 4 KR 3347/10, bei einem Wechsel vom Profihandballer zum Mitarbeiter im Bereich Marketing).
Für freiwillig Versicherte gilt im Ergebnis nichts anderes. Einer § 192 Abs. 1 Nr. 2
SGB V entsprechenden Regelung bedurfte es insoweit nicht, da bei freiwillig Versicherten - anders als bei Versicherten nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V - der Bestand des
Versicherungsverhältnisses durch den Eintritt von Arbeitsunfähigkeit nicht gefährdet
ist. Auch bei freiwillig Versicherten richtet sich der Maßstab der Arbeitsunfähigkeit
nach der Erwerbstätigkeit, die unmittelbar vor ärztlicher Feststellung der Arbeitsunfähigkeit verrichtet worden ist (BSG, 14.12.2006, B 1 KR 6/06 R).
Beurteilungsansatz und häufige Fehlerquelle bei der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit ist die „zuletzt verrichtete Tätigkeit“. Hat der Versicherte im Beurteilungszeitpunkt
einen Arbeitsplatz inne, kommt es somit darauf an, ob er die dort an ihn gestellten
gesundheitlichen Anforderungen noch erfüllen kann. Die zuletzt ausgeübte Tätigkeit
bleibt auch nach dem Verlust des Arbeitsplatzes für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit maßgebend, wenn der Versicherte bei Ausscheiden aus dem Beschäftigungsverhältnis im Krankengeld-Bezug stand (BSG, 12.03.2013, B 1 KR 7/12 R). Insoweit bleibt zwar die bisherige Tätigkeit als Bezugspunkt erhalten; allerdings sind
nicht mehr die konkreten Verhältnisse am früheren Arbeitsplatz maßgebend, sondern
es ist nunmehr abstrakt auf die Art der zuletzt ausgeübten Beschäftigung abzustellen. Der Versicherte darf dann auf gleiche oder ähnlich geartete Tätigkeiten „verwiesen“ werden. Dabei ist der Kreis möglicher Verweisungstätigkeiten entsprechend der
Funktion des Krankengeldes eng zu ziehen (BSG, 19.09.2002, B 1 KR 11/02 R
m.w.N.). Arbeitsunfähigkeit entfällt hiernach, wenn der Versicherte von seinem Arbeitgeber im Rahmen des Arbeitsvertrages unter Ausübung des Direktionsrechts auf
einen anderen Arbeitsplatz umgesetzt werden kann und dessen Anforderungen gesundheitlich gewachsen ist. Bereits aufgegebene Beschäftigungsverhältnisse spielen
keine Rolle mehr. Diese Grundsätze gelten auch dann, wenn das bisher bestehende
Beschäftigungs- und damit das Versicherungsverhältnis sich so wesentlich geändert
hat, dass es wie ein neues Versicherungsverhältnis zu bewerten ist, falls nunmehr
Arbeitsunfähigkeit eintritt (BSG, 14.12.2006, B 1 KR 9/06 R).
Ist bei länger anhaltender Erkrankung das Arbeitsverhältnis beendet worden, wird
hinsichtlich des möglichen Verweisungsbereichs auf die Qualität der Ausbildung und
die Entlohnung abgestellt werden müssen. Eine Verweisung kommt – insbesondere
während der ersten Blockfrist - nach der Rechtsprechung nicht in Betracht, wenn sich
der Versicherte erheblich umstellen oder eine Lohneinbuße in Kauf nehmen müsste.
Verwiesen werden kann in diesem Zusammenhang allenfalls auf „gleichgeartete“ Tätigkeiten, d.h. keinesfalls nach den Zumutbarkeitskriterien, die rentenversicherungsrechtlich etwa im Bereich der Mehrstufenlehre bei der BU-Rente zum Tragen kommen. Eine Verweisung auf gesundheitlich zumutbare Arbeiten außerhalb des
bisherigen Berufsbereichs kommt insoweit nicht in Betracht. Daran ändert sich selbst
dann nichts, wenn sich der Versicherte arbeitslos im Hinblick auf das verbliebene
Leistungsvermögen meldet und dadurch zu erkennen gibt, dass er zu einer berufli-
239
chen Neuorientierung bereit ist (BSG, 08.02.2000, B 1 KR 11/99 R, NZS 2000, 611,
SGb 2001, 133 ff. m. Anm. Muckel).
Selbst bei ungelernten Tätigkeiten ist krankenversicherungsrechtlich nur eine eingeschränkte Verweisung möglich. Auch hier muss der Versicherte eine Einkommenseinbuße von 10 % oder mehr nicht hinnehmen. So reicht insbesondere die Feststellung, dass ein Versicherter noch Tätigkeiten des allgemeinen Arbeitsmarktes
verrichten könne, zur Versagung der (Weiter-) Zahlung von Krankengeld nicht aus
(BSG, 15.12.1993, 1 RK 20/93, USK 93103). Insbesondere kann sich die Krankenkasse insoweit nicht auf die Grundsätze des § 121 SGB III berufen. Die dort für die
Vermittlung eines Arbeitslosen genannten Zumutbarkeitskriterien können nicht auf
das Krankenversicherungsrecht übertragen werden.
Vgl. zu Vorstehendem zusammenfassend und mit weiteren Nachweisen BSG,
08.02.2000, B 1 KR 11/99 R, NZS 2000, 611, SGb 2001, 133 ff. m. Anm. Muckel;
BSG, 14.11.2000, B 1 KR 3/00 B; BSG, 14.02.2001, B 1 KR 30/00 R.
Mit Urteil vom 04.04.2006 (B 1 KR 21/05 R, SGb 2007, 51 ff. m. Anm. Schmidt) hat
das BSG die bislang offen gelassene Frage, ob Versicherte bei der Beurteilung ihrer
Arbeitsunfähigkeit aus ihrer zuletzt ausgeübten Beschäftigung einen besonderen
krankenversicherungsrechtlichen Berufsschutz herleiten können, verneint. Grundlage
der Versicherungspflicht und des Umfangs des hieraus folgenden Versicherungsschutzes ist bei den in der Krankenversicherung der Arbeitslosen (KVdA) Versicherten allein der zur KVdA führende Leistungsbezug. Dieser Leistungsbezug beruht auf
der subjektiven und objektiven Verfügbarkeit des Arbeitslosen für „alle seiner Arbeitsfähigkeit entsprechenden Beschäftigungen“. Dem Arbeitslosen sind damit zunächst
alle Arbeiten zumutbar, die seiner früheren Beschäftigung entsprechen und zu deren
Verrichtung er gesundheitlich in der Lage ist. Dies gilt erst Recht für alle weiteren Arbeiten, die ihn in gesundheitlicher Hinsicht weniger belasten als die zuletzt ausgeübte Beschäftigung und für die er arbeitslosenversicherungsrechtlich verfügbar sein
muss.
Ein in der KVdA versicherter Arbeitsloser muss sich danach zwar auf alle Beschäftigungen des allgemeinen Arbeitsmarktes „verweisen“ lassen. Er kann sich nicht mehr
darauf berufen, er genieße Berufsschutz, sodass ihm Arbeiten auf dem allgemeinen
Arbeitsmarkt auf Grund seiner früheren Beschäftigung qualitativ oder sozial nicht
zumutbar seien. Das Krankengeld stellt sich hier nicht als Ersatz für den Ausfall des
früher aufgrund einer Beschäftigung bezogenen Arbeitsentgelts dar, sondern als Ersatz für eine entgehende Leistung wegen Arbeitslosigkeit. Entscheidend für die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit Arbeitsloser sind alle Arbeiten, die dem versicherten
Arbeitslosen versicherungsrechtlich zumutbar sind (BSG, 10.05.2012, B 1 KR 20/11
R, NZS 2012, 745; FD-SozVR 2012, 335771 m. Anm. Plagemann; jurisPR-SozR
21/2012, Anm. 2, Marburger).
Jedoch ist auch ein solcher Arbeitsloser arbeitsunfähig, wenn er krankheitsbedingt
diejenigen Arbeiten nicht mehr verrichten kann, für die er sich der Arbeitsverwaltung
zuvor zur Arbeitsvermittlung zur Verfügung gestellt hat. Steht ein Arbeitsloser der Arbeitsvermittlung zunächst vollschichtig zur Verfügung, so tritt Arbeitsunfähigkeit mithin ein, wenn sein bisher vollschichtiges Leistungsvermögen aus gesundheitlichen
Gründen zeitlich eingeschränkt ist und er nur noch einer Halbtagsbeschäftigung
240
nachgehen kann (BSG, 07.12.2004, B 1 KR 5/03 R, NZS 2005, 650; SGb 2005, 588
ff. m. Anm. Bieback). Vgl. insoweit auch die Neufassung von § 2 Abs. 3 Satz 1 AURL (s.u.). Bei arbeitslosen Schwangeren liegt Arbeitsunfähigkeit vor, wenn sie ohne
Gefährdung für sich oder das ungeborene Kind nicht in der Lage sind, leichte Arbeiten in einem zeitlichen Umfang von mindestens 15 Stunden wöchentlich auszuüben
(§ 2 Abs. 3 Satz 3 AU-RL).
Weitere Grundsätze zur Definition und zum Anwendungsbereich sowie zur Feststellung und Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit sowie zur stufenweisen Wiedereingliederung (§ 74 SGB V, § 28 SGB IX) finden sich auch in der Richtlinie des G-BA
über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zur stufenweisen
Wiedereingliederung (AU-RL) in der Neufassung vom 14.11.2013 (BAnz AT
27.01.2014 B4). Die aktuelle Fassung findet sich jeweils unter www.gba.de/informationen/richtlinien/2/. Zur stufenweisen Wiedereingliederung als Sicherung der Erwerbsteilhabe durch komplementäres Arbeits- und Sozialrecht vgl. auch
Nebe, SGb 2015, 125 ff.
Die AU-RL berücksichtigen die Ergebnisse der Rechtsprechung auch soweit sie Arbeitsverhinderungen aufzeichnen, die keinen Anspruch auf Entgeltfortzahlung oder
Krankengeld nach Maßgabe der Richtlinien auslösen. So sind z.B. nach § 2 Abs. 3a
AU-RL erwerbsfähige Leistungsberechtigte, die Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II (Grundsicherung für Arbeitsuchende – „Hartz IV“)
beantragt haben oder beziehen, als arbeitsunfähig anzusehen, wenn sie krankheitsbedingt nicht in der Lage sind, mindestens drei Stunden täglich zu arbeiten oder an
einer Eingliederungsmaßnahme teilzunehmen. Da ihnen ein Krankengeldanspruch
gem. § 44 Abs. 2 SGB V nicht zusteht, hat diese Definition des G-BA Auswirkungen
nur im Zusammenhang mit der Leistungsgewährung nach dem SGB II.
Vgl. ergänzend auch die Begutachtungsanleitung „Arbeitsunfähigkeit (AU)“ des GKVSV vom 12.12.2011 (unter www.mdk.de/media/pdf/BGA-AU_2011-12-12.pdf).
bb. Entstehen und weitere Feststellung des Anspruchs
Der Anspruch auf Krankengeld entstand nach § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V in der bis
zum 22.07.2015 geltenden Fassung (a.F.) von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgte. Dieser Karenztag hatte zur Folge,
dass ein Versicherter, dessen Anspruch auf Entgeltfortzahlung ausgeschöpft war und
der wegen derselben Krankheit regelmäßig nur einen Arbeitstag arbeitsunfähig ist
(beispielsweise wegen einer Chemotherapie oder bestimmte Formen der Dialyse),
insoweit keinen Anspruch auf Krankengeld hatte. Beim Krankengeld wegen Arbeitsunfähigkeit mussten Versicherte daher auf die Entgeltersatzleistung verzichten, die
ihnen z.B. bei stationärer Behandlung zugestanden hätte. Auch Arbeitslose, die
Krankengeld beziehen, erhalten dieses vom ersten Tag der Krankheit an (s.u.). Diese Versorgungslücke ist mit einer Änderung des § 46 SGB V (Art. 1 Nr. 15 GKVVSG, s.o. zu A) zum 23.07.2015 geschlossen worden: Der Anspruch auf Krankengeld entsteht hiernach nunmehr ebenfalls vom Tag der ärztlichen Feststellung der
Arbeitsunfähigkeit an, d.h., der bisherige Karenztag entfällt.
241
Die Regelung des § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V ist darüber hinaus keine bloße Zahlungsvorschrift. Sie gilt nicht nur für erstmalige Feststellungen von Arbeitsunfähigkeit, sondern auch für Folgebescheinigungen. Die Voraussetzungen des Krankengeldanspruchs müssen bei zeitlich befristeter Feststellung der Arbeitsunfähigkeit und
dementsprechender Krankengeldgewährung für jeden Bewilligungsabschnitt erneut
festgestellt werden. Der nahtlose Bezug von Krankengeld setzt daher voraus, dass
spätestens am letzten Tag, für den zunächst Arbeitsunfähigkeit bescheinigt ist, eine
Folgebescheinigung für das Weiterbestehen von Arbeitsunfähigkeit ausgestellt wird.
Unerheblich ist, dass die AU-RL eine rückwirkende Feststellung durch den Vertragsarzt vorsehen, weil sich dadurch an der Gesetzeslage zur Anspruchsentstehung und
zur Aufrechterhaltung der Mitgliedschaft nichts ändert (BSG, 26.06.2007, B 1 KR
37/06 R; B 1 KR 8/07 R, NZS 2008, 313 ff.; SGb 2008, 412 ff. m. Anm. Legde). Vgl.
zum Ausschluss rückwirkender Feststellung von Arbeitsunfähigkeit trotz entsprechender Regelung in §§ 5 Abs. 3 Satz 2, 6 Abs. 2 Satz 1 AU-RL auch LSG BB,
23.11.2011, L 9 KR 563/07.
Das LSG NRW (17.07.2014, L 16 KR 160/13, L 16 KR 208/13, L 16 KR 429/13 und L
16 KR 146/14), das dieser Auffassung bisher gefolgt ist, hält hieran nicht fest und ist
der Auffassung, dass es der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit als Voraussetzung der Entstehung des Krankengeldanspruchs nur für den Beginn des Anspruchs bedarf und dieser – unabhängig von ärztlichen Feststellungen und Bescheinigungen – so lange fortbesteht, wie objektiv Arbeitsunfähigkeit wegen derselben
Krankheit vorliegt (ebenso SG Trier, 24.04.2013, S 5 KR 77/12; SG Mainz,
24.09.2013, S 17 KR 247/12; SG Speyer, 22.11.2013, S 19 KR 600/11; SG Mainz,
04.06.2014, S 3 KR 298/12). Mit Urteilen vom 16.12.2014 (B 1 KR 31/14 R, NZS
2015, 340; B 1 KR 35/14 R, NZS 2015, 300 und B 1 KR 37/14 R; hierzu Lange, jurisPR-SozR 14/2016 Anm. 2) hat das BSG seine bisherige Rechtsprechung hingegen bestätigt und die Sachen zu weiteren Ermittlungen an das LSG NRW zurück
verwiesen, ob bei den Klägern ggf. Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit bestanden
bzw. die Kasse sie unzutreffend beraten habe. Bestätigend ebenso BSG, B 1 KR
10/14 BH. Entgegen BSG jedoch weiterhin SG Speyer, 03.03.2015, S 19 KR 10/15
ER (ASR 2015, 151 ff. m. Anm. Schröder), 20.03.2015, S 19 KR 969/13 und
22.05.2015, S 19 KR 959/13, NZS 2015, 666 (Ls.) sowie 30.11.2015, S 19 KR
160/15.
Hat ein Arzt in einem Auszahlschein für Krankengeld hingegen Arbeitsunfähigkeit
„bis auf weiteres“ bescheinigt, hat er die Dauer der bestätigten Arbeitsunfähigkeit i. d.
R. auch dann nicht auf einen Endzeitpunkt begrenzt, wenn er in dem Auszahlschein
den nächsten Untersuchungstermin angegeben hat und diesen dann kurzfristig verlegt (LSG RP, 23.12.2011, L 5 KR 309/11 B). Insbesondere lässt sich der Angabe
eines Wiedervorstellungstermins nicht entnehmen, dass die Dauer der Arbeitsunfähigkeit bis zu diesem Termin beschränkt sein soll (LSG RP, 16.04.2015, L 5 KR
254/14; bestätigend BSG, 30.09.2015, B 3 KR 40/15 B). Wenn die Krankenkasse eine solche, nicht den AU-RL entsprechende Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung nicht
beanstandet und vom Arzt nicht verlangt, eine Bescheinigung mit einem Endzeitpunkt auszustellen, muss der Versicherte keine neuen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen vorlegen. Eine verspätete Wahrnehmung des Termins zur Wiedervorstellung
unterbricht in einem solchen Fall nicht den Bezug von Krankengeld (LSG BB,
02.10.2013, L 1 KR 346/11; LSG SH, 12.03.2015, L 5 KR 64/13). Bei einer Krankschreibung „auf nicht absehbare Zeit“ oder „bis auf Weiteres“ müssen daher keine
242
neuen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen mehr vorgelegt werden unabhängig davon, ob die Krankenkasse dieser Beurteilung folgt oder nicht. Von einer solchen
Krankschreibung ist auch auszugehen, wenn der Versicherte einen Auszahlschein
vorlegt, in dem die Frage, ob noch Arbeitsunfähigkeit vorliegt, bejaht wird und in der
Rubrik „nächster Praxisbesuch“ kein Eintrag erfolgt ist (LSG BW, 21.01.2014, L 11
KR 4174/12, jurisPR-SozR 7/2014, Anm. 5, Neumair).
Wenn ein Arzt einer stationären Einrichtung einem Versicherten bei der Entlassung
aus stationärer Krankenhaus- oder Rehabilitationsbehandlung Arbeitsunfähigkeit ohne genaue Angabe des Endzeitpunkts bescheinigt und diese Bescheinigung der
Krankenkasse übersendet, ist davon auszugehen, dass die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit jedenfalls den Zeitraum zwischen der Entlassung und dem Eingang bei
der Krankenkasse umfassen soll (LSG BB, 02.04.2015, L 9 KR 504/14 B ER). Auch
nach Auffassung des LSG SAn (02.03.2016, L 6 KR 192/15 B) kann in der ärztlichen
Mitteilung, der Versicherte werde arbeitsunfähig aus der (Rehabilitations-)Klinik entlassen, die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit zu sehen sein.
Dies gilt ebenso und erst recht, wenn der MDK eine längere, zeitlich nicht begrenzte
Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt hat. Es kommt dann bezüglich dieses Zeitraums auf eine Lücke in den Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen durch den behandelnden Arzt nicht mehr an. § 62 Abs. 3 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) bestimmt, dass ein Gutachten des MDK zur Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit
verbindlich ist. Diese verbindliche Feststellung greift jedoch nicht nur zulasten der
Versicherten sondern auch zu ihren Gunsten (LSG Bayern, 20.05.2015, L 5 KR
191/15 B ER). Auch ein nach persönlicher Untersuchung des Versicherten erstelltes
MDK-Gutachten kann daher eine ausreichende Arbeitsunfähigkeitsfeststellung i.S.d.
§ 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V enthalten (LSG BW, 25.05.2016, L 5 KR 1063/15).
Die ohne erneute Untersuchung des Versicherten auf einem Arztbefragungsformular
der Krankenkasse erteilte Auskunft des behandelnden Arztes zur (Nicht-) Absehbarkeit des Wiedereintritts von Arbeitsfähigkeit hingegen stellt grundsätzlich keine ärztliche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung i. S. d. § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V dar (LSG BW,
21.10.2015, L 5 KR 5084/14).
Die ärztliche Feststellung erfüllt auch dann die Voraussetzungen des § 46 Satz 1 Nr.
2 SGB V, wenn sie nicht auf dem durch § 5 Abs. 1 oder § 6 Abs. 1 AU-RL vorgesehenen Vordruck (Muster Nr. 1 bzw. 17) erfolgt. Eine einzige ärztliche Feststellung der
Arbeitsunfähigkeit kann zudem einen Anspruch auf Krankengeld für mehrere Zeitabschnitte begründen und weitere Arbeitsunfähigkeitsmeldungen erübrigen. Liegt der
Krankenkasse eine ärztliche Arbeitsunfähigkeitsmitteilung zwecks Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen für Krankengeld vor, die die Rechtsposition des Versicherten erkennbar stützt, bedarf es keiner weiteren Arbeitsunfähigkeitsmeldung. Hat der
MDK die Position des behandelnden Arztes gar bestätigt, ist für weitere Obliegenheiten des Versicherten erst recht kein Raum (vgl. zusammenfassend insoweit BSG,
12.03.2013, B 1 KR 7/12 R).
Wegen der Eigenart der GKV als staatliche Pflichtversicherung mit Beitragszwang
dürfen im Hinblick auf den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz überzogene formale Anforderungen an Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen nicht gestellt werden, erst Recht
nicht, wenn sich dadurch der Versicherungsstatus des (Pflicht-)Versicherten ändern
243
und durch Zahlung der (Pflicht-)Beiträge erworbene Leistungsansprüche verloren
gehen können. Hiernach kann auch eine (versehentlich) nicht unterschriebene Krankenhausaufnahme- bzw. -entlassbescheinigung eine rechtsgültig Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung enthalten (LSG BW, 23.09.2015, L 5 KR 3888/14). Die Angabe
von Arbeitsunfähigkeit allein in den Krankenunterlagen des Arztes ohne eine Dokumentation nach außen reicht für eine ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit jedoch nicht aus (LSG RP, 21.04.2016, L 5 KR 217/15).
Unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG gingen die Kassen bisher davon aus, dass bei Mitgliedern, die bis zum letzten Tag ihrer den Krankengeldanspruch umfassenden Mitgliedschaft arbeitsunfähig erkranken und deren Arbeitsunfähigkeit erst am letzten Tag dieser Mitgliedschaft festgestellt wird, kein
Krankengeldanspruch entsteht, da mangels Krankengeldanspruch die Mitgliedschaft
nicht nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V erhalten bleibt. In diesem Fall schließt der
Krankengeldanspruch jedoch nahtlos an die zuvor bestehende Mitgliedschaft an. Nur
die Auslegung, dass diese Nahtlosigkeit von Mitgliedschaft und mitgliedschaftserhaltenden Tatbeständen ausreichend ist, wird dem Ziel des § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V,
bei fortlaufender Arbeitsunfähigkeit gegen den hierdurch entstehenden Lohnausfall
zu schützen, gerecht (LSG NRW, 14.07.2011, L 16 KR 73/10 m.w.N., bestätigt durch
BSG, 10.05.2012, B 1 KR 19/11 R, SGb 2013, 409 ff. m. Anm. Meyerhoff; jurisPRSozR 16/2013, Anm. 2, Meyerhoff; mit umfassender Kritik hierzu Hammann, NZS
2014, 729 ff.). Vgl. insoweit auch zur Umsetzung das Besprechungsergebnis zum
Leistungs- und Beziehungsrecht der GKV-Fachkonferenz vom 11./12.09.2012 (TOP
2; www.haufe.de/recht/arbeits-sozialrecht/krankengeld-krankengeldanspruch-nachmitgliedschaftsende_218_168660.html).
Eine nachträgliche Feststellung von Arbeitsunfähigkeit, um rückwirkend Krankengeld
oder höheres Krankengeld zu beanspruchen, ist bei streng wortgetreuer Anwendung
der §§ 46 Satz 1 Nr. 2, 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V eigentlich ausgeschlossen. Hiervon ist
aber eine Ausnahme zu machen, wenn der Versicherte (1.) alles in seiner Macht
Stehende ihm Zumutbare getan hat, um seine Ansprüche zu wahren, er (2.) daran
aber durch eine von der Krankenkasse zu vertretende Fehlentscheidung gehindert
worden ist und er (3.) – zusätzlich – seine Rechte bei der Kasse unverzüglich, spätestens innerhalb der zeitlichen Grenzen des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V nach Kenntnis
von dem Fehler geltend macht (BSG, 08.11.2005, B 1 KR 30/04 R). Diese Voraussetzungen liegen z.B. vor, wenn der Versicherte seinem (Vertrags-)Arzt die Symptome seiner Erkrankung geschildert, die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit von ihm hat
überprüfen sowie sich vom MDK hierzu hat untersuchen lassen. Kommen die beteiligten Ärzte hierbei zu einer Fehlentscheidung, ist es dem Versicherten nicht zuzumuten, so lange – weitere – Ärzte aufzusuchen, bis ihm jemand – zutreffend – Arbeitsunfähigkeit bescheinigte. Dies gilt z.B. auch, wenn der Arzt zu Unrecht davon
ausgegangen ist, dass sich die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nicht mehr an der
bisherigen Tätigkeit des Versicherten orientiert und die weitere Feststellung von Arbeitsunfähigkeit verweigert, weil der Versicherte noch „leichte Tätigkeiten des allgemeinen Arbeitsmarkts“ verrichten kann (vgl. hierzu LSG BW, 18.09.2012, L 11 KR
472/11).
Das Unterlassen der ärztlichen Feststellung von Arbeitsunfähigkeit kann schließlich
einem Anspruch auf Krankengeld nicht entgegengehalten werden, wenn die rechtzeitige Feststellung oder Meldung der Arbeitsunfähigkeit durch Umstände verhindert
244
oder verzögert wurde, die nicht dem Verantwortungsbereich des Versicherten zuzurechnen sind. Dies ist z.B. bei Handlungs- oder Geschäftsunfähigkeit des Betroffenen anzunehmen. In einem solchen Fall kann ausnahmsweise die unterbliebene
ärztliche Feststellung rückwirkend nachgeholt werden (vgl. zusammenfassend und
m.w.N. BSG, 05.05.2009, B 1 KR 20/08 R sowie erneut bestätigend BSG,
06.11.2013, B 1 KR 48/13 B). Der Versicherte trägt insoweit das Risiko der objektiven Nichterweislichkeit seiner Geschäft- oder Handlungsunfähigkeit (BSG,
16.12.2014, B 1 KR 37/14 R; hierzu Lange, jurisPR-SozR 14/2016 Anm. 2).
Wird die rechtzeitige Meldung der Arbeitsunfähigkeit jedoch nicht durch Umstände
verhindert oder verzögert, die dem Verantwortungsbereich der Krankenkasse zuzurechnen sind, ist die Gewährung von Krankengeld bei verspäteter Meldung auch
dann ausgeschlossen, wenn die Leistungsvoraussetzungen im Übrigen zweifelsfrei
gegeben sind und den Versicherten keinerlei Verschulden an dem unterbliebenen
oder nicht rechtzeitigen Zugang der Meldung trifft. Diese Rechtsgrundsätze beanspruchen Geltung z.B. auch mit Blick auf unterbliebene Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an Wochenendtagen: Die Tatsache, dass das Ende der Arbeitsunfähigkeit an
einem Samstag, Sonntag oder Feiertag liegt, führt nicht etwa dazu, dass von der
Ausschlussregel des § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V abgesehen und eine nachträgliche,
rückwirkende Feststellung der Arbeitsunfähigkeit am darauffolgenden Werktag erfolgen kann (BSG, 26.6.2007, B 1 KR 2/07 R; erneut bestätigend BSG, 04.03.2014, B 1
KR 17/13, NZS 2014, 458; FD-SozVR 2014, 358294 m. Anm. Plagemann; Dreher,
jurisPR-SozR 3/2015, Anm. 2; SGb 2015, 279 ff. m. Anm. Meyerhoff). Abweichend
hierzu LSG NRW, 17.07.2014, L 16 KR 160/13, L 16 KR 208/13, L 16 KR 429/13 und
L 16 KR 146/14. Mit Urteilen vom 16.12.2014 (B 1 KR 31/14 R, NZS 2015, 340; B 1
KR 35/14 R, NZS 2015, 300 und B 1 KR 37/14 R; hierzu Lange, jurisPR-SozR
14/2016 Anm. 2) hat das BSG seine bisherige Rechtsprechung hingegen bestätigt.
Ebenso nochmals BSG, 17.12.2014, B 1 KR 10/14 BH.
Die Auszahlungsscheine vieler Krankenkassen enthalten zwischenzeitlich entsprechende ausdrückliche Hinweise. Ist ein solcher Hinweis jedoch nicht erteilt worden,
ergibt sich ein Krankengeldanspruch schon mangels einer der Kasse zurechenbaren
Pflichtverletzung nicht aus einem sozialrechtlichen Herstellungsanspruch. Die Krankenkassen sind insoweit nicht gehalten, Hinweise auf den gesetzlich geregelten Zeitpunkt einer ggf. erneut erforderlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit in den Formularen zur Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit vorzusehen. Von den
Krankenkassen nicht veranlasste, unzutreffende rechtliche Ratschläge von Vertragsärzten oder die verspätete Einbestellung des Versicherten durch den behandelnden
Arzt können daher ggf. Schadensersatzansprüche gegen die Ärzte, nicht aber Krankengeldansprüche gegen Krankenkassen auslösen (BSG, 10.05.2012, B 1 KR 19/11
R, SGb 2013, 409 ff. m. Anm. Meyerhoff; jurisPR-SozR 16/2013, Anm. 2, Meyerhoff;
erneut bestätigend BSG, 14.10.2013, B 1 KR 76/13 B).
Vgl. abweichend hierzu LSG NDS-Bremen, 10.09.2013, L 4 KR 20/11, das die Abweisung des Versicherten wegen Praxisüberfüllung und verspäteter Wiedereinbestellung durch den Vertragsarzt dem Verantwortungsbereich der Kasse zurechnen will.
Auch nach Auffassung des LSG BW (11.12.2013, L 5 KR 5378/12) müssen Versicherte die Nachweislücke im Einzelfall nicht gegen sich gelten lassen, wenn sie sich
insoweit auf eine – unzutreffende – Auskunft des Vertragsarztes verlassen haben.
Zumindest soll ein Versicherter seine Obliegenheit im Einzelfall auch dann erfüllen,
245
wenn er am letzten Tag der bescheinigten Arbeitsunfähigkeit seinen Hausarzt aufsucht, dort im (überfüllten) Wartezimmer längere Zeit wartet, mit dem Arzt spricht und
auf dessen Vorschlag eine Fortsetzung des Termins mit Feststellung der Arbeitsunfähigkeit direkt am Folgetag stattfindet. In diesem Ausnahmefall ist mit der begonnenen und am Folgetag fortgeführten Konsultation keine Lücke eingetreten (LSG BW,
21.10.2014, L 11 KR 1242/14). Im Ergebnis ebenso LSG RP, 04.02.2016, L 5 KR
65/15 (Padé, jurisPR-SozR 13/2016 Anm. 2), das davon ausgeht, dass der Versicherte in einem solchen Fall keine realistische Handlungsalternative hat. Wenn es
bei einer medizinisch fehlerhaften Feststellung dem Versicherten nicht zumutbar ist,
solange weitere Ärzte aufzusuchen, bis die gewünschte Bescheinigung erteilt wird
müsse dies auch für den Fall gelten, dass eine Feststellung durch den behandelnden
Arzt vereitelt wird, obwohl der Versicherte seinerseits alles getan hat, um die rechtzeitige Feststellung zu ermöglichen.
Das BSG (16.12.2014, B 1 KR 19/14 R, FD-SozVR 2015, 368971 m. Anm. Turnau
sowie B 1 KR 25/14 R) ist den von seiner Rechtsprechung abweichenden Auffassungen nicht gefolgt und hat erneut auf ggf. bestehende Schadensersatzansprüche
gegen die behandelnden Ärzte verwiesen. Vgl. kritisch zur Rechtsprechung des BSG
zur „Bescheinigungslücke“ Knispel, NZS 2014, 561 ff. m.w.N. und ihm folgend die
bereits zitierten Entscheidungen des 16. Senats des LSG NRW. Zusammenfassend
auch Dreher, jurisPR-SozR 3/2015, Anm. 2.
Die Problematik ist nunmehr mit einer Änderung des § 46 SGB V (Art. 1 Nr. 15 GKVVSG) entschärft werden. Der bisherige Karenztag ist entfallen (s.o.). Darüber hinaus
bleibt der Anspruch auf Krankengeld gem. § 46 Satz 2 SGB V jeweils bis zu dem Tag
bestehen, an dem die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit ärztlich
festgestellt wird, wenn diese ärztliche Feststellung spätestens am nächsten Werktag
nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit erfolgt; Samstage gelten
insoweit nicht als Werktage. Durch die ausdrückliche Klarstellung, dass Samstage
insoweit nicht als Werktage gelten, ist die ärztliche Feststellung der fortdauernden
Arbeitsunfähigkeit am Montag ausreichend, wenn die zuvor ärztlich bescheinigte Arbeitsunfähigkeit an einem Freitag endet. Dabei ist von einer fortdauernden Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit auch dann auszugehen, wenn zwischen dem
zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit und der ärztlichen Feststellung der
weiteren Arbeitsunfähigkeit ein Wochenende liegt, an dem eine Krankheit hinzugetreten und die Arbeitsunfähigkeit nur noch von der hinzugetretenen Krankheit verursacht ist und zu keinem Zeitpunkt Arbeitsfähigkeit vorlag. Damit wird der nahtlose
Leistungsbezug sichergestellt und für die Versicherten bleibt darüber hinaus ihre Mitgliedschaft als Versicherungspflichtige aufgrund des Krankengeldbezugs nach § 192
Abs. 1 Nr. 2 SGB V erhalten (s.a. die Begründung der Ergänzung in BT-Drs.
18/5123, S. 121 zu Nr. 15). Hierdurch entfallen nunmehr insbesondere die den Versicherten schwer vermittelbaren „Wochenend- und Feiertagsfälle“. Die Neuregelung
ist am 23.07.2015 in Kraft getreten. Eine rückwirkende Anwendung ist durch den Gesetzgeber nicht vorgesehen worden, so dass bereits in der Vergangenheit entstandene „Bescheinigungslücken“ nicht erfasst werden und durch die Krankenkassen
oder Sozialgerichte in laufenden Verfahren nicht geschlossen werden können. Nach
Auffassung des SG Düsseldorf (28.01.2016, S 8 KR 288/14) ist hingegen in verfassungskonformer Auslegung davon auszugehen, dass es sich bei Art. 1 Nr. 15 GKVVSG um ein rückwirkend in Kraft getretenes bzw. klarstellendes Gesetz handelt, so
246
dass § 46 S. 1 Nr. 2 und S. 2 SGB V n. F. auch auf vor diesem Datum (23.07.2015)
liegende Sachverhalte anzuwenden ist (Berufung: LSG NRW L 5 KR 154/16).
Der G-BA hat die AU-RL mit Beschluss vom 17.12.2015 der neuen Rechtslage angepasst. Um die Probleme mit dem nahtlosen Nachweis der Arbeitsunfähigkeit und
hierdurch auftretende oder drohende Leistungslücken zu beseitigen und gleichzeitig
das Verfahren für alle Beteiligten zu vereinfachen, ist darüber hinaus zum
01.01.2016 der Mustervordruck aktualisiert worden. In der neuen AU-Bescheinigung
wurden der Auszahlschein und die bisherige AU-Bescheinigung zusammengeführt
(vgl. 37. Änderungsvereinbarung zum BMV unter http://www.gkv-spitzenverband.de).
Zur Information und für die Unterlagen der Versicherten ist ein Durchschlag der Bescheinigung vorgesehen. So kann leicht erkannt werden, wann spätestens eine erneute AU-Bescheinigung ausgestellt werden muss, damit die Arbeitsunfähigkeit nahtlos nachgewiesen wird. Im Zusammenhang mit der aktuell im GKV-VSG
vorgesehenen gesetzlichen Anpassung des § 46 SGB V sollten nunmehr vielfältige
Irritationen beseitigt sein. Vgl. hierzu auch die Hinweise unter https://www.gkvspitzenverband.de/media/dokumente/presse/pressemitteilungen/2015_1/PM_201512-29_neues_AU-Formular.pdf).
Darüber hinaus ist mit § 39 Abs. 1a SGB V die Möglichkeit der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit durch die Krankenhäuser im Rahmen des Entlassmanagements eingefügt worden. So kann der Krankenhausarzt für den Zeitraum nach der Entlassung
aus eine teil- oder vollstationären Behandlung eine Arbeitsunfähigkeit für höchstens
7 Tage feststellen. Auch diese gesetzliche Anpassung sorgt dafür, dass der nahtlose
Nachweis der Arbeitsunfähigkeit für die Versicherten vereinfacht wird. Zur Umsetzung der Regelung fehlt im Augenblick aber noch der dafür nötige Rahmenvertrag,
den die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der GKV-SV schließen müssen. Wann dieser Rahmenvertrag steht
und gültig wird, ist derzeit unklar, weil Teile des Vertrages vor dem Bundesschiedsamt verhandelt werden müssten. Bis hier eine Lösung gefunden wird, müssen sich
die Patienten für Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen im unmittelbaren Anschluss an
eine Krankenhausbehandlung weiterhin an ihren Haus- oder Facharzt wenden.
Zwar werden ambulante Operationen nicht unmittelbar vom Entlassmanagement umfasst. Der behandelnde Krankenhausarzt kann jedoch auch hier eine weitergehende
Arbeitsunfähigkeit – längstens – bis zu 5 Tagen bescheinigen. Vgl. hierzu auch § 4a
AU-RL.
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen der behandelnden Ärzte führen nicht dazu, dass
die Krankenkasse zwingend vom Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit ausgehen muss.
Kommt der MDK im Rahmen einer Begutachtung zu dem Ergebnis, der Versicherte
sei wieder arbeitsfähig und gelangt der behandelnde Arzt zur gegenteiligen Ansicht,
ist entsprechenden Bescheinigungen kein höherer Beweiswert beizumessen als dem
MDK-Gutachten. Lehnt die Krankenkasse die – weitere – Gewährung von Krankengeld ab und lässt sich im anschließenden Sozialgerichtsverfahren nicht mehr feststellen, ob tatsächlich krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit vorlag, geht dies regelmäßig zu Lasten des Versicherten. Er kann nicht darauf vertrauen, dass ihm schon
allein deshalb Krankengeld zusteht, weil ihm der behandelnde (Vertrags-)Arzt Arbeitsunfähigkeit bescheinigt hat (BSG, 08.11.2005, B 1 KR 18/04 R). Vgl. hierzu die
kritischen Anmerkungen von Göbel, NZS 2007, 286 ff. Zum Schutz des Versicherten
247
bei unrichtiger ärztlicher Feststellung der Arbeitsunfähigkeit vgl. die eingehende Bewertung von Krasney, NZS 2015, 601 ff.
Andererseits wird die Richtigkeit einer vertragsärztlich bescheinigten Arbeitsunfähigkeit durch ein nach Aktenlage und ohne persönliche Untersuchung des Versicherten
erstelltes MDK-Gutachten nicht in Zweifel gesetzt, wenn auf Grund des Krankheitsbildes und fehlender aussagekräftiger medizinischer Unterlagen eine zeitnahe persönliche Untersuchung angezeigt gewesen wäre. Die Krankenkassen sind dann an
die MDK-Beurteilung nicht gebunden. Der MDK ist als sachverständiges Beratungsorgan konzipiert. Seine gutachtlichen Stellungnahmen sollen nur als Entscheidungshilfen für die Krankenkassen wirken (LSG Hessen, 24.10.2013, L 8 KR 114/12).
In einem laufenden Rechtsbehelfsverfahren bestehen keine weiteren Obliegenheiten
zur ärztlichen Feststellung und Meldung fortbestehender Arbeitsunfähigkeit. Bescheinigt der behandelnde Arzt (nicht zwingend ein Vertragsarzt), dass Arbeitsunfähigkeit weiterhin bestehe und der Zeitpunkt des Wiedereintritts der Arbeitsfähigkeit
nicht absehbar sei, bedarf es keiner weiteren Meldung wenn Versicherter und Kasse
über das Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit streiten. Nur in den anders gelagerten
Fällen, in denen ein Versicherter sich im Streit mit seiner Krankenkasse über das
Fortbestehen von Arbeitsunfähigkeit allein auf eine zeitlich befristete ärztliche Feststellung stützt, muss er vor Ablauf der bescheinigten Dauer den Fortbestand weiterer
Arbeitsunfähigkeit erneut ärztlich feststellen lassen, um seine Mitgliedschaft durch
die Fortdauer des Krankengeldanspruchs zu erhalten (BSG, 10.05.2012, B 1 KR
20/11 R, NZS 2012, 745; FD-SozVR 2012, 335771 m. Anm. Plagemann; jurisPRSozR 21/2012, Anm. 2, Marburger).
Aufzeichnungen des Arztes in seinen Praxisunterlagen können keine ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit i.S.d. § 46 S. 1 Nr. 2 SGB V darstellen. Die vom BSG
(10.5.2012, B 1 KR 20/11 R) hervorgehobene Unterscheidung zwischen der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit, der Bescheinigung der ärztlich festgestellten Arbeitsunfähigkeit und der Meldung der Arbeitsunfähigkeit ändert nichts an der
Tatsache, dass die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit in einer schriftlichen
Erklärung verkörpert sein muss, die dem Versicherten, seinem Arbeitgeber oder der
Krankenkasse ausgehändigt wird (LSG BW, 11.07.2013, L 11 KR 2003/13 B).
Wird die Weitergewährung von Krankengeld im einstweiligen Rechtsschutz begehrt
und liegt der Anordnungsanspruch vor (z.B. offensichtliche Fehlbeurteilung durch
den MDK), kann der Anordnungsgrund nicht allein mit der Verweisung auf die Leistungen nach dem SGB II verneint werden (LSG Bayern, 11.08.2011, L 5 KR 271/11
B ER, NZS 2012, 67; LSG Bayern, 22.01.2013, L 5 KR 492/12 B ER, NZS 2013, 422;
LSG SH, 16.11.2012, L 5 KR 182/12 B ER; LSG BB, 19.04.2013, L 9 KR 532/13 B
ER; LSG BB, 30.10.2013, L 9 KR 294/13 B ER, NZS 2014, 140). Bezieht der Antragsteller bereits Leistungen nach dem SGB II, die seinen Lebensunterhalt und seinen
Krankenversicherungsschutz sichern, ist i.d.R. nicht ersichtlich, welche wesentlichen
Nachteile mit der vorläufigen Gewährung weiteren Krankengelds durch den Erlass
einer einstweiligen Anordnung sofort abgewendet werden müssten. Ein Anordnungsgrund ist dann nicht gegeben (LSG NRW, 22.01.2014, L 16 KR 740/13 B ER). Dies
gilt ebenso bei Bezug von Arbeitslosengeld (LSG SH, 17.08.2015, L 5 KR 149/15 B
ER). Liegen unterschiedliche Äußerungen von Medizinern bzw. Gutachtern zur Frage
der Arbeitsunfähigkeit vor, ist ein Anordnungsanspruch hinsichtlich der Leistung von
248
Krankengeld in der Regel nicht glaubhaft gemacht (LSG SH, 01.09.2014, L 5 KR
148/14 B ER, NZS 2015, 31).
Für die nach dem KSVG Versicherten sowie für hauptberuflich selbstständig Erwerbstätige, die eine Wahlerklärung nach § 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V abgegeben haben, entsteht der Anspruch von der siebten Woche der Arbeitsunfähigkeit an.
Der Anspruch auf Krankengeld für die Versicherten nach dem KSVG entsteht jedoch
bereits vor der siebten Woche der Arbeitsunfähigkeit zu dem von der Satzung bestimmten Zeitpunkt, spätestens jedoch mit Beginn der dritten Woche der Arbeitsunfähigkeit, wenn der Versicherte bei seiner Krankenkasse einen Tarif nach § 53 Abs. 6
SGB V gewählt hat (§ 46 Sätze 3 und 4 SGB V).
Versicherte haben gem. § 44 Abs. 4 SGB V Anspruch auf individuelle Beratung und
Hilfestellung durch die Krankenkasse, welche Leistungen und unterstützende Angebote zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit erforderlich sind. Entsprechende
Maßnahmen und die dazu erforderliche Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten dürfen nur mit schriftlicher Einwilligung und nach vorheriger
schriftlicher Information des Versicherten erfolgen. Die Einwilligung kann jederzeit
schriftlich widerrufen werden.
c. Krankengeld bei stationärer Behandlung
Anspruch auf Krankengeld besteht unabhängig vom Vorliegen von Arbeitsunfähigkeit
gem. § 44 Abs. 1 Satz 1 SGB V dann, wenn Versicherte auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung
behandelt werden. Befindet sich der Versicherte also auf Kosten und zu Lasten eines
Trägers der GKV in stationärer Krankenhausbehandlung ist nicht mehr zu prüfen, ob
Arbeitsunfähigkeit vorliegt. Krankengeld soll in derartigen Fällen generell gewährt
werden, da aufgrund der stationären Unterbringung der Versicherte jedenfalls verhindert ist, eine Arbeitsleistung zu erbringen. Gleiches gilt auch im Rahmen einer stationären Vorsorgekur nach §§ 23 Abs. 4, 24 SGB V sowie bei stationär durchgeführter Rehabilitation nach §§ 40 Abs. 2, 41 SGB V.
Leistungsträger muss auch hier die Krankenkasse sein. Bei stationärer Behandlung
zu Lasten eines anderen Leistungsträgers kommen ggf. andere Lohnersatzleistungen (z.B. Übergangsgeld) in Betracht.
Der Anspruch auf Krankengeld entsteht nach § 46 Satz 1 Nr. 1 SGB V vom Beginn
der Krankenhausbehandlung bzw. Behandlung in der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung. Er endet mit der Krankenhausentlassung bzw. Beendigung der stationären Kurmaßnahme, es sei denn, ein weiterer Anspruch ist wegen gleichzeitig vorliegender Arbeitsunfähigkeit begründet.
249
d. Krankengeld bei Spende von Organen, Geweben oder Blut zur Separation
von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen
Spender von Organen, Geweben oder Blut zur Separation von Blutstammzellen oder
anderen Blutbestandteilen nach § 27 Abs. 1a Satz 1 SGB V haben Anspruch auf
Krankengeld, wenn die Spende an Versicherte sie arbeitsunfähig macht. Das Krankengeld wird den Spendern von der Krankenkasse der Empfänger in Höhe des vor
Beginn der Arbeitsunfähigkeit regelmäßig erzielten Nettoarbeitsentgelts oder Arbeitseinkommen bis zur Höhe des Betrages der kalendertäglichen Beitragsbemessungsgrenze geleistet. Für nach dem KSVG versicherungspflichtige Spender ist das
ausgefallene Arbeitseinkommen aus demjenigen Arbeitseinkommen zu berechnen,
das der Beitragsbemessung für die letzten zwölf Kalendermonate vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit im Hinblick auf die Spende zugrunde gelegen hat.
§ 44 Abs. 3 SGB V, § 47 Abs. 2 bis 4 SGB V sowie §§ 47b, 49 und 50 SGB V gelten
entsprechend; Ansprüche nach § 44 SGB V sind gegenüber Ansprüchen nach § 44a
SGB V ausgeschlossen. Ansprüche nach § 44a SGB V haben auch nicht gesetzlich
krankenversicherte Personen. Zu dem in diesem Zusammenhang erweiterten Anspruch auf Entgeltfortzahlung vgl. § 3a EFZG. Vgl. ergänzend auch das Gemeinsame Rundschreiben vom 19.04.2013 zu den leistungsrechtlichen Auswirkungen des
Gesetzes
zur
Änderung
des
Transplantationsgesetzes
(z.B.
unter
http://www.vdek.com/content/vdeksite/vertragspartner/leistungen/organspende/_jcr_c
ontent/par/download/file.res/RS_2013-166_A01.pdf) und das Gemeinsame Rundschreiben der Spitzenverbände der Sozialversicherung „Versicherungs-, beitragsund melderechtliche Beurteilung der Leistungen zum Ausgleich des Verdienstausfalls
von
Organoder
Gewebespendern“
vom
15.11.2012
(z.B.
unter
www.tk.de/centaurus/servlet/contentblob/492090/Datei/61860/Organspende.pdf) sowie Greiner, NZS 2013, 241 ff.
Für die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit versicherter sowie nicht gesetzlich krankenversicherter Personen aufgrund einer im Rahmen des TPG erfolgenden Spende
von Organen oder Geweben oder einer im Rahmen des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende von Blutstammzellen gilt im Übrigen die AU-RL entsprechend (§ 2
Abs. 8 AU-RL).
e. Krankengeld bei Erkrankung des Kindes
Nach § 616 BGB besteht ein Anspruch auf Entgeltfortzahlung, wenn Arbeitnehmer
für eine „verhältnismäßig nicht erhebliche“ Zeit ihre Arbeitsleistung nicht erbringen
können aus Gründen, die nicht in Ihrer Person liegen – etwa weil sie zur Pflege eines
kranken Kindes zu Hause bleiben müssen. Im Allgemeinen leitet man aus einer Parallele zu § 45 SGB V einen Zeitraum von bis zu zehn Tagen ab, die Arbeitnehmer
der Arbeit fern bleiben dürfen, ohne ihren Entgeltanspruch zu verlieren.
In vielen Arbeitsverträgen ist die Vergütungspflicht nach § 616 BGB jedoch ausgeschlossen. Der Anspruch ist andererseits regelmäßig Gegenstand von Tarifverträgen
und dort verbindlich festgeschrieben. § 616 BGB gilt nicht für Auszubildende. Für sie
ergibt sich ein Anspruch auf bezahlte Freistellung von der Arbeitsleistung aus den §§
250
3, 19 BBiG. Auszubildende haben hiernach einen bis zu sechs Wochen dauernden
Anspruch auf Entgeltfortzahlung, wenn sie aus einem sonstigen, nicht in ihrer Person
liegenden Grund verhindert sind, ihre Pflichten aus dem Berufsausbildungsverhältnis
zu erfüllen.
Ist eine Anwendung dieser gesetzlichen oder tarifvertraglichen Vorschriften ausgeschlossen, kommt ein Anspruch gegen die Krankenkasse in Betracht. Nach § 45
Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn es nach
ärztlichem Zeugnis erforderlich ist, dass sie zur Beaufsichtigung, Betreuung oder
Pflege ihres erkrankten und versicherten Kindes der Arbeit fern bleiben, eine andere
in ihrem Haushalt lebende Person das Kind nicht beaufsichtigen, betreuen oder pflegen kann und das Kind das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder – und insoweit ohne Altersbeschränkung – behindert und auf Hilfe angewiesen ist. Dieses „familienpolitische Krankengeld“ (Kinderkrankengeld) setzt allerdings voraus, dass das
zu pflegende Kind selbst versichert, insbesondere familienversichert nach § 10 SGB
V ist. Berücksichtigt werden in diesem Zusammenhang nicht nur leibliche Kinder,
sondern auch Kinder im Sinne des § 10 Abs. 4 SGB V. Versicherte, die nach § 44
Abs. 2 SGB V keinen Anspruch auf Krankengeld bei Arbeitsunfähigkeit oder stationärer Behandlung haben können, können gem. § 45 Abs. 1 Satz 2 SGB V auch keinen
Anspruch auf Krankengeld bei Erkrankung des Kindes geltend machen.
Der Anspruch auf das Krankengeld nach § 45 Abs. 1 SGB V besteht in jedem Kalenderjahr für jedes Kind, das diese Anspruchsvoraussetzungen erfüllt, für längstens 10
Arbeitstage, für allein erziehende Versicherte längstens für 20 Arbeitstage, insgesamt - bei mehreren Kindern - jedoch höchstens für 25 bzw. 50 Tage (§ 45 Abs. 2 S.
1, 2 SGB V).
Gesetzgeberisch bestanden bisher keine direkten Vorgaben für die Berechnung des
Kinderkrankengeldes. Um eine Berechnung dennoch sicherzustellen, wurde daher
behelfsweise die Berechnung des „normalen“ Krankengeldes nach § 47 SGB V zugrunde gelegt. Dieses auf einen längeren Entgeltausfall ausgerichtete Verfahren
wurde den arbeitsrechtlichen Besonderheiten bei der Kürzung des Arbeitsentgelts
der Arbeitgeber daher oft nicht gerecht und führte zu Irritationen bei den Versicherten. Dem ist durch eine eigenständige Berechnungsregelung in § 45 Abs. 2 S. 3 ff.
SGB V mit Wirkung ab dem 01.01.2015 Rechnung getragen worden:
Das Krankengeld beträgt 90 Prozent des ausgefallenen Nettoarbeitsentgelts aus beitragspflichtigem Arbeitsentgelt der Versicherten, bei Bezug von beitragspflichtigem
einmalig gezahltem Arbeitsentgelt (§ 23a SGB IV) in den der Freistellung von Arbeitsleistung nach Absatz 3 vorangegangenen 12 Kalendermonaten 100 Prozent des
ausgefallenen Nettoarbeitsentgelts aus beitragspflichtigem Arbeitsentgelt; es darf jedoch 70 Prozent der Beitragsbemessungsgrenze nach § 223 Abs. 3 SGB V nicht
überschreiten. Erfolgt die Berechnung des Krankengeldes aus Arbeitseinkommen,
beträgt dies 70 Prozent des erzielten regelmäßigen Arbeitseinkommens, soweit es
der Beitragsberechnung unterliegt. Die Neuregelung hat Auswirkungen auf die Berechnung des gleichfalls zum 01.01.2015 eingeführten Pflegeunterstützungsgeldes
nach § 44a Abs. 3 ff. SGB XI (s.u. Teil II, D VI 9 b), da die Vorschriften auf die Berechnung des Kinderkrankengeldes verweisen.
251
Im vorbeschriebenen zeitlichen Rahmen haben die Versicherten gegen ihren Arbeitgeber nach weiterer Maßgabe des § 45 Abs. 3 SGB V Anspruch auf unbezahlte Freistellung von der Arbeitsleistung. Allein erziehend sind Versicherte, die als betroffener
Elternteil faktisch alleinstehend sind, zusammen mit ihrem Kind in einem Haushalt
leben und denen für ihr Kind jedenfalls auch - sei es allein oder gemeinsam mit einer
anderen Person - die Personensorge zusteht (BSG, 26.06.2007, B 1 KR 33/06 R).
Nach § 45 Abs. 4 und 5 SGB V besteht Anspruch auf Krankengeld und Arbeitsfreistellung für einen Elternteil auch bei schwersten, im Gesetz näher bezeichneten Erkrankungen des in der GKV versicherten Kindes, das das 12. Lebensjahr noch nicht
vollendet hat oder behindert und auf Hilfe angewiesen ist. Dieser weitergehende Anspruch auf Krankengeld ist – im Hinblick auf den abzusehenden Tod des Kindes –
zeitlich nicht begrenzt.
Anspruch auf unbezahlte Freistellung nach § 45 Abs. 3 und 4 SGB V haben nach
Abs. 5 auch Arbeitnehmer, die nicht Versicherte mit Anspruch auf Krankengeld nach
§ 45 Abs. 1 SGB V, d.h., nicht in der GKV versichert sind.
Beschäftigte des öffentlichen Dienstes, die zwar gesetzlich versichert sind, deren erkrankte Kinder jedoch nicht gemäß § 10 SGB V familienversichert sind und die deshalb keinen Anspruch auf Bezug von Krankengeld wegen der Betreuung des Kindes
haben, haben neben dem unbezahlten Freistellungsanspruch nach § 45 Abs. 5 SGB
V einen tariflichen Anspruch auf bezahlte Freistellung nach § 29 Abs. 1 e) bb) TV-L
für die Dauer von bis zu vier Arbeitstagen im Kalenderjahr (LAG Hamm, 15.12.2011,
11 Sa 1006/11; jurisPR-ArbR 2/2013, Anm. 1, Kohte/Paschke).
Nach §§ 3, 19 Berufsbildungsgesetz (BBiG) ist Auszubildenden die Vergütung bis zu
6 Wochen je Verhinderungsfall fortzuzahlen, wenn sie aus einem nicht in ihrer Person liegenden Grund verhindert sind, ihre Pflichten aus dem Ausbildungsverhältnis
zu erfüllen. Dazu gehört zum Beispiel auch die Erkrankung eines Kindes. Dies gilt
auch für Umschüler und Teilnehmer des zweiten Bildungsweges, für die das BBiG
ebenfalls anzuwenden ist. Für diesen Personenkreis entfällt insoweit die Gewährung
von Krankengeld bei Erkrankung des Kindes (Ruhenstatbestand nach § 49 Abs. 1
Nr. 1 SGB V; s.u. zu k).
Ist aufgrund einer Erkrankung eines Kindes eine stationäre Behandlung und hierbei
die Mitaufnahme einer Begleitperson aus medizinischen Gründen notwendig (§ 11
Abs. 3 SGB V), umfasst der Leistungsanspruch des Kindes auch die Unterkunft und
Verpflegung sowie die Erstattung eines ggf. entstehenden Verdienstausfalls der Begleitperson. Abweichend vom Verfahren beim Kinderkrankengeld ist für die Erstattung des Verdienstausfalls einer Begleitperson während einer stationären Mitaufnahme nicht die Krankenkasse der Begleitperson zuständig. In diesem Fall
übernimmt die Krankenkasse die Kosten, die auch die Hauptleistung „stationäre Behandlung“ trägt. Die Leistungsansprüche werden nicht aus den Vorschriften für das
Kinderkrankengeld hergeleitet. Deshalb gelten auch nicht die für das Kinderkrankengeld vorgesehenen gesetzlichen Einschränkungen. Die Erstattung des Verdienstausfalls ist daher weder auf 10 Arbeitstage (bei Alleinerziehenden 20) je Kalenderjahr
und Kind, noch in der Höhe der Leistung auf die Höhe des Kinderkrankengeldes begrenzt. Die Erstattung beträgt regelmäßig die Höhe des während der stationären Mitaufnahme entstandenen Nettoverdienstausfalls.
252
Muss das Kind auch nach der Entlassung aus dem Krankenhaus aufgrund der
Krankheit weiter durch die Eltern betreut werden, kann hierfür Kinderkrankengeld unter Beachtung der Regelungen in § 45 SGB V in Anspruch genommen werden. Hierbei wird der Zeitraum der Verdiensterstattung aufgrund der stationären Mitaufnahme
als Begleitperson nicht auf den kalenderjährlichen Maximalanspruch angerechnet.
f. Höhe und Berechnung des Krankengeldes
Ausgangsbasis für die Höhe und die Berechnung des Krankengeldes ist das so genannte Regelentgelt. Hierunter ist nach der Legaldefinition in § 47 Abs. 1 SGB V das
regelmäßig erzielte (Brutto-) Arbeitsentgelt und Arbeitseinkommen zu verstehen, soweit es der Beitragsberechnung unterliegt. Wie das Regelentgelt zu berechnen ist,
ergibt sich aus § 47 Absätze 2, 4 und 6 SGB V.
Die Berechnung basiert hiernach auf dem Arbeitsentgelt aus dem letzten abgerechneten Lohnabrechnungszeitraum von mindestens vierwöchiger Dauer (Bemessungszeitraum vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit). Dabei ist ein abgerechneter Lohnabrechnungszeitraum ein solcher, für den der Betrieb üblicherweise die
Lohnabrechnung abgeschlossen hat. Auf den betriebsüblichen Zahltag, den Zeitpunkt der Auszahlung oder Bankgutschrift, kommt es nicht an. Bisher war der Inhalt
der vom Arbeitgeber zu erstellenden Entgeltbescheinigung nicht verbindlich geregelt.
Es gab lediglich eine freiwillig anzuwendende Entgeltbescheinigungsrichtlinie. Zum
01.07.2013 wurde die Richtlinie durch die „Verordnung zur Erstellung einer Entgeltbescheinigung nach § 108 Absatz 3 Satz 1 der Gewerbeordnung (Entgeltbescheinigungsverordnung – EBV)“ abgelöst. Der Bundesrat hat der Verordnung des BMAS
am 14.12.2012 zugestimmt. Hierin werden die Inhalte der Entgeltbescheinigung für
alle Arbeitgeber normiert und verbindlich vorgegeben. Zu weiteren Informationen
(Text, Fallbeispiele und Kommentierung) vgl. www.bmas.de/DE/Themen/SozialeSicherung/Meldungen/kommentierung-zur-entgeltbescheinigung.html.
Für die Berechnung des Krankengeldes bei Arbeitnehmern ist nur der letzte, vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit liegende abgerechnete, mindestens vier Wochen umfassende Abrechnungszeitraum maßgeblich. Ein Rückgriff auf einen früheren Abrechnungszeitraum, in dem höheres Arbeitsentgelt erzielt worden ist, scheidet – auch
unter dem Gesichtspunkt einer im Gesetz nicht vorgesehenen Härtefallregelung –
aus (ständige Rechtsprechung; vgl. m.w.N. LSG BW, 08.12.2015, L 11 KR 2575/15).
Auch kommt es nicht darauf an, dass Versicherte für den gesamten Bemessungszeitraum Arbeitsentgelt beanspruchen können. Es genügt, wenn für die Versicherten
zumindest für einen Teil des Bemessungszeitraums Arbeitsentgelt abgerechnet worden ist. Fehlzeiten infolge einer Arbeitsunfähigkeit, unbezahlten Urlaubs usw. sind
deshalb hinsichtlich des Bemessungszeitraums unschädlich. Insoweit wird davon
ausgegangen, dass dieses Arbeitsentgelt – ohne den Eintritt der Arbeitsunfähigkeit –
auch in der Folgezeit erzielt worden wäre.
Was ohne Abrechnung oder bei einem kürzeren abgerechneten Zeitraum zu gelten
hat, ist im Gesetz dagegen nicht geregelt. Während das BSG es bisher in derartigen
Fällen als entscheidend angesehen hat, was ein gleichartig Beschäftigter in dem bei
253
Eintritt der Arbeitsunfähigkeit zuletzt abgerechneten, mindestens vier Wochen umfassenden Entgeltabrechnungszeitraum durchschnittlich verdient hat, stellt es nunmehr – soweit dies möglich ist – auf die Verhältnisse des konkreten Versicherten,
nicht auf die von vergleichbar Beschäftigten ab. Ist bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit
Arbeitsentgelt noch nicht für mindestens vier Wochen erzielt und abgerechnet worden, muss das Arbeitsentgelt geschätzt werden. Ausgangspunkt sind dabei die von
den Arbeitsvertragsparteien getroffenen und praktizierten Vereinbarungen über die
Höhe des Arbeitsentgelts. Bei hinreichender Aussagekraft kann z.B. ein fest vereinbartes Monatsgehalt zu Grunde gelegt werden. Auch bei variablen Lohnbestandteilen sind vorrangig die individuellen, nach dem Inhalt des Arbeitsvertrages vorausgesetzten Verhältnisse in die Schätzung einzubeziehen. Nur wo diese Vorgehensweise
nicht weiterführt, ist auf die Verhältnisse bei einem gleichartig Beschäftigten, z.B. einem Arbeitskollegen, abzustellen (BSG, 30.05.2006, B 1 KR 19/05 R, NZS 2007,
204).
Der Berechnung des Regelentgelts darf nur das im Bemessungszeitraum regelmäßig
erzielte Arbeitsentgelt zugrunde gelegt werden, allerdings abzüglich eventuell gezahlten einmaligen Arbeitsentgelts (vgl. § 23 a SGB IV). Dieses maßgebliche Arbeitsentgelt ist nun durch die Zahl der Stunden zu teilen, für die es gezahlt wurde. Zu
diesen Arbeitsstunden gehören auch solche Stunden, für die ohne Arbeitsleistung
Arbeitsentgelt gezahlt wurde, z.B. die Stunden bezahlten Urlaubs. Unbezahlte Fehlstunden dürfen der Zahl der Arbeitsstunden nicht hinzugerechnet werden. Zu den regelmäßigen wöchentlichen Arbeitsstunden im Sinne des § 47 Abs. 2 SGB V gehören
hingegen auch Mehrarbeitsstunden, sofern diese regelmäßig geleistet und vergütet
werden.
Für die Bemessung des Regelentgelts sind immer die Verhältnisse vor Beginn der
Arbeitsunfähigkeit maßgeblich. Nach dem sog. Zuflussprinzip bleiben daher solche
Lohnveränderungen außer Betracht, die im Bemessungszeitraum noch nicht berücksichtigt werden konnten (BSGE 46, 203). Tarif- oder sonstige Lohnerhöhungen, die
bei der letzten Entgeltabrechnung noch nicht gewährt wurden, werden jedoch dann
der Bemessung zugrunde gelegt, wenn bei Beginn der Arbeitsunfähigkeit auf das erhöhte Arbeitsentgelt bereits ein Rechtsanspruch bestand. Nachträgliche Veränderungen, auch wenn diese mit Rückwirkung eingetreten sind, bleiben jedoch unberücksichtigt. Gleiches gilt für steuerrechtliche Änderungen. So bestand z.B. kein
Anspruch auf Neuberechnung des Regelentgelts nach Wegfall des Solidaritätszuschlages mit dem 01.07.1992 (vgl. LSG NRW, 21.06.1994, L 5 Kr 14/94).
Ebenso ist bei Auflösung eines im Rahmen einer Altersteilzeit-Vereinbarung angefallenen Wertguthabens kein höheres Krankengeld nachzuberechnen. § 47 Abs. 2 Satz
4 SGB V sieht für die Höhe und Berechnung des Krankengeldes ausdrücklich vor,
dass Wertguthaben, die nicht gemäß einer Vereinbarung über flexible Arbeitszeitregelungen verwendet werden, außer Betracht bleiben. Verfassungsrechtliche Bedenken weist das BSG (14.12.2006, B 1 KR 5/06 R) insoweit zurück. Zu weiteren Einzelheiten vgl. insoweit auch das Gemeinsame Rundschreiben vom 19.04.2007 (z.B.
unter www.vdek.com/vertragspartner/leistungen/krankengeld.html).
Seit dem 01.01.2012 kann von Arbeitnehmern eine Familienpflegezeit in Anspruch
genommen werden (Einzelheiten unten zu Teil II, D VI 9 d). Während der reduzierten
Arbeitstätigkeit wird das Entgelt aufgestockt, um den Arbeitsausfalls finanziell abzu-
254
mildern. Dies wird durch Abbau eines vorhandenen Wertguthabens ausgeglichen. In
den meisten Fällen besteht jedoch kein zuvor aufgebautes Wertguthaben. Folglich
entwickelt sich das Wertguthaben in der Pflegephase zunächst negativ und der Arbeitgeber geht für die Aufstockung in Vorleistung. Wie diese Vorleistung bei der
Krankengeldberechnung zu berücksichtigen ist, wird durch das Besprechungsergebnis der Spitzenverbände zum Leistungsrecht vom 08.03.2012 klargestellt: Positive
und negative Wertguthaben im Rahmen der Familienpflegezeit sind entsprechend
den bestehenden Regelungen für Wertguthaben bei flexiblen Arbeitszeitregelungen
zu berücksichtigen. Die Versicherten erhalten damit das Krankengeld auf Basis des
tatsächlich gezahlten Entgelts. Wird in der Pflegephase Entgelt gezahlt, welches
ganz oder teilweise noch nicht erarbeitet wurde, sondern als Vorleistung des Arbeitgebers gewährt wird, unterliegt dieses der Beitragspflicht. Somit ist dieses auch für
die Berechnung des Krankengeldes zu berücksichtigen. Auch in der Nachpflegephase ist dementsprechend das tatsächlich gezahlte Entgelt maßgebend. Entgeltteile,
die zwar erarbeitet, aber zum Ausgleich des negativ aufgelaufenen Wertguthabens
verwendet werden, sind nicht beitragspflichtig. Sie werden nicht für die Krankengeldberechnung herangezogen, wenn der Bemessungszeitraum in die Nachpflegephase
fällt.
Zu Besonderheiten für in der deutschen GKV versicherte Wanderarbeitnehmer vgl.
BSG, 24.05.2007, B 1 KR 3/07 R. Das BSG hat eine Vorabentscheidung des EuGH
eingeholt (EuGH, 18.01.2007, Rs. C-332/05 Celozzi) und nunmehr seine Rechtsprechung zur Geltung des Zuflussprinzips bei der Krankengeldberechnung europarechtskonform modifiziert. Danach können versicherte EG-Wanderarbeitnehmer die
rückwirkende Neuberechnung ihres nettolohnabhängigen Krankengeldes verlangen,
wenn ihre Lohnsteuerklasse wegen des Ehegattenwohnsitzes in einem anderen EGStaat für die Vergangenheit geändert wird.
Bislang wurde das Nettoentgelt für Versicherte einer deutschen Krankenkasse, die in
einem anderen Mitgliedsstaat des EWR oder der Schweiz wohnen (Grenzgänger)
nach den deutschen Rechtsvorschriften fiktiv so berechnet, als ob der Wohnort in
Deutschland läge. Nach VO (EG) 883/04 können Grenzgänger nunmehr beantragen,
dass die Geldleistungen alternativ auf der Grundlage ihres tatsächlichen Nettoarbeitsentgelts berechnet werden. Zur Ermittlung und Berechnung des fiktiven Nettoentgelts vgl. auch die Vorgaben der Fachkonferenz Leistungs- und Beziehungsrecht
beim GKV-SV im Besprechungsergebnis vom 05./06.06.2013, TOP 3 (z.B. unter
https://www.haufe.de/sozialwesen/sgb-office-professional/be-v-0506062013leistungsrecht_idesk_PI434_HI5199694.html).
Der Berechnung des Krankengeldes ist nach erfolgreichem Abschluss eines Kündigungsschutzprozesses auch eine ggf. anfallende Nachzahlung laufenden Arbeitsentgelts zu Grunde zu legen. Soweit der 1. Senat des BSG früher bei der Berechnung
des Krankengeldes nur einen im Bemessungszeitraum erarbeiteten und auch schon
tatsächlich zugeflossenen Regellohn berücksichtigt hat, hat er diese Rechtsprechung
mit Urteil vom 16.02.2005 (B 1 KR 19/03 R) aufgegeben. Er hält es nunmehr im Anschluss an die Rechtsprechung der für die Arbeitsförderung zuständigen Senate des
BSG für richtig, bei der Berechnung des Krankengeldes auch Arbeitsentgelt zu berücksichtigen, das dem Versicherten nach dem Ausscheiden aus dem Beschäftigungsverhältnis zur nachträglichen Vertragserfüllung zugeflossen ist. Versicherte,
denen Teile des Arbeitsentgelts zunächst rechtswidrig vorenthalten, aber später
255
nachgezahlt wird, dürfen bei der Leistungsbemessung nicht schlechter stehen als
diejenigen, deren Arbeitsentgelt rechtzeitig und vollständig ausgezahlt wird. Die
Rechts- und Interessenlage ist in der Krankenversicherung insoweit nicht anders zu
bewerten als im Bereich der Arbeitsförderung.
Die Definition des Regelentgelts in § 47 Abs. 1 Satz 1 SGB V als das erzielte regelmäßige Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen bildet die Grundlage für die Berechnung des Krankengeldes für alle in § 47 geregelten Fälle. Daraus folgt im Sinne der
Entgeltersatzfunktion des Krankengeldes, dass kein Anspruch besteht, wenn und
soweit die Arbeitsunfähigkeit, bei selbstständig Erwerbstätigen, nicht zum Wegfall
von Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen führt (z.B. Einkünfte aus Vermietung und
Verpachtung). Nur in dem durch § 47 Abs. 1 Satz 1 SGB V gesteckten Rahmen trifft
§ 47 Abs. 4 Satz 2 SGB V zusätzliche Bestimmungen für die Höhe des Regelentgelts
in dem Sinne, dass bei Versicherten, die nicht Arbeitnehmer sind, als Regelentgelt
der kalendertägliche Betrag gilt, der zuletzt vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit für die
Beitragsbemessung maßgebend war. Die Vorschrift verweist infolgedessen nicht auf
das der Beitragsberechnung zu Grunde liegende Einkommen insgesamt, sondern
auf denjenigen Teil der Einkünfte, der als Arbeitseinkommen für die rechtliche Zuordnung zu den verschiedenen Alternativen der Beitragsbemessung nach § 240 Abs.
4 Satz 2 SGB V maßgebend ist. Andernfalls würde der Versicherte im Fall der Arbeitsunfähigkeit finanziell besser gestellt, als er stünde, wenn er weiterhin seiner Erwerbstätigkeit nachgehen könnte.
Nach der Neufassung des § 47 Abs. 4 Satz 2 SGB V durch das Verwaltungsvereinfachungsgesetz ist insoweit auch durch den Gesetzgeber nunmehr klargestellt, dass
nur die Beitragsbemessung „aus Arbeitseinkommen“ berücksichtigungsfähig ist.
Das Krankengeld richtet sich ggf. nach dem tatsächlichen Gewinn auch dann, wenn
dieser geringer ist, als das fiktive Einkommen, das zur Berechnung der Beiträge herangezogen wird. Das beitragsrechtliche Mindesteinkommen eines hauptberuflich
Selbstständigen hat überdies eine Funktion, die einer Übernahme für die Krankengeldberechnung entgegensteht: Es soll verhindern, dass das mit der Ausübung einer
selbstständigen Tätigkeit verbundene Unternehmerrisiko über die Beitragsbemessung partiell auf die Solidargemeinschaft überwälzt werden kann. Die aufgezeigten
Gesichtspunkte sprechen gleichzeitig für die verfassungsrechtliche Zulässigkeit der
Regelung (BSG, 30.03.2004, B 1 KR 31/02 R und B 1 KR 32/02 R; hierzu Biehl, SGb
2004, 678 ff., 738 ff., sowie BSG, 07.12.2004, B 1 KR 17/04 R). Soweit Steuervergünstigungen in Anspruch genommen werden, mindern diese das für die Krankengeldhöhe maßgebliche Arbeitseinkommen und damit auch das zu zahlende Krankengeld (BSG, 06.11.2008, B 1 KR 28/07 R zur Ansparrücklage; SGb 2010, 41 ff. m.
Anm. Ulmer).
Entscheidend ist immer das in dem vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit abgeschlossenen Kalenderjahr tatsächlich erzielte Einkommen. Auch das für die Krankengeldberechnung heranzuziehende Einkommensteuerrecht knüpft für die Veranlagung des
Einkommens an das Kalenderjahr an (§ 25 Abs. 1 EStG). Das gilt auch, wenn der
Versicherte erst im Laufe des Jahres seine selbstständige Tätigkeit aufgenommen
hat (BSG, 06.11.2008, B 1 KR 8/08 R). Vgl. hierzu zusammenfassend auch LSG
Thüringen, 28.02.2012, L 6 KR 819/09. Das zu Beginn der Arbeitsunfähigkeit erzielte, dem zuletzt erteilten Einkommensteuerbescheid zu entnehmende Arbeitsein-
256
kommen gilt auch dann als Berechnungsgrundlage, wenn keine oder sogar negative
Einkünfte festgesetzt worden sind (LSG BW, 23.04.2015, L 11 KR 5087/14).
Hat der Versicherte vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit im Unternehmen persönlich
mitgearbeitet und entfällt diese Mitarbeit nunmehr, ist regelmäßig und ohne dass es
weiterer Ermittlungen bedarf, von einem Verlust des Arbeitseinkommens während
der Zeit krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit auszugehen (BSG, 14.12.2006, B 1
KR 11/06 R mit weiteren Erläuterungen der Krankengeldbemessung bei Selbständigen). Hat der Versicherte andererseits vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit seine Erwerbstätigkeit bereits aufgegeben, kann er Krankengeld nicht beanspruchen. Im
Zeitpunkt der Arbeitsunfähigkeit fehlt es an Arbeitseinkommen, das durch die Erkrankung wegfällt. Die Vermutung gem. § 47 Abs. 4 S. 2 SGB V ist insoweit widerlegbar. Eine Aufgabe der Erwerbstätigkeit liegt jedoch nicht vor, wenn der Selbstständige sie nur aufgrund ärztlicher Arbeitsunfähigkeitsfeststellung tatsächlich nicht
ausübt, auch wenn diese sich später als unrichtig erweist (BSG, 12.03.2013, B 1 KR
4/12 R, FD-SozVR 2013, 350178, m. Anm. Plagemann; jurisPR-SozR 6/2014, Anm.
3, Meyerhoff).
Das im Bemessungszeitraum erzielte Arbeitsentgelt ist durch die Zahl der Stunden,
für die es gezahlt wurde, zu teilen. Hieraus ergibt sich dann der durchschnittliche
Stundenlohn. Dieser ist mit der Zahl der sich aus dem Inhalt des Arbeitsverhältnisses
ergebenden regelmäßigen wöchentlichen Arbeitsstunden zu vervielfachen und durch
7 zu teilen. Das Endergebnis ist das Regelentgelt. Sofern sich das Arbeitsentgelt auf
Arbeitsstunden aufteilen lässt, ist es daher – kurz gefasst – nach folgender Formel zu
berechnen:
Arbeitsentgelt im
Bemessungszeitraum
Zahl der sich aus dem Inhalt des Arbeitsverhältnisses ergebenden regelmäßigen
wöchentlichen Arbeitsstunden
X
Zahl der Stunden, für
die es gezahlt wurde
7
Ist das Arbeitsentgelt nach Monaten bemessen oder eine Berechnung des Regelentgelts wie vorstehend nicht möglich, gilt der 30. Teil des Arbeitsentgelts – ggf. wiederum gekürzt um einmalig gezahltes Arbeitsentgelt – als Regelentgelt.
Das Krankengeld beträgt 70 % des Regelentgelts. Das aus dem Arbeitsentgelt berechnete Krankengeld darf hierbei 90 % des in Anwendung des § 47 Abs. 2 SGB V
berechneten Nettoarbeitsentgelts nicht übersteigen. Es ist deshalb immer eine Vergleichsberechnung zwischen 70 % des Regellohnes und 90 % des Nettoarbeitsentgelts erforderlich. In Höhe des niedrigsten Betrags besteht dann der Anspruch auf
Krankengeld.
Einmalig gezahltes Arbeitsentgelt (z.B. Urlaubs- oder Weihnachtsgeld) ist bei der Berechnung des Krankengeldes gemäß § 47 Abs. 2 Satz 6 SGB V zu berücksichtigen.
Für die Berechnung des Regelentgelts ist der 360. Teil des einmalig gezahlten Arbeitsentgelts, das in den letzten zwölf Kalendermonaten vor Beginn der Arbeitsunfä-
257
higkeit nach § 23a SGB IV der Beitragsberechnung zugrunde gelegen hat, dem nach
Satz 1 bis 5 berechneten Arbeitsentgelt hinzuzurechnen. Entsprechend seinem prozentualen Anteil ist dieser Hinzurechnungsbetrag nach § 47 Abs. 1 Sätze 3 und 4
SGB V auch für die Berechnung des Nettoarbeitsentgelts zu berücksichtigen. Zur Berechnung und ggf. zu beachtenden Besonderheiten und Beschränkungen des
Höchstkrankengeldes vgl. BSG, 21.02.2006, B 1 KR 11/05 R, NZS 2006, 538.
Für Versicherte, die nicht Arbeitnehmer sind, gilt gem. § 47 Abs. 4 Satz 2 SGB V als
Regelentgelt der kalendertägliche Betrag, der zuletzt vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit für die Beitragsbemessung aus Arbeitseinkommen maßgebend war. Teilnehmer
an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sind insoweit „nicht Arbeitnehmer“. Bei
deren Krankengeldberechnung ist daher auf das zuletzt gewährte Übergangsgeld
abzustellen und nicht etwa auf das Arbeitsentgelt, das ursprünglich dieser Entgeltersatzleistung zu Grunde gelegen hat (BSG, 05.05.2009, B 1 KR 16/08 R; jurisPRSozR 24/2009, Anm. 2, Borner).
Das Krankengeld wird für Kalendertage gezahlt. Ist es für einen ganzen Monat zu
zahlen, ist dieser mit 30 Tagen anzusetzen. Durch § 47 Abs. 6 SGB V ist der Anspruch auf Krankengeld der Höhe nach beschränkt. Das Regelentgelt wird hiernach
allenfalls bis zur Höhe des Betrages der kalendertäglichen Beitragsbemessungsgrenze (§ 223 Abs. 3 SGB V) berücksichtigt. Zu den aktuellen Zahlen vgl. Anhang 1.
Die für die jeweilige Beitragsbemessung (§ 226 Abs. 4 SGB V) und Beitragstragung
(§ 249 Abs. 4 SGB V) geltenden Besonderheiten der Gleitzone nach § 20 Abs. 2
SGB IV sind bei der Berechnung des Regelentgelts und des Nettoarbeitsentgelts
gem. § 47 Abs. 1 Sätze 1, 2 und 4 SGB V nicht zu berücksichtigen (§ 47 Abs. 1 Satz
8 SGB V).
Zu weiteren Einzelheiten vgl. die Gemeinsamen Rundschreiben zur Berechnung,
Höhe und Zahlung des Krankengeldes und Verletztengeldes vom 09.12.2015 sowie
zur Berechnung, Höhe und Zahlung des Krankengeldes und des Krankengeldes bei
Erkrankung des Kindes von Leistungsbeziehern nach dem SGB III vom 21.12.2009
(www.vdek.com/vertragspartner/leistungen/krankengeld.html).
g. Beitragszahlungen an berufsständige Versorgungseinrichtungen
Für Bezieher von Krankengeld, die wegen einer Pflichtmitgliedschaft in einer berufsständischen Versorgungseinrichtung von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen
Rentenversicherung befreit sind, zahlen die Krankenkassen gem. § 47a SGB V seit
dem 01.01.2016 auf Antrag des Mitglieds diejenigen Beiträge an die zuständige berufsständische Versorgungseinrichtung, wie sie bei Eintritt von Versicherungspflicht
nach § 3 Satz 1 Nr. 3 SGB VI an die GRV zu entrichten wären. Die von der Krankenkasse zu zahlenden Beiträge sind auf die Höhe der Beiträge begrenzt, die die Krankenkasse ohne die Befreiung von der Versicherungspflicht in der GRV für die Dauer
des Leistungsbezugs zu tragen hätte; sie dürfen die Hälfte der in der Zeit des Leistungsbezugs vom Mitglied an die berufsständische Versorgungseinrichtung zu zahlenden Beiträge nicht übersteigen.
258
Die Krankenkassen haben der zuständigen berufsständischen Versorgungseinrichtung den Beginn und das Ende der Beitragszahlung sowie die Höhe der der Beitragsberechnung zugrunde liegenden beitragspflichtigen Einnahmen und den zu zahlenden Beitrag für das Mitglied zu übermitteln; ab dem 01.01.2017 erfolgt die
Übermittlung durch elektronischen Nachweis.
h. Krankengeld für Leistungsempfänger nach dem SGB III
Die Besonderheiten hinsichtlich der Höhe und Berechnung des Krankengeldes bei
Beziehern von Arbeitslosengeld, Unterhaltsgeld, Kurzarbeitergeld oder Winterausfallgeld finden sich in § 47b SGB V.
Nach der Rechtsprechung des BSG ist ein Arbeitslosengeldbezieher arbeitsunfähig,
wenn er aus gesundheitlichen Gründen der Arbeitsvermittlung objektiv nicht zur Verfügung steht und deshalb den Anspruch auf Arbeitslosengeld verliert. Vgl. insoweit
auch die Neufassung von § 2 Abs. 3 Satz 1 AU-RL: Versicherte, die arbeitslos sind,
ausgenommen Arbeitslose bzw. erwerbsfähige Leistungsberechtigte nach dem SGB
II, sind arbeitsunfähig, wenn sie krankheitsbedingt nicht mehr in der Lage sind, leichte Arbeiten in einem zeitlichen Umfang zu verrichten, für den sie sich bei der Agentur
für Arbeit zur Verfügung gestellt haben. Zur Bedeutung einer Eingliederungsvereinbarung nach § 38 SGB III für die Feststellung der AU eines Arbeitslosen in der KVdA
vgl. LSG BB, 02.04.2015, L 9 KR 13/15 B ER m.w.N.
Bei arbeitslosen Schwangeren liegt Arbeitsunfähigkeit vor, wenn sie ohne Gefährdung für sich oder das ungeborene Kind nicht in der Lage sind, leichte Arbeiten in
einem zeitlichen Umfang von mindestens 15 Stunden wöchentlich auszuüben (§ 2
Abs. 3 Satz 3 AU-RL).Vgl. hierzu im Übrigen oben zu b.
Für Versicherte in der KVdA galt auch in der Vergangenheit nicht § 46 Satz 1 Nr. 2
a.F. SGB V mit dem sich hieraus ergebenden Karenztag. § 47b Abs. 1 Satz 2 SGB V
sieht vielmehr einen Krankengeldanspruch schon ab dem ersten Tag der Arbeitsunfähigkeit vor. In der Literatur wird daher ein Krankengeldanspruch unabhängig von
einer ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsfeststellung gesehen (Just in Eichenhofer/Wenner, SGB V, § 47b Rn. 5; Joussen in Becker/Kingreen, SGB V, § 47b Rn. 2;
Berchtold, Krankengeld, 2004, Rn. 888; Meyerhoff in jurisPK-SGB V, § 47b Rn. 35;
Tischler in BeckOK-Sozialrecht, § 47b SGB V, Rn. 5; Krauskopf, § 47b SGB V Rn.
7). Nach Auffassung des BSG kommt es hingegen auch bei § 47b Abs. 1 Satz 2
SGB V nicht auf den wirklichen Beginn der Arbeitsunfähigkeit, sondern deren ärztliche Feststellung an (BSG, 19.09.2002, B 1 KR 11/02 R; ebenso Brandts in Kasseler
Kommentar, § 47b SGB V, Rn. 13). Hiernach entsteht der Krankengeldanspruch jedenfalls bereits mit dem ersten Tag der Arbeitsunfähigkeitsfeststellung.
Auch eine Erklärung des Versicherten nach § 428 Abs. 1 SGB III gegenüber der Arbeitsagentur, nicht mehr arbeitsbereit zu sein und nicht mehr alle Möglichkeiten zu
nutzen oder nutzen zu wollen, um die Beschäftigungslosigkeit zu beenden, ändert
nichts daran, dass diese Voraussetzung erfüllt ist. Die genannte Bestimmung betrifft
die subjektive Verfügbarkeit; nach ihrem Wortlaut müssen die übrigen Voraussetzungen des Anspruchs auf Arbeitslosengeld weiterhin vorliegen, um den Anspruch trotz
259
fehlender Arbeitsbereitschaft weiter bestehen zu lassen. Mangels Arbeitsfähigkeit
haben die betroffenen Versicherten, abgesehen von der sechswöchigen Leistungsfortzahlung, keinen Anspruch auf Arbeitslosengeld, sondern stattdessen einen Anspruch auf Krankengeld (BSG, 30.03.2004, B 1 KR 30/02 R).
Einem Arbeitslosen steht kein Anspruch auf Arbeitslosengeld zu, wenn er während
des Ruhenszeitraums nach § 143 Abs. 2 SGB III arbeitsunfähig erkrankt (BSG,
07.02.2002, B 7 AL 28/01 R). Dem Arbeitslosen, dessen Arbeitslosengeldanspruch
bei Beginn der Arbeitsunfähigkeit nach § 143 Abs. 2 SGB III ruht, steht wiederum
kein Krankengeldanspruch nach §§ 44 Abs. 1, 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V oder § 19 Abs.
2 SGB V zu, wenn eine Prognose ergibt, dass er mehr als einen Monat ab Ende des
Beschäftigungsverhältnisses arbeitsunfähig sein wird (Anschluss an BSG Urteil vom
10.5.2012, B 1 KR 19/11 R, SGb 2013, 409 ff. m. Anm. Meyerhoff; jurisPR-SozR
16/2013, Anm. 2, Meyerhoff). Die daraus entstehende Lücke in den Versicherungsleistungen ist nicht verfassungswidrig und kann mangels planwidriger Lücke durch
eine Analogie weder im Recht der Arbeitslosenversicherung noch im Recht der
Krankenversicherung geschlossen werden (LSG BW, 31.08.2012, L 8 AL 3396/11).
Die Mitgliedschaft nach § 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V in der Krankenversicherung der Arbeitslosen bleibt nach § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V erhalten, solange der Versicherte
Anspruch auf Krankengeld hat. Dies gilt auch bei zwischenzeitlicher Erschöpfung des
Anspruchs auf Arbeitslosengeld. Solange die Voraussetzungen des § 192 Abs. 1
SGB V vorliegen, besteht der ursprüngliche versicherungsrechtliche Status uneingeschränkt fort und ist für Erwägungen zum Entgeltausfallprinzip kein Raum (ähnlich
wie bei einem während laufender Kündigung arbeitsunfähig erkrankenden Beschäftigten für die Zeit nach Ende des Beschäftigungsverhältnisses). Vgl. hierzu BSG,
02.11.2007, B 1 KR 12/07 R und B 1 KR 38/06 R.
Zum Problem, ob ein arbeitsunfähiger Arbeitsloser, dessen Anspruch auf Arbeitslosengeld I aufgrund einer gezahlten Urlaubsabgeltung nach § 157 Abs. 2 SGB III
noch keinen ganzen Monat ruht, die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für
einen Anspruch auf Krankengeld nach Ende nachgehender Ansprüche aus einer vorangegangenen, versicherungspflichtigen Beschäftigung erfüllt vgl. LSG NRW,
25.09.2008, L 16 KR 37/08: Mit Ablauf des nachgehenden Leistungsanspruchs nach
§ 19 Abs. 2 SGB V wird ein solcher Versicherter wieder Pflichtmitglied seiner Krankenkasse mit Anspruch auf Krankengeld. § 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V setzt tatbestandlich
nicht voraus, dass der Anspruch auf Arbeitslosengeld I allein aufgrund einer Urlaubsabgeltung länger als einen Monat ruhen muss. Wenn Arbeitsunfähigkeit während des Ruhens des Arbeitslosengeld I - Anspruchs ärztlich festgestellt wird und
diese Arbeitsunfähigkeit über das Ende des Ruhenszeitraums hinaus einen Arbeitslosengeld I-Anspruch ausschließt, ruht der Anspruch zu diesem Zeitpunkt im Ergebnis noch „wegen einer Urlaubsabgeltung“. Allein die Tatsache, dass eine Urlaubsabgeltung erfolgte, darf nach dem Sinn und Zweck des § 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V einen
Versicherten nicht in seinen Ansprüchen in der GKV benachteiligen. Das Krankengeld ist in einem solchen Fall der Höhe nach auf das fiktive Arbeitslosengeld I zu begrenzen (LSG NRW, 31.01.2002, L 16 KR 40/01).
Bei der Berechnung des – monatlichen – Krankengeldes nach § 47 b SGB V ist die
30-Tage-Regelung i.S.d. § 47 Abs. 1 Satz 4 und 5 SGB V mangels ausdrücklicher
Anordnung und nach Sinn und Zweck der Regelung nicht anzuwenden (LSG NRW,
260
14.09.1999, L 5 KR 62/99). Zur Frage der Berücksichtigung einer Aufstockungszahlung bei Beziehern von Transfer-Kurzarbeitergeld vgl. BSG, 17.04.2012, B 1 KR
26/11, NZS 2012, 819.
Vgl. zusammenfassend zur Absicherung Arbeitsloser bei Arbeitsunfähigkeit auch
Geiger, info also 2015, 151 ff.
i. Dauer des Krankengeldes
Versicherte erhalten gem. § 48 Abs. 1 SGB V Krankengeld ohne zeitliche Begrenzung. Beruht die Arbeitsunfähigkeit jedoch auf derselben Krankheit, wird Krankengeld längstens für 78 Wochen innerhalb von je 3 Jahren, gerechnet vom Tage des
Beginns der Arbeitsunfähigkeit an, gewährt. Auch eine wiederholte Erkrankung ist
danach im Rechtssinne dieselbe Krankheit, wenn ihr dieselbe, nicht behobene
Krankheitsursache zu Grunde liegt. Insoweit genügt es, dass ein medizinisch nicht
ausgeheiltes Grundleiden latent weiter besteht und nach einem beschwerdefreien
oder beschwerdearmen Intervall erneut Krankheitssymptome hervorruft. Verursacht
eine anatomische Veränderung nämlich immer wieder gleichartige oder ähnliche Beschwerden, so kann es sich, auch wenn für sich betrachtet jedes Mal ein neues, akutes Krankheitsgeschehen vorliegt, nur um „dieselbe Krankheit“ im Rechtssinne handeln (BSG, 07.12.2004, B 1 KR 10/03 R). Beschwerden in mehreren
Wirbelsäulenabschnitten z.B. stellen hiernach ein einheitliches Grundleiden dar und
sind daher als dieselbe Erkrankung im Sinne von § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB V anzusehen (BSG, 12.10.1988, 3/8 RK 28/87). Eine Aufteilung in die Teilabschnitte Hals-,
Brust- und Lendenwirbelsäule kommt somit nicht in Betracht (LSG Thüringen,
28.02.2012, L 6 KR 285/08).
Der Höchstanspruchszeitraum von 78 Wochen wird nicht verlängert, wenn zu der
bestehenden Krankheit, die Arbeitsunfähigkeit verursacht und wegen der Krankengeld gewährt wird, eine weitere Krankheit hinzutritt (§ 48 Abs. 1 Satz 2 SGB V).
Die Regelung soll insoweit sicherstellen, dass die gesetzliche Höchstbezugsdauer
von 78 Wochen sowohl bei identischen Krankheiten als auch bei bestimmten wechselnden Krankheitsbildern nicht überschritten wird und Krankengeld nicht den Charakter einer rentenähnlichen Dauerleistung erhält. Auch multimorbide oder als Folge
eines Unfallereignisses an unterschiedlichen gesundheitlichen Defiziten leidende
Versicherte erhalten trotz Vorliegens mehrerer Krankheiten nur (einmal) für 78 Wochen innerhalb der Blockfrist Krankengeld. Da sogar beim Hinzutreten einer zweiten
Krankheit zu einer schon bestehenden die zweite Krankheit das rechtliche Schicksal
der ersten Krankheit teilt, indem die Anspruchsdauer auf 78 Wochen begrenzt bleibt,
muss diese Begrenzung erst recht gelten, wenn zwei Krankheiten bei wiederholt aufgetretener Arbeitsunfähigkeit den Versicherten sogar auf einmal zeitgleich beeinträchtigen. Insoweit genügt es, dass sich beide Krankheiten an mindestens einem
Tag überschneiden und Arbeitsunfähigkeit bedingen. Von einem „Hinzutreten“ kann
erst dann nicht mehr gesprochen werden, wenn die weitere Krankheit erst am Tage
nach Beendigung der ersten Arbeitsunfähigkeit oder noch später auftritt (BSG,
08.11.2005, B 1 KR 27/04 R). Besteht z.B. Arbeitsunfähigkeit aufgrund einer Wirbelsäulenerkrankung und tritt eine Magenerkrankung hinzu, bevor die Arbeitsunfähigkeit
261
hinsichtlich der Wirbelsäulenerkrankung abgeschlossen ist, wird das Krankengeld
nach Ablauf der Leistungsdauer von 78 Wochen auch dann nicht weiter gewährt,
wenn nur noch Arbeitsunfähigkeit wegen der Magenerkrankung vorliegt. Tritt die Magenerkrankung hingegen erst auf, nachdem die Arbeitsunfähigkeit wegen der Wirbelsäulenerkrankung bereits abgeschlossen ist, wird hierdurch ein neuer Dreijahreszeitraum mit einem neuerlichen Anspruch auf Krankengeld für längstens 78 Wochen in
Gang gesetzt.
Ist die Ersterkrankung abgeklungen und führt nicht mehr zur Arbeitsunfähigkeit, tritt
bei erneuter Arbeitsunfähigkeit auf Grund einer anderen Erkrankung keine Krankheit
i.S.d. § 48 Abs. 1 SGB V hinzu, wenn in einem späteren Zeitpunkt die Ersterkrankung wieder zu einer Arbeitsunfähigkeit führt. Hinzutritt setzt ein Hinzutreten während
der Arbeitsunfähigkeit voraus und verlangt, dass die Krankheiten zumindest an einem Tag zeitgleich nebeneinander bestanden haben. Zeitliche Nachfolge reicht
demgegenüber nicht aus. Weitergehende Ausnahmen vom Grundsatz der unbegrenzten Leistungsdauer sieht das Gesetz auch bei wechselnden Krankheitsbildern
nicht vor (BSG, 21.06.2011, B 1 KR 15/10 R, jurisPR-SozR 23/2011, Anm. 3, Radüge). Vor diesem Hintergrund haben der AOK-BV, die DRV KBS (Knappschaft) und
der vdek am 26.09.2012 eine neue gemeinsame Verlautbarung zur Dauer des Anspruchs auf Krankengeld veröffentlicht. Sie löst die ältere Verlautbarung vom
06.03.2007 ab (www.vdek.com/vertragspartner/leistungen/krankengeld.html).
Auf den Höchstleistungszeitraum von 78 Wochen werden nach § 48 Abs. 3 SGB V
Zeiten, in denen der Anspruch auf Krankengeld ruht (vgl. § 49 SGB V und unter h.)
oder für die das Krankengeld versagt wird (§ 52 SGB V, §§ 60 ff., 66 SGB I), wie Zeiten des Bezugs von Krankengeld angerechnet.
Auch nach Erschöpfung der Höchstbezugsdauer kann ein Anspruch auf Krankengeld
jedoch nach Maßgabe des § 48 Abs. 2 SGB V wiederaufleben. An den ersten Dreijahreszeitraum – man spricht hier auch von der so genannten Blockfrist – schließen
sich weitere Dreijahreszeiträume an. Mit Beginn eines neuen Dreijahreszeitraums
kann der Versicherte erneut Anspruch auf Krankengeld bis zur Höchstbezugsdauer
wegen derselben Krankheit geltend machen, wenn bei erneutem Eintritt der Arbeitsunfähigkeit in der neuen Blockfrist eine Versicherung mit Anspruch auf Krankengeld
besteht und der Versicherte in der Zwischenzeit mindestens 6 Monate nicht wegen
dieser Krankheit arbeitsunfähig war und erwerbstätig war oder der Arbeitsvermittlung
zur Verfügung gestanden hat. Ist also z.B. die Arbeitsunfähigkeit wegen des oben
bereits erwähnten Wirbelsäulenleidens am 01.09.2012 eingetreten, so umfasst die
erste Blockfrist den Zeitraum vom 01.09.2012 bis zum 31.08.2015. Die zweite Blockfrist beginnt mithin am 01.09.2015 und endet am 31.08.2018. Tritt die Arbeitsunfähigkeit wegen der Wirbelsäulenerkrankung nach dem 31.08.2015 erneut auf, kann
Krankengeld bei Vorliegen der übrigen Voraussetzungen nach § 48 Abs. 2 SGB V
wiederum für 78 Wochen in Anspruch genommen werden.
Wenn die Arbeitsunfähigkeit in der neuen Blockfrist durch eine zuvor nur „hinzugetretene Krankheit“ verursacht wird, kommt die Leistungsbeschränkung nicht zum Tragen. Der Rechtsbegriff „dieselbe Krankheit“ in § 48 Abs. 2 SGB V darf nicht gleichgesetzt werden mit den Voraussetzungen der in § 48 Abs. 1 Satz 2 SGB V
enthaltenen Grenze für die Höchstdauer des Krankengeldanspruchs (BSG,
07.12.2004, B 1 KR 10/03 R).
262
Die Voraussetzungen, von denen § 48 Abs. 2 SGB V das Wiederentstehen eines
Krankengeldanspruchs abhängig macht, müssen nicht nur in dem auf die Erschöpfung des Anspruchs folgenden, sondern auch in einem späteren Dreijahreszeitraum
erfüllt sein (BSG, 29.09.1998, B 1 KR 2/97 R).
Hat ein Arbeitnehmer hiernach keinen Anspruch auf Krankengeld mehr, ist aber weiterhin arbeitsunfähig krank, kann die entstehende Versorgungslücke durch das Arbeitslosengeld bei Arbeitsunfähigkeit (§ 125 SGB III) geschlossen werden. Diese
Sonderform des Arbeitslosengelds mit einer Brückenfunktion zur nachfolgenden
Leistung wird als „Nahtlosigkeitsregelung“ bezeichnet. Der Anspruch beschränkt sich
auf die Zeit, bis über die Frage der verminderten Erwerbsfähigkeit und einen sich hieraus ergebenden Rentenanspruch entschieden wird. Für die Dauer des Leistungsbezuges besteht auch die Krankenversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V fort. Es
handelt sich jedoch um eine paradoxe Situation, denn in diesen Fällen besteht das
arbeitsrechtliche Arbeitsverhältnis noch weiterhin. Der Arbeitnehmer muss sich dennoch arbeitslos melden und damit dokumentieren, dass er das Direktionsrecht des
Arbeitgebers nicht mehr anerkennt. Trotz des noch laufenden Beschäftigungsverhältnisses besteht in diesen Sonderfällen der Anspruch auf Arbeitslosengeld.
k. Ruhen des Krankengeldes
Über die Gründe hinaus, aus denen Leistungsansprüche nach § 16 SGB V allgemein
ruhen können, finden sich in § 49 SGB V weitere spezielle Ruhenstatbestände hinsichtlich des Krankengeldes. Hiernach ruht der Anspruch auf Krankengeld u.a. soweit und solange Versicherte beitragspflichtiges Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen erhalten (Lohn- bzw. Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall) oder andere
Lohnersatzleistungen, wie z.B. Erziehungsgeld oder Elterngeld, Mutterschaftsgeld,
Verletztengeld, Übergangsgeld oder Leistungen durch die Bundesagentur für Arbeit
erhalten. In derartigen Fällen soll nicht das Krankengeld als weitere Lohnersatzleistung zusätzlich gezahlt werden. Sobald allerdings die Zahlung der genannten Leistungen endet, wird das Krankengeld zahlbar.
Nach § 49 Abs. 1 Nr. 2, 1. Halbsatz SGB V ruht der Anspruch auf Krankengeld, solange Versicherte Elternzeit nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz in Anspruch nehmen. Nach § 49 Abs. 1 Nr. 2, 2. Halbsatz, 1. Alt. SGB V greift dieser Ruhenstatbestand nur dann nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeit vor Beginn der Elternzeit
eingetreten ist. Diese Ausnahme vom Ruhenstatbestand ist auch auf Fälle anzuwenden, in denen vor Beginn der Elternzeit Krankengeld wegen Erkrankung des Kindes
nach § 45 Abs. 4 SGB V bezogen wurde (BSG, 18.02.2016, B 3 KR 10/15 R, NZS
2016, 544).
Die Frage, ob sich ein Anspruch auf einen Krankengeldspitzbetrag ergibt, soweit der
Anspruch auf Krankengeld nach § 49 Abs. 1 Nr. 3 SGB V während des Bezugs von
Übergangsgeld ruht und der Betrag des Übergangsgeldes geringer ist als der des
Krankengeldes, hat das BSG (12.03.2013, B 1 KR 17/12 R) verneint. Grundsätzlich
ruht ein Krankengeldanspruch kraft Gesetzes zwar nur für die Dauer und in Höhe
des Bezugs von Übergangsgeld. Das Aufstockungsverbot (§ 49 Abs. 3 SGB V)
schließt den Anspruch auf einen Krankengeldspitzbetrag indes aus. Es verbietet, auf
263
Grund gesetzlicher Bestimmungen gesenkte Entgelt- oder Entgeltersatzleistungen
bei Anwendung der Ruhensanordnung mit einem Krankengeldspitzbetrag aufzustocken. Dies erfasst auch die zum 01.01.1997 erfolgten Absenkungen beim Übergangsgeld von 75 auf 68 % des Regelentgelts. Das Aufstockungsverbot widerspricht
nicht dem allgemeinen Gleichheitssatz. Es vermeidet einen Doppelbezug von Leistungen gleicher Zweckbestimmung und belässt es bei einer anderweitigen adäquaten sozialen Absicherung.
Die Herausnahme des Verletztengeldes aus § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V beruht letztlich auf einem Versehen des Gesetzgebers. Hierdurch ist bezüglich der Anrechnung
des Verletztengeldes auf die Höchstbezugsdauer des Krankengeldes nach § 48 Abs.
3 SGB V keine Rechtsänderung eingetreten (SG Mannheim, 26.11.2013, S 9 KR
1100/13, NZS 2014, 340 m.w.N.). Ein Anspruch auf Urlaubsabgeltung oder die Zahlung einer Urlaubsabgeltung bringt den Krankengeldanspruch jedoch nicht zum Ruhen. Urlaubsabgeltung ist kein Arbeitsentgelt nach § 49 Abs. 1 Nr. 1 SGB V. Eine
analoge Anwendung des § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V oder des § 143 Abs. 2 SGB III
mit der Rechtsfolge, dass ein Anspruch auf Urlaubsabgeltung oder die Gewährung
einer Urlaubsabgeltung zum Ruhen eines nach Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses bestehenden Anspruchs auf Krankengeld führt, scheidet mangels planwidriger Gesetzeslücke aus (BSG, 30.05.2006, B 1 KR 26/05 R, NZS 2007, 153).
Der Anspruch auf Krankengeld ruht darüber hinaus nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V
solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird, es sei denn,
die Meldung erfolgt innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit. Nach
Ablauf dieser Frist wird Krankengeld demgemäß erst ab dem Tage der Meldung mit
Wirkung für die Zukunft gewährt.
Die Ausschlusswirkung entfällt jedoch, wenn die Berufung der Krankenkasse auf das
Fristversäumnis rechtsmissbräuchlich wäre und einen Verstoß gegen Treu und
Glauben darstellen würde (BSG, 28.10.1981, 3 RK 59/80, SozR 2200 § 216 RVO Nr.
5). Eine solche Sachlage sieht das LSG Bremen (17.06.1999, L 2 KR 2/99) bei Versicherten mit Anspruch auf Entgeltfortzahlung als gegeben an. Nach § 5 Abs. 1 Satz
5 EFZG obliegt die Meldung dem behandelnden Arzt. Unterbleibt die Meldung, fällt
dies in den Verantwortungsbereich der Krankenkasse. Dem steht nach Auffassung
des LSG Bremen auch nicht die derzeitige Formulargestaltung mit dem Hinweis „Bei
verspäteter Vorlage droht Krankengeldverlust“ entgegen, die für Versicherte mit Anspruch auf Entgeltfortzahlung nicht der gesetzlichen Vorgabe entspricht (so auch
LSG NRW, 11.12.2003, L 16 KR 159/02; LSG NRW, 25.03.2004, L 5 KR 149/03;
LSG NRW, 26.08.2004, L 16 KR 324/03 <alle rechtskräftig> sowie erneut SG für das
Saarland, 23.10.2015, S 15 KR 509/15; a. A. LSG BW, 21.10.2015, L 5 KR 5457/13,
NZS 2016, 145 <Revision unter B 3 KR 29/15 R anhängig>).
Beruht die unrichtige Feststellung von Arbeitsfähigkeit nicht auf einer medizinischen,
sondern einer rechtlichen Fehleinschätzung, wie z.B. der unzutreffenden Annahme
einer Verweisungsmöglichkeit (s.o. 3 b), ist es ebenfalls nicht gerechtfertigt, das Risiko eines Rechtsverlustes dem Versicherten aufzubürden (BSG, 08.02.2000, B 1 KR
11/99 R, NZS 2000, 611, SGb 2001, 133 ff. m. Anm. Muckel). Auch in einem solchen
Fall ist die unterbliebene oder verspätete Vorlage einer – weiteren – Arbeitsunfähigkeitsmeldung dem Verantwortungsbereich der Krankenkasse zuzuordnen, mit der
Folge, dass sie sich auf § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V nicht berufen kann.
264
Nach § 49 Abs. 1 Nr. 6 SGB V „ruht“ der Krankengeldanspruch während der Freistellungsphase (§ 7 Abs. 1a Satz 1 SGB IV) nach dem Altersteilzeitgesetz. Die Vorschrift
verhindert bei Versicherten während der gesamten Zeit der Freistellung das Entstehen zahlbarer Ansprüche auf Krankengeld und bewahrt so die Versichertengemeinschaft trotz formeller Zugehörigkeit der Betroffenen zur Krankengeldversicherung jedenfalls in wirtschaftlicher Hinsicht von vornherein und vollständig vor jeglichem
Leistungsrisiko. Trotz der abweichenden Auffassung in den Gesetzesmaterialien liegt
daher sachlich ein Ausschluss des Anspruchs vor. Sinn und Zweck der Regelung
gebieten somit die Gleichstellung der betroffenen Personen mit denjenigen, bei denen der Risikobereich der Krankengeldversicherung schon mangels Zugehörigkeit
nicht eröffnet ist und daher den Ansatz lediglich des ermäßigten Beitragssatzes nach
§ 243 Abs. 1 Regelung 1 SGB V (BSG, 25.08.2004, B 12 KR 22/02 R). Zur Umsetzung und zu weiteren Fragen der Altersteilzeit vgl. auch das Rundschreiben der Spitzenverbände
vom
02.11.2010
z.B.
unter
www.tk.de/centaurus/servlet/contentblob/15630/Datei/276/Altersteilzeit.pdf.
Pflichtversicherte Arbeitnehmer, die bei Arbeitsunfähigkeit keinen Anspruch auf Entgeltfortzahlung oder auf Zahlung einer die Versicherungspflicht begründenden Sozialleistung für mindestens sechs Wochen haben (z.B. unständig und kurzfristig Beschäftigte) können als zusätzliche Option neben den Wahltarifen das „gesetzliche“
Krankengeld wählen (§ 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V). Nach § 49 Abs. 1 Nr. 7 SGB
V ruht dann jedoch der Krankengeldanspruch während der ersten sechs Wochen der
Arbeitsunfähigkeit.
Gemäß § 49 Abs. 3 SGB V dürfen aufgrund gesetzlicher Bestimmungen gesenkte
Entgeltleistungen (Entgeltfortzahlung nach dem EFZG) oder Entgeltersatzleistungen
bei Anwendung des § 49 Abs. 1 SGB V nicht aufgestockt werden. Hiermit soll verhindert werden, dass diese gesenkten Leistungen ganz oder teilweise durch Krankengeld ausgeglichen werden.
l. Ausschluss und Kürzung des Krankengeldes
Der Anspruch auf die Gewährung von Krankengeld endet gem. § 50 Abs. 1 SGB V
mit Beginn der Rente wegen voller Erwerbsminderung, Erwerbsunfähigkeit oder der
Vollrente wegen Alters aus der gesetzlichen Rentenversicherung. Dies gilt auch bei
der Gewährung von Ruhegehalt, Vorruhestandsgeld oder vergleichbarer Leistungen.
Die Vorschrift ist eng auszulegen, so dass z.B. Versorgungsleistungen der Versorgungsanstalt der Deutschen Post (VAP-Renten) nicht als Ruhegehalt i.S.d. § 50 Abs.
1 Satz 1 Nr. 2 SGB V anzusehen sind (BSG, 01.07.2003, B 1 KR 6/02 R und B 1 KR
22/02 R).
Gesetzlich Krankenversicherte „beziehen” Renten wegen voller Erwerbsminderung
mit der Folge eines Ausschlusses von Krankengeld ab dem Zeitpunkt, den der Rentenversicherungsträger als Rentenbeginn festsetzt. Für den Wegfall des Krankengeldanspruchs zu diesem Zeitpunkt ist es unerheblich, wenn unter Berücksichtigung
der Hinzuverdienstgrenze der Rentenversicherung kein Rentenzahlbetrag errechnet
wird. § 50 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V schließt bereits auf Grund bloßer Rentenbewilligung ohne Zahlbetrag einen Anspruch aus, um die Entgeltersatzleistungen der GKV
265
und der GRV einschließlich ihrer Anrechnungsvorschriften voneinander abzugrenzen
(BSG, 28.09.2010, B 1 KR 31/09 R).
Neue Krankengeldansprüche entstehen gemäß § 50 Abs. 1 Nr. 1 SGB V nach Beginn des Bezugs einer Vollrente wegen Alters nicht mehr. Auch Rentner, die z.B. aus
selbstständiger Tätigkeit weiterhin Arbeitseinkommen beziehen, erhalten hiernach
kein Krankengeld mehr, wenn sie arbeitsunfähig erkranken. Aus Wortlaut und Entstehungsgeschichte der Regelung sowie ihrer Gesetzesbegründung ergibt sich, dass
jeglicher Krankengeldbezug neben den in § 50 Abs. 1 SGB V aufgeführten Leistungen ausgeschlossen ist, weil der zeitgleiche Doppelbezug von Entgeltersatzleistungen vermieden werden soll (BSG, 30.05.2006, B 1 KR 14/05 R).
Nach weiterer Maßgabe des § 50 Abs. 2 SGB V wird das Krankengeld gekürzt, soweit bestimmte Leistungen aus der Altershilfe für Landwirte, eine Rente wegen Berufsunfähigkeit oder eine Teilrente wegen Alters sowie Knappschaftsausgleichsleistung oder Rente für Bergleute gewährt wird. Zahlbetrag der Rente um den das
Krankengeld zu kürzen ist, ist insoweit der Nettobetrag der Rente (LSG NRW,
16.09.1999, L 16 KR 41/98).
Weitere Gründe für den Wegfall des Krankengeldes finden sich in § 51 SGB V. Stellen Versicherte trotz Fristsetzung durch die Krankenkasse einen notwendigen Antrag
auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Teilhabe am Arbeitsleben
nicht oder beantragen sie trotz Vorliegens der Leistungsvoraussetzungen die Regelaltersrente oder das Altersgeld bei Vollendung des 65. Lebensjahres nicht, entfällt
der Anspruch auf Zahlung von Krankengeld mit Ablauf der von der Krankenkasse zu
setzenden Frist von 10 Wochen. Die Krankenkasse erhält hierdurch über die Vorschriften der §§ 60 ff. SGB I hinaus die Möglichkeit, auf die Versicherten einzuwirken.
Wird der Antrag später gestellt, lebt jedoch der Anspruch auf Auszahlung des Krankengeldes mit dem Tag der Antragstellung wieder auf. Der fruchtlose Ablauf der
Frist, einen Reha-Antrag zu stellen bewirkt daher lediglich, dass der Anspruch auf
Auszahlung von Krankengeld für den Zeitraum bis zur Nachholung des Antrags dauerhaft entfällt, nicht aber das Stammrecht auf Krankengeld. Es vermag weiterhin
Versicherungsschutz aufrechtzuerhalten (§ 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V), wenn und solange der Versicherte im Übrigen alle Voraussetzungen des Krankengeldanspruchs
erfüllt. Der Normzweck des § 51 SGB V setzt aber voraus, dass der Antrag ohne
Einschränkungen gestellt wird und vom Rentenversicherungsträger bearbeitet werden kann. Ein Antrag, der nur rein „fürsorglich“ und gleichzeitig „ruhend“ gestellt wird,
genügt diesen Anforderungen nicht (BSG, 16.12.2014, B 1 KR 31/13 R <hierzu Lange, jurisPR-SozR 6/2016 Anm. 2> und B 1 KR 32/13 R). Der Antrag auf Leistungen
zur medizinischen Rehabilitation wiederum gilt gem. § 116 Abs. 2 SGB VI als Antrag
auf Rente, wenn Versicherte vermindert erwerbsfähig sind und ein Erfolg von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht zu erwarten ist oder Leistungen zur
medizinischen Rehabilitation nicht erfolgreich gewesen sind, weil sie die verminderte
Erwerbsfähigkeit nicht verhindert haben.
Anders ist die Situation, wenn ein Versicherter nach der Aufforderung durch die
Krankenkasse den Antrag gestellt hat, die ihm daraufhin vom Rentenversicherungsträger bewilligte Rehabilitationsmaßnahme jedoch ohne wichtigen Grund nicht antritt.
Die Regelung in § 51 Abs. 3 SGB V findet auf diesen Sachverhalt keine Anwendung.
266
Jedoch kann die Kasse dann die Gewährung von Krankengeld wegen mangelnder
Mitwirkung nach § 66 SGB I versagen (LSG BW, 21.06.2016, L 11 KR 455/16).
Die Krankenkasse kann die Dispositionsfreiheit des Versicherten weitergehend auch
dadurch einschränken, dass sie den Versicherten, der von sich aus einen Rentenantrag gestellt hatte, nachträglich auffordert, diesen nicht ohne ihre Zustimmung zurückzunehmen. Der Rentenversicherungsträger ist hierüber zu informieren (BSG,
26.06.2008, B 13 R 37/07 R, NZS 2009, 381 und B 13 R 141/07 R, jurisPR-SozR
11/2009, Anm. 4, Spiolek). Die Zustimmung eines Versicherten zur Durchführung einer Maßnahme zur medizinischen Rehabilitation gilt insoweit als Antrag auf Durchführung einer solchen Maßnahme. Diese Zustimmung kann in einen Rentenantrag
umgedeutet werden (vgl. LSG SAN, 01.11.2012, L 1 R 220/11, jurisPR-SozR 5/2013
m. Anm. Rieker). Versicherte können der Umdeutung eines Reha-Antrages in einen
Rentenantrag nicht zu Lasten der Krankenkasse / Versichertengemeinschaft mit der
Begründung widersprechen, durch die spätere Inanspruchnahme der Rente würden
Abschläge vermieden Allein die ordentliche Minderung der – vorzeitigen – Rente
nach den Vorschriften über den Zugangsfaktor verpflichtet eine Krankenkasse nicht,
dem Widerruf eines Rentenantrags durch den Versicherten zuzustimmen (LSG BB,
20.05.2015, L 1 KR 221/13; FD-SozVR 2015, 370855, m. Anm. Plagemann). Die
Weigerung eines Versicherten, einen formularmäßigen Rentenantrag zu stellen, löst
jedoch nicht die Rechtsfolge des § 51 Abs. 3 SGB V aus, wenn ein Rentenantrag
aufgrund der Fiktion des § 116 Abs. 2 SGB VI bereits vorliegt und die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen sowie der Eintritt des Leistungsfalles geklärt sind und
der Rentenversicherungsträger daher ohne weiteres in der Lage wäre, einen Rentenbescheid, ggf. mit vorläufiger Regelung der Rentenhöhe, zu erlassen (LSG BW,
21.03.2016, L 11 KR 2415/15).
Widerspruch und Klage gegen die Aufforderung nach § 51 Abs. 1 SGB V haben
ebenso aufschiebende Wirkung wie gegen die Feststellung des Eintritts der Rechtsfolgen des § 51 Abs. 3 SGB V (LSG BB, 08.08.2014, L 9 KR 133/14 B ER, NZS
2015, 38; FD-SozVR 2014, 362845, m. Anm. Penninger). Die aufschiebende Wirkung entfällt jedoch rückwirkend (ex tunc), wenn die Anfechtung rechtskräftig zurückgewiesen wird. Die angefochtene Aufforderung, einen Reha-Antrag zu stellen, ist
dann als von Anfang an wirksam zu behandeln. Vgl. hierzu und zusammenfassend
BSG, 16.12.2014, B 1 KR 31/13 R und B 1 KR 32/13 R.
4. Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden
Anders als z.B. hinsichtlich der Leistungen im Rahmen der Kriegsopferversorgung
oder der gesetzlichen Unfallversicherung, ist es für die Leistungen bei Krankheit
durch die GKV grundsätzlich unerheblich, unter welchen Umständen oder aus welcher Ursache sich der Versicherte eine Krankheit zugezogen hat. Die Krankenkasse
hat sogar dann mit Leistungen einzutreten, wenn sich Versicherte eine Krankheit
vorsätzlich oder bei einem von ihnen begangenen Verbrechen oder vorsätzlichem
Vergehen zugezogen haben. In derartigen Fällen sieht § 52 Abs. 1 SGB V jedoch eine Möglichkeit für die Krankenkasse vor, die Leistungen zu beschränken. Bezogen
auf Sach- und Dienstleistungen im Zusammenhang mit der Gewährung von Krankenbehandlung, kann die Krankenkasse den Versicherten bei einer derartigen Fall-
267
gestaltung an den Kosten der Leistungen in angemessener Höhe beteiligen. Soweit
darüber hinaus dem Grunde nach Krankengeld zu zahlen ist, kann die Krankenkasse
gem. § 52 Abs. 1 SGB V das Krankengeld ganz oder teilweise für die Dauer der so
erworbenen Krankheit versagen. Ggf. kommt auch eine Rückforderung von Leistungen in Betracht, wenn der Kasse die Voraussetzungen für die Leistungsbeschränkung erst nachträglich bekannt werden.
Haben sich Versicherte eine Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing zugezogen, hat die Krankenkasse die Versicherten gem. § 52 Abs. 2 SGB V in angemessener Höhe an den Kosten zu beteiligen und das Krankengeld für die Dauer dieser Behandlung ganz oder
teilweise zu versagen oder zurückzufordern.
Darüber hinaus gelten bei „Schönheitsoperationen“ u.ä. die bekannten Regeln zur
Arbeitsunfähigkeit nicht: § 3 Abs. 2 der AU-RL schließt Arbeitsunfähigkeit bei kosmetischen und anderen Operationen ohne krankheitsbedingten Hintergrund aus. Außerdem dürfen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen nur für Zeiten des Anspruchs auf
Entgeltfortzahlung ausgestellt werden (§ 5 Abs. 1 AU-RL), der bei derartigen Eingriffen jedoch gerade nicht besteht. Dies gilt nicht nur für den eigentlichen Eingriff und
die anschließende Heilungsphase. Auch wenn in Folge der Operation Komplikationen auftreten, besteht kein Anspruch auf Entgeltfortzahlung, da auch dann die Arbeitsverhinderung immer noch selbstverschuldet ist.
Liegen Anhaltspunkte für ein Vorliegen der Voraussetzungen des § 52 Abs. 2 SGB V
vor, sind die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen sowie die Krankenhäuser gem. § 294a Abs. 2 SGB V verpflichtet, den Krankenkassen die erforderlichen Daten mitzuteilen. Die Versicherten sind über den
Grund der Meldung und die gemeldeten Daten zu informieren.
Dies ist nunmehr bei der Entfernung minderwertiger Brustimplantate („PIP-ROFILSkandal“) wieder aktuell und problematisch geworden, soweit Frauen sich die Silikonkissen bei Schönheitsoperationen haben einsetzen lassen. Das Bundesinstitut für
Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) hatte am 06.01.2012 betroffenen Frauen
geraten, sich die aus Frankreich stammenden Implantate herausoperieren zu lassen.
Die Kassen haben zu prüfen, wie die Patientinnen im Einzelfall zu beteiligen sind
(s.a. oben zu E III 1). Vgl. zur Kostenübernahmepflicht der Kassen und der Kostenbeteiligung der Versicherten eingehend SG Berlin, 10.12.2013, S 182 KR 1747/12,
m.w.N. Zur möglichen Haftung des TÜV Rheinland wegen mangelhafter Prüfung dieses Medizinprodukts hat der BGH mit Beschluss vom 09.04.2015 (VII ZR 36/14) dem
EuGH drei Fragen zur Auslegung der Richtlinie 93/42/EWG des Rates vom
14.06.1993 über Medizinprodukte vorgelegt. Sie betreffen einerseits die Frage der
Drittwirkung der Pflichten einer benannten Stelle zugunsten der Patientinnen und andererseits den Umfang der Überwachungspflichten. In dem Verfahren C-219/15 soll
eine Entscheidung Ende 2016 ergehen.
Nach der Besprechung der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Leistungsrecht
am 22./23. Januar 2008 (WzS 2008, 179 ff.) halten diese es für vertretbar, dass von
den Versicherten grundsätzlich ein 50%iger Eigenanteil an den Behandlungs- und
Nebenkosten gefordert wird, soweit nicht auf Grund der der Krankenkasse bereits
bekannten Verhältnisse ein anderer Prozentsatz angemessen erscheint. Die Be-
268
stimmung einer kalenderjährlichen (nicht behandlungsbezogenen) Zumutbarkeitsgrenze soll wie für außergewöhnliche Belastungen entsprechend § 33 Abs. 3 EStG
erfolgen. Hinsichtlich des Versagens bzw. der Rückforderung von Krankengeld sprechen sich die Spitzenverbände für eine Anlehnung an § 54 Abs. 4 SGB I aus, d. h.,
das Krankengeld kann oberhalb der Pfändungsfreigrenze versagt bzw. zurückgefordert werden; bei im gleichen Monat bezogenen anderen Einkünften wie z. B. Arbeitsentgelt ggf. also in voller Höhe. Zu weiteren Einzelheiten vgl. das o.a. Besprechungsergebnis. Vgl. zur Kostenübernahmepflicht der Kassen und der
Kostenbeteiligung der Versicherten eingehend SG Berlin, 10.12.2013, S 182 KR
1747/12, m.w.N.
5. Leistungsausschluss
Auf Leistungen besteht nach § 52a SGB V kein Anspruch, wenn sich Personen in
den Geltungsbereich des SGB begeben, um in einer Versicherung nach § 5 Abs. 1
Nr. 13 SGB V oder auf Grund dieser Versicherung in einer Versicherung nach § 10
SGB V als Familienversicherte missbräuchlich Leistungen in Anspruch zu nehmen.
Mit der Vorschrift soll die Solidargemeinschaft vor einer missbräuchlichen Inanspruchnahme von Leistungen durch Personen im Rahmen der neu eingeführten Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V geschützt werden. Erfasst werden
Fälle, in denen der Wohnsitz oder der gewöhnliche Aufenthalt in Deutschland lediglich begründet wird, um Leistungen der GKV in Anspruch zu nehmen. In diesen Fällen ist es nicht gerechtfertigt, dass z. B. aufwendige, hoch technisierte Operationen
wie Organtransplantationen zu Lasten der Versichertengemeinschaft zu erbringen
sind. Von dem Leistungsausschluss nicht betroffen ist dagegen die zur Behandlung
akuter Erkrankungen und Schmerzzustände erforderliche ärztliche und zahnärztliche
Behandlung (vgl. hierzu auch die Ausführungen in der Gesetzesbegründung). Näheres zur Durchführung wird von der Krankenkasse in ihrer Satzung geregelt. Zur Problematik vgl. auch Linke, NZS 2008, 342 ff.
Das sichere Wissen, nach einer Rückkehr in das Inland Behandlungsleistungen in
Anspruch nehmen zu müssen, reicht allein für die Anwendung des § 52a SGB V
nicht aus (vgl. hierzu und insbesondere zu Abgrenzung bei einer Rückkehr von deutschen Staatsangehörigen aus dem Ausland LSG BB, 24.07.2015, L 1 KR 246/12,
NZS 2015, 946).
Die Krankenkasse kann vom Versicherten nach den allgemeinen Vorschriften (vgl.
§§ 45, 50 SGB X) Ersatz für Leistungen fordern, die trotz des Leistungsausschlusses
in Anspruch genommen wurden.
IV. Wahltarife
Mit § 53 SGB V ist den Krankenkassen die Möglichkeit eröffnet, in ihren Satzungen
sog. Wahltarife vorzusehen und den Mitgliedern anzubieten. Diese beinhalten teilweise eine Prämienzahlung der Kasse an den Versicherten, teilweise hat der Versi-
269
cherte zusätzliche Prämien zu zahlen. Bei der Prämienzahlung durch die Kasse handelt es sich insoweit um eine Art Beitragsrückerstattung. Die Versicherten können
Wahltarife auch kombinieren.
Eine Regelung zum Selbstbehalt findet sich in § 53 Abs.1 SGB V. Trägt der Versicherte einen Teil der von der Kasse zu tragenden Kosten selbst, muss die Satzung
hierfür eine Prämienzahlung vorsehen. Der Abrechnungszeitraum für Selbstbehalttarife beträgt 1 Jahr, die Mindestbindungsfrist 3 Jahre. Zu weiteren Anforderungen
bzw. Beschränkungen für diesen Wahltarif vgl. BSG, 08.11.2011, B 1 A 1/11 R (NZS
2012, 263; jurisPR-SozR 12/2012, Anm. 3, Marburger; SGb 2013, 97 ff. m. Anm.
Shirvani).
Haben Versicherte im Laufe eines Jahres keine Leistungen in Anspruch genommen,
kann die Krankenkasse nach § 53 Abs. 2 SGB V ebenfalls eine Prämienzahlung vorsehen. Die Prämienzahlung darf in diesem Fall – abweichend von § 53 Abs. 8 SGB V
– 1/12 der im Laufe des Jahres gezahlten Beiträge nicht überschreiten. Hierbei bleiben bestimmte Leistungen unberücksichtigt, d.h. die Prämienrückzahlung erfolgt
auch dann, wenn solche, jedoch keine anderen Leistungen in Anspruch genommen
worden sind (Vorsorge für Mütter und Väter; Empfängnisverhütung; Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation sowie generell Leistungen für Versicherte, die das
18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben). Die Gewährung einer Prämienzahlung
(„Gesundheitsbonus”) kann nur dann erfolgen, wenn mit Ausnahme der in der Vorschrift genannten prämienunschädlichen Leistungen keinerlei Leistungen zu Lasten
der Krankenkasse in Anspruch genommen werden (Prinzip des „Alles oder Nichts“).
Krankenkassen, die einen Wahltarif für die Nichtinanspruchnahme von Leistungen
anbieten, dürfen daher keine vom Umfang der in Anspruch genommenen Leistungen
abhängige Staffelung der Prämien für ihre Versicherten vorsehen (BSG, 22.06.2010,
B 1 A 1/09 R, NZS 2011, 426; jurisPR-SozR 22/2010, Anm. 2, Dreher; SGb 2011,
336 ff. m. Anm. Temizel).
Für die Teilnahme der Versicherten an speziellen Versorgungsformen hat die Krankenkasse nach § 53 Abs. 3 SGB V spezielle Tarifgestaltungen anzubieten. Dies betrifft Modellvorhaben (§ 63 SGB V), die hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b SGB
V), strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten (sog. Chroniker-Programme oder DMP, § 137f SGB V) und die besondere Versorgung (§ 140a
SGB V). Die Krankenkasse kann Prämienzahlungen oder Zuzahlungsermäßigungen
mit dem Tarif verbinden. Die Mindestbindungsfrist beträgt hier – abweichend von den
übrigen Wahltarifen – nur 1 Jahr. Prämienberechtigt sind alle Versicherten; zu berücksichtigen ist jedoch die Kappungsgrenze je Mitglied nach Absatz 7. Die Krankenkasse hat Versicherte vor deren Entscheidung über die Teilnahme an besonderen
Versorgungsformen in Wahltarifen nach § 53 Abs. 3 SGB V umfassend über darin
erbrachte Leistungen und die beteiligten Leistungserbringer zu informieren (§ 305
Abs. 3 Satz 2 SGB V).
Versicherten, die für sich und ihre Familienangehörigen Kostenerstattung gewählt
haben, kann die Krankenkasse Wahltarife nach § 53 Abs. 4 SGB V anbieten. Die
Höhe der Kostenerstattung kann dabei variabel gestaltet werden. Beispielsweise wäre es möglich, dem Versicherten den 2,3-fachen Satz nach GOÄ / GOZ zu erstatten.
Für die Mehrkosten, die dies gegenüber der Sachleistung bedeutete, muss die Krankenkasse entsprechend kalkulierte zusätzliche Prämienzahlungen des Versicherten
270
einfordern. Zur Problematik, Systematik und den Grenzen der Gestaltungsmöglichkeiten nach § 53 Abs. 4 SGB V vgl. Wolf, NZS 2011, 87 ff.
Nach § 53 Abs. 5 SGB V können die Krankenkassen in ihren Satzungen die Übernahme der Kosten für Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen regeln. Diese
sind regelmäßig, soweit sie nicht verschreibungspflichtig sind, nach § 34 Abs. 1 Satz
1 SGB V von der Verordnung zu Lasten der GKV ausgeschlossen. Zur Inanspruchnahmen legt der Versicherte in der Apotheke ein Privat- oder Grünes Rezept vor und
bezahlt das rezeptfreie Medikament. Auf dem Grünen Rezept ist seit dem
01.07.2015 ein Hinweis aufgedruckt, dass viele gesetzliche Krankenkassen ihren
Versicherten die Kosten für bestimmte rezeptfreie Arzneimittel freiwillig zurückerstatten. Eine Liste mit allen Kassen und ihren Erstattungsregeln findet sich auf
www.aponet.de. Das Rezept reicht man dann seiner Kasse ein, die die Kosten für
bestimmte Präparate oder bis zu einem Höchstbetrag erstattet. Die Regelung gilt jedoch nur für solche Arzneimittel, die der G-BA nicht ausgeschlossen hat. Weiterhin
nicht erstattet werden dürfen danach z.B. Lifestyle-Medikamente. Die Kassen können
die Verordnungsfähigkeit in ihrer Satzung regeln, müssen dann aber hierfür spezielle
Prämienzahlungen durch die Versicherten vorsehen.
Mitglieder, die keinen Anspruch auf Krankengeld (vgl. § 44 Abs. 2 SGB V) oder bei
Arbeitsunfähigkeit nicht für mindestens 6 Wochen Anspruch auf Fortzahlung ihres
Arbeitsentgelts oder auf Zahlung einer die Versicherungspflicht begründenden Sozialleistung haben (z. B. unständig Beschäftigte) zahlen Beiträge nach dem ermäßigten Beitragssatz (vgl. § 243 SGB V). Nach § 53 Abs. 6 SGB V hat die Krankenkasse
für die in § 44 Abs. 2 Nr. 2 und 3 SGB V genannten Versicherten gemeinsame Tarife
sowie Tarife für die nach dem KSVG Versicherten anzubieten, die einen Anspruch
auf Krankengeld entsprechend § 46 Satz 1 SGB V oder zu einem späteren Zeitpunkt
entstehen lassen, für die Versicherten nach dem KSVG jedoch spätestens mit Beginn der dritten Woche der Arbeitsunfähigkeit. Bei der Berechnung des Krankengeldes kann von § 47 SGB V abgewichen werden. Die Höhe der Prämienzahlung ist
unabhängig von Alter, Geschlecht oder Krankheitsrisiko des Mitglieds festzulegen.
Die Krankenkasse kann durch Satzungsregelung die Durchführung solcher Wahltarife auf eine andere Krankenkasse oder einen Landesverband übertragen. In diesen
Fällen erfolgt die Prämienzahlung weiterhin an die übertragende Krankenkasse. Ein
Wahltarif für Krankengeld, zu dessen Einführung die Krankenkasse nicht verpflichtet
ist, kann von dieser unter Beachtung des verfassungsrechtlichen Rückwirkungsverbots mit Wirkung für die Zukunft wieder beendet werden. Dies geschieht durch eine
Aufhebung derjenigen Satzungsbestimmung, mit der der Wahltarif eingeführt wurde
(LSG BW, 30.11.2015, L 11 KR 2953/15).
Die Krankenkasse kann gem. § 53 Abs. 7 SGB V gesetzlich zulässige Beschränkungen des Leistungsumfanges für bestimmte Mitgliedergruppen vorsehen. In der Satzung sind der Beschränkung entsprechende Prämienzahlungen an den Versicherten
festzusetzen. Die Vorschrift bezieht sich derzeit nur auf die von § 148 SGB V erfassten Dienstordnungsangestellten der Krankenkassen und ihrer Verbände, für die anstelle der Sachleistungen ein Anspruch auf Kostenerstattung besteht (§ 14 SGB V).
Weitere Mitgliedergruppen mit Leistungsbeschränkungen durch das SGB V sieht das
Gesetz aktuell nicht vor (LSG Hamburg, 27.09. 2012, L 1 KR 73/10).
271
Das Nähere der Tarifgestaltung regeln die Krankenkassen jeweils in ihrer Satzung.
Eine Mindestbindungsfrist für Wahltarife gemäß § 53 Abs. 8 SGB V soll missbräuchliche Wechsel zwischen Tarifen je nach Erwartung der Inanspruchnahme von Leistungen verhindern. Für Tarife nach Absatz 3, die sich auf besondere Versorgungsformen beziehen (z. B. hausarztzentrierte Versorgung), wird die Mindestbindungszeit
auf 1 Jahr in den Regelungen zur Ausgestaltung des Versorgungsangebots festgelegt.
Hinsichtlich der weiteren Wahltarife galt zunächst eine Bindungsfrist von 3 Jahren.
Um die Attraktivität für die Inanspruchnahme der Wahltarife zu steigern, ist seit dem
01.01.2011 für die Tarife „Beitragsrückerstattung bei Leistungsfreiheit“, „Kostenerstattung“ und „Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen“ die Bindungsfrist auf
1 Jahr reduziert worden. Die Bindungsfrist gilt nicht nur für die Teilnahme am Wahltarif, sondern auch für die Mitgliedschaft bei der Krankenkasse. Daneben gilt allerdings
die Mindestbindungsfrist für die Mitgliedschaft von 18 Monaten weiter. Da die Bindung an den Wahltarif nun kürzer ist, ist ein Wechsel der Krankenkasse jetzt möglich, wenn eine Mitgliedschaft bereits 18 Monate besteht und die einjährige Bindungsfrist an einen Wahltarif verstrichen ist. Die neue Rechtslage erfasst auf jeden
Fall Tarife ab dem 01.01.2011. Für Bindungsfristen aus zuvor bestehenden Wahltarifen ist keine Regelungen getroffen worden. Es ist jedoch davon auszugehen, dass
für diese Bestandsfälle die aktuellen Bindungsfristen ebenfalls anzuwenden sind. Zur
Rechtmäßigkeit der Mindestbindungsfristen vgl. LSG Sachsen, 10.08.2011, L 1 KR
44/10.
Zunächst war – abweichend von § 175 Abs. 4 Satz 5 SGB V – die Kündigung der
Mitgliedschaft vor Ablauf der Mindestbindungsfrist auch bei Erhebung oder Erhöhung
eines Zusatzbeitrags bzw. Verringerung einer Prämienzahlung ausgeschlossen.
Nunmehr gilt das Sonderkündigungsrecht in diesen Fällen auch dann, wenn vom
Mitglied ein Wahltarif abgeschlossen wurde (Ausnahme: Wahltarif Krankengeld). Ein
Sonderkündigungsrecht für Wahltarife nach § 53 Abs. 8 Satz 3 SGB V stellt sicher,
dass Versicherte in besonderen Härtefällen nicht an diesen Wahltarif gebunden sind.
Die Höhe der Prämienzahlung an Versicherte ist nach § 53 Abs. 8 Satz 4 SGB V begrenzt. Dies ist erforderlich um Missbrauchsmöglichkeiten, z. B. für Versicherte, die
nur geringe Beiträge zahlen, zu verhindern. Die Begrenzung bewirkt zugleich, dass
Selbstbehalttarife und Tarife, die für Nichtinanspruchnahme von Leistungen Prämienzahlungen vorsehen, nur eingeschränkt möglich sind. Der Selbstbehalt muss
damit im angemessenen Verhältnis zur Prämienrückzahlung stehen. Insgesamt gilt
eine Kappungsgrenze, die verhindert, dass Prämienzahlungen in der Kumulation außer Verhältnis zu den gezahlten Beiträgen stehen. Die Prämienzahlung darf bis zu
20% der vom Versicherten im Kalenderjahr getragenen Beiträge, jedoch nicht mehr
als 600 € betragen. Handelt es sich um eine Kasse, die Zusatzbeiträge nach § 242
SGB V erhebt, kann die Prämienzahlung bis zu 30 % der vom Versicherten im Kalenderjahr getragenen Beiträge, jedoch nicht mehr als 900 € betragen. Für Versicherte, die Teilkostenerstattung nach § 14 SGB V gewählt haben, gelten diese Beschränkungen nicht.
Versicherte, deren Beiträge vollständig von Dritten getragen werden, (z. B. ALG-IIEmpfänger) können gemäß § 53 Abs. 8 Satz 6 SGB V nur Wahltarife zu besonderen
Versorgungsformen (Absatz 3) wählen. Selbstbehalttarife, Beitragsrückerstattung
272
usw. sind ihnen verschlossen. Angesichts niedriger, in der Regel nicht kostendeckender Beiträge würden Prämienzahlungen für diesen Personenkreis deren Finanzierungsanteil noch weiter absenken. Dies wäre im Vergleich zu Versicherten, die
hohe Beiträge zahlen, nicht sachgerecht.
V. Fahrkosten
Die Übernahme von Fahrkosten wird zwar in § 11 Abs. 1 SGB V unter den Leistungsarten nicht erwähnt, gehört aber dennoch als eine Art Nebenleistung zu den
Leistungen der GKV. Beim Krankentransport handelt es sich in der Regel um eine
Naturalleistung, auch wenn § 60 SGB V selbst von der Übernahme von „Kosten“
spricht (so erneut BSG, 18.11.2014, B 1 KR 8/13 R, NZS 2015, 220). Wenn der Versicherte nach vorheriger Genehmigung der Krankenkasse (§ 60 Abs. 1 Satz 4 SGB
V) Kosten für eigeninitiierte und durchgeführte Fahrten bereits aufgewandt hat, steht
keine Naturalleistungsgewährung im Raum. In derartigen Fällen ist der Anspruch aus
§ 60 SGB V selbst auf Kostenerstattung gerichtet und ein Rückgriff auf § 13 Abs. 3
SGB V entbehrlich (BSG, 28.07.2008, B 1 KR 27/07 R). Als Anspruchsgrundlage für
die Erstattung von Fahrkosten kommt insoweit weder § 13 Abs. 3 Satz 2 SGB V
i.V.m. § 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX noch § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V in Betracht (LSG
SAN, 16.04.2015, L 6 KR 56/12).
Gem. § 60 Abs. 1 SGB V übernimmt die Krankenkasse Kosten für Fahrten einschließlich Krankentransportleistungen (§ 133 SGB V) nur dann, wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen
Gründen notwendig sind. Welches Fahrzeug für die jeweilige Transportleistung benutzt werden kann, richtet sich nach der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall
und ist ggf. durch den behandelnden (Zahn-) Arzt zu bestimmen. Fahrkosten zu einer
ambulanten Behandlung werden nur nach vorheriger Genehmigung in besonderen
Ausnahmefällen, die der G-BA in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 SGB
V festgelegt hat (s.u.), übernommen. Entgegen der Auffassung des G-BA und der
Krankenkassen galt die Genehmigungspflicht aus § 60 Abs. 1 Satz 3 a.F. SGB V
nicht auch für Krankentransporte nach § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V (BSG,
12.09.2012, B 3 KR 17/11 R). Nach der Neufassung des § 60 Abs. 1 SGB V durch
das GKV-VSG erfolgt nunmehr die Übernahme von Fahrkosten nach Satz 3 und
nach Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 für Fahrten zur ambulanten Behandlung nur nach vorheriger
Genehmigung durch die Krankenkasse.
Im Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot können grundsätzlich nur die Kosten für
den Transport zum nächsterreichbaren Leistungserbringer übernommen werden. Ob
ein Vertragsarzt als „nächsterreichbar“ zu qualifizieren ist, ist zweistufig zu prüfen:
Zunächst ist der tatsächlich räumlich nächsterreichbare Leistungserbringer allein anhand der kürzesten Wegstreckendistanz zwischen Ausgangs- und Zielort festzustellen. Spricht gegen dessen Inanspruchnahme ein „zwingender Grund“, ist der ohne
Berücksichtigung dieses Leistungserbringers nächstgelegene Leistungserbringer zu
bestimmen. Bei diesem handelt es sich um den im Rechtssinne nächsterreichbaren
Leistungserbringer, wenn nicht auch gegen dessen Inanspruchnahme zwingende
Gründe sprechen. Zwingende Gründe können dabei nur solche sein, die in ihrer Wer-
273
tigkeit zwingenden medizinischen Gründen entsprechen (BSG, 08.09.2015, B 1 KR
27/14 R, NZS 2016, 100).
Einem Versicherten steht ohne eine (ordnungsgemäße) vertrags(zahn)ärztliche Verordnung bzw. vor einer solchen Verordnung (noch) kein Anspruch auf eine begehrte
Krankentransportleistung bzw. die Kostenübernahme hierfür zu. Dies gilt auch für
zukünftige Transportleistungen. Ein Anspruch auf Fahrkosten zur ambulanten Behandlung setzt mindestens voraus, dass ein Versicherter seine Krankenkasse von
der medizinischen Notwendigkeit des Transports mit einem bestimmten Fahrzeug
und der erforderlichen Transportfrequenz nach vertragsärztlicher Verordnung in
Kenntnis setzt und ihr damit die Möglichkeit einräumt, über diesen Anspruch vor der
Inanspruchnahme der Transportleistung zu entscheiden (LSG BB, 20.10.2011, L 9
KR 212/11 B; ebenso LSG Thüringen, 28.08.2012, L 6 KR 188/11). Der Krankentransportunternehmer hat gegenüber der Krankenkasse keinen Anspruch auf ein
Entgelt für eine durchgeführte Transportleistung, wenn der Sachleistungsanspruch
des Versicherten nicht besteht (hier: bestandskräftige Ablehnung des KTWTransports gegenüber dem Versicherten); der Entgeltanspruch des Krankentransportunternehmers ist akzessorisch zum Sachleistungsanspruch des Versicherten
(LSG BB, 29.02.2012, L 9 KR 269/09).
Im Übrigen werden gem. § 60 Abs. 2 SGB V Fahrkosten für Fahrten zu bzw. von stationärer Behandlung übernommen. Bei Verlegung in ein anderes Krankenhaus gilt
dies nur, wenn die Verlegung aus zwingenden medizinischen Gründen erforderlich
ist, oder bei einer mit Einwilligung der Krankenkasse erfolgten Verlegung in ein wohnortnahes Krankenhaus. Begehrt ein in ein Krankenhaus aufgenommener Versicherter die Verlegung in ein anderes Krankenhaus, obwohl er im Aufnahme-Krankenhaus
die erforderliche Krankenhausbehandlung erhalten kann, hat seine Krankenkasse die
Fahrkosten für die Verlegung nicht zu tragen. Dies gilt auch dann, wenn sich der
Versicherte auf seine religiösen Bedürfnisse beruft, die Verlegung erfolgt und die
Krankenkasse die anschließende Krankenbehandlung übernimmt. Die durch das
Grundgesetz gewährleistete Freiheit des Glaubens führt nicht dazu, dass die von
Zeugen Jehovas religiös motivierte Ablehnung von Bluttransfusionen einer medizinisch notwendigen Verlegung des Versicherten von einem Krankenhaus ins andere
gleichzustellen ist (BSG, 02.11.2007, B 1 KR 11/07 R).
Darüber hinaus werden Fahrkosten bei Rettungsfahrten sowie dann übernommen,
wenn aufgrund des Gesundheitszustandes eine Fahrt mit einem Krankentransportwagen erforderlich ist. § 60 SGB V setzt hierfür voraus, dass der Versicherte transportiert wird und der Transport der Ermöglichung einer bestimmten, von seiner Krankenkasse zu tragenden Hauptleistung dient. Wer – z.B. nach ambulanter Versorgung
vor Ort – das gerufene Fahrzeug für einen Krankentransport nicht benutzt, mithin von
ihm gar nicht gefahren wird, kann keine Erstattung von Fahrkosten verlangen (BSG,
02.11.2007, B 1 KR 4/07 R). Abweichend hierzu LSG NRW, 31.10.2007, L 11 KR
23/07, das eine ex-ante-Beurteilung für ausreichend ansieht, wenn sich nach ärztlicher Untersuchung der Transport ins Krankenhaus als nicht erforderlich erweist. Der
1. Senat des BSG (06.11.2008, B 1 KR 38/07 R) hält jedoch an seiner Rechtsprechung fest. Die Senatsrechtsprechung halte Versicherte nicht von der notwendigen
Inanspruchnahme des Rettungsdienstes ab. Sie verneine eine Kostenübernahme nur
in Fällen, in denen sich Versicherte gerade nicht befördern ließen. Gesundheits- und
274
Lebensgefährdungen werde dadurch Rechnung getragen, dass den betroffenen Versicherten kostenfreie notärztliche Behandlung zuteilwerde.
Hiernach handelt es sich auch bei Transporten von Eigenblut, das Versicherten vor
einer Operation entnommen und zwischengelagert wurde, nicht um Leistungen, die
die Krankenkassen Versicherten als Dienstleistung zu erbringen haben (LSG NRW,
22.11.2012, L 5 KR 715/11). Anders hingegen LSG BW, 04.12.2012, L 11 KR
3548/11, nach dessen Auffassung der Transport des Eigenblutkonzentrats von der
entnehmenden Stelle (Blutbank) zum operierenden Krankenhaus Teil der präoperativen Eigenblutgewinnung ist und wie diese zur Krankenhausbehandlung gehört.
Bei Fahrten von Versicherten zu einer ambulanten Krankenbehandlung sowie zu vorbzw. nachstationärer Krankenhausbehandlung oder einer ambulanten Operation im
Krankenhaus werden jedoch die Fahrkosten gemäß § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 SGB V
übernommen, wenn dadurch eine an sich gebotene vollstationäre oder teilstationäre
Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird oder diese nicht ausführbar
ist. § 60 Abs. 2 S. 1 Nr. 4 SGB V ist (ebenso wie § 60 Abs. 1 SGB V) keiner analogen Anwendung oder erweiternden Auslegung zugänglich (BSG, 18.11.2014, B 1 KR
8/13 R, NZS 2015, 220).
Die Kasse übernimmt gem. § 60 Abs. 2 SGB V auch in diesen Fällen jedoch nur Kosten, die den sich nach § 61 Satz 1 SGB V als Zuzahlung ergebenden Betrag übersteigen. Wird der Transport durch einen Rettungsdienst durchgeführt, muss der Versicherte den sich nach § 61 Satz 1 SGB V ergebenden Betrag an die Krankenkasse
zuzahlen. Im Übrigen trägt der Leistungserbringer das Inkassorisiko, wenn der Versicherte die ihm obliegende Zuzahlung nicht leistet. § 43c SGB V ist auf Fahrkosten
nicht anwendbar (LSG Hessen, 15.06.2011, L 1 KR 117/10).
Dafür, dass bei mehrmals erforderlich werdenden ambulanten Behandlungsterminen
innerhalb eines Leistungsfalls, z. B. bei einer ambulanten Serienbehandlung, die Eigenbeteiligung der Versicherten auf die erste und letzte Fahrt beschränkt ist, findet
sich im Gesetz keine Stütze. Der Gesetzgeber ist im Rahmen der Änderung des § 60
Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 SGB V vielmehr davon ausgegangen, dass die Regelung bei
Leistungen, die grundsätzlich ambulant erbracht werden (z. B. bei einer Dialysebehandlung) keine Änderungen mit sich bringt und es somit bei der Zuzahlungspflicht
für die einzelne Fahrt bleibt (BT-Drs. 12/3937, 12 zu § 60). Im Übrigen geht auch der
G-BA davon aus, dass die Zuzahlung ausnahmslos pro Fahrt fällig wird. Nach § 10
Satz 1 der Krankentransport-Richtlinie (KrTRL) vom 22.01.2004 (die aktuelle Fassung findet sich unter www.g-ba.de/informationen/richtlinien/25/) soll der Versicherte
nämlich u. a. darüber unterrichtet werden, dass seine Zuzahlung gemäß § 61 Satz 1
SGB V grundsätzlich 10 v.H. der Kosten je Fahrt, mindestens jedoch 5 € und höchstens 10 € beträgt (BSG, 18.11.2014, B 1 KR 8/13 R, NZS 2015, 220).
Umfang und Höhe der übernahmefähigen Transportkosten ergeben sich je nach gewähltem Transportmittel nach weiterer Maßgabe des § 60 Abs. 3 SGB V.
Fahrkosten i.S. von § 60 SGB V sind alle reinen Beförderungskosten, gleichgültig ob
der Transport zu Lande, zu Wasser oder in der Luft erfolgt und welches Beförderungsmittel benutzt wird. Die Leistungspflicht erstreckt sich auch auf den Teil des
Transports aus der Wohnung auf die Straße und zurück. Zur Beförderungsleistung
275
gehört insoweit auch die reine Trageleistung als Annex zu den von den Krankenkassen zu erbringenden Krankentransporten bzw. „Fahrten” (vgl. LSG SAN, 17.06.2010,
L 10 KR 59/08, NZS 2011, 303 zum problematischen Feuerwehreinsatz bei einem
adipösen Versicherten)
Gem. § 60 Abs. 4 SGB V werden die Kosten des Rücktransports aus dem Ausland in
die Bundesrepublik – mit Ausnahme der Fälle des § 18 SGB V – von den Krankenkassen nicht übernommen. Dies gilt auch dann, wenn der Versicherte aus dem Ausland zur Weiterbehandlung in ein deutsches Krankenhaus verlegt wird. Europarechtliche Vorschriften stehen diesem Ausschluss nicht entgegen (BSG, 23.02.1999, B 1
KR 1/98 R, NZS 1999, 607).
Im Zusammenhang mit Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden Fahrund Reisekosten gemäß § 60 Abs. 5 SGB V nach § 53 Abs. 1 bis 3 SGB IX übernommen. Vgl. insoweit zur EAP LSG Hessen, 27.01.2011, L 8 KR 201/09.
Zu weiteren Einzelheiten vgl. die KrTRL sowie die die Neuregelung und Neufassung
der Richtlinien bestätigende Entscheidung des BSG, 26.09.2006, B 1 KR 20/05 R.
Die in § 8 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 KrTRL angesprochene Voraussetzung „hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum“ erfordert – anders als die bisherige Auffassung der Krankenkassen – nicht stets, dass wöchentlich mindestens zwei
Behandlungen nötig sind. Vielmehr genügt eine umso geringere Behandlungsfrequenz pro Woche, je länger die Behandlung insgesamt dauern muss (so zum Anspruch auf Erstattung und Übernahme der Kosten für Pkw-Fahrten zu ambulantvertragsärztlichen LDL-Apherese-Behandlungen BSG, 28.07.2008, B 1 KR 27/07 R).
Andererseits erfüllen z.B. Kontrolluntersuchungen nach einer Herzoperation zwischen bis zu viermal jährlich nicht die Voraussetzung einer hohen Behandlungsfrequenz i.S.d. Richtlinien (LSG Thüringen, 01.12.2009, L 6 KR 1179/06; LSG SH,
03.07.2015, L 5 KR 112/15 B ER, NZS 2015, 867). Eine hohe Behandlungsfrequenz
ist auch bei unbefristeter Dauer jedenfalls dann nicht gegeben, wenn die Zahl der
durchschnittlich 18 jährlichen Arztkontakte eines gesetzlich Versicherten unterschritten wird (LSG SAN, 23.01.2013, L 4 KR 17/10 und 17.12.2015, L 6 KR 31/13 <Revision unter B 1 KR 2/16 R anhängig>).
Zu den Ausnahmevoraussetzungen nach § 8 Abs. 2 und 3 KrTRL auch LSG SAN,
17.06.2010, L 10 KR 1/09, sowie erneut LSG SAN, 16.04.2015, L 6 KR 49/14, NZS
2015, 622 m.w.N. Zu den Voraussetzungen der Fahrkostenübernahme durch die
Krankenkasse nach § 8 Abs. 3 Satz 2 KrTRL (vergleichbare Beeinträchtigung der
Mobilität) vgl. LSG SH, 03.07.2015, L 5 KR 112/15 B ER, NZS 2015, 867).
VI. Härtefallregelungen
1. Belastungsgrenzen
Nach der Neuregelung durch das GMG sind seit dem 01.01.2004 mit dem System
der in § 61 SGB V geregelten Zuzahlungen (vgl. hierzu oben E I 5 und die Anmerkungen zu den jeweiligen Leistungen) auch die Befreiungs- und Überforderungsrege-
276
lungen deutlich vereinfacht worden. Für alle Versicherten gilt gem. § 62 Abs. 1 SGB
V für alle Zuzahlungen gleichermaßen eine Belastungsgrenze in Höhe von 2 % des
Bruttoeinkommens. Wird die Belastungsgrenze bereits innerhalb eines Jahres erreicht, hat die Krankenkasse eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den
Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind. Bei der Zusammenrechnung krankenversicherungsrechtlicher Eigenleistungen bleiben jedoch
Selbstbeteiligungen aus anderen Versicherungssystemen (z.B. PKV, Beihilfe) unberücksichtigt (BSG, 19.02.2002, B 1 KR 20/00 R, NZS 2003, 257).
Den besonderen Bedürfnissen chronisch Kranker, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, wird durch eine Überforderungsklausel
von 1% des Bruttoeinkommens im Jahr Rechnung getragen. Das Nähere zur Definition einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung hat der G-BA in den Richtlinien
vom 22.01.2004 (Chroniker-RL) bestimmt. Hiernach ist eine Krankheit schwerwiegend chronisch, wenn sie wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal pro Quartal
ärztlich behandelt wurde (Dauerbehandlung) und eines der folgenden Merkmale vorhanden ist:
a) Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe II oder III nach dem SGB XI vor.
b) Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 nach § 30 BVG oder
eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 % nach § 56 Abs.
2 SGB VII vor, wobei der GdB bzw. die MdE zumindest auch durch die chronische Krankheit begründet sein muss.
c) Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit
Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der
chronischen Krankheit verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist.
Versicherte müssen die Dauerbehandlung und das Vorliegen des kontinuierlichen
Behandlungserfordernisses durch eine ärztliche Bescheinigung nachweisen, in der
die dauerbehandelte Krankheit angegeben ist. Zum Beleg für den GdB, die MdE oder
die Pflegestufe sind die entsprechenden bestandskräftigen Bescheide vorzulegen.
Die Krankheit, wegen der sich die Versicherten in Dauerbehandlung befinden, muss
in dem Bescheid zum GdB oder zur MdE als Begründung aufgeführt sein.
Zu weiteren Einzelheiten vgl. die Chroniker-RL (aktuelle Fassung jeweils unter
www.g-ba.de/informationen/richtlinien/8/).
2. Ermittlung der Belastungsgrenzen
Bei der Berechnung der Belastungsgrenze für Zuzahlungen werden nach § 62 Abs. 2
SGB V alle Zuzahlungen und Bruttoeinnahmen des Versicherten, seines Ehegatten
oder Lebenspartners, der minderjährigen oder nach § 10 SGB V versicherten Kinder
des Versicherten, seines Ehegatten oder Lebenspartners sowie der Angehörigen im
Sinne des § 8 Abs. 4 des 2. KVLG jeweils zusammengerechnet, soweit sie im gemeinsamen Haushalt leben und das anrechenbare Einkommen sodann nach weiterer Maßgabe der Vorschrift um Abschläge für die Angehörigen, Lebenspartner und
277
Kinder gemindert. Maßgeblich sind jeweils die Einnahmen im Rahmen des Kalenderjahres, für das die Belastungsgrenze zu berechnen ist (BSG, 10.05.2007, B 10 KR
1/06 R). Zu den entsprechenden Beträgen vgl. Anhang 1.
Nach § 62 Abs. 2 Satz 3 SGB V ist für jedes Kind, das mit dem Versicherten in einem
gemeinsamen Haushalt lebt, der Freibetrag nach § 32 Abs. 6 Satz 1 und 2 EStG anzusetzen, d.h. auch für Kinder, die nicht in der GKV familienversichert sind (BSG,
26.06.2007, B 1 KR 41/06 R, NZS 2008, 424). Die Entlastung ergibt sich aus einem
Freibetrag für das sächliche Existenzminimum des Kindes (Kinderfreibetrag) sowie
einem weiteren Freibetrag für den Betreuungs- und Erziehungs- oder Ausbildungsbedarf des Kindes, ab dem 01.01.2016 in Höhe von insgesamt 3.624 €. Werden
Ehegatten zusammen veranlagt, ist der Betrag auf 7.248 € je Kind zu verdoppeln.
Bei der Ermittlung der Belastungsgrenze sind Kindergeldzahlungen nicht als Einnahmen zu berücksichtigen (BSG, 22.04.2008, B 1 KR 5/07 R, jurisPR-SozR
20/2008 Anm. 4, Radüge). Auch dürfen weder Vermögensumschichtungen noch fiktive Einnahmen berücksichtigt werden, sondern lediglich die tatsächlich erzielten
Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt (BSG, 19.09.2007, B 1 KR 1/07 R, NZS
2008, 482; jurisPR-SozR 7/2008 Anm. 2, Meyerhoff). Die zur Erzielung der Mieteinnahmen erforderlichen Werbungskosten sind als Abzugsposten zu berücksichtigen.
Dies gilt auch für die steuerlich berücksichtigungsfähige Absetzung für Abnutzung
(AfA). Nur was dem Versicherten nach Saldierung von Einnahmen und zu deren Erwirtschaftung erforderlichen Aufwendungen verbleibt, steht ihm „zum Lebensunterhalt“ in Sinne der Härtefallregelung des § 62 SGB V zur Verfügung (BSG,
19.09.2007, B 1 KR 7/07 R, SGb 2008, 361 ff. m. Anm. Ulmer).
Nicht auf die Einnahmen zum Lebensunterhalt anrechenbare Einkünfte (z.B. Grundrenten nach dem BVG) sind im Übrigen ausdrücklich und abschließend benannt.
Hierzu zählen nach § 18 Abs. 1 Conterganstiftungsgesetz auch die nach diesem Gesetz gewährte Conterganrente, die Kapitalentschädigung sowie die jährliche Sonderzahlung. Nach diesen Grundsätzen muss Entsprechendes auch für die Zuwendung
nach § 17a des Gesetzes über die Rehabilitierung und Entschädigung von Opfern
rechtsstaatswidriger Strafverfolgungsmaßnahmen im Beitrittsgebiet (StrRehaG) vom
21.08.2007 (BGBl I, 2118) gelten. Der Zuwendung liegt der auch für das soziale Entschädigungsrecht charakteristische Gedanke zu Grunde, ein erlittenes Sonderopfer
zu entschädigen. So sind Leistungen nach dem StrRehaG auch nach Ansicht der
Spitzenverbände der Krankenkassen z.B. bei der Ermittlung der Belastungsgrenzen
im Rahmen der Zuzahlungen nach § 62 SGB V privilegiert (BSG, 03.07.2013, B 12
KR 22/11 R und B 12 KR 27/12 R).
Zur Ermittlung der Belastungsgrenze und den anrechenbaren Einkünften vgl. im Übrigen auch das gemeinsame Rundschreiben der Spitzenverbände „Einnahmen zum
Lebensunterhalt“
vom
06.06.2013
(www.vdek.com/vertragspartner/leistungen/zuzahlung_belastungsgrenzen/_jcr_conte
nt/par/download_0/file.res/Gem_Rundschreiben_Einnahmen_Lebensunterhalt_2013
0606.pdf). Es befasst sich mit diesem Begriff, soweit er bei der Prüfung der Möglichkeiten einer Zuzahlungsbefreiung zu beachten ist. Beigefügt ist eine alphabetische
Auflistung und Zuordnung der Einkunftsarten.
278
Für die in § 62 Abs. 2 Satz 5 SGB V genannten Bezieher insbesondere von Sozialhilfe- und Kriegsopferfürsorgeleistungen gilt als Bruttoeinnahmen zu Lebensunterhalt
für die gesamte Bedarfsgemeinschaft abweichend nur der Regelsatz für die Regelbedarfsstufe 1 nach der Anlage zu § 28 SGB XII. Vgl. zu den aktuellen Werten insoweit Anhang 1. Bei Versicherten, die Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts
nach dem SGB II erhalten, ist nach § 62 Abs. 2 Satz 6 SGB V als Bruttoeinnahmen
zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelbedarf
nach § 20 Abs. 2 Satz 1 SGB II maßgeblich. Bei Ehegatten und Lebenspartnern ist
ein gemeinsamer Haushalt im Sinne des Satzes 1 auch dann anzunehmen, wenn ein
Ehegatte oder Lebenspartner dauerhaft in eine vollstationäre Einrichtung aufgenommen wurde, in der Leistungen gemäß § 43 oder § 43a SGB XI erbracht werden (§ 62
Abs. 2 Satz 7 SGB V).
Die Regelung bewirkt, dass auch solche Versicherte Zuzahlungen bis hin zur Belastungsgrenze leisten müssen, die nach altem Recht u.a. als chronisch Kranke oder
Empfänger von Sozial- oder Arbeitslosenhilfe von Zuzahlungen befreit waren. Zur
Verfassungsmäßigkeit der Neuregelungen vgl. BSG, 22.04.2008, B 1 KR 18/07 R.
Verfassungsrechtlich ist dem Einzelnen eine Zuzahlung nicht mehr zumutbar, wenn
damit in das durch das GG gesicherte Existenzminimum eingegriffen wird. Die Zuzahlungspflicht für Leistungsbezieher nach dem SGB II stellt einen solchen Eingriff
nach ihrer Ausgestaltung und Höhe nicht dar (BSG, 22.04.2008, B 1 KR 10/07 R; jurisPR-SozR 22/2008, Anm. 3, Blüggel). Es besteht auch kein Anspruch auf Übernahme von Zuzahlungen (bis zur jährlichen Belastungsgrenze) für Bezieher von Leistungen nach dem SGB XII, weil die entsprechenden Regelungen des SGB V und des
SGB XII, die davon ausgehen, dass diese Kosten vom Regelsatz erfasst werden,
nicht verfassungswidrig sind (BSG, 16.12.2010, B 8 SO 7/09 R, SGb 2012, 43 ff. mit
Anm. Wunder). Ebenso für die Bezieher von Leistungen nach dem SGB II LSG Bayern, 23.09.2011, L 16 AS 350/11.
§ 62 Abs. 2 Satz 5 SGB V bestimmt abschließend, in welchen Fällen das Familieneinkommen in Höhe des Eckregelsatzes der RSV oder entsprechend der Regelleistung nach § 20 Abs. 2 SGB II zu Grunde zu legen ist. Das schließt es aus, die Norm
analog anzuwenden. Bei der Berechnung der Belastungsgrenze ist es daher nicht
zulässig, zu Lasten eines Versicherten mit geringem Arbeitseinkommen einen fiktiven Regelsatz nach dem SGB XII zu berücksichtigen. Vielmehr sind lediglich die tatsächlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt entscheidend (BSG, 22.04.2008,
B 1 KR 20/07 R und B 1 KR 5/07 R, jurisPR-SozR 20/2008 Anm. 4, Radüge).
Zu der – für alle Kassen verbindlichen – Regelung der Befreiung von gesetzlichen
Zuzahlungen bzw. deren Erstattung hat der GKV-SV die „Verfahrensgrundsätze zur
Vorschrift über die Erstattung bzw. Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen gemäß
§ 62 Abs. 1, 2 und 3 SGB V (Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V)“ vom
4./5.10.2010
beschlossen
(vgl.
z.B.
unter
www.vdek.com/vertragspartner/leistungen/zuzahlung_befreiung.html mit weiteren
Einzelheiten zur Berechnung und Antragstellung). Im Rahmen der Befreiung nach
Erreichen der Belastungsgrenze nach § 62 SGB V werden alle im System der GKV
entrichteten gesetzlichen Zuzahlungen berücksichtigt. Dies gilt auch für Zuzahlungen, die bei Inanspruchnahme von Sachleistungen im Ausland auf Grundlage der VO
(EG) 883/2004 entrichtet wurden (Artikel 5 der VO),·die im Rahmen der Kostenerstat-
279
tung bei selbst beschafften Sachleistungen nach der VO (EG) 987/2009 vom Träger
des Aufenthaltsortes bzw. von der deutschen Krankenkasse angerechnet wurden
und dem Versicherten somit verblieben sind, sofern und soweit diese auch bei Inanspruchnahme der Leistung in Deutschland auf die Belastungsgrenze angerechnet
würden. Darüber hinaus sind auch im Rahmen der Kostenerstattung nach § 13 Abs.
4 bis 6 SGB V bzw. im Rahmen der Kostenübernahme nach § 18 SGB V angerechnete Zuzahlungen berücksichtigungsfähig. Eine Gleichstellung im Ausland geleisteter
Zuzahlungen mit deutschen Zuzahlungen erfolgt insoweit und maximal in der Höhe,
als diese auch in Deutschland angefallen wären. Sofern eine ausländische Zuzahlung die nach den deutschen Rechtsvorschriften vorgesehene Zuzahlung übersteigt,
erfolgt eine Begrenzung auf die Höhe der deutschen Zuzahlung. Ausländische Zuzahlungen für Leistungen, die in Deutschland zuzahlungsfrei sind, werden nicht berücksichtigt. Vgl. hierzu und zu weiteren Einzelheiten Abschnitt 4.3 der Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V.
Werden regelmäßig viele Zuzahlungen entrichtet. ist die Belastungsgrenze schnell
erreicht. Für diesen Fall empfiehlt es sich, die Befreiung von den Zuzahlungen bereits im Voraus zu beantragen. Auf Antrag können gegen Ende eines Jahres die Zuzahlungen in Höhe der Belastungsgrenze für das Folgejahr eingezahlt werden. Danach wird ein Befreiungsausweis ausgestellt; das Sammeln von Belegen entfällt.
VII. Weiterentwicklung der Versorgung
Nach den Vorschriften über die Weiterentwicklung der Versorgung (§§ 63 bis 65
SGB V) können die Krankenkassen und ihre Verbände Modellvorhaben durchführen
oder mit den Leistungserbringern vereinbaren.
Nach § 63 Abs. 3b und 3c SGB V können Modellvorhaben vorsehen, dass entsprechend qualifizierte Angehörige der Kranken- und Altenpflegeberufe sowie Physiotherapeuten erweiterte arztassistierende Tätigkeiten selbstständig durchführen und begrenzt Verordnungen vornehmen. Darüber hinaus können sogar ärztliche Tätigkeiten
übertragen werden, bei denen es sich um selbstständige Ausübung der Heilkunde
handelt. Näheres hierzu wird durch den G-BA geregelt.
Vgl. zur Umsetzung der Modellvorhaben insoweit die Richtlinie über die Festlegung
ärztlicher Tätigkeiten zur Übertragung auf Berufsangehörige der Alten- und Krankenpflege zur selbständigen Ausübung von Heilkunde im Rahmen von Modellvorhaben
nach § 63 Absatz 3c SGB V – Richtlinie nach § 63 Absatz 3c SGB V – vom
20.10.2011
(BAnz.
2012,
S.
1128
/
1228);
www.gba.de/informationen/beschluesse/1401/). Die Richtlinie beinhaltet die Grundlagen der
Übertragung von Heilkunde auf Berufsangehörige der Alten- und Krankenpflege sowie Inhalt und Umfang der selbständigen Ausübung der Heilkunde. Beispiele für eine
solche „selbständige Ausübung von Heilkunde“ sind etwa spezifische Infusionstherapien, Wund- oder Schmerztherapie. Die Diagnose und deren Überprüfung sowie die
Indikationsstellung für bisher ausschließlich ärztliche Behandlungsmaßnahmen bleiben in ärztlicher Verantwortung. Die auf dieser Grundlage durchzuführenden Behandlungsmaßnahmen sollen nun in Modellvorhaben unter Verantwortung von er-
280
gänzend qualifizierten Angehörigen der Pflegeberufe erfolgen. Vgl. hierzu auch
www.g-ba.de/institution/themenschwerpunkte/heilkundeuebertragung
Nach der Einfügung des § 64a SGB V kann auch die Durchführung von Modellvorhaben zur Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Arzneimittelversorgung für eine Zeitdauer von bis zu drei Jahren vereinbart werden.
Gem. § 65a SGB V i.d.F. des PrävG soll die Krankenkasse in ihrer Satzung bestimmen, unter welchen Voraussetzungen Versicherte, die regelmäßig Leistungen zur
Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten nach
den §§ 25 und 26 SGB V, Leistungen für Schutzimpfungen nach § 20i SGB V oder
regelmäßig Leistungen der Krankenkassen zur verhaltensbezogenen Prävention
nach § 20 Abs. 5 SGB V in Anspruch nehmen oder an vergleichbaren, qualitätsgesicherten Angeboten zur Förderung eines gesundheitsbewussten Verhaltens teilnehmen, Anspruch auf einen Bonus haben, der zusätzlich zu der in § 62 Abs. 1 Satz 2
SGB V genannten abgesenkten Belastungsgrenze zu gewähren ist. Darüber hinaus
soll die Satzung auch vorsehen, dass bei Maßnahmen zur betrieblichen Gesundheitsförderung durch Arbeitgeber sowohl der Arbeitgeber als auch die teilnehmenden
Versicherten einen Bonus erhalten.
Zur Durchführung eines Modellvorhabens nach § 63 SGB V, um Erkenntnisse zur
Effektivität und zum Aufwand eines Screenings auf 4MRGN (Multiresistente gramnegative Stäbchen mit einer Resistenz gegen vier der vier Antibiotikagruppen) im Vorfeld eines planbaren Krankenhausaufenthaltes zu gewinnen, vgl. § 64c SGB V.
Einrichtungen zur Verbraucher- und Patientenberatung wurden zunächst im Rahmen
von Modellvorhaben gem. § 65b SGB V durch die Krankenkassen gefördert. Unter
Berücksichtigung der gewonnenen Erkenntnisse und Strukturen sind diese in die
Regelversorgung überführt worden. Damit sollen verlässliche Informations- und Beratungsangebote für Patientinnen und Patienten, aber auch Versicherte bereitgestellt
werden. Auf diese Weise werden sie in die Lage versetzt, möglichst selbstständig ihre Rechte gegenüber den Krankenkassen und Leistungserbringern wahrzunehmen.
Gleichzeitig bietet eine unabhängige Patientenberatung die Möglichkeit, aus Patientensicht Problemlagen im Gesundheitswesen aufzuzeigen. Kostenlos und anonym
kann sich jeder Bürger telefonisch, im Internet oder persönlich in den Beratungsstellen bundesweit informieren. Zu den beratenden Experten gehören Mediziner und Juristen. Die „UPD – Unabhängige Patientenberatung Deutschland“ ist im Internet unter
www.patientenberatung.de zu erreichen.
Mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennung und zur Qualitätssicherung durch klinische Krebsregister (Krebsfrüherkennungs- und -registergesetz –
KFRG vom 03.04.2013, BGBl. I, 617) ist § 65c SGB V eingefügt worden. Zur Verbesserung der Qualität der onkologischen Versorgung richten die Länder hiernach
klinische Krebsregister ein. Wegen der Einzelheiten vgl. die umfangreiche Neuregelung.
281
VIII. Unterstützung der Versicherten bei Behandlungsfehlern
Nach § 66 SGB V sollen die Krankenkassen die Versicherten auch bei der Verfolgung von Schadensersatzansprüchen, die bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern entstanden sind und nicht nach § 116 SGB
V auf die Krankenkassen übergehen, unterstützen. Sie sind danach grundsätzlich zur
Unterstützung verpflichtet, es sei denn, es sprechen besondere Gründe dagegen.
Dies kann etwa durch Unterstützungsleistungen, mit denen die Beweisführung der
Versicherten erleichtert wird, z. B. medizinische Gutachten, geschehen. Die Unterstützung im Sinne des § 66 SGB V zielt darauf ab, den Versicherten die für eine
Rechtsverfolgung essentiellen Informationen zugänglich zu machen. Unterstützungsleistungen beschränken sich demnach regelmäßig auf die Verschaffung von Auskünften über die vom Arzt gestellten Diagnosen, die angewandte Therapie, die Namen der Behandler, die Anforderung ärztlicher Unterlagen einschließlich
Röntgenaufnahmen etc. von der Behandlung und die Begutachtung durch den MDK.
Diesem und seinen Gutachten kommt bei der Beratung und Prüfung von vorgeworfenen ärztlichen Behandlungs- und Pflegefehlern eine zentrale Rolle zu (vgl. hierzu
LSG SH, 20.03.2015, L 5 KR 40/15 B ER, NZS 2015, 543 sowie LSG Hessen,
04.05.2015, L 1 KR 381/13 m.w.N., FD-SozVR 2015, 370118 m. Anm. Plagemann).
Über den Anspruch des Versicherten gegen seine Krankenkasse auf Unterstützung
bei der Verfolgung von Schadensersatzansprüchen entscheidet die Kasse auf den
Antrag durch Verwaltungsakt (BSG, 08.09.2015, B 1 KR 36/14 R, NZS 2016, 63; FDSozVR 2015, 374357 m. Anm. Plagemann).
Die Techniker Krankenkasse (TK) bietet ihren Versicherten jetzt als erste Kasse in
Deutschland kostenlose medizinische und juristische Gutachten an. Vgl. hierzu
https://www.tk.de.
282
F. Beiträge
I. Allgemeines
Im 8. Kapitel (§§ 220 bis 274 SGB V) fasst der Gesetzgeber die die Finanzierung der
Krankenkassen betreffenden Vorschriften zusammen. Ausgehend vom Prinzip der
solidarischen Finanzierung (§ 3 SGB V) und aufbauend auf den Bestimmungen der
§§ 14 ff., 67 ff. SGB IV wird hierin den Anforderungen und Besonderheiten der GKV
Rechnung getragen. Bei der Auslegung und Anwendung der Vorschriften über die
Finanzierung nach dem SGB V sind daher immer auch die gemeinsamen Vorschriften des SGB IV zu berücksichtigen.
Fundamentales Mittel der Finanzierung der Krankenkassen sind die Beiträge. Über
deren Aufbringung, Bemessung, Tragung und Zahlung handeln die §§ 220 bis 256
SGB V. Der auch für die übrigen Träger der Sozialversicherung gem. § 20 SGB IV
geltende Finanzierungsgrundsatz wird in § 220 Abs. 1 Satz 1 SGB V für die Krankenkassen bestätigt: Grundlage der Finanzierung sind Beiträge (einschließlich der
Zusatzbeiträge) und sonstige Einnahmen. Die hierdurch zu finanzierenden Mittel für
die Krankenversicherung umfassen nach § 259 SGB V die Betriebsmittel, die Rücklage und das Verwaltungsvermögen (vgl. hierzu §§ 81 ff. SGB IV). Zur Festsetzung
des Beitragssatzes seit dem 01.01.2009 vgl. die Neufassung der §§ 220, 241 SGB V
durch das GKV-WSG.
Beiträge sind öffentliche Abgaben, d.h. einseitig hoheitlich festgesetzte Geldleistungen, die zur Finanzierung, insbesondere zur Verringerung oder Deckung der Kosten
einer öffentlichen Einrichtung erhoben werden. Sie werden in der Regel von demjenigen gefordert, dem die Einrichtung besondere Vorteile gewährt. Der Beitragsanspruch entsteht ohne Rücksicht darauf, ob die Vorteile von Beitragspflichtigen oder
Begünstigten tatsächlich in Anspruch genommen werden. Zur Definition und Abgrenzung zu anderen öffentlichen Abgaben vgl. weiterführend BVerfGE 7, 244; 20, 269.
Zu den sonstigen Einnahmen der Krankenkassen zählen darüber hinaus sonstige
öffentliche Abgaben wie auch Ersatz- und Erstattungsleistungen, Zinsen und sonstige Vermögenserträgnisse. Insoweit leistet der Bund z.B. gem. § 221 SGB V an die
Krankenkassen eine Beteiligung zur pauschalen Abgeltung versicherungsfremder
Leistungen (Mutterschaftsgeld, Empfängnisverhütung, Schwangerschaftsabbruch,
Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes), zu deren Gegenfinanzierung die Tabaksteuer erhöht worden ist. Die Zahlungen erfolgen seit dem 01.01.2009 an den Gesundheitsfonds.
Den sonstigen Einnahmen sind darüber hinaus die Zahlungen an die Krankenkasse
im Rahmen der Finanz- und Risikostrukturausgleiche (RSA) gemäß §§ 265 ff. SGB V
(zur Verfassungsmäßigkeit vgl. BVerfG, 18.07.2005, 2 BvF 2/01) und in der Krankenversicherung der Rentner (§§ 268 ff. SGB V) zuzurechnen.
Seit der Einführung des Gesundheitsfonds am 01.01.2009 müssen die Krankenkassen die erhobenen Beiträge an den Gesundheitsfonds, der als Sondervermögen
beim Bundesversicherungsamt verwaltet wird, abführen. Aus diesem Fonds erhalten
283
die Krankenkassen ihre Finanzmittel zur Deckung der Ausgaben. Während früher die
Morbidität (statistische Erkrankungshäufigkeit) der Versicherten nur indirekt durch die
Merkmale Alter, Geschlecht und Erwerbsminderung berücksichtigt wurde, wird nunmehr bei der Mittelverteilung aus dem Gesundheitsfonds zusätzlich die Morbidität der
Versicherten (teilweise) direkt berücksichtigt. Zur Verfassungsmäßigkeit dieses Morbiditäts-Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) vgl. BSG, 20.05.2014, B 1 KR 2/14 R,
B 1 KR 3/14 R, B 1 KR 4/14 R, B 1 KR 5/14 R, B 1 KR 16/14 R und B 1 KR 18/14 R.
Für alle gesetzlichen Krankenkassen (mit Ausnahme der landwirtschaftlichen Krankenversicherung) gilt ein einheitlicher Beitragssatz. Reichen die Zuweisungen aus
dem Fonds nicht aus, um die Ausgaben für ihre Versicherten zu decken, so hat die
Krankenkasse die Möglichkeit, einen Zusatzbeitrag zu erheben. Der beim Bundesversicherungsamt gebildete Schätzerkreis schätzt gem. § 220 Abs. 2 SGB V für jedes Jahr bis zum 15. Oktober die voraussichtlichen jährlichen Einnahmen des Gesundheitsfonds und die voraussichtlichen jährlichen Ausgaben der Krankenkassen
sowie die voraussichtliche Zahl der Versicherten und der Mitglieder der Krankenkassen. Diese Schätzung dient u.a. als Grundlage für die Festlegung des durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes nach § 242a SGB V für das Folgejahr. Die landwirtschaftlichen Krankenkassen als Teil der landwirtschaftlichen Sozialversicherung sind in das
Beitragsverfahren über den Gesundheitsfonds nicht eingebunden und auch am Risikostrukturausgleich (weiterhin) nicht beteiligt. In diesem Bereich bleibt das bisherige
Finanzierungssystem erhalten.
Einzelheiten werden nachfolgend im entsprechenden Zusammenhang dargestellt. Zu
den Finanzausgleichen und Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds vgl. auch die
§§ 265a bis 272 SGB V.
II. Grundsätze
1. Beitragspflicht
Nach dem Grundsatz des § 223 Abs. 1 SGB V löst die Mitgliedschaft bei einer Krankenkasse Beitragspflicht aus, soweit nicht Ausnahmen im SGB V normiert sind. Zwischen Mitgliedschaft und Beitragspflicht besteht grundsätzlich zeitliche Kongruenz.
Beitragspflicht besteht für jeden Kalendertag der Mitgliedschaft, also z.B. auch für
Zeiten, in denen die Mitgliedschaft nach § 192 Abs. 1 Nr. 1 SGB V fortbesteht, insbesondere bei unbezahltem Urlaub, unentschuldigtem Fernblieben oder Streik, bei Ruhen des Leistungsanspruchs wegen Auslandsaufenthalts, usw.
Der Beitragspflicht korrespondiert der Beitragsanspruch der Krankenkasse. Er entsteht gem. § 22 Abs. 1 SGB IV ebenfalls kraft Gesetzes sobald seine im Gesetz oder
aufgrund eines Gesetzes bestimmten Voraussetzungen, hier die des § 223 Abs. 1
SGB V, vorliegen. Der Anspruch der Krankenkasse auf Beiträge, die nach dem Arbeitsentgelt bemessen werden (§ 226 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) entsteht mit dem arbeitsrechtlichen Entgeltanspruch des Versicherten, unabhängig davon, ob und wann das
geschuldete Arbeitsentgelt gezahlt wird, d.h. dem Mitglied tatsächlich zufließt. Dies
gilt auch – und selbst dann –, wenn Arbeitsentgelt (insbesondere Mindestentgelt und
Einmalzahlungen wie Urlaubs- und Weihnachtsgeld) aufgrund eines für allgemein
284
verbindlich erklärten Tarifvertrags geschuldet, aber weder gezahlt noch vom Arbeitnehmer gefordert wird („fiktives Arbeitsentgelt“ oder „Phantomlöhne“). Beitragspflicht
und Beitragsforderung richten sich insoweit nicht nach dem tatsächlich gezahlten
(„zugeflossenen“) Arbeitsentgelt („Zuflussprinzip“) sondern nach dem tarifvertraglich
geschuldeten Arbeitsentgelt („Entstehungsprinzip“ oder „Anspruchsprinzip“). Vgl.
hierzu die die Prüfpraxis bestätigende Rechtsprechung des BSG, 14.07.2004, B 12
KR 7/03 R, B 12 KR 10/03 R, B 12 KR 34/03 R, B 12 KR 1/04 R (NZS 2005, 538)
und B 12 KR 7/04 R. Dieser hat sich auch der BFH (29.05.2008, VI R 57/05, jurisPRSozR 20/2008 Anm. 4, Schlegel) angeschlossen. Kritisch hierzu Dickhöfer, Zuflussund Entstehungsprinzip im Sozialversicherungsrecht, Universitätsschriften Recht
Band 699, Baden-Baden 2011.
Eine Verfassungsbeschwerde ist durch das BVerfG nicht zur Entscheidung angenommen worden (Beschluss vom 11.09.2008, 1 BvR 2007/05, NZS 2009, 379). Es
verstößt nicht gegen Verfassungsrecht, dass durch die Anwendung des Entstehungsprinzips ein Arbeitgeber erst nachträglich zur Zahlung von Sozialversicherungsbeiträgen herangezogen wird. Dies gilt insbesondere für einen Arbeitgeber, der
sich rechtswidrig verhalten und durch die Einsparung höherer tarifvertraglich geschuldeter Arbeitsentgelte sich zudem Wettbewerbsvorteile gegenüber anderen
rechtmäßig handelnden tarifgebundenen Arbeitgebern verschafft hat.
Die Problematik kann sich auch im Hinblick auf das Arbeitnehmer-Entsendegesetz
(AEntG) und das Mindestarbeitsbedingungengesetz (MiArbG) ergeben. Da ein Verzicht auf das Mindestentgelt nach dem AEntG nur durch gerichtlichen Vergleich zulässig ist, müssen für die Beurteilung der Versicherungspflicht und auch für die Beitragsberechnung daher mindestens die tarifvertraglich vereinbarten, bzw. die durch
Rechtsverordnung festgesetzten Mindestentgelte zugrunde gelegt werden. Sollte
dies nicht der Fall sein, wird im Rahmen der Betriebsprüfung durch die Rentenversicherungsträger eine entsprechende Nacherhebung erfolgen. Zur Frage, inwiefern
zusätzliche Arbeitgeberleistungen als Erfüllung eines Mindestlohnanspruchs nach
dem AEntG zulässig sind vgl. BAG, 18.04.2012, 4 AZR 139/10 und 4 AZR 168/10.
Zur Nichtanrechenbarkeit von Sonderzahlungen vgl. AG Berlin, 54 Ca 14420/14. In
diesem Zusammenhang verstößt die Erstreckung eines Tarifvertrags durch Rechtsverordnung auf nicht am Abschluss des Tarifvertrages beteiligte Arbeitgeber und Arbeitnehmer nicht gegen Art. 9 Abs. 3 GG. Insbesondere wird die negative Koalitionsfreiheit des Arbeitgebers nicht verletzt (LSG BB, 29.01.2016, L 1 KR 26/14).
Der tarifvertragliche Mindestlohn gilt auch bei Entgeltfortzahlung an Feiertagen und
bei Arbeitsunfähigkeit (BAG, 13.05.2015, 10 AZR 191/14). Nach § 2 Abs. 1, § 3
i.V.m. § 4 Abs. 1 EFZG hat der Arbeitgeber für Arbeitszeit, die aufgrund eines gesetzlichen Feiertags oder wegen Arbeitsunfähigkeit ausfällt, dem Arbeitnehmer das
Arbeitsentgelt zu zahlen, das er ohne den Arbeitsausfall erhalten hätte (Entgeltausfallprinzip). Die Höhe des Urlaubsentgelts und einer Urlaubsabgeltung bestimmt sich
gemäß § 11 BUrlG nach der durchschnittlichen Vergütung der letzten dreizehn Wochen (Referenzprinzip). Diese Regelungen finden auch dann Anwendung, wenn sich
die Höhe des Arbeitsentgelts nach einer Mindestlohnregelung richtet, die – wie die
MindestlohnVO – keine Bestimmungen zur Entgeltfortzahlung und zum Urlaubsentgelt enthält. Ein Rückgriff des Arbeitsgebers auf eine vertraglich vereinbarte niedrigere Vergütung ist in diesen Fällen deshalb unzulässig.
285
Nach dem Gesetze zur Stärkung der Tarifautonomie (Tarifautonomiestärkungsgesetz) vom 11.08.2014 (BGBl. I, 1348) sollen die Stärkung der Tarifautonomie und die
Sicherstellung angemessener Arbeitsbedingungen für Arbeitnehmer über einen gesetzlichen flächendeckenden Mindestlohn durchgesetzt werden. Das Gesetz enthält
als Artikel 1 das Gesetz zur Regelung eines allgemeinen Mindestlohns (Mindestlohngesetz – MiLoG). Vgl. hierzu Bayreuther, NZA 2014, 865 ff. und Spielberger/Schilling, NJW 2014, 2897 ff. Auch bezüglich der hierin geregelten Vorgaben zur
Entgelthöhe sind die vorstehenden Grundsätze bei Nichteinhaltung durch die Arbeitgeber im Rahmen der Betriebsprüfungen zu beachten. Zur Frage der Anrechenbarkeit bestimmter Leistungen und Zulagen (z.B. für Spät- oder Nachtschichten, vermögenswirksame Leistungen) auf den Mindestlohnanspruch vgl. BAG, 16.04.2014, 4
AZR 802/11, juris-PR-ArbR 40/2014, Anm. 1, Fischer; FD-ArbR 2014, 363026, m.
Anm. Arnold. Zur Nichtanrechenbarkeit von Sonderzahlungen vgl. ArbG Berlin, 54
Ca 14420/14. Die Erbringung von Bereitschaftszeiten ist insoweit grundsätzlich eine
mit dem Mindestlohn zu vergütende Arbeitsleistung (BAG, 29.06.2016, 5 AZR
716/15, FD-ArbR 2016, 379648 m. Anm. Bauer). Vgl. zur Problematik des Einsatzes
osteuropäischer Pflegehilfen im Rahmen der häuslichen Pflege in diesem Zusammenhang Knopp, NZS 2016, 445.Eine Übersicht über die zwingenden Rechtsfolgen
und möglichen Sanktionen, die eine Verletzung des Anspruchs auf den gesetzlichen
Mindestlohn nach sich zieht bieten Pötters/Krause, NZA 2015, 398. Zu den sozialrechtlichen Beitrags- und Haftungsrisiken des MiLoG vgl. umfassend auch Barkow
von Creytz / Rittweger / Zieglmeier, DStR-Beih 2015, 73 ff. Weitere Informationen unter www.der-mindestlohn-gilt.de mit einem „Mindestlohn-Rechner“. Das BVerfG hat
drei Verfassungsbeschwerden gegen das Mindestlohngesetz nicht zur Entscheidung
angenommen, da diese entweder dem Grundsatz der Subsidiarität genügten bzw.
nicht ausreichend substantiiert waren (BVerfG, 25.06.2015, 1 BvR 20/15, 1 BvR
37/15, 1 BvR 555/15).
Nach dem Beschluss des BAG vom 14.12.2010 (1 ABR 19/10, NZA 2011, 289) ist
und war die Tarifgemeinschaft Christlicher Gewerkschaften für Zeitarbeit und Personalserviceagenturen (CGZP) nicht tariffähig. Sie kann und konnte daher keine Tarifverträge abschließen. Dies gilt seit der Gründung am 11.12.2002 (BAG, 22.05.2012,
1 ABN 27/12; BAG, 23.05.2012, 1 AZB 58/11 und 1 AZB 67/11). Ein etwaiges Vertrauen der Arbeitgeber in die Tariffähigkeit der CGZP ist nicht geschützt (BAG,
28.05.2014, 5 AZR 423/12). Nach Auffassung des BVerfG (25.04.2015, 1 BvR
2314/12) genügte die Feststellung der Tarifunfähigkeit der CGZP durch die Arbeitsgerichte mit Wirkung für die Vergangenheit den Anforderungen des Rechtsstaatsprinzips aus Art. 20 Abs. 3 GG.
Aus der Tarifunfähigkeit folgt, dass alle mit der CGZP geschlossenen Tarifverträge
von Anfang an unwirksam waren. Hiernach haben die betroffenen Leiharbeitnehmer
„Equal pay“-Ansprüche (gleicher Lohn für gleiche Arbeit) und müssen so bezahlt
werden wie die Stammbelegschaft des Betriebs, in dem sie eingesetzt werden (§ 10
Abs. 4 Sätze 1, 4 AÜG). Auf der Grundlage des „Equal pay“-Anspruches sind für die
betroffenen Beschäftigten die Entgeltdifferenzen und darauf entfallende Beiträge für
Beschäftigungszeiten dementsprechend nachzuzahlen. Zur Verjährung des Anspruchs vgl. BAG, 17.12.2014, 5 AZR 8/13, FD-ArbR 2015, 368362, m. Anm. Merten.
Seit Juli 2011 erstrecken die Rentenversicherungsträger die Betriebsprüfungen auf
diese Problematik und fordern die Gesamtsozialversicherungsbeiträge von den Ar-
286
beitgebern nach. Zeitarbeitsfirmen können infolge der Unwirksamkeit der CGZPTarifverträge insoweit im Rahmen der Verjährung (vgl. hierzu z.B. LSG RP,
14.08.2012, L 6 R 223/12 B ER m.w.N.; LSG NRW, 20.09.2012, L 8 R 630/12 B ER;
LSG NDS, 21.02.2013, L 1 KR 441/12 B ER) zur Nachzahlung von Sozialversicherungsbeiträgen herangezogen werden. Davor schützt auch eine zwischenzeitlich erfolgte Betriebsprüfung nicht. Der Arbeitgeber kann sich nicht darauf berufen, dass die
fehlenden Beiträge bei einer früheren Betriebsprüfung nicht beanstandet worden
sind. Eine über die Kontrollfunktion hinausgehende Bedeutung kommt den Betriebsprüfungen nicht zu. Sie bezwecken insbesondere nicht, den Arbeitgeber als Beitragsschuldner zu schützen oder ihm „Entlastung“ zu erteilen. Vgl. insoweit auch die
ständige Rechtsprechung des BSG (z.B. BSG, 18.12.2013, B 12 R 2/11 R, und zuletzt 18.11.2015, B 12 R 7/14 R). A.A. LSG Bayern (31.07.2012, L 5 R 345/12 ER
und 13.08.2012, L 5 R 595/12 B ER, NZS 2013, 67 m.w.N. sowie 08.10.2013, L 5 R
554/13, Revision unter B 12 R 4/14 R anhängig), das bei Bestandskraft eines Betriebsprüfungsbescheides eine nachfolgende weitere Beitragsforderung nur unter
Anwendung des § 45 SGB X für zulässig hält. Die Verjährungsfrist von 30 Jahren
wird insoweit auch dann angenommen, wenn der Beitragsschuldner noch vor Ablauf
der 4-jährigen Verjährungsfrist bösgläubig wird (vgl. LSG SAN, 25.03.2014, L 1 KR
40/14 B ER, m.w.N.). Zusammenfassend zur Zulässigkeit der Beitragsnachforderungen erneut LSG BB, 29.07.2014, L 1 KR 131/14 B ER, m.w.N. sowie zur Verjährung
LSG BB, 14.07.2015, L 1 KR 208/15 B ER. Vgl. zur Problematik auch
Neidert/Scheer, DB 2014, 2471 ff. Mit Urteil vom 16.12.2015 (B 12 R 11/14 R, FDSozVR 2016, 378432 m. Anm. Buchmann) hat das BSG die Prüfpraxis und die Ergebnisse dem Grunde nach bestätigt: Ein etwaiges Vertrauen in die Tariffähigkeit der
CGZP ist nicht geschützt. Sozialversicherungsbeiträge können auch rückwirkend geltend gemacht werden. Die Schätzung der Arbeitsentgelte nach § 28f Abs. 2 SGB IV
ist grundsätzlich möglich, bedarf aber weiterer Tatsachenfeststellungen. Die Kenntnis
des CGZP-Beschlusses vom 14.12.2010 und die nachfolgenden Anschreiben/Presseveröffentlichungen der DRV indizieren noch keinen Vorsatz für die Anwendung der 30jährigen Verjährung nach § 25 Abs. 1 Satz 2 SGB IV; auch hier sind
weitere Tatsachenfeststellungen erforderlich. Demgemäß wurde die Sache zurück
verwiesen. Vgl. hierzu auch Bissels, BB 2016, 249 ff. und DB 2016, 231 ff. sowie
Diepenbrock, jurisPR-ArbR 22/2016 Anm. 1, m.w.N.
Grundsätzlich ist bei der Nacherhebung der Beiträge von den bei Unwirksamkeit der
Tarifverträge tatsächlich zustehenden Arbeitsentgelten auszugehen. Eine Schätzung
ist dabei nur zulässig, wenn der Arbeitgeber keine ordnungsgemäßen Aufzeichnungen geführt hat (§ 28f Abs. 2 SGB IV). Die Tatsachengrundlagen, die der Schätzung
im konkreten Fall zu Grunde gelegt werden, müssen sich hierbei aus dem Beitragsbescheid selbst ergeben. Ansonsten ist er nicht hinreichend bestimmt (§ 33 Abs. 1
SGB X) und damit rechtswidrig (LSG RP, 14.08.2012, L 6 R 223/12 B ER). Nach Auffassung des LSG BW (05.03.2013, L 4 R 4381/12 ER-B) ist es insoweit fraglich, ob
ein Arbeitsgeber, der Arbeitnehmer verliehen und in den Arbeitsverträgen auf mit der
CGZP geschlossene Tarifverträge verwiesen hat, bis zum Beschluss des Bundesarbeitsgerichts vom 14.12.2010 seine Aufzeichnungspflichten verletzt hat und der Rentenversicherungsträger deshalb berechtigt ist, die Höhe der Arbeitsentgelte zu schätzen.
Im Rahmen der Betriebsprüfung bei Zeitarbeitsfirmen ist die DRV darüber hinaus zur
Einholung von Auskünften bei den Entleihfirmen berechtigt, um so Feststellungen
287
über die Arbeitsbedingungen, insbesondere Entlohnung der vergleichbaren Arbeitnehmer im Rahmen des Equal pay / Equal treatment, treffen zu können (LSG SH,
27.08.2014, L 5 KR 149/14 B ER, NZS 2015, 33). Zur Frage der Einschränkung der
Entleiherhaftung nach § 28e Abs. 2 S. 1 SGB IV in CGZP-Fällen vgl. Klumpp, SGb
2015, 254 ff.
Mit einer Rechtsprechungsübersicht Bissels/Raus, BB 2013, 885 ff. sowie Giesen,
SGb 2015, 544 ff. Vgl. ergänzend zur sozialversicherungsrechtlichen Betriebsprüfung
durch die Träger der Rentenversicherung auch die Übersicht von Brand, NZS 2013,
641 ff.
Abweichend von diesen Grundsätzen entsteht der Beitragsanspruch bei einmalig gezahltem Arbeitsentgelt (§ 23a SGB IV) nach § 22 Abs. 1 SGB IV jedoch erst, sobald
dieses ausgezahlt ist. Solange der Anspruch auf Arbeitsentgelt zwischen Arbeitgeber
und Arbeitnehmer dem Grunde oder der Höhe nach streitig ist, entsteht der Beitragsanspruch für den streitigen Zeitraum oder Lohnteil erst mit rechtskräftigem Abschluss
des Verfahrens. Dies gilt insbesondere bei Streit über das Bestehen des Beschäftigungsverhältnisses.
Zu der Bemessung der beitragspflichtige Einnahmen und Erhebung der Beiträge bei
flexiblen Arbeitszeitregelungen vgl. § 23b SGB IV. Hierzu mit weitergehenden
Grundsätzen BSG, 20.03.2013, B 12 KR 7/11 R, FD-SozVR 2013, 352009 m. Anm.
Plagemann; jurisPR-SozR 7/2014, Anm. 3, Meyerhoff.
Das Bestehen einer beitragspflichtigen Mitgliedschaft hat grundsätzlich die Krankenkasse zu beweisen. Die Unmöglichkeit des Nachweises der maßgebenden Tatsachen geht nach dem Grundsatz der objektiven Beweislast daher zu Lasten der Krankenkasse (BSGE 37, 114; 41, 297; BSG USK 77 38, 77 53, 78 146). Beruht diese
Unmöglichkeit jedoch darauf, dass der Arbeitgeber die ihm obliegenden Mitwirkungspflichten - insbesondere Meldepflicht (§ 28a SGB IV) und Aufzeichnungspflicht
(§ 28f SGB IV) - verletzt hat, tritt eine Umkehrung der Beweislast ein. Danach hat der
Arbeitgeber ggf. zu beweisen, dass ein Beschäftigungsverhältnis beitragsfrei war
(BSG a.a.O.). Dies gilt allerdings nur dann, wenn die Krankenkasse ihrerseits die bestehenden Möglichkeiten der Tatsachenfeststellung ausgeschöpft hat (BSG USK 77
13).
Beitragspflicht besteht auch bei Unkenntnis des Versicherungsverhältnisses. Das
Äquivalenzprinzip (Äquivalenz von Beitrag und Leistung, vgl. BVerfG, 23.03.1994, 1
BvL 8/85, NZS 1994, 417) steht in einem solchen Fall einer Beitragsnacherhebung
nicht entgegen, auch wenn in Folge der Unkenntnis keine Leistungen beansprucht
wurden (LSG BW, 13.03.2012, L 11 KR 4952/10, NZS 2012, 789 m.w.N.).
2. Beitragsbemessung
Die Beitragsbemessung stellt ein Produkt der gem. § 220 SGB V nach dem Finanzierungsbedarf ermittelten Beitragssätze (§§ 241 ff. SGB V, hierzu unten IV), der beitragspflichtigen Einnahmen (§§ 226 ff. SGB V, hierzu unten III) und der Beitragszeit
dar.
288
Bemessungsgrundlage sind die beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder. Diese
werden in den §§ 226 bis 240 SGB V getrennt nach Mitgliedergruppen und deren
Einnahmearten geregelt. Für Schwangere, deren Mitgliedschaft nach § 192 Abs. 2
SGB V erhalten bleibt (§ 226 Abs. 3 SGB V), Rentenantragsteller (§ 239 SGB V) und
freiwillige Mitglieder (§ 240 SGB V) wird die Beitragsbemessung durch die Satzung
geregelt. Nach § 227 SGB V gilt § 240 SGB V für die nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V
versicherungspflichtigen Rückkehrer in die GKV und bisher nicht Versicherte entsprechend (vgl. hierzu auch LSG BB, 19.06.2015, L 9 KR 414/14, FD-SozVR 2015,
373936 m. Anm. Schmidt).
Obergrenze der Einnahmen, die für die Beitragsberechnung zugrunde gelegt werden
können, ist die sog. Beitragsbemessungsgrenze. Nach § 223 Abs. 3 SGB V sind beitragspflichtige Einnahmen nur bis zu einem Betrag von 1/360stel der Jahresarbeitentgeltgrenze nach § 6 Abs. 7 SGB V für den Kalendertag zu berücksichtigen. Zu den
aktuellen Beträgen vgl. Anhang 1. Einnahmen, die diese Beträge übersteigen, bleiben - abgesehen von wenigen Sonderfällen - außer Ansatz.
Die Berücksichtigung der Beitragsbemessungsgrenze wird problematisch, wenn innerhalb desselben Zeitraumes mehrere versicherungspflichtige Beschäftigungen bestehen und die Arbeitsentgelte zusammen die Beitragsbemessungsgrenze übersteigen. Bei derartigen Mehrfachbeschäftigungen sind gem. § 22 Abs. 2 SGB IV die
Arbeitsentgelte zum Zwecke der Beitragsberechnung nach dem Verhältnis ihrer Höhe so zueinander zu mindern, dass die beitragspflichtigen Arbeitsentgelte zusammen
höchstens die Beitragsbemessungsgrenze erreichen. Zur Sicherstellung einer bundesweit einheitlichen Praxis zur Aufteilung der beitragspflichtigen Einnahmen (Arbeitsentgelte) in den Fällen der Mehrfachbeschäftigung haben sich die Spitzenorganisationen
der
Sozialversicherung
auf
„Gemeinsame
Grundsätze
zur
Beitragsberechnung nach § 22 Abs. 2 SGB IV bei Arbeitnehmern mit mehreren versicherungspflichtigen Beschäftigungen“ i.d.F. vom 12.11.2014 verständigt (z.B. unter
www.aok-business.de/nordwest/fachthemen/rundschreiben/jahr-2014/). Gleiches gilt
nach § 22 Abs. 3 SGB IV entsprechend beim Zusammentreffen einer abhängigen
Beschäftigung und einer selbständigen Tätigkeit oder mehrerer selbstständiger Tätigkeiten.
3. Beitragsfreiheit
Von der grundsätzlichen Beitragspflicht nach § 223 Abs. 1 SGB V sind gem. § 224
Satz 1 SGB V Mitglieder für die Dauer des Anspruchs auf Krankengeld oder Mutterschaftsgeld oder des Bezugs von Elterngeld oder (seit dem 01.08.2013) Betreuungsgeld (solange dies nach der Entscheidung des BVerfG vom 21.06.2015 aus Gründen
des Vertrauensschutzes noch gewährt wird; vgl. hierzu BSG, 15.12.2015, B 10 EG
2/15 R; hierzu Schütz, jurisPR-SozR 15/2016 Anm. 4) ausgenommen. Beitragsfreiheit besteht jedoch nur hinsichtlich der genannten Leistungen. Bezieht das Mitglied
darüber hinaus andere beitragspflichtige Einnahmen, sind diese ggf. der Beitragspflicht zu unterwerfen. Auch besteht bei freiwilliger Mitgliedschaft die Verpflichtung
zur Zahlung der Mindestbeiträge i.S.d. § 240 Abs. 4 Satz 1 SGB V fort (BSG,
26.05.2004, B 12 KR 27/02 R und B 12 P 6/03 R).
289
Auch bestimmte Rentenantragsteller sind gem. § 225 SGB V beitragsfrei, wenn sie
während dieser Zeit kein Arbeitseinkommen oder Versorgungsbezüge erhalten.
Keine Ausnahme vom Grundsatz der Beitragspflicht stellt hingegen die beitragsfreie
Familienversicherung (§ 3 Satz 3 i.V.m. § 10 SGB V) dar, da die versicherten Familienangehörigen nicht Mitglieder der Krankenkasse sind. Auch die Regelungen der
§§ 226 Abs. 2 und 251 Abs. 3 Satz 2 SGB V sind nicht als derartige Ausnahmeregelungen zu sehen, da dort nicht die Beitragspflicht in Frage gestellt wird, sondern lediglich bestimmte Einnahmen von der Beitragspflicht ausgenommen werden, bzw.
die Beitragsentrichtung ausgesetzt wird.
III. Beitragspflichtige Einnahmen
1. Allgemeines
In den §§ 226 bis 240 SGB V führt der Gesetzgeber die Einnahmen auf, die - gesondert nach Einnahmearten und Mitgliedergruppen - der Beitragsbemessung zugrunde
gelegt werden.
In den §§ 226 bis 231 SGB V finden sich zunächst in ausführlichster Darstellung und
zugleich als Grundlagenregelung auch für andere Mitgliedergruppen die Vorschriften
über die beitragspflichtigen Einnahmen versicherungspflichtig Beschäftigter unter
Einschluss der Vorruhestandsgeldbezieher. Neben dem im Vordergrund stehenden
Arbeitsentgelt als dem Grundtyp der beitragspflichtigen Einnahmen finden sich besondere Regelungen hinsichtlich der Rente (§ 228 SGB V) und der Versorgungsbezüge (§ 229 SGB V). Durch § 230 SGB V wird die Rangfolge der Einnahmearten bei
der Berücksichtigung zur Beitragsbemessung, in § 231 SGB V schließlich die mögliche Beitragserstattung bei Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze nach § 6
Abs. 7 SGB V geregelt.
Besondere Vorschriften finden sich nachfolgend hinsichtlich der beitragspflichtigen
Einnahmen unständig Beschäftigter (§ 232 SGB V), der Bezieher von Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe (seit 01.01.2005 Alg II), Unterhaltsgeld, Kurzarbeitergeld oder
Winterausfallgeld (§ 232a SGB V), der Bezieher von Pflegeunterstützungsgeld (§
232b SGB V), der Seeleute (§ 233 SGB V), der Künstler und Publizisten (§ 234 SGB
V), von Rehabilitanden, Jugendlichen und behinderten Menschen in Einrichtungen (§
235 SGB V) sowie der Studenten und Praktikanten (§ 236 SGB V) und schließlich
der versicherungspflichtigen Rentner (§§ 237, 238 SGB V). Für alle diese Mitgliedergruppen wird jedoch in Ergänzung der speziellen Regelungen jeweils auf die allgemeine Regelung für versicherungspflichtig Beschäftigte verwiesen. Eine ergänzende
Regelung findet sich für freiwillig versicherte Rentner in § 238a SGB V.
Anschließend regelt der Gesetzgeber die Beitragsbemessung bei Rentenantragstellern (§ 239 SGB V) und freiwilligen Mitgliedern (§ 240 SGB V), die der Satzungsgewalt der Krankenkasse unterstellt wird. Gleiches gilt auch für Schwangere (§ 226
Abs. 3 SGB V), deren Mitgliedschaft nach § 192 Abs. 2 SGB V erhalten bleibt. Für
die Bemessung beitragspflichtiger Einnahmen versicherungspflichtiger Rückkehrer in
290
die GKV und bisher nicht Versicherter nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V gilt § 240 SGB
V entsprechend (§ 227 SGB V).
Unter dem Oberbegriff der beitragspflichtigen Einnahmen werden zusammengefasst:
Arbeitsentgelt, Rente, Versorgungsbezüge, Arbeitseinkommen und Vorruhestandsgeld sowie gleichgestellte, teilweise fiktiv berechnete Einnahmen in Sonderfällen und
nach der Satzung.
Arbeitsentgelt sowie das gleichgestellte Vorruhestandsgeld kann als beitragspflichtige Einnahme begrifflich nur bei versicherungspflichtig Beschäftigten, zu denen auch
die unständig Beschäftigten und die Seeleute zu rechnen sind, in Betracht kommen.
Hierauf wird unten noch näher einzugehen sein. An die Stelle des Arbeitsentgelts treten bei den Leistungsempfängern nach dem SGB II und III (§ 232a SGB V), Künstlern und Publizisten (§ 234 SGB V), Rehabilitanden, Jugendlichen und behinderten
Menschen in Einrichtungen (§ 235 SGB V) bzw. Studenten und Praktikanten (§ 236
SGB V) gleichgestellte, teilweise fiktiv berechnete Entgelte, die nach näherer gesetzlicher Anordnung als beitragspflichtige Einnahmen gelten.
Der Zahlbetrag der Rente der gesetzlichen Rentenversicherung, der der Rente vergleichbaren Einnahmen (Versorgungsbezüge) und das Arbeitseinkommen, soweit es
neben einer Rente der gesetzlichen Rentenversicherung oder Versorgungsbezügen
erzielt wird, sind hingegen als beitragspflichtige Einnahme bei allen Mitgliedergruppen - bei versicherungspflichtigen Rentnern gem. § 237 SGB V ausschließlich - zu
berücksichtigen.
Die Beitragsbemessung durch Satzungsregelung schließlich unterliegt nicht der
strengen Bindung an tatsächliche oder gesetzlich fingierte Einnahmen, hat sich aber
auch an den Grundsätzen der allgemeinen Vorschriften mit dem Ziel der Berücksichtigung der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit des Mitglieds (§ 240 Abs. 1 SGB V) zu
orientieren.
2. Beitragspflichtige Einnahmen versicherungspflichtig Beschäftigter
Wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Vorschriften über die beitragspflichtigen
Einnahmen versicherungspflichtig Beschäftigter und deren praktische Relevanz im
Rahmen gerichtlicher Auseinandersetzungen, soll hierauf nachfolgend näher eingegangen werden.
a. Allgemeines
In § 226 Abs. 1 SGB V sind abschließend die Einnahmearten aufgeführt, die bei versicherungspflichtig Beschäftigten der Beitragsbemessung zugrunde zu legen sind.
Die Rangfolge der Berücksichtigung bis zur Beitragsbemessungsgrenze ergibt sich
aus § 230 SGB V. Nicht genannte Einnahmearten, z.B. Einkünfte aus selbstständiger
Tätigkeit - soweit nicht als Arbeitseinkommen unter den besondere Voraussetzungen
nach § 226 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V zu berücksichtigen - aus Kapitalvermögen o-
291
der Vermietung und Verpachtung, dürfen für diese Mitgliedergruppe nicht berücksichtigt werden. Etwas anderes kann ggf. bei freiwilligen Mitgliedern gelten, bei denen
gem. § 240 Abs. 1 Satz 2 SGB V die gesamte wirtschaftliche Leistungsfähigkeit berücksichtigt werden soll.
Versicherungspflichtig Beschäftigte sind in diesem Zusammenhang ausschließlich
die Beschäftigten, deren Versicherungspflicht durch § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V begründet ist. Versicherungspflichtig sind hiernach Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind. Von der Versicherungspflicht ausgenommen sind durch § 5 Abs. 5 SGB V hingegen
hauptberuflich selbstständig Erwerbstätige. Den versicherungspflichtigen Beschäftigten sind andererseits durch § 5 Abs. 1 Nr. 4a Satz 1 SGB V Auszubildende in einer
außerbetrieblichen Einrichtung und nach § 5 Abs. 3 SGB V die Bezieher von Vorruhestandgeld unter bestimmten Voraussetzungen gleichgestellt. Wegen der Definition
und Abgrenzung der vorgenannten Begriffe vgl. bereits oben die Ausführungen unter
C I 2 a, b und 4.
Obwohl zum Kreis der versicherungspflichtig Beschäftigten auch unständig Beschäftigte und Seeleute gehören, werden diese durch die Vorschrift des § 226 SGB V
nicht erfasst. Für diese Mitgliedergruppen gelten vielmehr die Sonderregelungen in
den §§ 232, 233 SGB V.
b. Arbeitsentgelt
Zur Definition und Konkretisierung des Arbeitsentgeltbegriffs, wie er sich aufgrund
der Regelungen der §§ 14 und 17 SGB IV i.V.m. der SozialversicherungsentgeltVO
ergibt, ist oben unter C I 2 a bereits ausgeführt worden. Ein ausführlicher Katalog
über den Entgeltcharakter von Lohn- und Gehaltsteilen findet sich z.B. bei Peters,
Handbuch der Krankenversicherung I/2, Vorbemerkung vor § 14 SGB IV.
Arbeitsentgelt im beitragsrechtlichen Sinne und Lohn im steuerrechtlichen Sinne sind
nicht identisch. Grundsätzlich führt die Lohnsteuerpflichtigkeit von Lohn- und Gehaltsteilen nicht automatisch zu der Annahme, es handele sich hierbei auch um beitragspflichtiges Arbeitsentgelt. Andererseits entfällt nicht in jedem Fall die Beitragspflicht für Arbeitsentgelt, das steuerlich unberücksichtigt bleibt. Vielmehr ist in jedem
Einzelfall festzustellen, ob Arbeitsentgelt im Sinne des § 14 Abs. 1 SGB IV aus einer
versicherungspflichtigen Beschäftigung erzielt wurde. Dass im Ergebnis vielfach
Identität zwischen beitragspflichtigem Arbeitsentgelt und lohnsteuerpflichtigen Einnahmen besteht, darf nicht dazu führen, die Unterschiedlichkeit der Rechtsgrundlage
zu übersehen. Auch kann eine abweichende spätere Bewertung durch das Finanzamt, wie z.B. die steuerrechtliche Nichtanerkennung von Lohn, die sozialversicherungs- und beitragsrechtliche Zuordnung von Arbeitsentgelt nicht mehr beeinflussen
(BSG, 07.02.2002, B 12 KR 13/01 R, NZS 2002, 645). Zur weiteren Abgrenzung vgl.
zusammenfassend auch BSG, 26.05.2004, B 12 KR 2/04 R und B 12 KR 5/04 R.
Wird vom Arbeitgeber eine Beitragsforderung bestritten, ist zunächst das dem Arbeitnehmer geschuldete Bruttoarbeitsentgelt zu ermitteln, aus dem sich – im Grundsatz – in Verbindung mit dem Beitragssatz die Höhe der Beitragsforderung errechnet.
292
Dafür gilt das Entstehungsprinzip (§ 22 Abs. 1 S. 1 SGB IV). Erst wenn feststeht, ob
und in welcher Höhe der Arbeitsentgeltanspruch entstanden ist, kommt es darauf an,
ob Teile des so ermittelten Entgeltanspruchs nach § 1 ArEV i.V.m Vorschriften des
Einkommensteuerrechts von der Beitragsbemessung auszunehmen sind. Zur Bewertung von (lohnsteuerfreien) Zuschlägen für tatsächlich geleistete Arbeit an Sonn- und
Feiertagen sowie zur Nachtzeit (SFN-Zeiten) vgl. insoweit BSG, 07.05.2014, B 12 R
18/11 R. Zur Frage der Beitragsfreiheit von Zuschlägen für „tatsächlich geleistete
Sonntags-, Feiertags- oder Nachtarbeit neben dem Grundlohn“ i.S.v. § 3b Abs. 1
EStG bei Rufbereitschaft vgl. LSG Hessen, 29.10.2015, L 8 KR 131/13, FD-SozVR
2016, 375164 m. Anm. Schafhausen.
Zur beitragsrechtlichen Berücksichtigung und Behandlung der Überlassung von
Kraftfahrzeugen an Arbeitnehmer im Rahmen der 1%-Regelung und den sich ergebenden Gestaltungsmöglichkeiten vgl. BSG, 02.03.2010, B 12 R 5/09 R, NZS 2011,
267; jurisPR-SozR 04/2011, Anm. 2, Pietrek. In diesem Zusammenhang ist eine arbeitsrechtlich wirksame Entgeltumwandlung beitragsrechtlich auch dann zu beachten, wenn sie nur mündlich vereinbart wird. Gesetzliche und insbesondere sozialrechtliche Vorschriften sehen keine Schriftform für beitragsrechtlich erhebliche
Entgeltumwandlungen vor. Die Anwendung der 1% - Regelung setzt voraus, dass
der Arbeitgeber seinem Arbeitnehmer tatsächlich einen Dienstwagen zur privaten
Nutzung überlassen hat. Der Anscheinsbeweis streitet dafür, dass der Arbeitnehmer
einen ihm vom Arbeitgeber zur privaten Nutzung überlassenen Dienstwagen auch
tatsächlich privat nutzt, nicht aber dafür, dass der Arbeitgeber dem Arbeitnehmer den
Dienstwagen zur privaten Nutzung überlassen hat (BFH, 21.4.2010, VI R 46/08). Die
1%-Regelung war nach bisheriger Auffassung des BFH hingegen nicht anwendbar,
wenn der Arbeitnehmer ein betriebliches Fahrzeug lediglich für betriebliche Zwecke
sowie für die Fahrten zwischen Wohnung und Arbeitsstätte nutzte (BFH, 06.10.2011,
VI R 56/10). Der BFH hat diese Rechtsprechung aufgegeben: Die unentgeltliche oder
verbilligte Überlassung eines Fahrzeugs vom Arbeitgeber an den Arbeitnehmer zur
privaten Nutzung führt auch dann zu einem steuerpflichtigen Vorteil, wenn der Arbeitnehmer das Fahrzeug tatsächlich nicht privat nutzt (BFH, 21.03.2013, VI R 31/10,
VI R 46/11, VI R 42/12). Überlässt der Arbeitgeber dem Arbeitnehmer mehr als ein
Kfz auch zur privaten Nutzung, so ist der in der Überlassung des Fahrzeugs zur privaten Nutzung liegende geldwerte Vorteil für jedes Fahrzeug nach der 1%-Regelung
zu berechnen (BFH, 13.06.2013, VI R 17/12, jurisPR-SteuerR 49/2013, Anm. 1, Pfützenreuter).
Für die unbefugte Nutzung eines Dienstwagens durch den Arbeitnehmer fällt hingegen keine Lohnsteuer an, weil sie keinen Lohncharakter hat (BFH, 18.04.2013, VI ZR
23/12). Auch sind insoweit keine Sozialversicherungsbeiträge zu zahlen, weil die unbefugte Privatnutzung eines Wagens durch den Arbeitnehmer kein Arbeitsentgelt
darstellt (LAG Köln, 27.04.2015, 5 Sa 1020/14).
Die Beitragsberechnung muss sich immer auf einen bestimmten Lohnabrechnungszeitraum (Tag, Woche, Monat) beziehen, da nur so die Beitragsbemessungsgrenzen
entsprechend berücksichtigt werden können. Hierbei ist laufend gezahltes Arbeitsentgelt grundsätzlich dem Lohnabrechnungszeitraum zuzurechnen, in dem es verdient d.h. erarbeitet wurde. Die Beitragsberechnung ist daher aus laufend gezahltem
Arbeitsentgelt unabhängig davon vorzunehmen, ob und wann das in einem bestimmten Zeitraum erzielte Arbeitsentgelt tatsächlich vom Arbeitgeber ausgezahlt wird.
293
Wegen der Besonderheiten der Zuordnung von Nachzahlungen und Sonderzuwendungen, die als einmalig gezahltes Arbeitsentgelt zu qualifizieren sind, vgl. die ergänzende Regelung in § 23a SGB IV. Die fast wortgleich dem früheren § 227 SGB V
entsprechende Vorschrift ist im SGB IV „vor die Klammer gezogen“ worden und gilt
daher in dieser Form nunmehr für alle Beitragsbemessungen in der Sozialversicherung. Zur Definition und zur Berücksichtigung von Umsatzbeteiligungen und variablen Entgelten aus Zielvereinbarungen vgl. BSG, 03.06.2009, B 12 KR 18/08 R bzw. B
12 R 12/07 R, jurisPR-SozR 18/2010, Anm. 1, Pietrek.
Der Begriff des einmalig gezahlten Arbeitsentgelts in der Sozialversicherung umfasst
Zuwendungen, die dem Arbeitsentgelt zuzurechnen sind, im Gegensatz zum laufenden Arbeitsentgelt aber nicht für die Arbeit in einem einzelnen Entgeltabrechnungszeit raum gezahlt werden. Zuwendungen dieser Art gelten jedoch nach der ausdrücklichen Bestimmung in § 23a Abs.1 Satz 2 Nr. 3 SGB IV dann nicht als „einmalig
gezahltes Arbeitsentgelt“, wenn sie „sonstige Sachbezüge“ sind, wobei dies nicht nur
solche Vergünstigungen sind, die regelmäßig oder wiederholt gewährt werden. Vom
Arbeitgeber erbrachte „sonstige Sachbezüge“ gelten daher generell nicht als „einmalig gezahltes Arbeitsentgelt“ (BSG, 31.10.2012, B 12 R 15/11 R - Belobigungsprämien), zumal diese gemäß § 40 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 EStG pauschal versteuert und
nach § 1 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SvEV daher nicht dem Arbeitsentgelt zuzurechnen und
deshalb nicht für die Bemessung der Gesamtsozialversicherungsbeiträge herangezogen werden. Zu Fahrvergünstigungen (Freifahrten und Fahrpreisermäßigungen
etc.) für Personalfahrten der Mitarbeiter eine Konzerntochter der Deutsche Bahn AG
vgl. insoweit BSG, 17.12.2014, B 12 KR 19/12 R und B 12 KR 20/12 R. Hinsichtlich
der steuerrechtlichen und sozialversicherungsrechtlichen Beurteilung von Arbeitgeberzuwendungen zur betrieblichen Krankenversicherung seit dem 01.01.2014 vgl.
http://www.tk.de/tk/themen-des-monats/rechtliches/gastbeitrag-pwc/716468.
Zur Nichtberücksichtigung von Zuschüssen des Arbeitgebers zu bestimmtem Lohnersatzleistungen vgl. darüber hinaus § 23c SGB IV und hierzu das gemeinsame
Rundschreiben
der
Spitzenverbände
vom
13.11.2007
(z.B.
unter
http://212.227.101.181/aok08/rundschreiben/pdf/rds_20071113-23cSGBIV.pdf).
Der Beitragsbemessung ist immer das Bruttoarbeitsentgelt (Einnahmen gem. § 14
Abs. 1 SGB IV einschließlich der darauf entfallenden Steuern und des Arbeitnehmeranteils der Beiträge zur Sozialversicherung und zur Bundesagentur für Arbeit) zugrunde zu legen. Treffen Arbeitgeber und Arbeitnehmer eine Nettolohnvereinbarung,
ist das Nettoarbeitsentgelt zur Beitragsbemessung in Bruttoarbeitsentgelt gem. § 14
Abs. 2 SGB IV umzurechnen. Zur entsprechenden Bemessung bei Hinterziehung
von Steuern und Sozialversicherungsbeiträgen vgl. BSG USK 88, 155.
Für Bezieher von Vorruhestandsgeld steht dieses gemäß § 226 Abs. 1 Satz 2 SGB V
dem Arbeitsentgelt gleich. Dies gilt bei Auszubildenden in außerbetrieblichen Einrichtungen (§ 5 Abs. 1 Nr. 4 a SGB V) nach Satz 3 gleichermaßen für die ihnen gewährte
Ausbildungsvergütung.
294
c. Rente
Weitere beitragspflichtige Einnahmeart versicherungspflichtig Beschäftigter ist die
Rente, d.h. nach § 226 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V der Zahlbetrag der Rente der gesetzlichen Rentenversicherung. Als Rente der gesetzlichen Rentenversicherung gelten gem. § 228 Abs. 1 Satz 1 SGB V nur die Renten der allgemeinen Rentenversicherung sowie Renten der knappschaftlichen Rentenversicherung einschließlich der
Steigerungsbeträge aus Beiträgen der Höherversicherung, ggf. nach § 228 Abs. 2
SGB V auch sich hieraus ergebende Nachzahlungen.
Zahlbetrag der Rente ist der zur Auszahlung gelangende Rentenbetrag. Ist die Rente
(teilweise) versagt, gekürzt oder zum Ruhen gebracht, ist insoweit ein Zahlbetrag
nicht vorhanden. Die Auszahlung von Rententeilen an Dritte mindert hingegen den
Zahlbetrag der Rente nicht. Beträge, die der Aufrechnung, Verrechnung, Abtretung
oder Pfändung unterliegen oder nach den §§ 102 ff. SGB X an einen erstattungsberechtigten Leistungsträger ausgezahlt werden, sind daher trotzdem bei der Beitragsbemessung als Zahlbetrag zu berücksichtigen.
Mit dem Gesetz zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit in Europa
und zur Änderung anderer Gesetze vom 22.06.2011 (BGBl. I, 1202) ist § 228 Abs. 1
SGB V auf den Bezug von vergleichbaren, aus dem Ausland bezogenen Renten erstreckt worden. Ausländische Rentenbezüge sind hiernach in Deutschland seit dem
01.07.2011 beitragspflichtig. Beiträge werden in Höhe der Hälfte des allgemeinen
Beitragssatzes erhoben, den Bezieher einer ausländischen Rente allein zu tragen
haben. Dies gilt auch für Rentenbezüge z.B. aus den USA; die Regelung des § 228
Abs. 1 S. 2 SGB V betrifft nicht nur Renten aus Europa (LSG Saarland, 16.07.2014,
L 2 KR 14/14). Die Beitragspflicht einer ausländischen (hier: spanischen) Rente in
der deutschen Kranken- und Pflegeversicherung ist mit dem Recht der Europäischen
Union vereinbar (LSG BW, 19.06.2015, L 4 KR 2901/12).
Die von einer Schweizer Pensionskasse nach den Regelungen des schweizerischen
Bundesgesetzes über die berufliche Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenvorsorge
(BVG) gezahlte Altersrente ist kein Versorgungsbezug sondern eine der Rente aus
der gesetzlichen Rentenversicherung vergleichbare Rente. Beiträge zur Krankenversicherung sind deshalb mit dem sich aus § 247 Satz 2 SGB V ergebenden Beitragssatz zu berechnen (LSG BW, 20.09.2013, L 4 KR 1984/13 <NZB B 12 KR 86/13 B
verworfen> sowie LSG BW, 18.11.2014, L 11 KR 1659/13 <Revision unter B 12 KR
22/14 R> sowie LSG BW, 27.02.2015, L 4 KR 4805/14 <Revision unter B 12 KR 3/15
R>). Dies gilt auch für Leistungen aus den französischen Zusatzrentensystemen
ARRCO und AGIRC, die als Renten i.S.d. § 228 Abs. 1 SGB V zu werten sind (LSG
BW, 21.01.2014, L 11 KR 3125/13; Revision unter B 12 KR 3/14 R auf Anregung des
Senats hin in der mündlichen Verhandlung vom 16.12.2015 zurückgenommen) sowie
die Renten des spanischen Rentenversicherungsträgers INSS (LSG BW,
10.12.2014, L 5 KR 2498/13; vgl. hierzu Padé, jurisPR-SozR 13/2015 Anm. 5).
295
d. Versorgungsbezüge
Der Beitragsbemessung wird ferner der Zahlbetrag der der Rente vergleichbaren
Einnahmen, so die Legaldefinition der Versorgungsbezüge in § 229 Abs. 1 SGB V,
zugrunde gelegt. Inhalt und Umfang der Einnahmen, die im Einzelnen als Versorgungsbezüge zu berücksichtigen sind, wird durch § 229 SGB V weiter bestimmt.
Hierzu zählen insbesondere Versorgungsbezüge aus einem öffentlich - rechtlichen
Dienstverhältnis, Renten der Versicherungs- und Versorgungseinrichtungen für Angehörige bestimmter Berufe wie auch Renten der betrieblichen Altersversorgung,
nicht hingegen z.B. die Witwenabfindung (BSG, 22.05.2003, B 12 KR 12/02 R).
Nach der Neufassung des § 229 Abs. 1 Satz 3 SGB V durch das GMG unterliegen
seit dem 01.01.2004 auch Kapitalleistungen aus sog. Direktversicherungen der Beitragspflicht. Mit ersten Entscheidungen vom 13.09.2006 (B 12 KR 1/06 R, B 12 KR
5/06 R, B 12 KR 17/06 R) hat das BSG die Verfassungsmäßigkeit der Neuregelung
bestätigt. Entscheidend hierfür ist nach der Auffassung des 12. Senats allein, dass
der Anspruch auf die Leistung aus der Direktversicherung nach dem Inkrafttreten der
Vorschrift fällig geworden ist. Dem gegenüber kommt es insbesondere nicht darauf
an, dass der zu Grunde liegende Versicherungsvertrag bereits vorher abgeschlossen
und der Großteil der Beitragsleistung bereits im Zeitraum bis zum 31.12.2003 erbracht worden war. Maßgeblich für die Anwendung des § 229 Abs. 1 Satz 3 SGB V
ist die schuldvertraglich vereinbarte Fälligkeit der Auszahlung, auch wenn der Versorgungsfall Beginn des Ruhestandes bereits vor Januar 2004 eingetreten ist (LSG
BB, 13.07.2012, L 1 KR 265/10).
Ebenso ist für die Frage, ob eine Leistung der betrieblichen Altersversorgung im hier
maßgeblichen beitragsrechtlichen Sinn vorliegt, unerheblich, ob und inwieweit der
Arbeitgeber die laufenden Versicherungsbeiträge erbracht hat. Vielmehr genügt ein
(formaler) Bezug zum Arbeitsleben in der Weise, dass der Versicherungsvertrag vom
Arbeitgeber der / des Versicherten abgeschlossen wurde. Vgl. auch BSG,
25.04.2007, B 12 KR 25/05 R und 26/05 R. Das BVerfG hat mit Beschluss vom
07.04.2008 (1 BvR 1924/07, SGb 2009, 223 ff. m. Anm. Wallrabenstein) die hiergegen gerichteten Verfassungsbeschwerden nicht zur Entscheidung angenommen: Die
Heranziehung von Versorgungsbezügen in der Form der nicht wiederkehrenden
Leistung zur Beitragspflicht in der GKV ist mit dem Grundgesetz vereinbar. Die im
Beschäftigungsverhältnis wurzelnde, auf einer bestimmten Ansparleistung während
des Erwerbslebens beruhende einmalig Zahlung einer Kapitalabfindung ist nicht
grundsätzlich anders zu bewerten als eine auf gleicher Ansparleistung beruhende,
laufende Rentenleistung; sie unterscheiden sich allein durch die Art der Auszahlung.
Mit Urteilen vom 12.12.2007 (B 12 KR 6/06 R – Verfassungsbeschwerde 1 BvR
739/08– und B 12 KR 2/07 R – Verfassungsbeschwerde 1 BvR 1660/08) hat das
BSG seine Rechtsprechung bestätigt, wonach Leistungen aus Direktversicherungen,
die ursprünglich vom Arbeitgeber abgeschlossen wurden, auch insoweit als Versorgungsbezug beitragspflichtig sind, als sie auf Beiträgen des Arbeitnehmers während
oder nach Ende des Arbeitsverhältnisses beruhen. Der Grund für die Beendigung
des Arbeitsverhältnisses sei dabei unerheblich. Es komme deshalb z.B. auch nicht
darauf an, ob das Arbeitsverhältnis infolge der Insolvenz des früheren Arbeitgebers
beendet worden sei.
296
Grundsätzlich sind alle Leistungen, die aus einer vom Arbeitgeber abgeschlossenen
Direktversicherung erbracht werden, als Versorgungsbezüge beitragspflichtig. Unerheblich ist nach den weiteren Entscheidungen des BSG vom 12.11.2008 (B 12 KR
6/08 R, jurisPR-SozR 3/2010, Anm. 3, Pietrek; B 12 KR 9/08 R und 10/08 R, wie diese Versicherung finanziert wurde, d.h. ob sie aus zusätzlichen Leistungen des Arbeitgebers oder durch Entgeltumwandlung aus Arbeitseinkommen des Arbeitnehmers finanziert wurde oder ob die Versicherung nach Ende des
Beschäftigungsverhältnisses vom Arbeitnehmer als Versicherungsnehmer übernommen wurde und nunmehr von ihm Beiträge gezahlt wurden. Im Krankenversicherungsrecht sind Leistungen der betrieblichen Altersversorgung institutionell abzugrenzen. Es ist nicht entscheidend, ob sie nach den Vorschriften des Gesetzes zur
Verbesserung der betrieblichen Altersversorgung (Betriebsrentengesetz) etwa insolvenzgeschützt sind. Für die Beitragspflicht einer Leistung in der GKV ist es unerheblich, wer diese Leistung finanziert hat und wer letztlich die Finanzierung wirtschaftlich
getragen hat. Versorgungsbezüge die als Renten oder Kapitalleistungen der betrieblichen Altersversorgung aus einer Direktversicherung gezahlt werden, sind insoweit
nicht anders zu behandeln als andere Versorgungsbezüge oder beitragspflichtige
Einnahmen. Vgl. hierzu auch Schömann, jurisPR-SozR 18/2009, Anm. 3.
Dem ist das BVerfG mit Beschlüssen vom 06.09.2010 (1 BvR 739/08, NZS 2011,
463) und vom 28.09.2010 (1 BvR 1660/08, NZS 2011, 539) nur zum Teil gefolgt. Die
Erhebung von Beiträgen verletzt auch dann weder die Eigentumsgarantie noch die
wirtschaftliche Handlungsfreiheit der betroffenen Versicherten, wenn - wie im Verfahren 1 BvR 739/08 - die Versorgungsbezüge aus dem Nettoarbeitsentgelt finanziert
worden sind, das bereits mit Krankenversicherungsbeiträgen belastet wurde. Die
Äquivalenz von Beitrag und Risikoabsicherung durch einen Beitrag auf berufsbezogene Versorgungsbezüge des Rentners ist nicht gestört. Darüber hinaus ist es mit
dem allgemeinen Gleichheitssatz aus Art. 3 Abs. 1 GG vereinbar, dass nach der
BSG-Rechtsprechung eine Leistung aus einer stets vom Arbeitgeber als Versicherungsnehmer geführten Direktversicherung der Beitragspflicht in der gesetzlichen
Krankenversicherung auch dann unterliegt, wenn die Versicherung nach Beendigung
des Arbeitsverhältnisses durch Eigenleistungen des versicherten Arbeitnehmers finanziert worden ist. Das Betriebsrentenrecht qualifiziert auch die ausschließlich arbeitnehmerfinanzierte Direktversicherung als betriebliche Altersversorgung. Voraussetzung hierfür ist, dass der Versicherungsvertrag durch den Arbeitgeber
abgeschlossen wurde und dieser - anders als beim privaten Lebensversicherungsvertrag - Versicherungsnehmer ist (Direktversicherung im Sinne von § 1 Abs. 2 BetrAVG). Der Berufsbezug hinsichtlich solcher Beiträge, die der Versicherte nach dem
Ausscheiden aus dem Arbeitsverhältnis auf die Direktversicherung eingezahlt hat, ist
dann gewahrt, wenn der Arbeitgeber die Direktversicherung als Versicherungsnehmer innerhalb der institutionellen Vorgaben des Betriebsrentengesetzes fortgeführt
hat. Kritisch hierzu Hager, NZS 2011, 801 ff.
Im Urteil vom 12.12.2007, B 12 KR 2/07 R (Verfassungsbeschwerde 1 BvR 1660/08)
hat das BSG nach Ansicht des BVerfG jedoch die Grenzen zulässiger Typisierung
überschritten und den allgemeinen Gleichheitssatz verletzt, indem es auch diejenigen Kapitalleistungen der Beitragspflicht unterwirft, die auf Beiträgen beruhen, die
ein Arbeitnehmer nach Beendigung seiner Erwerbstätigkeit unter Einrücken in die
Stellung des Versicherungsnehmers auf den Lebensversicherungsvertrag eingezahlt
hat. Mit der Vertragsübernahme durch den Arbeitnehmer wird der Kapitallebensver-
297
sicherungsvertrag vollständig aus dem betrieblichen Bezug gelöst und unterscheidet
sich hinsichtlich der dann noch erfolgenden Einzahlungen nicht mehr von anderen
privaten Lebensversicherungen. Der Gesetzgeber unterwirft die Erträge aus privater
Altersvorsorge bei pflichtversicherten Rentnern keiner Beitragsfreipflicht. Das BVerfG
sieht auch keine praktischen Schwierigkeiten hinsichtlich der Umsetzung: Bei der
Auszahlung einer Lebensversicherung ist hiernach der auf privater Vorsorge beruhende Anteil des Zahlbetrags getrennt auszuweisen und durch die Krankenkassen
beitragsfrei zu belassen. Das zurückverwiesene Verfahren B 12 KR 20/10 ist zwischenzeitlich im Januar 2011 vergleichsweise erledigt worden. Mit Beschluss vom
14.04.2011, 1 BvR 2123/08, hat das BVerfG die Erforderlichkeit dieser Differenzierung nochmals bekräftigt. Der Wegfall des Arbeitgebers (Insolvenz, Auflösung und
Löschung einer GmbH) führt nicht zu einem automatischen Einrücken des Versicherten in die Versicherungsnehmerstellung (LSG NRW, 18.12.2013, L 11 KR 140/12;
LSG Saarland, 14.07.2015, L 2 KR 173/14). Es ist insoweit eine entsprechende Willenserklärung des Versicherten gegenüber der Versicherung erforderlich.
Es ist für die beitragsrechtliche Erfassung unerheblich, ob zunächst eine Versicherung mit dem Arbeitgeber als Versicherungsnehmer im Rahmen einer betrieblichen
Altersversorgung bestand, die dann nach einem Versicherungsnehmerwechsel auf
den Arbeitnehmer in einen privaten Lebensversicherungsvertrag überging, oder ob
dies in umgekehrter Reihenfolge stattfand oder ob und in welcher Reihenfolge weitere Wechsel eingetreten sind (BSG, 30.03.2011, B 12 KR 24/09 R). Auch der Umstand, dass möglicherweise tatsächlich gar kein wirksames Arbeitsverhältnis bestand, ist für die Heranziehung nicht entscheidend, wenn ausdrücklich eine
„Direktversicherung“ (z.B. unter Nutzung einer bestehenden Gruppenversicherung
und mit einem versorgungstypischen Endalter) abgeschlossen wurde; die Betroffenen müssen sich insoweit an der vertraglich gewollten und praktizierten institutionellen Einbindung der Leistung festhalten lassen (BSG, 30.03.2011, B 12 KR 16/10 R).
Zu diesen Entscheidungen vgl. die kritischen Anmerkungen von Hager, NZS 2012,
281 ff.
Daher ist die einmalige Kapitalleistung aus einer Lebensversicherung auch dann ein
Versorgungsbezug, wenn der Direktversicherungsvertrag von einer GmbH als Versicherungsnehmerin zugunsten ihres Alleingesellschafters abgeschlossen worden ist.
Daran ändert sich nichts, wenn das Vermögen der GmbH später auf der Grundlage
eines Verschmelzungsvertrages auf den Alleingesellschafter übergeht, dies aber
dem Versicherungsunternehmen nicht mitgeteilt und die Versicherung deshalb unverändert fortgeführt wird (LSG BW, 01.03. 2011, L 11 KR 2421/09).
Der Charakter als beitragspflichtige Leistung aus der betrieblichen Altersversorgung
geht schließlich auch nicht dadurch verloren, dass Versorgungsbezüge nicht dem
Arbeitnehmer selbst, sondern einem versicherungspflichtigen Hinterbliebenen zufließen. Darauf, ob auch der Verstorbene in der GKV versichert war, kommt es nicht an
(BSG, 30.03.2011, B 12 KR 16/10 R, jurisPR-SozR 21/2011, Anm. 3, Pietrek; SGb
2012, 96 ff. m. Anm. Bittner). Schließlich ist unerheblich, ob die Auszahlung an den
Hinterbliebenen aufgrund eines eigenen Bezugsrechts erfolgt oder aufgrund einer
anderen vertraglichen Gestaltung (BSG, 25.04.2012, B 12 KR 19/10 R, NZS 2012,
901 sowie zusammenfassend BSG, 05.03.2014, B 12 KR 22/12 R). Die Kapitalzahlung aus der Lebensversicherung des verstorbenen geschiedenen Ehegatten an die
Geschiedenenwitwe unterliegt hingegen nicht der Beitragspflicht, da diese nicht Hin-
298
terbliebene i.S.d. § 229 Abs. 1 S. 1 SGB V ist. Die Hinterbliebeneneigenschaft bestimmt sich insoweit allein nach den rentenrechtlichen Normen (§§ 46, 48 SGB VI), in
denen geschiedene Ehegatten diesem Personenkreis nicht zugerechnet werden
(LSG SH, 07.03.2013, L 5 KR 90/11 und L 5 KR 64/11).
Versorgungsbezüge sind in der Höhe beitragspflichtig, in der ein Anspruch auf diese
Einnahmen besteht. Die Beitragspflicht wird grundsätzlich nicht durch Abtretungen,
Verpfändungen, Pfändungen oder sonstige Verfügungen über den Anspruch beeinflusst, die nur die Verwendung der Einnahme betreffen. Die Verwendung einer Versicherungsleistung zur Tilgung von Verbindlichkeiten infolge einer getätigten Abtretung
führt daher ebenso wenig zur Schmälerung der Bemessungsgrundlage der Beiträge
wie die Verwendung der Leistung für sonstige Schuldentilgungen, Anschaffungen
oder andere Zwecke (vgl. zusammenfassend hierzu LSG NRW, 29.07.2010, L 16 KR
335/10, NZS 2011, 585 m.w.N.; LSG HH, 29.02.2012, L 1 KR 9/11). Weder ein vor
Auszahlung der Summe an die Bank eingeleitetes Privatinsolvenzverfahren noch die
daran anschließende Wohlverhaltensphase noch die insolvenzrechtliche Wirkung einer nach Auszahlung erteilten Restschuldbefreiung stehen daher der Beitragspflicht
entgegen, wenn der Beitragsschuldner schon durch die Auszahlung an die Bank dieser gegenüber von einer Verbindlichkeit befreit wurde (BSG, 16.12.2015, B 12 KR
19/14 R).
Auch die Auszahlung einer Deckungsrückstellung ist eine Leistung der betrieblichen
Altersversorgung die der Beitragspflicht unterliegt. Durch die Auszahlung aus Anlass
der Beendigung des Arbeitsverhältnisses vor Eintritt des Versicherungsfalls, wenn
eine Ansparleistung des Arbeitgebers also lediglich in eine „Abfindung“ mündet geht
der Charakter als „Versorgungsbezug“ nicht nachträglich verloren (BSG, 25.04.2012,
B 12 KR 26/10 R, NZS 2012, 855). Mit dem Urteil wird im Ergebnis verhindert, dass
die Beitragspflicht kurz vor Eintritt des Versorgungsfalles durch Wandel in eine „Abfindungsleistung“ umgangen wird. Selbst wenn die Leistung für einen anderen Zweck
verwendet wird, wird sie dennoch als beitragspflichtiger Versorgungsbezug eingeordnet.
Für die Frage, wie die Kapitalleistungen bei einem Versicherungsnehmerwechsel
konkret in einen beitragspflichtigen betriebsbezogenen Teil und einen nicht beitragspflichtigen privaten Teil aufzuteilen sind, gilt nach weiterführenden Entscheidungen
des BSG (30.03.2011, B 12 KR 24/09 R und B 12 KR 16/10) Folgendes: Es ist eine
qualifizierte Bescheinigung des Versicherungsunternehmens als „Zahlstelle“ i.S. von
§ 202 SGB V einzuholen, die nachvollziehbare, überprüfbare Angaben zum beitragspflichtigen Betrag und zu dessen Ermittlung enthält. Die Aufteilung muss ausgehen
von der regelmäßig feststehenden Gesamtablaufleistung einschließlich aller Erträge
und in rückschauender Betrachtung vorgenommen werden. Der beitragspflichtige
Teil ist grundsätzlich in typisierender Weise prämienratierlich zu errechnen, d.h. danach, in welchem Umfang während der Zeit der Versicherungsnehmereigenschaft
des Arbeitgebers und der Zeit der Versicherungsnehmereigenschaft des Arbeitnehmers Prämien gezahlt wurden; nur hilfsweise kommt eine zeitratierliche Berechnung
in Betracht. Die Prämienleistungen einerseits und die darauf beruhenden Ablaufleistungen andererseits müssen auf diese Weise ins Verhältnis zueinander gesetzt werden.
299
Liegen die beschriebenen Fallgestaltungen im Zusammenhang mit einer Direktversicherung vor, besteht ein Beitragserstattungsanspruch auf die zu Unrecht entrichteten
Beiträge. Entsprechende Erstattungsanträge sind an die Krankenkasse zu richten,
die diese eingezogen hat.
Den Beschlüssen des BVerfG haben Sachverhalte zugrunde gelegen, in denen die
Verträge eine betriebliche Altersversorgung im Durchführungsweg der Direktversicherung vorsahen. Die Kassen sehen in den Beschlüssen allerdings keine ausreichend stabile Grundlage zu der Frage, ob auch andere Durchführungswege der betrieblichen Altersversorgung, wie etwa mittels Pensionskassen, von dieser neuen
Rechtslage erfasst werden. Vgl. hierzu auch das Besprechungsergebnis der Fachkonferenz Beiträge vom 08.02.2011 zu TOP 1 (Die Beiträge 2011, 305 ff.). Das BSG
(08.04.2013, B 12 KR 55/12 B) verweist in diesem Zusammenhang jedoch auf seine
und die Rechtsprechung des BVerfG, nach der nach wie vor für die Beitragspflicht
zentrales Kriterium die institutionelle Abgrenzung ist und die Entscheidungen des
BVerfG nur die Besonderheiten der Lebensversicherungsverträge betreffen (s.a.
BSG, 29.04.2013, B 12 KR 60/12 B). Die Zahlungen einer Pensionskasse stellen daher insgesamt beitragspflichtige Versorgungsbezüge dar. Dies gilt auch für den Anteil, der auf alleiniger Beitragsleistung des Versicherten beruht, etwa wenn dieser
nach Ausscheiden aus dem Arbeitsverhältnis den über den ehemaligen Arbeitgeber
geschlossenen Vertrag mit der Pensionskasse privat weiterführt. Die o.a. Rechtsprechung des BVerfG zur (Nicht-) Erhebung von Beiträgen auf Leistungen aus Lebensversicherungen ist mangels vergleichbarer Sachlage nicht entsprechend anwendbar
(LSG RP, 15.11.2012, L 5 KR 78/ 12, FD - SozVR 2013, 346707 m. Anm. Lang; vgl.
auch BSG, 12.11.2013, B 12 KR 11/13 B). Ausgehend davon sind Leistungen, die
von einer Pensionskasse gewährt werden, beitragsrechtlich stets Bezüge der betrieblichen Altersversorgung. Unerheblich für diese Zuordnung ist insoweit, ob es sich
bei der leistenden Institution um eine „regulierte“ oder eine „deregulierte“ Pensionskasse handelt. Ebenso wenig ist von Bedeutung, ob dabei Leistungen in Rede stehen, die auf eigenen Beiträgen des Versicherten beruhen (BSG, 23.07.2014, B 12
KR 25/12 R, B 12 KR 26/12 R und B 12 KR 28/12 R; hierzu Blüggel, jurisPR-SozR
10/2015 Anm. 2; FD-SozVR 2015, 369300 m. Anm. Plagemann; Verfassungsbeschwerden unter 1 BvR 100/15 und 1 BvR 249/15).
Nach diesen Grundsätzen sind wohl auch die sog. Riester-Renten beitragsrechtlich
zu berücksichtigen: Grundsätzlich werden keine Beiträge beim Bezug einer RiesterRente erhoben, wenn diese ohne jegliche Beteiligung des Arbeitgebers finanziert
wurde. Diese Verträge gelten als private Altersvorsorge und fallen damit nicht in den
Anwendungsbereich der betrieblichen Altersversorgung. Bei einer Riester-Förderung
im Rahmen eines Durchführungsweges nach dem Betriebsrentenrecht gilt die daraus
gewährte Versorgungsleistung (Riester-Rente) hingegen als beitragspflichtiger Versorgungsbezug. In den anderen Fällen der Riester-Förderung zählt eine RiesterRente allenfalls über einen ursächlichen Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit als beitragspflichtiger Versorgungsbezug im Rahmen der betrieblichen Altersversorgung. Ein derartiger Zusammenhang kann allerdings allein aus der finanziellen
Beteiligung des Arbeitgebers an der Altersversorgung nicht hergestellt werden (BSG,
30.3.2011, B 12 KR 24/09 R sowie BVerfG, 28.9.2010, 1 BvR 1660/08). Die finanzielle Beteiligung des Arbeitgebers an Riester-Verträgen führt unabhängig von der
Zweckbindung der tarifvertraglichen Leistung daher nicht zu einer Versorgung im
Sinne des Beitragsrechts der GKV.
300
Wird eine Leistung der betrieblichen Altersversorgung nicht als Rente, sondern als
Kapitalleistung, wenn auch in mehreren Raten gezahlt, handelt es sich um eine unregelmäßig wiederkehrende Leistung. Diese ist mit 1/120 des Gesamtbetrags der
Leistung unabhängig vom Zufluss einzelner Raten als beitragspflichtige Einnahme zu
berücksichtigen (BSG, 17.03.2010, B 12 KR 5/09 R, NZS 2011, 95).
Beiträge aus Versorgungsbezügen sind jedoch nur bei Überschreiten der Mindestgrenze zu entrichten. Hierzu vgl. unten e. sowie zu weiteren Einzelheiten das Gemeinsame Rundschreiben der Spitzenverbände „Krankenversicherung und Pflegeversicherung der Rentner zum 1. Januar 2014“ vom 17.12.2013 (z.B. unter
www.tk.de/centaurus/servlet/contentblob/625364/Datei/119365/KV-PV-Rentner.pdf).
Eine Kapitalzahlung aus einer befreienden Lebensversicherung hingegen ist bei
Pflichtversicherten nicht beitragspflichtig, sofern ein solcher Lebensversicherungsvertrag Voraussetzung für die Befreiung von der Versicherungspflicht in der Rentenversicherung war. Die Leistung aus einer solchen Lebensversicherung ist keine Rente
der betrieblichen Altersversorgung. Allein der Umstand, dass eine Leistung der Altersversorgung dient, rechtfertigt es nicht, diese Leistung als betriebliche Altersversorgung anzusehen. Es ist auch nicht geboten im Wege der Analogie Leistungen aus
privatrechtlichen Rentenversicherungsverträgen beitragspflichtig den Renten der gesetzlichen Rentenversicherung oder Renten der betrieblichen Altersversorgung
gleichzustellen, wenn sie faktisch eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung
zu ersetzen scheinen. Der Gesetzgeber hat einen Numerus Clausus der beitragspflichtigen Einnahmen für pflichtversicherte Rentner im Gesetz festgelegt, der nicht
durch Analogie zu Lasten bisher nicht betroffener Leistungen erweitert werden kann
(BSG, 05.05.2010, B 12 KR 15/09 R, NZS 2011, 300). Zur Beitragsfreiheit einer Zusatzrente aus dem Versorgungswerk der Presse, wenn der Vertrag ohne Beteiligung
des Arbeitgebers und ohne Bestehen von Versicherungspflicht geschlossen wurde,
vgl. LSG Bayern, 06.03.2012, L 5 KR 161/09. A.A. LSG BW, 21.10.2015, L 5 KR
2603/14 m.w.N., da eine typisierende Betrachtung ausreichend sei, die Rentenzahlung aus dem Versorgungswerk als Rente der betrieblichen Altersversorgung zu qualifizieren. Vgl. zum Meinungsstreit auch LSG NRW, 22.10.2015, L 5 KR 35/14; Revision unter B 12 KR 2/16 R anhängig).
Auch bei Übergangsbezügen / Überbrückungsgeldern handelt es sich nicht um eine
Rente der betrieblichen Altersversorgung i.S. des § 229 Abs. 1 S 1 Nr. 5 SGB V; die
Leistung ist ebenfalls keine mit der Rente aus der GRV vergleichbare Einnahme. Der
12. Senat des BSG hat sich für das Beitragsrecht der GKV insoweit den vom BAG
zur Abgrenzung sog Überbrückungsgelder von Renten der betrieblichen Altersversorgung entwickelten Grundsätzen angeschlossen. Der eine Betriebsrente kennzeichnende Altersversorgungszweck ist nur bei einem Leistungsbeginn gewährleistet, der nach der Verkehrsanschauung als Beginn des Ruhestandes gilt, bei dem
also typischerweise mit einem Ausscheiden aus dem Erwerbs- oder Berufsleben gerechnet werden muss. Dies ist, wie in dem entschiedenen Sachverhalt, bei einem
frühestmöglichen Lei

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