für FISH

Praxis für Humangenetik
Dr. med. Isolde Schreyer
Fachärztin für Humangenetik
Carl-Zeiß-Platz 8, 07743 Jena
Abtretungserklärung / Kostenübernahmeerklärung
Für gesetzlich versicherte Patienten bei allen pränatalen und postnatalen FISH Untersuchungen
bei denen mehr als 10 kommerzielle Sonden oder nicht-kommerzielle Sonden eingesetzt werden
Eine pränatale FISH-Diagnostik oder eine postnatale FISH-Diagnostik, die über 10 kommerzielle FISHSonden hinausgeht ist nur nach Genehmigung durch die Krankenkasse möglich.
Die dafür notwendige Antragstellung übernehmen wir für Sie, sofern Sie uns eine Vollmacht erteilen.
Übertragung der Vollmacht
Reichen 10 kommerzielle FISH-Sonden nicht zur eindeutigen Klärung der Krankheitsursache/ hier untersuchten klinischen Fragestellung aus, stimme ich zu, dass die Praxis für Humangenetik Jena eine
weiterführende Diagnostik durchführt.
Ich bevollmächtige die Praxis für Humangenetik Jena, zu diesem Zweck eine Genehmigung mit Begründung der medizinischen Notwendigkeit bei meiner Krankenkasse zu beantragen.
Adresse der Krankenkasse ________________________________________________
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Name des Patienten: ____________________________________________________
Versicherungsnummer: __________________________________________________
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Patient / gesetzl. Vertreter (Datum, Unterschrift)
Sofern die Genehmigung durch die Krankenkasse nicht erteilt wird, soll die Diagnostik als
Selbstzahlerleistung durchgeführt werden.
Die Selbstzahlerleistung entspricht dem in den Kostenvoranschlägen (minmal / maximal) angegebenen
Umfang.
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Patient / gesetzl. Vertreter (Datum, Unterschrift)
© UKJ/PD Dr. T. Liehr/20.07.2016/ukj_fi_ihph_Kostenuebernahme_FISH.doc
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