Stadt Celle FD 40.2 – Kindertagebetreuung Am Französischen Garten 3 29221 Celle Eingang: Antrag auf Förderung der Betreuungsstunden in der Kindertagespflege (gemäß § 23 SGB VIII ) ( Stand August 2016) Name des Kindes / der Kinder, das / die in Kindertagespflege gefördert werden soll/en: Name Vorname Geburtsdatum Vertragsbeginn in der Tagespflegestelle ab : Eingewöhnung ab: Für die Betreuung im Eingewöhnungsmonat wird ein halber Elternbeitrag zugrunde gelegt. Persönliche Verhältnisse: Antragsteller / in Ehepartner/in bzw. Lebenspartner/in Name / Geburtsname Vorname Geburtsdatum Familienstand (ledig, verheiratet, geschieden, getrennt lebend, in Lebenspartnerschaft mit ) PLZ, Wohnort, Straße, Hausnr. Telefon 1 Antrag nach §23 SGB VIII „Förderung in Kindertagespflege“ mit Gültigkeit ab 01.08.2016 Stadt Celle FD 40.2 – Kindertagebetreuung Am Französischen Garten 3 29221 Celle Weitere Kinder im Haushalt ( die oben nicht aufgeführt sind): Für Kinder, die in einer KiTa, Kindertagespflege oder regelmäßig im Hort betreut werden, kann ein Antrag auf Geschwisterermäßigung gestellt werden. Name Vorname Geburtsdatum Betreuung zurzeit durch: (KiTa, Schule, Hort, Sonstiges) (Bitte Namen der Einrichtung angeben) Angaben zur Tagespflegeperson: Name der Tagespflegestelle Name, Vorname der Tagespflegeperson Anschrift Telefon E-Mail Die Tagespflegeperson verfügt über eine Pflegeerlaubnis nach § 43 SGB VIII Ja IBAN Tagespflegeperson: Nein BIC: Kreditinstitut: 2 Antrag nach §23 SGB VIII „Förderung in Kindertagespflege“ mit Gültigkeit ab 01.08.2016 Stadt Celle FD 40.2 – Kindertagebetreuung Am Französischen Garten 3 29221 Celle Betreuungszeiten Montag von bis Dienstag von bis Mittwoch von bis Donnerstag von bis Freitag von bis Samstag von bis Sonntag von bis bei unregelmäßigen Arbeitszeiten durchschnittlich Std am Tag Std. pro Woche bei Schichtdienst 1.Woche 2. Woche 3. Woche 4. Woche Wird vom Fachdienst ausgefüllt Stunden pro Woche/ Monat : durchschn. Std. am Tag: Begründung der Betreuung in Kindertagespflege Antragsteller Ehepartner/in bzw. Lebenspartner/in ( Bitte Bezeichnung der Tätigkeit bzw. Firma angeben) ( Bitte Bezeichnung der Tätigkeit bzw. Firma angeben) Berufstätigkeit ( Arbeitsvertrag + Stundennachweis durch den Arbeitgeber erforderlich ) In Ausbildung ( Nachweis + Stundennachweis durch den Arbeitgeber erforderlich) In Maßnahme zur Eingliederung in Arbeit nach SGB II ( Nachweis + Stundennachweis durch den Arbeitgeber erforderlich) Sonstiges ( Nachweis + Stundennachweis durch den Arbeitgeber erforderlich) Rechtsanspruch ( max 20 Std. pro Woche) 3 Antrag nach §23 SGB VIII „Förderung in Kindertagespflege“ mit Gültigkeit ab 01.08.2016 Stadt Celle FD 40.2 – Kindertagebetreuung Am Französischen Garten 3 29221 Celle Diese Angaben werden für das Landesamt für Statistik benötigt, bitte angeben: 1. In der Familie vorrangig gesprochene Sprache Deutsch Nicht deutsch 2. Verwandtschaftsverhältnis zur Tagespflegeperson Großeltern Andere Verwandte Nicht verwandt 3. Betreuung findet (auch) am Wochenende statt Ja Nein 4. Kind erhält Mittagsverpflegung während der Tagespflege Ja Nein 5. Gleichzeitig bestehende andere Betreuungsarrangements. Es ist nur eine Angabe möglich. Kind besucht zusätzlich zu dieser Tagespflege Eine Einrichtung der Kindertagesbetreuung (z.B. Krippe, Kindergarten, Hort) Ein weiteres (zeitlich kürzeres) Tagespflegeverhältnis Eine Ganztagsschule Kein anderes Betreuungsarrangement 6. Wie wurden Sie auf die Tagespflegeperson aufmerksam? durch das Jugendamt der Stadt Celle auf andere Weise Ein Exemplar der „Informationen zur Förderung in Kindertagespflege“ wurde mir / uns ausgehändigt und ich habe/ wir haben den Inhalt zur Kenntnis genommen. Ich bin / wir sind damit einverstanden, dass die Tagespflegestelle eine Durchschrift der Mitteilung über den Förderumfang und die Förderleistung erhält. Ich wurde darüber informiert, wie bei einem Ausfall der Tagespflegeperson durch Krankheit oder durch zusätzlichen Urlaub zum bereits abgesprochenen Urlaub die Vertretung geregelt ist. ------------------------------------------------- ------------------------------------------------- Datum, Unterschrift der Personensorgeberechtigten Anlage: Arbeitgebernachweise O Tagespflegevertrag O Von der Tagespflegeperson bei Bedarf auszufüllen: Ich beantrage die Pauschalauszahlung der Förderung Ich habe es zur Kenntnis genommen ---------------------------------- -------------------------------------------- Unterschrift Tagespflegeperson Unterschrift Personensorgeberechtigte 4 Antrag nach §23 SGB VIII „Förderung in Kindertagespflege“ mit Gültigkeit ab 01.08.2016
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