TANZSPORTCLUB PEGASUS RHEINGAU E.V. E l t v i l l e Antrag auf Mitgliedschaft Name Vorname Anschrift Geburtsdatum Wohnort Beruf Kontaktinformationen Telefon (privat) Mobiltelefon Telefon (betrieblich) Fax Emailadresse Bankverbindung: IBAN BIC Kontoinhaber (Name in Druckbuchstaben) Ich ermächtige (Wir ermächtigen) hiermit den TSC Pegasus Rheingau Eltville e.V., Rüdesheimer Str. 25, 65388 Schlangenbad o einmalig eine Zahlung o wiederkehrende Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels SEPA-Basislastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die vom TSC Pegasus Rheingau Eltville e.V. auf mein (unser) Konto gezogene(n) Lastschrift(en) einzulösen. Hinweis: Ich kann (Wir können) innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Gläubiger-ID des TSC Pegasus Rheingau e.V.: DE40ZZZ00000381041 Mandatsreferenz wird gesondert mitgeteilt. Unterschrift Antragsteller(in) ggf. Unterschrift Erziehungsberechtigte(r) Unterschrift Kontoinhaber(in) Für das SEPA-Basismandat wird die Unterschrift gesondert benötigt. Ist bei „Unterschrift Kontoinhaber(in)“ keine Unterschrift, kann kein Einzug des Beitrags erfolgen! Nassauische Sparkasse • IBAN DE50510500150450126123 • BIC NASSDE55XXX • Amtsgericht Wiesbaden • Vereinsregister VR5598 Finanzamt Rheingau-Taunus • St.-Nr. 37 250 30270
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