Antrag auf Mitgliedschaft im Förderverein 53,83 kB

Beitrittserklärung
Rheingau Musik Festival e. V.
Rheinallee 1
65375 Oestrich Winkel
Fax: 0 67 23 / 91 77 19
Hiermit beantrage ich,
Name, Vorname
Geburtsdatum
Straße
Plz, Ort
Telefon
E-Mail
die Aufnahme in den Förderverein des Rheingau Musik Festival e.V. zu einem Jahresbeitrag von:
Einzelmitgliedschaft
75 €
Partnermitgliedschaft
100€
Ich möchte einen höheren Beitrag zahlen: ______€
Name, Vorname
des Partners
Geburtsdatum
Sie erhalten von uns eine Bestätigung der Mitgliedschaft.
Bitte beachten Sie: nur vollständig ausgefüllte Anträge können berücksichtigt werden.
SEPA-Lastschriftmandat
Rheingau Musik Festival Konzertgesellschaft mbH
Rheinallee 1,
65375 Oestrich-Winkel
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE69ZZZ00000355299
Mandatsreferenz: wird separat mitgeteilt
Zahlungsart: wiederkehrende Zahlung
Ich ermächtige den Zahlungsempfänger, Rheingau Musik Festival e. V., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen.
Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Rheingau Musik Festival e. V. auf mein Konto gezogenen Lastschrift einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages
verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Kreditinstitut:
IBAN
BIC
Kontoinhaber
Adresse (falls abweichend von Antragsteller)
Ort
Datum
Unterschrift

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