Studentenservice - Studentensekretariat (Anschrift: Technische Universität Chemnitz, 09107 Chemnitz) Antrag auf Beurlaubung für das Wintersemester Sommersemester / Nachname: Vorname: Matrikelnummer: Geburtsdatum: Anschrift: Telefonnummer: Ich beantrage aus folgendem Grund beurlaubt zu werden: (bitte Zutreffendes ankreuzen und Beweismittel beilegen) 1. Eigene Krankheit (z. B.: Kopie des Krankenscheines) 2. Praktikum, soweit dieses kein Pflichtpraktikum laut Studienordnung ist (z. B.: Kopie des abgeschlossenen Praktikumvertrages) 3. Auslandsstudienaufenthalt (z. B.: Nachweis über die Immatrikulation an einer Hochschule im Ausland) 4. Ableistung einer gesetzlichen Dienstpflicht (z. B.: Kopie des Einberufungsbescheides) 5. Betreuung eigener Kinder (schriftliche Darlegung der besonderen Situation) 6. Mutterschutz und Elternzeit (z. B. Kopie des Mutterpasses bzw. Kopie der Geburtsurkunde und des Erziehungsgeld-/ Elterngeldbescheides, falls nicht vorhanden eine schriftl. Erklärung, dass das Kind von Ihnen selbst betreut/ erzogen wird und im gleichen Haushalt lebt) 7. Begründete soziale Notlage (schriftliche Darlegung der Notlage, Erklärung zur Einkommens- und Vermögenssituation) Hinweise: - Die Bearbeitung kann nur erfolgen, wenn eine entsprechende Begründung bzw. ein entsprechendes Beweismittel vorliegt! - Die Dauer der Abwesenheit muss den überwiegenden Teil der Vorlesungs- und Prüfungszeit betreffen. Datum: Unterschrift: Antragsteller
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