AWO BendorfIm Andorf 22 56122 Bendorf [email protected] (Bitte deutlich schreiben oder in Druckbuschstaben ausfüllen) Anmeldung zur Ferienfreizeit 2016 (18. - 29.07.2016) Name des Kindes: _________________________ geb. am: ________________ Teilnahme: 1. Woche ( ) (zutreffendes ankreuzen) 18.7-22.7. 2. Woche ( ) beide Wochen ( ) 25-29.7. Eltern Name: _________________________________________________________ Straße: _________________________________________________________ PLZ Ort: _________________________________________________________ Telefon: privat ______________________ dienstlich _____________________ Handy _____________________ _Email ________________________ Haus/Kinderarzt (Name u. Telefon): _________________________________________________ Krankenkasse und Kartennummer (Kopie): Besonderheiten (z. B. Allergien): _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Impfpass (Kopie) Allergiepass (Kopie) Tetanusgeimpft: ja ( ) wann: ________________ nein ( ) Medikamente: Ich bin damit einverstanden, dass Fotos von meinem Kind in der örtlichen Presse veröffentlicht werden können. ja ( ) nein ( ) __________________ ______________________________ Datum Unterschrift der/des Erziehungsberechtigten Überweisung auf Sparkasse Koblenz IBAN: DE23570501200002007185 bis zum 24.Juni 2016 (verbindliche Anmeldung erst mit Zahlung) AWO Mitglieder 1 Woche 80 € (90 €) 2 Wochen 140 € (150 €) Nicht Mitglieder 1 Woche 100 € (110 €) 2 Wochen 160 € (160 €) (für Kinder die in Bendorf wohnen - auswärtige Kinder + 10 €/Woche)