Affinis® Fracture Affinis® Fracture Inverse

Affinis® Fracture
Affinis® Fracture Inverse
Operationstechnik
Inhaltsverzeichnis
Einleitung 4
1.
Indikationen und Kontraindikationen
5
2.
Präoperative Planung
6
3.
Intraoperative Entscheidungsmöglichkeit
7
4.
Operationstechnik Affinis Fracture
8
5.
Konversion einer Primärfrakturversorgung
16
6.
Implantate Affinis Fracture
18
7.
Instrumente Affinis Fracture
19
8.
Operationstechnik Affinis Fracture Inverse
20
9.
Konversion einer inversen Frakturversorgung
28
10. Implantate Affinis Fracture Inverse 30
11. Instrumente Affinis Fracture Inverse
32
Hinweis
Machen Sie sich vor der Verwendung eines von Mathys AG Bettlach hergestellten
Implantates mit der Handhabung der Instrumente, der produktspezifischen
Operationstechnik und den im Beipackzettel aufgeführten Warnhinweisen,
Sicherheitshinweisen und Empfehlungen vertraut. Nutzen Sie die von Mathys
angebotenen Anwenderschulungen und verfahren Sie nach der empfohlenen
Operationstechnik.
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3
Einleitung
Einleitung
Die Entwicklung der Schulterendoprothetik nahm in den letzten
Jahren einen rasanten Verlauf. Basierend auf der langjährigen, sehr
positiven Erfahrung mit der Frakturendoprothese Articula wurden
die neusten Generationen, Affinis Fracture und Affinis Fracture
Inverse, entwickelt.
Ziel der Frakturendoprothese ist die Wiederherstellung der Beweglichkeit sowie Schmerzeliminierung, damit der Patient die Aktivitäten des täglichen Lebens bewältigen kann.
Zielführend ist dabei die anatomische Rekonstruktion der Rotatorenmanschette, welche über die genaue und sichere Refixierung der
Tubercula zum Humerusschaft und der Prothese erreicht wird.
Vorteile wie die stufenlose Einstellung von Höhe und Retroversion
sowie die hohe Primärstabilität garantierenden Spikes bleiben
bestehen. Neu wurde eine CT-basierte Gestaltung des Designs vorgenommen und die Refixationstechnik optimiert.
Ein verbessertes Anwachsverhalten der Tubercula wird ausserdem
durch die zusätzliche bioaktive CaP-Beschichtung gewährleistet.
Das Resultat wird auch Ihnen gefallen:
Affinis Fracture & Affinis Fracture Inverse
Merkmale und Vorteile
• Einfache und genaue Instrumentierung
• Bioaktive CaP-Beschichtung des Mittelteils
• Bewährte Spike-Struktur verbessert das Anwachsverhalten
und die Osteointegration
• Primäre Zementierung des Schaftes ohne Verwendung
von Probeprothesen
• Optimiertes Refixationskonzept
• Stufenlose Höheneinstellung
• Stufenlose Retroversionseinstellung
• Optimale ligamentäre Einstellung
• Gleicher Schaft für Affinis Fracture und Affinis Fracture Inverse
Affinis Fracture Inverse
• Glenosphäre in zwei Grössen
• 2-Zapfen Metaglene
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1. Indikationen und Kontraindikationen
Indikationen
• Mehrfragment- und Trümmerfrakturen des Humeruskopfes mit
drohender Vaskularisationsstörung der Fragmente
• Osteosynthetisch nicht zu versorgende Frakturen des proximalen Humerus
• Sekundäre Fragmentdislokation nach Osteosynthese im proximalen
Humerus zur Erhaltung der Gelenkfunktion
• Bei bestimmten tumorösen Veränderungen des proximalen Humerus
Kontraindikationen
• Akute oder chronische Infektion, lokal oder systemisch (bzw. Vorliegen
einer entsprechenden Anamnese)
• Gleichzeitige Parese der Rotatorenmanschette und des M. Deltoideus
• Jede Begleiterkrankung und Abhängigkeiten, welche die Funktion des
Implantates gefährden können
• Knochentumore im Bereich der Implantatverankerung
• Neurogene Gelenkzerstörung (Syringomyelie, Charcot)
• Schadhafte Substanz des Knochenschaftes des Humerus
• Überempfindlichkeit gegenüber den verwendeten Werkstoffen, vor allem
auf Metall (z.B. Kobalt, Chrom, Nickel usw.). Zur Vermeidung allergischer
Reaktionen werden Keramikkomponenten angeboten
•Unreife des Skeletts
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5
2. Präoperative Planung
30°
Für die präoperative Bestimmung der Grössenverhältnisse von
Schaft, Kopf und ggf. Glenoid stehen transparente Messschablonen
(Templates) der Implantate in der üblichen Vergrösserung 1,10:1 zur
Verfügung.
Folgende Röntgenbilder der betroffenen Schulter werden empfohlen:
• auf den Gelenkspalt zentrierte a.p.-Aufnahme
• axiale Aufnahme
•CT-Aufnahme
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3. Intraoperative Entscheidungsmöglichkeit
3–4-Fragment Fraktur
Indikation
Ohne RM-Defekt
Mit RM-Defekt
Revision
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4. Operationstechnik Affinis Fracture
4.1 Lagerung
Optimal ist die halbsitzende Position des Patienten in der
«beach-chair position», wobei die zu operierende Schulter über
den Operationstisch hinaus ragen sollte. Dabei ist sicherzustellen,
dass der mediale Scapularand noch auf dem Tisch liegt.
• Der Arm wird steril eingepackt und kann auf einer Armschiene abgelegt werden – bleibt aber frei beweglich.
• Das Schultergelenk bleibt allseitig zugänglich, auch für Funktionsprüfungen und Röntgenkontrollen mit dem Bildwandler.
• Rumpfteil des Tisches um ca. 35° angehoben
• Unterschenkelteil abgewinkelt
• Kopflagerung und -fixierung in Schale
4.2 Zugang
Der deltopektorale Hautschnitt sollte von der Korakoidspitze,
dem Vorderrand des Deltoideus, entlang bis zum Ansatz am
Humerusschaft erfolgen. Bei Bedarf kann der Hautschnitt zum
lateralen Drittel der Klavikula verlängert werden (gestrichelt).
Weitere Zugänge (Präferenz des Operateurs) sind möglich, werden jedoch hier nicht beschrieben.
Abb. 1
Der laterale Hautlappen wird mobilisiert und die Faszie über
der V. cephalica inzidiert. Diese wird meist zusammen mit dem
M. deltoideus nach lateral retrahiert.
Abb. 2
8
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Anschliessend erfolgt die vertikale Inzision der Fascia clavipectoralis.
Nach der Mobilisierung der korakobrachialen Sehnengruppe nach medial erfolgt die Palpation des N. musculocutaneus
posteromedial der Sehnen. Der Nerv sollte mit den Sehnen zur
Seite gehalten werden.
Zur besseren Exposition kann der Ansatz des M. pectoralis major humerusnah eingekerbt werden (ca. 2 cm). In diesem Fall
sollte der Ansatz zur späteren Referenzierung der Höheneinstellung markiert werden.
Abb. 3
Als Wegweiser für die Identifikation von Tuberculum minus und
majus dient die lange Bizepssehne.
Die Inzision über der Sehne verläuft nach proximal bis zum Lig.
coracoacromiale, welches bei kontrakten Verhältnissen partiell
eingekerbt werden kann. Danach wird die Rotatorenmanschette
im Frakturverlauf oder im Intervall zwischen Subscapularis und
Supraspinatus bis an die Basis des Korakoids gespalten.
Die Bizepssehne sollte tenotomiert und mit nicht resorbierbaren
Fäden zur späteren Tenodese am proximalen Schaft (Sulcusbereich) armiert werden. Der intraartikuläre Stumpf wird reseziert.
Abb. 4
Danach erfolgt die Palpation des N. axillaris an der Vorder- und
Unterseite des Subscapularis. Bei Frakturverlauf bis in den Schaft
muss der Nerv dargestellt und weg gehalten werden.
Bei älteren Frakturen und Verklebungen ist die Identifizierung
mitunter schwierig.
Der N. axillaris muss während der gesamten Operation geschützt
und geschont werden.
Abb. 5
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Die Präparation des Kopffragmentes, der Tubercula sowie der
anhängenden Teile der Rotatorenmanschette wird nun vorsichtig
vorgenommen. Wichtig ist dabei die Schonung des Periostes am
proximalen Schaft.
Abb. 6
In Abhängigkeit von der Form der Fragmente ergeben sich sehr
variable Ausgangssituationen. Bestehen frakturbedingt ein isoliertes Tuberculum majus- und ein Tuberculum minus-Fragment,
werden diese mit Haltefäden armiert. Das meist flache, aber
kompakte Kalottenfragment ist häufig nach dorsal oder medial
verkippt und kann verhakt sein. Es wird vorsichtig extrahiert
und zur Spongiosagewinnung benutzt. Das Glenoid wird nun
beurteilt und kann, falls notwendig, ebenfalls ersetzt werden.
Die Implantation einer Glenoidkomponente wird in der Operationstechnik zur Affinis Totalendoprothese beschrieben.
Die häufig bestehende Verbindung der Kalotte zu den dorsalen
Anteilen des Tuberculum majus wird kalottennah, unter Belassung der Tubercula- und Rotatorenmanschettenfragmente,
osteotomiert.
Nicht immer findet sich die präoperativ diagnostizierte «4-Fragment-Fraktur». Häufig sind die Tubercula noch in sich fragmentiert. In diesem Fall sollten auch die kleineren Teilfragmente sicher
armiert werden.
Abb. 7
Die zugfeste Armierung der Tubercula ist sehr hilfreich für die weiteren Manipulationen bei der Implantation der Affinis Fracture.
Die Fixation der Tubercula sollte am Knochen-Sehnenübergang
mit nicht resorbierbaren Fäden in Masen-Allen- oder modifizierter Kirschmayr-Technik erfolgen.
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4.3 Humeruspräparation und Schaftimplantation
Der Humerusschaft wird unter Schonung des Periostes exponiert. Koageln und eventuelle Knochensplitter werden sorgfältig
aus dem intramedullären Markkanal entfernt. Nun wird der
Markraum mittels Markraumbohrer stufenweise bis zur gewünschten Schaftgrösse aufgebohrt. Dabei entspricht die
Schaftgrösse immer der Nummerierung des Markraumbohrers:
Abb. 8
Markraumbohrer Ø in mm Schaftgrösse
6
6
9
9
1212
Anschliessend werden am Rand des Humerusschaftes vier Bohrungen angebracht und zwei Fäden u-förmig vorgelegt. Diese
sollten medial und lateral des Sulcus intertubercularis eingebracht und vor der Einzementierung des Prothesenschaftes
gelegt werden.
Abb. 9
Vor dem Zementieren wird das Mittelteil in mittlerer Position
auf den zu implantierenden Schaft aufgesteckt (Lasermarkierung). Damit bleibt nach der Zementierung die Möglichkeit das
Prothesenmittelteil zur exakten anatomischen Positionierung
um je 5 mm nach kaudal oder kranial zu verschieben.
Mit der Manipulierschraube werden Mittelteil und Schaft temporär fixiert. Das Verwenden eines Markraumstoppers wird
empfohlen.
Abb. 10
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11
13 mm
56 mm
Abb. 11
43 mm
4.4Höhenpositionierung
Primäre Landmarks zur korrekten Höheneinstellung:
• Das Mittelteil wird am medialen Kalkar aufgesetzt, welcher
meist stehen bleibt und sich als Ausgangspunkt der Höheneinstellung sehr gut eignet. Am Humeruskopf verbleibende
Kalkaranteile müssen in die Berechnung zur korrekten Höheneinstellung mit einbezogen werden.
• Bei starker Zertrümmerung kann die Referenzierung mittels
Kalkar mitunter schwierig werden. Als weitere Möglichkeit,
die korrekte Höhe einzustellen, dient die Messmethode nach
Murachovsky et al (JSES 2006, 15, 675-678): Hierbei wird
die Höhe vom Oberrand des M. pectoralis major-Ansatzes am
Humerusschaft zum Oberrand des Prothesenkopfes gemessen. Dieser beträgt laut der anatomischen Studie im Mittel
56 mm. Zur Vereinfachung kann auch die Distanz vom Ansatz
des M. pectoralis major bis zur Schulter des Mittelteils gemessen werden, wobei der Einstellungswert hier bei 43 mm liegt.
Knochenzement wird in den Markraum eingebracht. Die Fixationsschraube oder der Retrotorsionszeiger werden zum Unterarm ausgerichtet und die vormontierte Prothese (Mittelteil
und Schaft) eingeführt. Die Ausrichtung auf den Unterarm entspricht einer Retroversion von 30° zum Unterarm und 20° zur
transepikondylären Achse.
Abb. 12
Knochenzement muss entfernt werden, um die Einstellung des
Mittelteils nicht zu behindern. Distal verbleibende Hohlräume
können mit Spongiosachips aufgefüllt werden.
Nach dem Aushärten des Knochenzementes wird der Testkopf
(Grösse entsprechend der entnommenen Kalotte) aufgesteckt.
Um ein Overstuffing zu vermeiden ist im Zweifelsfall der kleinere
Kopf zu verwenden.
Die Feineinstellung von Höhe sowie Retroversion erfolgt nun
anhand der anatomischen Gegebenheiten, mit dem Ziel eine
optimale Bandspannung sowie Zentrierung der Prothese zum
Glenoid zu erreichen.
Abb. 13
In Neutralstellung wird dabei das Mittelteil mit Hilfe der Manipulierschraube auf den Unterarm ausgerichtet. Alternativ kann
auch der Retrotorsionszeiger eingesetzt werden. Bei beiden
Methoden wird eine Retrotorsion von 30° auf den Unterarm
oder dementsprechend 20° zur transepikondylären Achse gewährleistet.
Bei Erreichen der optimalen Einstellung wird die Manipulierschraube angezogen.
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Achtung!
Die Schlitze am Schaft (Verspannmechanismus) müssen vom
Mittelteil vollständig bedeckt sein.
Abb. 14
Die Reposition wird durchgeführt
Die Manipulierschraube wird gelöst und die Affinis Fracture in
Länge und Rotation anatomisch korrekt eingestellt.
Intraoperative Kontrollmöglichkeiten:
• Die Kontrolle erfolgt lateral durch das Anlegen des Tuberculum majus. Die Oberkante des Tuberculum majus sollte
5–8 mm unterhalb der Kalottenhöhe zu liegen kommen und
möglichst Stoss auf Stoss am lateralen Schaft liegen.
• Der akromiohumerale Abstand sollte ca. 10 mm betragen
(Faustregel: Zeigefingerbreite zwischen Sehne und Akromion).
Abb. 15
Nach Erreichen der gewünschten Position wird die Manipulierschraube festgezogen und folgende Parameter durch Bewegung des Armes und unter Bildwandlerkontrolle überprüft:
• Der Abstand des Tuberculum majus zum Kopf (5–8 mm)
• Der Grad der Retroversion (Zentrierung zum Glenoid)
• Die Grösse des Kopfes
• Die Prothesenhöhe (Subakromialraum, ligamentäre
Spannung).
Abb. 16
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13
Der Testkopf wird nun entfernt und das definitive Verblocken
des Mittelteils zum Schaft mit den folgenden Schritten gewährleistet:
1. Schritt:
Vorfixation des Mittelteils mit dem Inbusschlüssel bis ein Widerstand zu spüren ist.
Abb. 17
2. Schritt:
Der Konterschlüssel wird zur Rotationssicherung des Mittelteils
aufgesteckt und der Momentenschlüssel eingeführt.
Die Anwendung des Konterschlüssels ist zwingend.
Konterschlüssel und Momentenschlüssel sind durch ein und dieselbe Person zu bedienen, da nur so eine Rotation des Schaftes
im Zementköcher sicher vermieden werden kann.
Abb. 18a
Abb. 18b
Die Verspannung erfolgt durch Rechtsdrehung des Momentenschlüssels. Wenn der Zeiger des Momentenschlüssels neben den
Schlüsselgriff zeigt, ist die dauerhafte Verspannung erfolgt.
Die Manipulierschraube kann nun entfernt werden.
Abschliessend wird der definitive Prothesenkopf (entsprechend
der Grösse des Testkopfes) durch festes Aufsetzen sowie leichtes Drehen fixiert. Platzierung des Kopfeinschlägers auf dem Pol
des Keramikkopfes. Mit einem leichten Hammerschlag in axialer
Richtung auf den Kopfeinschläger wird der Affinis Fracture Kopf
fest auf dem Konus fixiert. Während dem Einschlagen muss auf
den Humerus ein Gegendruck ausgeübt werden.
Abb. 19
14
Wichtig!
Der Konus muss vor dem Aufsetzen des Affinis Fracture Kopfes
gesäubert und getrocknet werden.
Überprüfen der Kopf-Konus-Verbindung durch leichtes Ziehen
von Hand am Affinis Fracture Kopf. Löst sich dieser, sind gegebenenfalls überstehende Knochenstücke oder Weichteile aus
der Kopfregion zu entfernen.
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Folgende Schritte führen zur stabilen Refixation:
Halte- bzw. Fixationsfäden
1.Die Fixation des Tuberculum majus erfolgt im Knochen-/Sehnenübergang in der lateralen Bohrung zur kopfnahen Reintegration des Tuberculum (roter Faden). Damit wird der anatomische Übergang des Supraspinatus zum Prothesenkopf
gewährleistet. Nach Möglichkeit sollte das Tuberculum minus
in diese Fixation einbezogen werden.
2.Die Positionierung sowie Fixation der beiden Tubercula erfolgt nun in anatomischer Stellung zueinander und an den
Schaft (grüner Faden).
Abb. 20
Fixations- bzw. Kompressionsfäden
3.Unter Verwendung der zu Beginn gelegten Fäden im Schaft
werden nun die Tubercula am Humerusschaft fixiert. Diese
Fäden sollen kraftvoll angezogen werden.
4.Das gesamte Paket wird abschliessend mittels umschlingenden Fadens oder Kabel auf das bioaktiv beschichtete Mittelteil komprimiert. Dadurch wird eine hohe Primärstabilität erzeugt. Die Fadenführung verläuft dabei durch die mediale
Bohrung sowie durch das Sehnen/Knochenintervall und wird
über den beiden Tubercula fixiert.
Für die Tuberculafixierung sollten nichtresorbierbare Fäden oder
auch Kabel (umfassende zirkuläre Naht) benutzt werden.
Abb. 21
Vorhandene Knochenfragmente und Spongiosa sollten in die
verbleibenden Hohlräume sowie Lücken eingesetzt und wo
möglich in die Fixation eingeschlossen werden. Die sichere und
anatomiegerechte Fixierung der Tuberculafragmente ist von
grösster Wichtigkeit für das funktionelle Ergebnis der Operation.
Zum Abschluss erfolgt die Tenodese der Bizepssehne im Sulcusbereich. Eine Funktionsprüfung, möglichst unter Bildwandlerkontrolle mit Bilddokumentation sowie der Wundverschluss
über Redondrainagen, wird empfohlen.
Abb. 22
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5. Konversion einer Primärfrakturversorgung
Um Revisionseingriffe bei Primärarthroplastien einfacher und
weniger invasiv zu gestalten, haben wir ein einzigartiges, speziell
für die Frakturversorgung bestimmtes inverses Implantat entwickelt. Somit können fehlgeschlagene Primärimplantate gegen
eine inverse Arthroplastik ausgetauscht und dabei der Schaft in
situ belassen werden.
5.1 Entfernung Affinis Fracture Kopf
Der Prothesenkopf wird durch leichte Schläge, in unterschiedlicher
Position auf die Unterseite des Prothesenkopfs, entfernt.
Abb. 23
5.2 Entfernung Fracture-Mittelteil
Der Konterschlüssel wird zur Rotationssicherung des Mittelteils
aufgesteckt und der Momentenschlüssel eingeführt.
Die Anwendung des Konterschlüssels ist zwingend.
Abb. 24
Konterschlüssel und Momentenschlüssel sind durch ein und dieselbe Person zu bedienen, da nur so eine Rotation des Schaftes
im Zementköcher sicher vermieden werden kann. Zur Entkoppelung wird der Momentenschlüssel gegen den Uhrzeigersinn gedreht. Der Mittelteil wird entfernt und die Stabilität des Schafts
überprüft. Sitzt der Schaft fest im Zementmantel, kann der
Schaft in situ belassen werden.
Bevor mit dem Mittelteil fortgefahren wird, muss die Metaglene
implantiert werden (siehe Kapitel 10).
Auf die implantierte Metaglene kann dann die entsprechende
Probeglenosphäre montiert und gesichert werden. Danach werden die Inverse-Probeimplantate montiert. Nun erfolgt wie bei
Affinis Fracture beschrieben die Einstellung der Höhe (10 mm)
und der Retroversion des Mittelteil. Durch Einsatz der verschiedenen Testinlays kann zusätzlich die Höhe gewählt werden
(0 oder +3 mm). Die korrekte Implantatgrösse muss anhand der
Probeimplantate geprüft werden.
Die Manipulierschraube kann zur primären Fixierung des Mittelteils auf dem Schaft beitragen.
Zur Minimierung des Infektionsrisikos empfehlen wir den Wechsel
der Expansionsschraube (Schaft) mit:
Affinis Fracture Revisionsschraube 62.34.0078
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5.3 Explantation Fracture-Schaft
In manchen Revisionsfällen ist der Schaft möglicherweise nicht
mehr ausreichend im Knochen fixiert. Dann muss er entfernt
und durch ein neues Schaftimplantat ersetzt werden.
Hierzu kann unser Extraktionsinstrumentarium verwendet werden: Herausschrauben und Sicherstellung der Spreizschraube
aus der Schaftprothese. Einschrauben des Revisionsadapters in
den Schaft und Ausschlagen der Schaftprothese mittels Gleithammer.
Das Extraktionsinstrument ist nicht im Standardset enthalten.
Revisionsinstrumente
Art. Nr. Beschreibung
61.34.0050
Affinis Gleithammer
61.34.0051
Articula Schaftadapter
61.34.0053
Affinis Fracture Schaftadapter
Abb. 25
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6. Implantate Affinis Fracture
Affinis Fracture Kopf
Art. Nr. Beschreibung
60.25.0042
Affinis Fracture Kopf 42
60.25.0045
Affinis Fracture Kopf 45
60.25.0048
Affinis Fracture Kopf 48
Material: Keramik (Al2O3)
Affinis Fracture Mittelteil
Art. Nr. Beschreibung
60.21.0000
Affinis Fracture Mittelteil 1
60.21.0001
Affinis Fracture Mittelteil 2
Material: TiAl6V4 beschichtet mit TPS+CaP
Affinis Fracture Schaft
Art. Nr. Beschreibung
60.21.0006
Affinis Fracture Schaft 6/125
60.21.0009
Affinis Fracture Schaft 9/125
60.21.0012
Affinis Fracture Schaft 12/125
60.21.0209
Affinis Fracture Schaft 9/200
60.21.0212
Affinis Fracture Schaft 12/200
62.34.0078 Affinis Fracture Revisionsschraube
Material: TiAl6V4
Materialen
TiAl6V4: Titanlegierung;
TPS: Titan-Plasma-Spray;
CaP: Kalzium-Phosphat
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7. Instrumente Affinis Fracture
Affinis Fracture Instrumentenset 60.01.0100A
Art. Nr. Beschreibung
5241.00.3Handgriff
6008.00.04Manipulierschraube
502.06.10.06.0
Affinis Markraumbohrer 6
502.06.10.09.0
Affinis Markraumbohrer 9
502.06.10.12.0
Affinis Markraumbohrer 12
6020.00Drehmomentenschlüssel
61.34.0048
Affinis Konterschlüssel Inverse/Fracture
60.02.1010
Affinis Fracture Retrotorsionszeiger links
60.02.1011
Affinis Fracture Retrotorsionszeiger rechts
504.99.04.00.0
Affinis 6kt. Schraubenzieher
60.02.1042
Affinis Fracture Testkopf 42
60.02.1045
Affinis Fracture Testkopf 45
60.02.1048
Affinis Fracture Testkopf 48
502.06.03.00.0
Affinis Kopfeinschläger
60.03.0100
Affinis Fracture Sieb
60.03.0102
Affinis Fracture Deckel
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8. Operationstechnik Affinis Fracture Inverse
8.1 Präparation des Glenoids und Implantation
der Metaglene
Montage des Haltestabes auf die Positions-/Bohrlehre. Der
Kirschnerdraht wird mithilfe der Bohrlehre positioniert.
Der Unterrand der Bohrlehre wird bündig am Unterrand des
Glenoids ausgerichtet. Dadurch entsteht ein Überhang des Implantates von mindestens 4,5 mm, wodurch das primäre Notching systematisch reduziert wird.
Abb. 26
Anfräsen des Glenoids mit der Glenoidfräse 28 über den Kirschnerdraht.
Nur bis in die subchondrale Knochenschicht und nicht bis in die
Spongiosa fräsen.
Abb. 27
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Die Glenoidfräse 42 wird benötigt, um mögliche Konflikte zwischen Glenosphäre und eventuellen überstehenden Knochenstrukturen des Glenoids zu vermeiden. Dabei ist darauf zu
achten, dass der Glenoidrand frei von knöchernen Auswölbungen
ist, die sich beim Aufbringen der Glenosphäre störend auswirken
könnten.
Abb. 28
Zur Vorbereitung der Zapfenlöcher wird die Positions-/Bohrlehre
über den Kirschnerdraht geschoben und korrekt ausgerichtet.
Mit dem Bohrer Metaglene wird zuerst das obere Verankerungsloch gebohrt.
Die Bohrtiefe wird über den Bohrer automatisch gesichert.
Abb. 29
Der Bohrer wird entfernt und der Fixationszapfen gesetzt, um
ein Drehen der Bohrlehre zu verhindern.
Anschliessend wird das untere Verankerungsloch gebohrt.
Wichtig!
Für den Einsatz der Metaglene Revision mit nur einem Zapfen
darf nur der mit "Revision" gekennzeichnete Bohrer verwendet
werden, um das entsprechende obere Fixationsloch zu bohren.
Entfernen der Instrumente.
Abb. 30
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21
Die Metaglene wird auf den Einschläger gesetzt.
Abb. 31
Die Metaglene wird eingesetzt und mittels Einschläger vorsichtig
eingeschlagen. Es ist darauf zu achten, die Metaglene in Richtung der Verankerungslöcher einzuschlagen. Das Instrument soll
nicht geneigt werden.
Abb. 32
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Mithilfe der Bohrbuchse für die Zugschrauben werden das anteriore und posteriore Verankerungsloch vorgebohrt. Für die Zugschrauben ist ein Schwenkbereich von 10° (+/- 5°) möglich. Mit
dem 3,2 mm-Bohrer werden die Zugschraubenlöcher parallel
oder leicht konvergierend zu den Zapfen gebohrt. Diese beiden
Zugschrauben (4,5 mm) werden alternierend festgezogen. Dadurch wird gewährleistet, dass die Metaglene bündig auf dem
gefrästen Glenoid aufliegt.
Abb. 33
Das superiore Schraubenloch kann mit einem Schwenkbereich
von 30° (+/- 15°) gebohrt werden. Das Schraubenloch wird mittels 2,5 mm-Bohrer sowie auf die Basis des Korakoids ausgerichteter Bohrbüchse für die Verriegelungsschrauben gebohrt.
Wichtig!
Die Bohrbuchse muss bündig und zentral auf dem Knochen aufliegen.
Ein Überschreiten des zulässigen Schwenkbereiches (+/-15°)
führt zu einer Beeinträchtigung der Schraubenfixation.
Abb. 34
Die Metaglene wird anschliessend mit der Verriegelungsschraube
(4,0 mm) fixiert und gesichert.
Abb. 35
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Für die Probereposition können Probeglenosphären der verschiedenen Grössen montiert werden.
Abb. 36
8.2 Humeruspräparation und Schaftimplantation
Der Humerusschaft wird unter Schonung des Periostes exponiert. Koageln und eventuelle Knochensplitter werden sorgfältig
aus dem intramedullären Markkanal entfernt. Nun wird der
Markraum mittels Markraumbohrer stufenweise bis zur gewünschten Schaftgrösse aufgebohrt. Dabei entspricht die
Schaftgrösse immer der Nummerierung des Markraumbohrers:
Markraumbohrer ø in mm
6
Abb. 37
Schaftgrösse
6
9
9
1212
Anschliessend werden am Rand des Humerusschaftes vier Bohrungen angebracht und zwei Fäden u-förmig vorgelegt. Diese
sollten medial und lateral des Sulcus intertubercularis eingebracht und vor der Einzementierung des Prothesenschaftes gelegt werden.
Abb. 38
24
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Vor dem Zementieren wird der Fracture Inverse Testkörper in
zentraler Position auf den zu implantierenden Schaft montiert.
Damit bleibt nach der Zementierung die Möglichkeit das Prothesenmittelteil zur exakten anatomischen Positionierung um
je 5 mm nach kaudal oder kranial zu verschieben.
Mithilfe des Retroversionsstabes wird – ausgerichtet auf den
Unterarm – eine Retroversion von 0° hergestellt.
Das Verwenden eines Markraumstoppers wird empfohlen.
Repositions- und Funktionsprüfung durchführen.
Abb. 39
Achtung!
Die Schlitze am Schaft (Verspannmechanismus) müssen vom
Mittelteil vollständig bedeckt sein.
Knochenzement muss entfernt werden, um die Einstellung des
Mittelteils nicht zu behindern. Distal verbleibende Hohlräume
können mit Spongiosachips aufgefüllt werden.
8.3 Implantation von Glenosphäre und
definitivem Mittelteil
Nach der Wahl von Glenosphäre und Mittelteil wird die Montagestange auf die Metaglene geschraubt.
Die Montagestange wird mit dem dafür vorgesehenen Halter ...
Abb. 40
… oder mit dem Handgriff des Glenosphäreneindrückers gesichert.
Abb. 41
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Die Glenosphäre wird vorsichtig auf die Montagestange geschoben. Durch Aufschrauben des Eindrückers, wird die Glenosphäre fest auf die Metaglene gedrückt.
Das Andrehen beenden, sobald der Kraftwiderstand höher
wird. Der Eindrücker wird zurückgedreht und der feste Sitz der
Glenosphäre auf der Metaglene überprüft. Sitzt die Glenosphäre
nicht einwandfrei, lässt sie sich leicht abziehen.
Abb. 42
Optional kann zuerst die Glenosphäre auf die Metaglene aufgesetzt werden. Anschliessend die Montagestange einschrauben
und die Glenosphäre mit dem Eindrücker auf die Metaglene andrücken.
Die optimale Verbindung zwischen Glenosphäre und Metaglene
kann zusätzlich anhand folgender Kriterien getestet werden:
1. Die obere Aussparung der Glenosphäre muss mit der Metalverstärkung bündig sein.
Abb. 43
2. Der untere Rand der Glenosphäre muss mit der Unterseite der
Metaglene bündig sein.
Abb. 44
Abschliessend wird die Einrastbefestigung (Snap-in) der Glenosphäre mit der Befestigungsschraube gesichert. Lässt sich die
Schraube nicht komplett eindrehen, sitzt die Glenosphäre möglicherweise nicht optimal auf der Metaglene und muss erneut
überprüft werden.
Abb. 45
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Das Mittelteil von Affinis Fracture Inverse oder Articula Inverse
wird auf den Schaft aufgesetzt, anschliessend erfolgt die Höhenund Retroversionseinstellung.
Mit der Manipulierschraube werden Mittelteil und Schaft temporär fixiert.
Ist die korrekte Positionierung erreicht, wird der Konterschlüssel
zur Rotationssicherung des Mittelteiles in das mediale Loch eingeführt und der Momentenschlüssel eingefügt.
Die Anwendung des Konterschlüssels ist zwingend.
Abb. 46
Konterschlüssel und Momentenschlüssel sind durch ein und
dieselbe Person zu bedienen, da nur so eine Rotation des Schaftes
im Zementköcher sicher vermieden werden kann.
Nach der Sicherung des Mittelteils wird empfohlen, die verbleibenden Tubercula und/oder Rotatorensehnen zu refixieren, um
die Rotationsfähigkeit und Stabilität des Schultergelenks zu verbessern.
Folgende Schritte führen zur stabilen Refixation:
Positionierungsfäden
1. Die Positionierung sowie Fixation der beiden Tubercula erfolgt nun in anatomischer Stellung zueinander (grüner Faden).
Abb. 47
Fixations- bzw. Kompressionsfäden
2. Unter Verwendung der zu Beginn gelegten Fäden im Schaft
werden nun die Tubercula am Humerusschaft fixiert. Diese Fäden
sollen kraftvoll angezogen werden.
3. Das gesamte Paket wird abschliessend mittels umschlingenden Fadens oder Kabel auf das bioaktiv beschichtete Mittelteil
komprimiert.
Dadurch wird eine hohe Primärstabilität erzeugt. Die Fadenführung verläuft dabei durch die mediale Bohrung sowie durch das
Sehnen/Knochenintervall und wird über den beiden Tubercula
fixiert.
Für die Tuberculafixierung sollten nichtresorbierbare Fäden oder
auch Kabel (umfassende zirkuläre Naht) benutzt werden.
Vorhandene Knochenfragmente und Spongiosa sollten in die
verbleibenden Hohlräume sowie Lücken eingesetzt und wo
möglich in die Fixation eingeschlossen werden. Die sichere und
anatomiegerechte Fixierung der Tuberculafragmente ist von
grösster Wichtigkeit für das funktionelle Ergebnis der Operation.
Zum Abschluss erfolgt die Tenodese der Bizepssehne im Sulcusbereich. Eine Funktionsprüfung, möglichst unter Bildwandlerkontrolle mit Bilddokumentation sowie der Wundverschluss
über Redondrainagen, wird empfohlen.
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9. Konversion einer inversen Frakturversorgung
9.1 Entfernung Fracture-Inverse-Mittelteil
Der Konterschlüssel wird zur Rotationssicherung des Mittelteils
aufgesteckt und der Momentenschlüssel eingeführt.
Die Anwendung des Konterschlüssels ist zwingend.
Abb. 48
Konterschlüssel und Momentenschlüssel sind durch ein und dieselbe Person zu bedienen, da nur so eine Rotation des Schaftes
im Zementköcher sicher vermieden werden kann. Zur Entkoppelung wird der Momentenschlüssel gegen den Uhrzeigersinn gedreht. Der Mittelteil wird entfernt und die Stabilität des Schafts
überprüft. Sitzt der Schaft immer noch fest im Zementmantel,
kann der Schaft in situ belassen werden.
9.2 Entfernung Glenosphäre
Zuerst wird die Befestigungsschraube der Glenosphäre entfernt.
Abb. 49
Dann wird die Glenosphäre mittels Extraktor von der Metaglene
entfernt.
Bei gesicherter Stabilität der Metaglene kann eine neue Glenosphäre implantiert werden. Ist dies nicht der Fall, muss auch die
Metaglene revidiert werden.
Affinis Inverse Ausschläger Metaglene 61.34.0055
Abb. 50
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Neues Affinis Fracture-Mittelteil einsetzen und Höhe (10 mm)
und Retroversion einstellen (siehe Kapitel 5).
Zur Minimierung des Infektionsrisikos empfehlen wir den Wechsel
der Expansionsschraube (Schaft).
Affinis Fracture Revisionsschraube 62.34.0078
Die Manipulierschraube kann zur primären Fixierung des Mittelteils auf dem Schaft beitragen.
Abb. 51
Abschliessend wird der definitive Prothesenkopf (entsprechend
der Grösse des Testkopfes) durch festes Aufsetzen sowie leichtes Drehen fixiert. Platzierung des Kopfeinschlägers auf dem Pol
des Keramikkopfes. Mit einem leichten Hammerschlag in axialer
Richtung auf den Kopfeinschläger wird der Affinis Fracture Kopf
fest auf dem Konus fixiert. Während dem Einschlagen muss auf
den Humerus ein Gegendruck ausgeübt werden.
Wichtig!
Der Konus muss vor dem Aufsetzen des Affinis Fracture Kopfes
gesäubert und getrocknet werden.
Überprüfen der Kopf-Konus-Verbindung durch leichtes Ziehen
von Hand am Affinis Fracture Kopf. Löst sich dieser, sind gegebenenfalls überstehende Knochenstücke oder Weichteile aus
der Kopfregion zu entfernen.
9.3 Explantation Fracture-Schaft
In manchen Revisionsfällen ist der Schaft möglicherweise nicht
mehr ausreichend im Knochen fixiert. Dann muss er entfernt
und durch ein neues Schaftimplantat ersetzt werden.
Hierzu kann unser Extraktionsinstrumentarium verwendet werden: Herausschrauben der Befestigungsschraube aus der Schaftprothese. Einschrauben des Revisionsadapters in den Schaft und
Ausschlagen der Schaftprothese mittels Gleithammer.
Abb. 52
Das Extraktionsinstrument ist nicht im Standardset enthalten.
Revisionsinstrumente
Art. Nr. Beschreibung
61.34.0050
Affinis Gleithammer
61.34.0051
Articula Schaftadapter
61.34.0053
Affinis Fracture Schaftadapter
61.34.0055
Affinis Inverse Ausschläger Metaglene
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10.Implantate Affinis Fracture Inverse
Affinis Inverse Metaglene
Art. Nr. 60.30.3150
Material: TiAl6V4 beschichtet mit TPS+CaP
Affinis Inverse Metaglene Revision
Art. Nr. 60.30.3151
Material: TiAl6V4 beschichtet mit TPS+CaP
Affinis Inverse Glenosphäre PE
Art. Nr. Beschreibung
60.30.3039
Affinis Inverse Glenosphäre 39
60.30.3042
Affinis Inverse Glenosphäre 42
Material: UHMWPE, 1.4441, TiAl6V4
Affinis Inverse Glenosphäre vitamys
Art. Nr. Beschreibung
62.34.0061
Affinis Inverse Glenosphäre vitamys 39
62.34.0062
Affinis Inverse Glenosphäre vitamys 42
Material: HXLPE, 1.4441, TiAl6V4
Affinis Inverse Zugschraube
Art. Nr. Beschreibung
60.30.4418
Affinis Inverse Zugschraube 4,5 x 18
60.30.4422
Affinis Inverse Zugschraube 4,5 x 22
60.30.4426
Affinis Inverse Zugschraube 4,5 x 26
60.30.4430
Affinis Inverse Zugschraube 4,5 x 30
60.30.4434
Affinis Inverse Zugschraube 4,5 x 34
60.30.4438
Affinis Inverse Zugschraube 4,5 x 38
Material: TiAl6V4
Affinis Inverse Verriegelungsschraube
Art. Nr. Beschreibung
60.30.5424
Affinis Inverse Verriegelungsschraube 4,0 x 24
60.30.5430
Affinis Inverse Verriegelungsschraube 4,0 x 30
60.30.5436
Affinis Inverse Verriegelungsschraube 4,0 x 36
60.30.5442
Affinis Inverse Verriegelungsschraube 4,0 x 42
60.30.5448
Affinis Inverse Verriegelungsschraube 4,0 x 48
Material: TiAl6V4
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Affinis Fracture Inverse
Art. Nr. Beschreibung
60.30.6390
Affinis Fracture Inverse 39+0
60.30.6393
Affinis Fracture Inverse 39+3
60.30.6420
Affinis Fracture Inverse 42+0
60.30.6423
Affinis Fracture Inverse 42+3
Material: CoCrMo beschichtet mit TPS+CaP
Articula Inverse
Art. Nr. Beschreibung
60.30.9390
Articula Inverse 39+0
60.30.9393
Articula Inverse 39+3
60.30.9420
Articula Inverse 42+0
60.30.9423
Articula Inverse 42+3
Material: CoCrMo
Affinis Fracture Schaft
Art. Nr. Beschreibung
60.21.0006
Affinis Fracture Schaft 6 / 125
60.21.0009
Affinis Fracture Schaft 9 / 125
60.21.0012
Affinis Fracture Schaft 12 / 125
60.21.0209
Affinis Fracture Schaft 9 / 200
60.21.0212
Affinis Fracture Schaft 12 / 200
62.34.0078 Affinis Fracture Revisionsschraube
Material: TiAl6V4
Materialen
TiAl6V4: Titanlegierung;
TPS: Titan-Plasma-Spray;
CaP: Kalzium-Phosphat;
HXLPE: Hochvernetztes Polyethylen;
UHMWPE: Ultra-hochmolekulares Polyethylen;
1.4441: Rostfreier Stahl;
CoCrMo: Kobalt-Chrom-Molybdän-Legierung
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11. Instrumente Affinis Fracture Inverse
Affinis Inverse 60.01.3000A
Affinis Fracture 60.01.0100A
Notwendige Instrumente aus dem Affinis Inverse Set
Art. Nr. Beschreibung
292.250
Kirschnerdraht 2,5/150
5223.00Einschläger
32
60.02.2032
Affinis Inverse Schraubendreher 3,5
60.02.2034
Affinis Inverse Halte/Retrotorsionsstab
61.34.0001
Affinis Inverse Positions-/Bohrlehre
61.34.0002
Affinis Inverse Glenoidfräser 28
61.34.0003
Affinis Inverse Glenoidfräser 42
61.34.0005
Affinis Inverse Montagestange Metaglene
61.34.0006
Affinis Inverse Glenosphäreneindrücker
61.34.0007
Affinis Inverse Bohrer Metaglene
61.34.0009
Affinis Inverse Einschläger Metaglene
61.34.0012
Affinis Inverse Testglenosphäre 39
61.34.0013
Affinis Inverse Testglenosphäre 42
61.34.0014
Affinis Bohrbuchse Verriegelungsschraube
61.34.0015
Affinis Metaglene Bohrer Revision
61.34.0018
Affinis Inverse Fixationszapfen
61.34.0019
Affinis Inverse Schraubenmessgerät
61.34.0020
Affinis Inverse Bohrbuchse Zugschrauben
61.34.0021
Affinis Inverse Kernlochbohrer 3,2
61.34.0022
Affinis Inverse Kernlochbohrer 2,5
61.34.0023
Affinis Inverse Schraubendreher 2,5
61.34.0024
Affinis Inverse Extraktor Glenosphäre
61.34.0025
Affinis Fracture Inverse Testinlay 39+0
61.34.0026
Affinis Fracture Inverse Testinlay 39+3
61.34.0027
Affinis Fracture Inverse Testinlay 42+0
61.34.0028
Affinis Fracture Inverse Testinlay 42+3
61.34.0029
Affinis Fracture Inverse Testkörper
61.34.0030
Articula Inverse Testkörper
61.34.0033
Affinis Inverse Halter Montagestange
61.34.0048
Affinis Konterschlüssel Inverse/Fracture
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