Affinis® Fracture Affinis® Fracture Inverse Operationstechnik Inhaltsverzeichnis Einleitung 4 1. Indikationen und Kontraindikationen 5 2. Präoperative Planung 6 3. Intraoperative Entscheidungsmöglichkeit 7 4. Operationstechnik Affinis Fracture 8 5. Konversion einer Primärfrakturversorgung 16 6. Implantate Affinis Fracture 18 7. Instrumente Affinis Fracture 19 8. Operationstechnik Affinis Fracture Inverse 20 9. Konversion einer inversen Frakturversorgung 28 10. Implantate Affinis Fracture Inverse 30 11. Instrumente Affinis Fracture Inverse 32 Hinweis Machen Sie sich vor der Verwendung eines von Mathys AG Bettlach hergestellten Implantates mit der Handhabung der Instrumente, der produktspezifischen Operationstechnik und den im Beipackzettel aufgeführten Warnhinweisen, Sicherheitshinweisen und Empfehlungen vertraut. Nutzen Sie die von Mathys angebotenen Anwenderschulungen und verfahren Sie nach der empfohlenen Operationstechnik. Mathys AG Bettlach • Robert Mathys Strasse 5 • Postfach • 2544 Bettlach • Schweiz • www.mathysmedical.com 3 Einleitung Einleitung Die Entwicklung der Schulterendoprothetik nahm in den letzten Jahren einen rasanten Verlauf. Basierend auf der langjährigen, sehr positiven Erfahrung mit der Frakturendoprothese Articula wurden die neusten Generationen, Affinis Fracture und Affinis Fracture Inverse, entwickelt. Ziel der Frakturendoprothese ist die Wiederherstellung der Beweglichkeit sowie Schmerzeliminierung, damit der Patient die Aktivitäten des täglichen Lebens bewältigen kann. Zielführend ist dabei die anatomische Rekonstruktion der Rotatorenmanschette, welche über die genaue und sichere Refixierung der Tubercula zum Humerusschaft und der Prothese erreicht wird. Vorteile wie die stufenlose Einstellung von Höhe und Retroversion sowie die hohe Primärstabilität garantierenden Spikes bleiben bestehen. Neu wurde eine CT-basierte Gestaltung des Designs vorgenommen und die Refixationstechnik optimiert. Ein verbessertes Anwachsverhalten der Tubercula wird ausserdem durch die zusätzliche bioaktive CaP-Beschichtung gewährleistet. Das Resultat wird auch Ihnen gefallen: Affinis Fracture & Affinis Fracture Inverse Merkmale und Vorteile • Einfache und genaue Instrumentierung • Bioaktive CaP-Beschichtung des Mittelteils • Bewährte Spike-Struktur verbessert das Anwachsverhalten und die Osteointegration • Primäre Zementierung des Schaftes ohne Verwendung von Probeprothesen • Optimiertes Refixationskonzept • Stufenlose Höheneinstellung • Stufenlose Retroversionseinstellung • Optimale ligamentäre Einstellung • Gleicher Schaft für Affinis Fracture und Affinis Fracture Inverse Affinis Fracture Inverse • Glenosphäre in zwei Grössen • 2-Zapfen Metaglene 4 Mathys AG Bettlach • Robert Mathys Strasse 5 • Postfach • 2544 Bettlach • Schweiz • www.mathysmedical.com 1. Indikationen und Kontraindikationen Indikationen • Mehrfragment- und Trümmerfrakturen des Humeruskopfes mit drohender Vaskularisationsstörung der Fragmente • Osteosynthetisch nicht zu versorgende Frakturen des proximalen Humerus • Sekundäre Fragmentdislokation nach Osteosynthese im proximalen Humerus zur Erhaltung der Gelenkfunktion • Bei bestimmten tumorösen Veränderungen des proximalen Humerus Kontraindikationen • Akute oder chronische Infektion, lokal oder systemisch (bzw. Vorliegen einer entsprechenden Anamnese) • Gleichzeitige Parese der Rotatorenmanschette und des M. Deltoideus • Jede Begleiterkrankung und Abhängigkeiten, welche die Funktion des Implantates gefährden können • Knochentumore im Bereich der Implantatverankerung • Neurogene Gelenkzerstörung (Syringomyelie, Charcot) • Schadhafte Substanz des Knochenschaftes des Humerus • Überempfindlichkeit gegenüber den verwendeten Werkstoffen, vor allem auf Metall (z.B. Kobalt, Chrom, Nickel usw.). Zur Vermeidung allergischer Reaktionen werden Keramikkomponenten angeboten •Unreife des Skeletts Mathys AG Bettlach • Robert Mathys Strasse 5 • Postfach • 2544 Bettlach • Schweiz • www.mathysmedical.com 5 2. Präoperative Planung 30° Für die präoperative Bestimmung der Grössenverhältnisse von Schaft, Kopf und ggf. Glenoid stehen transparente Messschablonen (Templates) der Implantate in der üblichen Vergrösserung 1,10:1 zur Verfügung. Folgende Röntgenbilder der betroffenen Schulter werden empfohlen: • auf den Gelenkspalt zentrierte a.p.-Aufnahme • axiale Aufnahme •CT-Aufnahme 6 Mathys AG Bettlach • Robert Mathys Strasse 5 • Postfach • 2544 Bettlach • Schweiz • www.mathysmedical.com 3. Intraoperative Entscheidungsmöglichkeit 3–4-Fragment Fraktur Indikation Ohne RM-Defekt Mit RM-Defekt Revision Mathys AG Bettlach • Robert Mathys Strasse 5 • Postfach • 2544 Bettlach • Schweiz • www.mathysmedical.com 7 4. Operationstechnik Affinis Fracture 4.1 Lagerung Optimal ist die halbsitzende Position des Patienten in der «beach-chair position», wobei die zu operierende Schulter über den Operationstisch hinaus ragen sollte. Dabei ist sicherzustellen, dass der mediale Scapularand noch auf dem Tisch liegt. • Der Arm wird steril eingepackt und kann auf einer Armschiene abgelegt werden – bleibt aber frei beweglich. • Das Schultergelenk bleibt allseitig zugänglich, auch für Funktionsprüfungen und Röntgenkontrollen mit dem Bildwandler. • Rumpfteil des Tisches um ca. 35° angehoben • Unterschenkelteil abgewinkelt • Kopflagerung und -fixierung in Schale 4.2 Zugang Der deltopektorale Hautschnitt sollte von der Korakoidspitze, dem Vorderrand des Deltoideus, entlang bis zum Ansatz am Humerusschaft erfolgen. Bei Bedarf kann der Hautschnitt zum lateralen Drittel der Klavikula verlängert werden (gestrichelt). Weitere Zugänge (Präferenz des Operateurs) sind möglich, werden jedoch hier nicht beschrieben. Abb. 1 Der laterale Hautlappen wird mobilisiert und die Faszie über der V. cephalica inzidiert. Diese wird meist zusammen mit dem M. deltoideus nach lateral retrahiert. Abb. 2 8 Mathys AG Bettlach • Robert Mathys Strasse 5 • Postfach • 2544 Bettlach • Schweiz • www.mathysmedical.com Anschliessend erfolgt die vertikale Inzision der Fascia clavipectoralis. Nach der Mobilisierung der korakobrachialen Sehnengruppe nach medial erfolgt die Palpation des N. musculocutaneus posteromedial der Sehnen. Der Nerv sollte mit den Sehnen zur Seite gehalten werden. Zur besseren Exposition kann der Ansatz des M. pectoralis major humerusnah eingekerbt werden (ca. 2 cm). In diesem Fall sollte der Ansatz zur späteren Referenzierung der Höheneinstellung markiert werden. Abb. 3 Als Wegweiser für die Identifikation von Tuberculum minus und majus dient die lange Bizepssehne. Die Inzision über der Sehne verläuft nach proximal bis zum Lig. coracoacromiale, welches bei kontrakten Verhältnissen partiell eingekerbt werden kann. Danach wird die Rotatorenmanschette im Frakturverlauf oder im Intervall zwischen Subscapularis und Supraspinatus bis an die Basis des Korakoids gespalten. Die Bizepssehne sollte tenotomiert und mit nicht resorbierbaren Fäden zur späteren Tenodese am proximalen Schaft (Sulcusbereich) armiert werden. Der intraartikuläre Stumpf wird reseziert. Abb. 4 Danach erfolgt die Palpation des N. axillaris an der Vorder- und Unterseite des Subscapularis. Bei Frakturverlauf bis in den Schaft muss der Nerv dargestellt und weg gehalten werden. Bei älteren Frakturen und Verklebungen ist die Identifizierung mitunter schwierig. Der N. axillaris muss während der gesamten Operation geschützt und geschont werden. Abb. 5 Mathys AG Bettlach • Robert Mathys Strasse 5 • Postfach • 2544 Bettlach • Schweiz • www.mathysmedical.com 9 Die Präparation des Kopffragmentes, der Tubercula sowie der anhängenden Teile der Rotatorenmanschette wird nun vorsichtig vorgenommen. Wichtig ist dabei die Schonung des Periostes am proximalen Schaft. Abb. 6 In Abhängigkeit von der Form der Fragmente ergeben sich sehr variable Ausgangssituationen. Bestehen frakturbedingt ein isoliertes Tuberculum majus- und ein Tuberculum minus-Fragment, werden diese mit Haltefäden armiert. Das meist flache, aber kompakte Kalottenfragment ist häufig nach dorsal oder medial verkippt und kann verhakt sein. Es wird vorsichtig extrahiert und zur Spongiosagewinnung benutzt. Das Glenoid wird nun beurteilt und kann, falls notwendig, ebenfalls ersetzt werden. Die Implantation einer Glenoidkomponente wird in der Operationstechnik zur Affinis Totalendoprothese beschrieben. Die häufig bestehende Verbindung der Kalotte zu den dorsalen Anteilen des Tuberculum majus wird kalottennah, unter Belassung der Tubercula- und Rotatorenmanschettenfragmente, osteotomiert. Nicht immer findet sich die präoperativ diagnostizierte «4-Fragment-Fraktur». Häufig sind die Tubercula noch in sich fragmentiert. In diesem Fall sollten auch die kleineren Teilfragmente sicher armiert werden. Abb. 7 Die zugfeste Armierung der Tubercula ist sehr hilfreich für die weiteren Manipulationen bei der Implantation der Affinis Fracture. Die Fixation der Tubercula sollte am Knochen-Sehnenübergang mit nicht resorbierbaren Fäden in Masen-Allen- oder modifizierter Kirschmayr-Technik erfolgen. 10 Mathys AG Bettlach • Robert Mathys Strasse 5 • Postfach • 2544 Bettlach • Schweiz • www.mathysmedical.com 4.3 Humeruspräparation und Schaftimplantation Der Humerusschaft wird unter Schonung des Periostes exponiert. Koageln und eventuelle Knochensplitter werden sorgfältig aus dem intramedullären Markkanal entfernt. Nun wird der Markraum mittels Markraumbohrer stufenweise bis zur gewünschten Schaftgrösse aufgebohrt. Dabei entspricht die Schaftgrösse immer der Nummerierung des Markraumbohrers: Abb. 8 Markraumbohrer Ø in mm Schaftgrösse 6 6 9 9 1212 Anschliessend werden am Rand des Humerusschaftes vier Bohrungen angebracht und zwei Fäden u-förmig vorgelegt. Diese sollten medial und lateral des Sulcus intertubercularis eingebracht und vor der Einzementierung des Prothesenschaftes gelegt werden. Abb. 9 Vor dem Zementieren wird das Mittelteil in mittlerer Position auf den zu implantierenden Schaft aufgesteckt (Lasermarkierung). Damit bleibt nach der Zementierung die Möglichkeit das Prothesenmittelteil zur exakten anatomischen Positionierung um je 5 mm nach kaudal oder kranial zu verschieben. Mit der Manipulierschraube werden Mittelteil und Schaft temporär fixiert. Das Verwenden eines Markraumstoppers wird empfohlen. Abb. 10 Mathys AG Bettlach • Robert Mathys Strasse 5 • Postfach • 2544 Bettlach • Schweiz • www.mathysmedical.com 11 13 mm 56 mm Abb. 11 43 mm 4.4Höhenpositionierung Primäre Landmarks zur korrekten Höheneinstellung: • Das Mittelteil wird am medialen Kalkar aufgesetzt, welcher meist stehen bleibt und sich als Ausgangspunkt der Höheneinstellung sehr gut eignet. Am Humeruskopf verbleibende Kalkaranteile müssen in die Berechnung zur korrekten Höheneinstellung mit einbezogen werden. • Bei starker Zertrümmerung kann die Referenzierung mittels Kalkar mitunter schwierig werden. Als weitere Möglichkeit, die korrekte Höhe einzustellen, dient die Messmethode nach Murachovsky et al (JSES 2006, 15, 675-678): Hierbei wird die Höhe vom Oberrand des M. pectoralis major-Ansatzes am Humerusschaft zum Oberrand des Prothesenkopfes gemessen. Dieser beträgt laut der anatomischen Studie im Mittel 56 mm. Zur Vereinfachung kann auch die Distanz vom Ansatz des M. pectoralis major bis zur Schulter des Mittelteils gemessen werden, wobei der Einstellungswert hier bei 43 mm liegt. Knochenzement wird in den Markraum eingebracht. Die Fixationsschraube oder der Retrotorsionszeiger werden zum Unterarm ausgerichtet und die vormontierte Prothese (Mittelteil und Schaft) eingeführt. Die Ausrichtung auf den Unterarm entspricht einer Retroversion von 30° zum Unterarm und 20° zur transepikondylären Achse. Abb. 12 Knochenzement muss entfernt werden, um die Einstellung des Mittelteils nicht zu behindern. Distal verbleibende Hohlräume können mit Spongiosachips aufgefüllt werden. Nach dem Aushärten des Knochenzementes wird der Testkopf (Grösse entsprechend der entnommenen Kalotte) aufgesteckt. Um ein Overstuffing zu vermeiden ist im Zweifelsfall der kleinere Kopf zu verwenden. Die Feineinstellung von Höhe sowie Retroversion erfolgt nun anhand der anatomischen Gegebenheiten, mit dem Ziel eine optimale Bandspannung sowie Zentrierung der Prothese zum Glenoid zu erreichen. Abb. 13 In Neutralstellung wird dabei das Mittelteil mit Hilfe der Manipulierschraube auf den Unterarm ausgerichtet. Alternativ kann auch der Retrotorsionszeiger eingesetzt werden. Bei beiden Methoden wird eine Retrotorsion von 30° auf den Unterarm oder dementsprechend 20° zur transepikondylären Achse gewährleistet. Bei Erreichen der optimalen Einstellung wird die Manipulierschraube angezogen. 12 Mathys AG Bettlach • Robert Mathys Strasse 5 • Postfach • 2544 Bettlach • Schweiz • www.mathysmedical.com Achtung! Die Schlitze am Schaft (Verspannmechanismus) müssen vom Mittelteil vollständig bedeckt sein. Abb. 14 Die Reposition wird durchgeführt Die Manipulierschraube wird gelöst und die Affinis Fracture in Länge und Rotation anatomisch korrekt eingestellt. Intraoperative Kontrollmöglichkeiten: • Die Kontrolle erfolgt lateral durch das Anlegen des Tuberculum majus. Die Oberkante des Tuberculum majus sollte 5–8 mm unterhalb der Kalottenhöhe zu liegen kommen und möglichst Stoss auf Stoss am lateralen Schaft liegen. • Der akromiohumerale Abstand sollte ca. 10 mm betragen (Faustregel: Zeigefingerbreite zwischen Sehne und Akromion). Abb. 15 Nach Erreichen der gewünschten Position wird die Manipulierschraube festgezogen und folgende Parameter durch Bewegung des Armes und unter Bildwandlerkontrolle überprüft: • Der Abstand des Tuberculum majus zum Kopf (5–8 mm) • Der Grad der Retroversion (Zentrierung zum Glenoid) • Die Grösse des Kopfes • Die Prothesenhöhe (Subakromialraum, ligamentäre Spannung). Abb. 16 Mathys AG Bettlach • Robert Mathys Strasse 5 • Postfach • 2544 Bettlach • Schweiz • www.mathysmedical.com 13 Der Testkopf wird nun entfernt und das definitive Verblocken des Mittelteils zum Schaft mit den folgenden Schritten gewährleistet: 1. Schritt: Vorfixation des Mittelteils mit dem Inbusschlüssel bis ein Widerstand zu spüren ist. Abb. 17 2. Schritt: Der Konterschlüssel wird zur Rotationssicherung des Mittelteils aufgesteckt und der Momentenschlüssel eingeführt. Die Anwendung des Konterschlüssels ist zwingend. Konterschlüssel und Momentenschlüssel sind durch ein und dieselbe Person zu bedienen, da nur so eine Rotation des Schaftes im Zementköcher sicher vermieden werden kann. Abb. 18a Abb. 18b Die Verspannung erfolgt durch Rechtsdrehung des Momentenschlüssels. Wenn der Zeiger des Momentenschlüssels neben den Schlüsselgriff zeigt, ist die dauerhafte Verspannung erfolgt. Die Manipulierschraube kann nun entfernt werden. Abschliessend wird der definitive Prothesenkopf (entsprechend der Grösse des Testkopfes) durch festes Aufsetzen sowie leichtes Drehen fixiert. Platzierung des Kopfeinschlägers auf dem Pol des Keramikkopfes. Mit einem leichten Hammerschlag in axialer Richtung auf den Kopfeinschläger wird der Affinis Fracture Kopf fest auf dem Konus fixiert. Während dem Einschlagen muss auf den Humerus ein Gegendruck ausgeübt werden. Abb. 19 14 Wichtig! Der Konus muss vor dem Aufsetzen des Affinis Fracture Kopfes gesäubert und getrocknet werden. Überprüfen der Kopf-Konus-Verbindung durch leichtes Ziehen von Hand am Affinis Fracture Kopf. Löst sich dieser, sind gegebenenfalls überstehende Knochenstücke oder Weichteile aus der Kopfregion zu entfernen. Mathys AG Bettlach • Robert Mathys Strasse 5 • Postfach • 2544 Bettlach • Schweiz • www.mathysmedical.com Folgende Schritte führen zur stabilen Refixation: Halte- bzw. Fixationsfäden 1.Die Fixation des Tuberculum majus erfolgt im Knochen-/Sehnenübergang in der lateralen Bohrung zur kopfnahen Reintegration des Tuberculum (roter Faden). Damit wird der anatomische Übergang des Supraspinatus zum Prothesenkopf gewährleistet. Nach Möglichkeit sollte das Tuberculum minus in diese Fixation einbezogen werden. 2.Die Positionierung sowie Fixation der beiden Tubercula erfolgt nun in anatomischer Stellung zueinander und an den Schaft (grüner Faden). Abb. 20 Fixations- bzw. Kompressionsfäden 3.Unter Verwendung der zu Beginn gelegten Fäden im Schaft werden nun die Tubercula am Humerusschaft fixiert. Diese Fäden sollen kraftvoll angezogen werden. 4.Das gesamte Paket wird abschliessend mittels umschlingenden Fadens oder Kabel auf das bioaktiv beschichtete Mittelteil komprimiert. Dadurch wird eine hohe Primärstabilität erzeugt. Die Fadenführung verläuft dabei durch die mediale Bohrung sowie durch das Sehnen/Knochenintervall und wird über den beiden Tubercula fixiert. Für die Tuberculafixierung sollten nichtresorbierbare Fäden oder auch Kabel (umfassende zirkuläre Naht) benutzt werden. Abb. 21 Vorhandene Knochenfragmente und Spongiosa sollten in die verbleibenden Hohlräume sowie Lücken eingesetzt und wo möglich in die Fixation eingeschlossen werden. Die sichere und anatomiegerechte Fixierung der Tuberculafragmente ist von grösster Wichtigkeit für das funktionelle Ergebnis der Operation. Zum Abschluss erfolgt die Tenodese der Bizepssehne im Sulcusbereich. Eine Funktionsprüfung, möglichst unter Bildwandlerkontrolle mit Bilddokumentation sowie der Wundverschluss über Redondrainagen, wird empfohlen. Abb. 22 Mathys AG Bettlach • Robert Mathys Strasse 5 • Postfach • 2544 Bettlach • Schweiz • www.mathysmedical.com 15 5. Konversion einer Primärfrakturversorgung Um Revisionseingriffe bei Primärarthroplastien einfacher und weniger invasiv zu gestalten, haben wir ein einzigartiges, speziell für die Frakturversorgung bestimmtes inverses Implantat entwickelt. Somit können fehlgeschlagene Primärimplantate gegen eine inverse Arthroplastik ausgetauscht und dabei der Schaft in situ belassen werden. 5.1 Entfernung Affinis Fracture Kopf Der Prothesenkopf wird durch leichte Schläge, in unterschiedlicher Position auf die Unterseite des Prothesenkopfs, entfernt. Abb. 23 5.2 Entfernung Fracture-Mittelteil Der Konterschlüssel wird zur Rotationssicherung des Mittelteils aufgesteckt und der Momentenschlüssel eingeführt. Die Anwendung des Konterschlüssels ist zwingend. Abb. 24 Konterschlüssel und Momentenschlüssel sind durch ein und dieselbe Person zu bedienen, da nur so eine Rotation des Schaftes im Zementköcher sicher vermieden werden kann. Zur Entkoppelung wird der Momentenschlüssel gegen den Uhrzeigersinn gedreht. Der Mittelteil wird entfernt und die Stabilität des Schafts überprüft. Sitzt der Schaft fest im Zementmantel, kann der Schaft in situ belassen werden. Bevor mit dem Mittelteil fortgefahren wird, muss die Metaglene implantiert werden (siehe Kapitel 10). Auf die implantierte Metaglene kann dann die entsprechende Probeglenosphäre montiert und gesichert werden. Danach werden die Inverse-Probeimplantate montiert. Nun erfolgt wie bei Affinis Fracture beschrieben die Einstellung der Höhe (10 mm) und der Retroversion des Mittelteil. Durch Einsatz der verschiedenen Testinlays kann zusätzlich die Höhe gewählt werden (0 oder +3 mm). Die korrekte Implantatgrösse muss anhand der Probeimplantate geprüft werden. Die Manipulierschraube kann zur primären Fixierung des Mittelteils auf dem Schaft beitragen. Zur Minimierung des Infektionsrisikos empfehlen wir den Wechsel der Expansionsschraube (Schaft) mit: Affinis Fracture Revisionsschraube 62.34.0078 16 Mathys AG Bettlach • Robert Mathys Strasse 5 • Postfach • 2544 Bettlach • Schweiz • www.mathysmedical.com 5.3 Explantation Fracture-Schaft In manchen Revisionsfällen ist der Schaft möglicherweise nicht mehr ausreichend im Knochen fixiert. Dann muss er entfernt und durch ein neues Schaftimplantat ersetzt werden. Hierzu kann unser Extraktionsinstrumentarium verwendet werden: Herausschrauben und Sicherstellung der Spreizschraube aus der Schaftprothese. Einschrauben des Revisionsadapters in den Schaft und Ausschlagen der Schaftprothese mittels Gleithammer. Das Extraktionsinstrument ist nicht im Standardset enthalten. Revisionsinstrumente Art. Nr. Beschreibung 61.34.0050 Affinis Gleithammer 61.34.0051 Articula Schaftadapter 61.34.0053 Affinis Fracture Schaftadapter Abb. 25 Mathys AG Bettlach • Robert Mathys Strasse 5 • Postfach • 2544 Bettlach • Schweiz • www.mathysmedical.com 17 6. Implantate Affinis Fracture Affinis Fracture Kopf Art. Nr. Beschreibung 60.25.0042 Affinis Fracture Kopf 42 60.25.0045 Affinis Fracture Kopf 45 60.25.0048 Affinis Fracture Kopf 48 Material: Keramik (Al2O3) Affinis Fracture Mittelteil Art. Nr. Beschreibung 60.21.0000 Affinis Fracture Mittelteil 1 60.21.0001 Affinis Fracture Mittelteil 2 Material: TiAl6V4 beschichtet mit TPS+CaP Affinis Fracture Schaft Art. Nr. Beschreibung 60.21.0006 Affinis Fracture Schaft 6/125 60.21.0009 Affinis Fracture Schaft 9/125 60.21.0012 Affinis Fracture Schaft 12/125 60.21.0209 Affinis Fracture Schaft 9/200 60.21.0212 Affinis Fracture Schaft 12/200 62.34.0078 Affinis Fracture Revisionsschraube Material: TiAl6V4 Materialen TiAl6V4: Titanlegierung; TPS: Titan-Plasma-Spray; CaP: Kalzium-Phosphat 18 Mathys AG Bettlach • Robert Mathys Strasse 5 • Postfach • 2544 Bettlach • Schweiz • www.mathysmedical.com 7. Instrumente Affinis Fracture Affinis Fracture Instrumentenset 60.01.0100A Art. Nr. Beschreibung 5241.00.3Handgriff 6008.00.04Manipulierschraube 502.06.10.06.0 Affinis Markraumbohrer 6 502.06.10.09.0 Affinis Markraumbohrer 9 502.06.10.12.0 Affinis Markraumbohrer 12 6020.00Drehmomentenschlüssel 61.34.0048 Affinis Konterschlüssel Inverse/Fracture 60.02.1010 Affinis Fracture Retrotorsionszeiger links 60.02.1011 Affinis Fracture Retrotorsionszeiger rechts 504.99.04.00.0 Affinis 6kt. Schraubenzieher 60.02.1042 Affinis Fracture Testkopf 42 60.02.1045 Affinis Fracture Testkopf 45 60.02.1048 Affinis Fracture Testkopf 48 502.06.03.00.0 Affinis Kopfeinschläger 60.03.0100 Affinis Fracture Sieb 60.03.0102 Affinis Fracture Deckel Mathys AG Bettlach • Robert Mathys Strasse 5 • Postfach • 2544 Bettlach • Schweiz • www.mathysmedical.com 19 8. Operationstechnik Affinis Fracture Inverse 8.1 Präparation des Glenoids und Implantation der Metaglene Montage des Haltestabes auf die Positions-/Bohrlehre. Der Kirschnerdraht wird mithilfe der Bohrlehre positioniert. Der Unterrand der Bohrlehre wird bündig am Unterrand des Glenoids ausgerichtet. Dadurch entsteht ein Überhang des Implantates von mindestens 4,5 mm, wodurch das primäre Notching systematisch reduziert wird. Abb. 26 Anfräsen des Glenoids mit der Glenoidfräse 28 über den Kirschnerdraht. Nur bis in die subchondrale Knochenschicht und nicht bis in die Spongiosa fräsen. Abb. 27 20 Mathys AG Bettlach • Robert Mathys Strasse 5 • Postfach • 2544 Bettlach • Schweiz • www.mathysmedical.com Die Glenoidfräse 42 wird benötigt, um mögliche Konflikte zwischen Glenosphäre und eventuellen überstehenden Knochenstrukturen des Glenoids zu vermeiden. Dabei ist darauf zu achten, dass der Glenoidrand frei von knöchernen Auswölbungen ist, die sich beim Aufbringen der Glenosphäre störend auswirken könnten. Abb. 28 Zur Vorbereitung der Zapfenlöcher wird die Positions-/Bohrlehre über den Kirschnerdraht geschoben und korrekt ausgerichtet. Mit dem Bohrer Metaglene wird zuerst das obere Verankerungsloch gebohrt. Die Bohrtiefe wird über den Bohrer automatisch gesichert. Abb. 29 Der Bohrer wird entfernt und der Fixationszapfen gesetzt, um ein Drehen der Bohrlehre zu verhindern. Anschliessend wird das untere Verankerungsloch gebohrt. Wichtig! Für den Einsatz der Metaglene Revision mit nur einem Zapfen darf nur der mit "Revision" gekennzeichnete Bohrer verwendet werden, um das entsprechende obere Fixationsloch zu bohren. Entfernen der Instrumente. Abb. 30 Mathys AG Bettlach • Robert Mathys Strasse 5 • Postfach • 2544 Bettlach • Schweiz • www.mathysmedical.com 21 Die Metaglene wird auf den Einschläger gesetzt. Abb. 31 Die Metaglene wird eingesetzt und mittels Einschläger vorsichtig eingeschlagen. Es ist darauf zu achten, die Metaglene in Richtung der Verankerungslöcher einzuschlagen. Das Instrument soll nicht geneigt werden. Abb. 32 22 Mathys AG Bettlach • Robert Mathys Strasse 5 • Postfach • 2544 Bettlach • Schweiz • www.mathysmedical.com Mithilfe der Bohrbuchse für die Zugschrauben werden das anteriore und posteriore Verankerungsloch vorgebohrt. Für die Zugschrauben ist ein Schwenkbereich von 10° (+/- 5°) möglich. Mit dem 3,2 mm-Bohrer werden die Zugschraubenlöcher parallel oder leicht konvergierend zu den Zapfen gebohrt. Diese beiden Zugschrauben (4,5 mm) werden alternierend festgezogen. Dadurch wird gewährleistet, dass die Metaglene bündig auf dem gefrästen Glenoid aufliegt. Abb. 33 Das superiore Schraubenloch kann mit einem Schwenkbereich von 30° (+/- 15°) gebohrt werden. Das Schraubenloch wird mittels 2,5 mm-Bohrer sowie auf die Basis des Korakoids ausgerichteter Bohrbüchse für die Verriegelungsschrauben gebohrt. Wichtig! Die Bohrbuchse muss bündig und zentral auf dem Knochen aufliegen. Ein Überschreiten des zulässigen Schwenkbereiches (+/-15°) führt zu einer Beeinträchtigung der Schraubenfixation. Abb. 34 Die Metaglene wird anschliessend mit der Verriegelungsschraube (4,0 mm) fixiert und gesichert. Abb. 35 Mathys AG Bettlach • Robert Mathys Strasse 5 • Postfach • 2544 Bettlach • Schweiz • www.mathysmedical.com 23 Für die Probereposition können Probeglenosphären der verschiedenen Grössen montiert werden. Abb. 36 8.2 Humeruspräparation und Schaftimplantation Der Humerusschaft wird unter Schonung des Periostes exponiert. Koageln und eventuelle Knochensplitter werden sorgfältig aus dem intramedullären Markkanal entfernt. Nun wird der Markraum mittels Markraumbohrer stufenweise bis zur gewünschten Schaftgrösse aufgebohrt. Dabei entspricht die Schaftgrösse immer der Nummerierung des Markraumbohrers: Markraumbohrer ø in mm 6 Abb. 37 Schaftgrösse 6 9 9 1212 Anschliessend werden am Rand des Humerusschaftes vier Bohrungen angebracht und zwei Fäden u-förmig vorgelegt. Diese sollten medial und lateral des Sulcus intertubercularis eingebracht und vor der Einzementierung des Prothesenschaftes gelegt werden. Abb. 38 24 Mathys AG Bettlach • Robert Mathys Strasse 5 • Postfach • 2544 Bettlach • Schweiz • www.mathysmedical.com Vor dem Zementieren wird der Fracture Inverse Testkörper in zentraler Position auf den zu implantierenden Schaft montiert. Damit bleibt nach der Zementierung die Möglichkeit das Prothesenmittelteil zur exakten anatomischen Positionierung um je 5 mm nach kaudal oder kranial zu verschieben. Mithilfe des Retroversionsstabes wird – ausgerichtet auf den Unterarm – eine Retroversion von 0° hergestellt. Das Verwenden eines Markraumstoppers wird empfohlen. Repositions- und Funktionsprüfung durchführen. Abb. 39 Achtung! Die Schlitze am Schaft (Verspannmechanismus) müssen vom Mittelteil vollständig bedeckt sein. Knochenzement muss entfernt werden, um die Einstellung des Mittelteils nicht zu behindern. Distal verbleibende Hohlräume können mit Spongiosachips aufgefüllt werden. 8.3 Implantation von Glenosphäre und definitivem Mittelteil Nach der Wahl von Glenosphäre und Mittelteil wird die Montagestange auf die Metaglene geschraubt. Die Montagestange wird mit dem dafür vorgesehenen Halter ... Abb. 40 … oder mit dem Handgriff des Glenosphäreneindrückers gesichert. Abb. 41 Mathys AG Bettlach • Robert Mathys Strasse 5 • Postfach • 2544 Bettlach • Schweiz • www.mathysmedical.com 25 Die Glenosphäre wird vorsichtig auf die Montagestange geschoben. Durch Aufschrauben des Eindrückers, wird die Glenosphäre fest auf die Metaglene gedrückt. Das Andrehen beenden, sobald der Kraftwiderstand höher wird. Der Eindrücker wird zurückgedreht und der feste Sitz der Glenosphäre auf der Metaglene überprüft. Sitzt die Glenosphäre nicht einwandfrei, lässt sie sich leicht abziehen. Abb. 42 Optional kann zuerst die Glenosphäre auf die Metaglene aufgesetzt werden. Anschliessend die Montagestange einschrauben und die Glenosphäre mit dem Eindrücker auf die Metaglene andrücken. Die optimale Verbindung zwischen Glenosphäre und Metaglene kann zusätzlich anhand folgender Kriterien getestet werden: 1. Die obere Aussparung der Glenosphäre muss mit der Metalverstärkung bündig sein. Abb. 43 2. Der untere Rand der Glenosphäre muss mit der Unterseite der Metaglene bündig sein. Abb. 44 Abschliessend wird die Einrastbefestigung (Snap-in) der Glenosphäre mit der Befestigungsschraube gesichert. Lässt sich die Schraube nicht komplett eindrehen, sitzt die Glenosphäre möglicherweise nicht optimal auf der Metaglene und muss erneut überprüft werden. Abb. 45 26 Mathys AG Ltd Bettlach • Güterstrasse Robert Mathys 5 •Strasse P.O. Box 5 ••Postfach 2544 Bettlach • 2544• Bettlach Switzerland • Schweiz • www.mathysmedical.com • www.mathysmedical.com Das Mittelteil von Affinis Fracture Inverse oder Articula Inverse wird auf den Schaft aufgesetzt, anschliessend erfolgt die Höhenund Retroversionseinstellung. Mit der Manipulierschraube werden Mittelteil und Schaft temporär fixiert. Ist die korrekte Positionierung erreicht, wird der Konterschlüssel zur Rotationssicherung des Mittelteiles in das mediale Loch eingeführt und der Momentenschlüssel eingefügt. Die Anwendung des Konterschlüssels ist zwingend. Abb. 46 Konterschlüssel und Momentenschlüssel sind durch ein und dieselbe Person zu bedienen, da nur so eine Rotation des Schaftes im Zementköcher sicher vermieden werden kann. Nach der Sicherung des Mittelteils wird empfohlen, die verbleibenden Tubercula und/oder Rotatorensehnen zu refixieren, um die Rotationsfähigkeit und Stabilität des Schultergelenks zu verbessern. Folgende Schritte führen zur stabilen Refixation: Positionierungsfäden 1. Die Positionierung sowie Fixation der beiden Tubercula erfolgt nun in anatomischer Stellung zueinander (grüner Faden). Abb. 47 Fixations- bzw. Kompressionsfäden 2. Unter Verwendung der zu Beginn gelegten Fäden im Schaft werden nun die Tubercula am Humerusschaft fixiert. Diese Fäden sollen kraftvoll angezogen werden. 3. Das gesamte Paket wird abschliessend mittels umschlingenden Fadens oder Kabel auf das bioaktiv beschichtete Mittelteil komprimiert. Dadurch wird eine hohe Primärstabilität erzeugt. Die Fadenführung verläuft dabei durch die mediale Bohrung sowie durch das Sehnen/Knochenintervall und wird über den beiden Tubercula fixiert. Für die Tuberculafixierung sollten nichtresorbierbare Fäden oder auch Kabel (umfassende zirkuläre Naht) benutzt werden. Vorhandene Knochenfragmente und Spongiosa sollten in die verbleibenden Hohlräume sowie Lücken eingesetzt und wo möglich in die Fixation eingeschlossen werden. Die sichere und anatomiegerechte Fixierung der Tuberculafragmente ist von grösster Wichtigkeit für das funktionelle Ergebnis der Operation. Zum Abschluss erfolgt die Tenodese der Bizepssehne im Sulcusbereich. Eine Funktionsprüfung, möglichst unter Bildwandlerkontrolle mit Bilddokumentation sowie der Wundverschluss über Redondrainagen, wird empfohlen. Mathys AG Ltd Bettlach • Güterstrasse Robert Mathys 5 •Strasse P.O. Box 5 ••Postfach 2544 Bettlach • 2544• Bettlach Switzerland • Schweiz • www.mathysmedical.com • www.mathysmedical.com 27 9. Konversion einer inversen Frakturversorgung 9.1 Entfernung Fracture-Inverse-Mittelteil Der Konterschlüssel wird zur Rotationssicherung des Mittelteils aufgesteckt und der Momentenschlüssel eingeführt. Die Anwendung des Konterschlüssels ist zwingend. Abb. 48 Konterschlüssel und Momentenschlüssel sind durch ein und dieselbe Person zu bedienen, da nur so eine Rotation des Schaftes im Zementköcher sicher vermieden werden kann. Zur Entkoppelung wird der Momentenschlüssel gegen den Uhrzeigersinn gedreht. Der Mittelteil wird entfernt und die Stabilität des Schafts überprüft. Sitzt der Schaft immer noch fest im Zementmantel, kann der Schaft in situ belassen werden. 9.2 Entfernung Glenosphäre Zuerst wird die Befestigungsschraube der Glenosphäre entfernt. Abb. 49 Dann wird die Glenosphäre mittels Extraktor von der Metaglene entfernt. Bei gesicherter Stabilität der Metaglene kann eine neue Glenosphäre implantiert werden. Ist dies nicht der Fall, muss auch die Metaglene revidiert werden. Affinis Inverse Ausschläger Metaglene 61.34.0055 Abb. 50 28 Mathys AG Bettlach • Robert Mathys Strasse 5 • Postfach • 2544 Bettlach • Schweiz • www.mathysmedical.com Neues Affinis Fracture-Mittelteil einsetzen und Höhe (10 mm) und Retroversion einstellen (siehe Kapitel 5). Zur Minimierung des Infektionsrisikos empfehlen wir den Wechsel der Expansionsschraube (Schaft). Affinis Fracture Revisionsschraube 62.34.0078 Die Manipulierschraube kann zur primären Fixierung des Mittelteils auf dem Schaft beitragen. Abb. 51 Abschliessend wird der definitive Prothesenkopf (entsprechend der Grösse des Testkopfes) durch festes Aufsetzen sowie leichtes Drehen fixiert. Platzierung des Kopfeinschlägers auf dem Pol des Keramikkopfes. Mit einem leichten Hammerschlag in axialer Richtung auf den Kopfeinschläger wird der Affinis Fracture Kopf fest auf dem Konus fixiert. Während dem Einschlagen muss auf den Humerus ein Gegendruck ausgeübt werden. Wichtig! Der Konus muss vor dem Aufsetzen des Affinis Fracture Kopfes gesäubert und getrocknet werden. Überprüfen der Kopf-Konus-Verbindung durch leichtes Ziehen von Hand am Affinis Fracture Kopf. Löst sich dieser, sind gegebenenfalls überstehende Knochenstücke oder Weichteile aus der Kopfregion zu entfernen. 9.3 Explantation Fracture-Schaft In manchen Revisionsfällen ist der Schaft möglicherweise nicht mehr ausreichend im Knochen fixiert. Dann muss er entfernt und durch ein neues Schaftimplantat ersetzt werden. Hierzu kann unser Extraktionsinstrumentarium verwendet werden: Herausschrauben der Befestigungsschraube aus der Schaftprothese. Einschrauben des Revisionsadapters in den Schaft und Ausschlagen der Schaftprothese mittels Gleithammer. Abb. 52 Das Extraktionsinstrument ist nicht im Standardset enthalten. Revisionsinstrumente Art. Nr. Beschreibung 61.34.0050 Affinis Gleithammer 61.34.0051 Articula Schaftadapter 61.34.0053 Affinis Fracture Schaftadapter 61.34.0055 Affinis Inverse Ausschläger Metaglene Mathys AG Bettlach • Robert Mathys Strasse 5 • Postfach • 2544 Bettlach • Schweiz • www.mathysmedical.com 29 10.Implantate Affinis Fracture Inverse Affinis Inverse Metaglene Art. Nr. 60.30.3150 Material: TiAl6V4 beschichtet mit TPS+CaP Affinis Inverse Metaglene Revision Art. Nr. 60.30.3151 Material: TiAl6V4 beschichtet mit TPS+CaP Affinis Inverse Glenosphäre PE Art. Nr. Beschreibung 60.30.3039 Affinis Inverse Glenosphäre 39 60.30.3042 Affinis Inverse Glenosphäre 42 Material: UHMWPE, 1.4441, TiAl6V4 Affinis Inverse Glenosphäre vitamys Art. Nr. Beschreibung 62.34.0061 Affinis Inverse Glenosphäre vitamys 39 62.34.0062 Affinis Inverse Glenosphäre vitamys 42 Material: HXLPE, 1.4441, TiAl6V4 Affinis Inverse Zugschraube Art. Nr. Beschreibung 60.30.4418 Affinis Inverse Zugschraube 4,5 x 18 60.30.4422 Affinis Inverse Zugschraube 4,5 x 22 60.30.4426 Affinis Inverse Zugschraube 4,5 x 26 60.30.4430 Affinis Inverse Zugschraube 4,5 x 30 60.30.4434 Affinis Inverse Zugschraube 4,5 x 34 60.30.4438 Affinis Inverse Zugschraube 4,5 x 38 Material: TiAl6V4 Affinis Inverse Verriegelungsschraube Art. Nr. Beschreibung 60.30.5424 Affinis Inverse Verriegelungsschraube 4,0 x 24 60.30.5430 Affinis Inverse Verriegelungsschraube 4,0 x 30 60.30.5436 Affinis Inverse Verriegelungsschraube 4,0 x 36 60.30.5442 Affinis Inverse Verriegelungsschraube 4,0 x 42 60.30.5448 Affinis Inverse Verriegelungsschraube 4,0 x 48 Material: TiAl6V4 30 Mathys AG Bettlach • Robert Mathys Strasse 5 • Postfach • 2544 Bettlach • Schweiz • www.mathysmedical.com Affinis Fracture Inverse Art. Nr. Beschreibung 60.30.6390 Affinis Fracture Inverse 39+0 60.30.6393 Affinis Fracture Inverse 39+3 60.30.6420 Affinis Fracture Inverse 42+0 60.30.6423 Affinis Fracture Inverse 42+3 Material: CoCrMo beschichtet mit TPS+CaP Articula Inverse Art. Nr. Beschreibung 60.30.9390 Articula Inverse 39+0 60.30.9393 Articula Inverse 39+3 60.30.9420 Articula Inverse 42+0 60.30.9423 Articula Inverse 42+3 Material: CoCrMo Affinis Fracture Schaft Art. Nr. Beschreibung 60.21.0006 Affinis Fracture Schaft 6 / 125 60.21.0009 Affinis Fracture Schaft 9 / 125 60.21.0012 Affinis Fracture Schaft 12 / 125 60.21.0209 Affinis Fracture Schaft 9 / 200 60.21.0212 Affinis Fracture Schaft 12 / 200 62.34.0078 Affinis Fracture Revisionsschraube Material: TiAl6V4 Materialen TiAl6V4: Titanlegierung; TPS: Titan-Plasma-Spray; CaP: Kalzium-Phosphat; HXLPE: Hochvernetztes Polyethylen; UHMWPE: Ultra-hochmolekulares Polyethylen; 1.4441: Rostfreier Stahl; CoCrMo: Kobalt-Chrom-Molybdän-Legierung Mathys AG Bettlach • Robert Mathys Strasse 5 • Postfach • 2544 Bettlach • Schweiz • www.mathysmedical.com 31 11. Instrumente Affinis Fracture Inverse Affinis Inverse 60.01.3000A Affinis Fracture 60.01.0100A Notwendige Instrumente aus dem Affinis Inverse Set Art. Nr. Beschreibung 292.250 Kirschnerdraht 2,5/150 5223.00Einschläger 32 60.02.2032 Affinis Inverse Schraubendreher 3,5 60.02.2034 Affinis Inverse Halte/Retrotorsionsstab 61.34.0001 Affinis Inverse Positions-/Bohrlehre 61.34.0002 Affinis Inverse Glenoidfräser 28 61.34.0003 Affinis Inverse Glenoidfräser 42 61.34.0005 Affinis Inverse Montagestange Metaglene 61.34.0006 Affinis Inverse Glenosphäreneindrücker 61.34.0007 Affinis Inverse Bohrer Metaglene 61.34.0009 Affinis Inverse Einschläger Metaglene 61.34.0012 Affinis Inverse Testglenosphäre 39 61.34.0013 Affinis Inverse Testglenosphäre 42 61.34.0014 Affinis Bohrbuchse Verriegelungsschraube 61.34.0015 Affinis Metaglene Bohrer Revision 61.34.0018 Affinis Inverse Fixationszapfen 61.34.0019 Affinis Inverse Schraubenmessgerät 61.34.0020 Affinis Inverse Bohrbuchse Zugschrauben 61.34.0021 Affinis Inverse Kernlochbohrer 3,2 61.34.0022 Affinis Inverse Kernlochbohrer 2,5 61.34.0023 Affinis Inverse Schraubendreher 2,5 61.34.0024 Affinis Inverse Extraktor Glenosphäre 61.34.0025 Affinis Fracture Inverse Testinlay 39+0 61.34.0026 Affinis Fracture Inverse Testinlay 39+3 61.34.0027 Affinis Fracture Inverse Testinlay 42+0 61.34.0028 Affinis Fracture Inverse Testinlay 42+3 61.34.0029 Affinis Fracture Inverse Testkörper 61.34.0030 Articula Inverse Testkörper 61.34.0033 Affinis Inverse Halter Montagestange 61.34.0048 Affinis Konterschlüssel Inverse/Fracture Mathys AG Bettlach • Robert Mathys Strasse 5 • Postfach • 2544 Bettlach • Schweiz • www.mathysmedical.com Notizen Mathys AG Bettlach • Robert Mathys Strasse 5 • Postfach • 2544 Bettlach • Schweiz • www.mathysmedical.com 33 Notizen 34 Mathys AG Bettlach • Robert Mathys Strasse 5 • Postfach • 2544 Bettlach • Schweiz • www.mathysmedical.com AustriaMathys Orthopädie GmbH 2351 Wiener Neudorf Tel: +43 2236 860 999 [email protected] New ZealandMathys Ltd. Auckland Tel: +64 9 478 39 00 [email protected] BelgiumMathys Orthopaedics Belux N.V.-S.A. 3001 Leuven Tel: +32 16 38 81 20 [email protected] NetherlandsMathys Orthopaedics B.V. 3905 PH Veenendaal Tel: +31 318 531 950 [email protected] FranceMathys Orthopédie S.A.S 63360 Gerzat Tel: +33 4 73 23 95 95 [email protected] P. R. ChinaMathys (Shanghai) Medical Device Trading Co., Ltd Shanghai, 200041 Tel: +86 21 6170 2655 [email protected] GermanyMathys Orthopädie GmbH «Centre of Excellence Sales» Bochum 44791 Bochum Tel: +49 234 588 59 0 [email protected] Hotline: +49 1801 628497 (MATHYS) SwitzerlandMathys Ltd Bettlach 2544 Bettlach Tel: +41 32 644 1 644 [email protected] «Centre of Excellence Ceramics» Mörsdorf 07646 Mörsdorf/Thür. Tel: +49 364 284 94 0 [email protected] United KingdomMathys Orthopaedics Ltd Alton, Hampshire GU34 2QL Tel: +44 8450 580 938 [email protected] Local Marketing Partners in over 30 countries worldwide … Mathys Ltd Bettlach • Robert Mathys Strasse 5 • P. O. 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