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DAK-Tipp 2 – Unterbrechungen
der Heilmittelversorgung – Physio- und Ergotherapie
Unterbrechungen der Heilmittelversorgung in der Physio- und Ergotherapie
Nach § 16 Abs. 3 der Heilmittel-Richtlinien verliert eine Verordnung ihre Gültigkeit, wenn die
Behandlung länger als 14 Tage unterbrochen wird. In den Rahmenverträgen mit den Verbänden der Physio- und Ergotherapie gibt es abweichend bzw. ergänzend die Regelung, nach
der - mit einer entsprechenden Begründung - auch eine längere Unterbrechung erfolgen
kann.
In den Rahmenvertragsregelungen fehlt eine eindeutige Fristenregelung für diese Ausnahmen. Nach dem Verständnis der DAK-Gesundheit lassen die o.e. Regelungen in den Rahmenverträgen vor dem Hintergrund der Kooperationspflicht nach § 7 der Verträge den
Schluss zu, dass eine Unterbrechung mit den Begründungen
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therapeutisch indizierte Behandlungsunterbrechung in Abstimmung mit dem verordnenden Arzt (T),
Krankheit des Patienten/Therapeuten (K) oder
Ferien bzw. Urlaub des Patienten/Therapeuten (F)
trotz fehlender Fristen nicht unbegrenzt erfolgen kann. Vielmehr muss sich der Therapeut bei
länger andauernden Unterbrechungen – insbesondere wegen Urlaubs - mit dem verordnenden Arzt über die Notwendigkeit der Fortsetzung der Therapie nach dem Unterbrechungszeitraum austauschen.
Für Leistungszeiträume ab dem 31.07.2016 prüfen wir die Einhaltung der nachstehend genannten Unterbrechungsfristen:
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ohne Kennzeichen:
Kennzeichen T:
Kennzeichen K:
Kennzeichen F:
14 Tage,
28 Tage,
28 Tage,
28 Tage.
•
Werden diese Fristen überschritten, erfolgt eine Prüfung der Abrechnung und ggf. eine
Rechnungskorrektur.
•
Sollte bei den Kennzeichen T oder K eine Absprache zur Therapieunterbrechung mit
mehr als 28 Tagen mit dem behandelnden Arzt vorgenommen worden sein, sollte dies
auf der Verordnung entsprechend dokumentiert sein. Dies wird bei der Prüfung entsprechend berücksichtigt.
•
Eine Unterbrechung von mehr als 28 Tagen wegen Urlaub/Ferien des Patienten und/oder
Therapeuten (Kennzeichen F) führt dazu, dass die Verordnung für die noch nicht in Anspruch genommenen Behandlungseinheiten ihre Gültigkeit verliert.
DAK-Gesundheit - Produktmanagement
Heilmittel und Datenaustausch - 003240 20097 Hamburg
www.dak.de - [email protected]
2
•
Die o.g. Fristen werden ab dem Beginn des Tages, der auf die letzte in Anspruch genommene Behandlung folgt, berechnet.
Beispiel:
Verordnungsmenge
20
Frequenz / Woche
2
Letzter Behandlungstag vor Unterbrechung
10.05.2016 (Dienstag)
Beginn 28-Tage-Frist
11.05.2016 (Mittwoch)
Ende 28-Tage-Frist
07.06.2016 (Dienstag)
Wiederaufnahme der Behandlung spätestens am
08.06.2016 (Mittwoch)
28 Tage
Erfolgt die Wiederaufnahme der Behandlung erst am 09.06.2016 oder später
wird eine Rechnungskorrektur bezüglich der am 09.06.2016 und ggf. danach
abgegebenen Therapieeinheiten durchgeführt.
Stand. 20.07.2016
DAK-Gesundheit - Produktmanagement
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