Wettbewerb Neugestaltung der Freianlagen „Auf

BewerberNr.: .........................1)
TEILNAHMEANTRAG
Stadt Moosburg
Leistungen für die
Neugestaltung Freianlagen "Auf dem Plan" und "Stadtplatz" (Ideenteil)
Ablauf der Bewerbungsfrist,
am 02.09.2016 um 12:00 Uhr
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit bewerben wir uns um die Teilnahme am Planungswettbewerb
Neugestaltung Freianlagen "Auf dem Plan" und "Stadtplatz" (Ideenteil).
Voraussichtlicher Auftragsumfang:
Leistungen gem. HOAI 2013 nach Teil 3 Objektplanung mit dem Leistungsbild:
§39 Freianlagen, Leistungsphasen 2-9 (stufenweise Beauftragung)
Die von uns im Folgenden gemachten Angaben entsprechen der Wahrheit und wir versichern mit unserer Unterschrift verbindlich, dass die benannten Referenzprojekte von uns bzw. von einem benannten Nachunternehmer bearbeitet wurden.
Mit freundlichen Grüßen,
___________________________________
(Ort und Datum, Unterschrift)
1) Vom Auftraggeber auszufüllen
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1. Angaben zum Bewerber, Mitglied der Bewerbergemeinschaft
(Im Fall einer Bewerbergemeinschaft/Wettbewerbsgemeinschaft muss von jedem Mitglied ein Bewerbungsbogen
vollständig ausgefüllt werden.)
1.1 Angaben zum Bewerber / Mitglied der Bewerbergemeinschaft
Name und Rechtsform
Bei juristischen Personen
bevollmächtigter Vertreter
Ansprechpartner/-in
(Anrede, Vorname, Nachname)
eMail Ansprechpartner/-in
Hinweis: Die genannte eMail-Adresse sollte während des Verfahrens auch bei Abwesenheit
des Ansprechpartners durch den Bewerber eingesehen werden.
Gründungsdatum
1.2 Adresse
Straße
PLZ, Ort
Land
Telefon
Telefax
Email
Homepage
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2. Ausschlussgründe
2.1 Eigenerklärung zu Ausschlussgründen
Hiermit erkläre ich / erklären wir verbindlich, dass keine Ausschlussgründe nach
§ 123 und
§ 124
GWB vorliegen.
Name, Ort, Datum
Rechstverbindliche Unterschrift
Sollten fakultative Ausschlussgründe nach §124 GWB vorliegen, sind diese auf einem Beiblatt anzugeben.
Hiermit erklären wir, dass sich keine Mitglieder unseres Büros / Unternehmens selbständig um die Teilnahme
bewerben.
Name, Ort, Datum
Rechstverbindliche Unterschrift
(Diese Erklärung bitte nur im Fall der Bewerbung als Mitglied einer Bewerbergemeinschaft)
Hiermit erklären wir, dass wir uns nur als Mitglied der benannten Bewerbergemeinschaft bewerben und eine weitere
Bewerbung als Einzelbewerber oder Mitglied einer anderen Bewerbergemeinschaft nicht erfolgt.
Name, Ort, Datum
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Rechstverbindliche Unterschrift
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3. Mindestanforderungen
2.2 Nachweis zur beruflichen Qualifikation des Bewerbers oder
des Mitglieds der Bewerbergemeinschaft
Ein Nachweis des Bewerbers / Mitglieds der Bewerbergemeinschaft, dass er die Voraussetzungen des in der
Bekanntmachung genannten besonderen Berufsstands erfüllt, liegt bei.
ja
nein
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4. Auswahlkriterien
4.1 Referenz des Bewerbers / des Mitglieds der Bewerbergemeinschaft - Leistungsbild Freianlagen
Der Bewerber oder ein Mitglied der Bewerbergemeinschaft erklärt, dass die nachstehend beschriebene Referenz im
Zeitraum der letzten 5 Jahre erbracht wurde.
Name Bewerber / Bewerbergemeinschaft
Bei Bewerbergemeinschaft: Name des Mitglieds
Bei Nachunternehmer: Name des Nachunternehmers:
Projektbezeichnung
Name Auftraggeber
Anschrift Auftraggeber
Referenz wurde teils durch Nachunternehmer (NU) erbracht:
ja oder
nein
Referenz wurde in einer Arbeitsgemeinschaft (ArGe) erbracht:
ja oder
nein
Falls in ArGe / mit NU Leistungsanteil des Bewerbers / Mitglieds:
Datum Fertigstellung:
Vom Bewerber / Mitglied der
Bewerbergemeinschaft / Nachunternehmer zum Zeitpunkt der
Bekanntmachung erbrachte
Leistungen
1 Grundlagenermittlung
2 Vorplanung
3 Entwurfsplanung
4 Genehmigungsplanung
5 Ausführungsplanung
6 Vorbereitung der Vergabe
7 Mitwirkung bei der Vergabe
8 Objektüberwachung
9 Objektbetreuung
Honorarzone
(sofern gemäß HOAI erbracht)
farbige Felder werden vom AG ausgefüllt
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5. Erklärung der Bewerbergemeinschaft
(Diese Erklärung bitte nur ausfüllen wenn die Leistungserbringung durch eine Bewerbergemeinschaft aus mehreren
Firmen erfolgen soll.)
Name der Bewerbergemeinschaft
Wir erklären die Bildung einer Bewerbergemeinschaft und
-- die Bildung einer Arbeitsgemeinschaft im Auftragsfall,
-- dass nachstehend alle Mitglieder aufgeführt sind und der für die Durchführung des Vertrages bevollmächtigte
Vertreter aller Mitglieder bezeichnet ist,
-- dass der bevollmächtigte Vertreter alle Mitglieder gegenüber dem Auftraggeber rechtsverbindlich vertritt,
-- dass alle Mitglieder als Gesamtschuldner haften.
Name, Anschrift, Unternehmensform
Voraussichtlicher Leistungsanteil
(Leistungsphasen die vom jeweiligen Unternehmen
erbracht werden oder Anteil in % falls beide Unternehmen die gleichen LPH erbringen)
Unternehmen 1
Unternehmen 2
Unternehmen 3
Unternehmen 4
Als bevollmächtigter Vertreter wird benannt:
Vorname, Nachname, Unternehmen
Datum
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Ort
Unterschrift bevollmächtigter Vertreter
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Adressetikett für die Abgabe Ihres Teilnahmeantrages
Für die weitere Verfahrensabwicklung ist es erforderlich, dass der Umschlag Ihrer Bewerbung mit einer verfahrenspezifischen Bewerbungskennzeichnung und mit Ihrer Adresse versehen wird.
Wir haben dafür den nachstehenden Aufkleber vorbereitet.
Bitte schneiden Sie diesen Aufkleber aus und kleben Sie diesen gut sichtbar
auf den (äußeren) Umschlag Ihrer Bewerbung.
Teilnahmeantrag
Projekt
Neugestaltung Freianlagen "Auf dem Plan" und "Stadtplatz" (Ideenteil)
Ablauf der Bewerbungsfrist
02.09.2016 um 12:00 Uhr
Empfänger
Stadt Moosburg
Stadtbaumeister
Herr F. Ernst
Stadtplatz 13
85368 Moosburg
DEUTSCHLAND
IM POSTEINGANG NICHT ÖFFNEN!
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