Antrag auf Unterstützung durch das Landratsamt Enzkreis

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(Absender)
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(Ort, Datum)
Landratsamt Enzkreis
- Jugendamt Frau Vaupel
Zähringerallee 3
75177 Pforzheim
zu Az.: 43/Vaupel
Ferienmaßnahme / Schullandheimaufenthalt / Klassenfahrt
Für _________________________________________ geb. __________________________
wh. ________________________________________________________________________
vom 01.08.2016 bis 26.08.2016 in Pforzheim
Anschrift der Schule bzw. des Veranstalters: Goldader Sommercamp 2016
Goldader Bildung e.V. Pforzheim und Enzkreis
Bernd Rechel Schubertstr 4 75239 Eisingen 07232/8734
Hier: Antrag auf Gewährung eines Zuschusses bzw. Übernahme der Kosten
Vater
Mutter
Vor- und Nachname
Geburtstag, Geburtsort
Straße
PLZ, Wohnort
Tel.:
Familienstand
Arbeitgeber (Anschrift)
Kinder und sonstige Haushaltsangehörige:
Name
Vorname
geboren
Einkommen
(Unterhalt, Waisenrente u. a.)
-2-
Wirtschaftliche Verhältnisse:
Einkommen:
(alle Angaben sind durch entsprechende Belege nachzuweisen!)
Vater
Mutter
Nettoverdienst aus Voll- Teilzeit und
geringfügiger Beschäftigung mtl.
EUR:
EUR:
Wohngeld
mtl.
EUR:
EUR:
Renten/Pensionen
mtl.
EUR:
EUR:
EUR:
EUR:
mtl.
Summe:
Einnahmen aus Vermietung/Verpachtung
mtl.
EUR: ________________
Kindergeld für _______ Kinder
mtl.
EUR: ________________
nach SGB II (Hartz IV)
mtl.
EUR: ________________
Arbeitslosengeld
mtl.
EUR:________________
Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts
Ausgaben: (alle Angaben sind durch entsprechende Belege nachzuweisen!)
Miete (abzüglich Wohngeld)
mtl.
EUR: ________________
Heizungskosten. (soweit sie laufend anfallen)
mtl.
EUR: ________________
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mtl.
EUR: ________________
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mtl.
EUR: ________________
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mtl.
EUR: ________________
Außergewöhnliche Belastungen:
Als Bezieher von Arbeitslosengeld I (SGB III) bzw. Arbeitslosengeld II (SGB II) bin ich damit
einverstanden, dass mein Antrag an das Jobcenter Enzkreis weitergeleitet wird.
Ich/Wir versichere (n), dass die vorstehenden Angaben wahr sind und ich/wir alle Einkünfte,
auch der in meiner/unserer Haushaltsgemeinschaft lebenden Angehörigen, vollständig
angegeben habe(n).
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(Ort und Datum)
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(Unterschrift des Vaters)
(Unterschrift der Mutter)

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