LSV - Helsana

Helsana Versicherungen AG
LSV-Ident.: HEV1W
Tragen Sie hier die Adresse Ihrer Bank ein.
Belastungsermächtigung mit Widerspruchsrecht
für das Bankkonto (Lastschriftverfahren)
Anleitung
1 Füllen Sie das Formular vollständig aus.
2 Sofern die Kontoverbindung nicht auf Sie als Versicherungsnehmer lautet, muss das Formular zusätzlich
vom Kontoinhaber unterzeichnet werden.
3 Tragen Sie oben rechts die Adresse Ihrer Bank ein.
4 Senden Sie das ausgefüllte Formular Ihrer Bank zu.
Hinweis zur Übergangszeit
Bis zur vollständigen Erfassung dieser Ermächtigung erhalten Sie Ihre Prämien- und/oder
Leistungsabrechnungen wie bis anhin.
Versicherungsnehmer
Name
Vorname
Vers.-Nr.
Adresse
Zahlungsempfänger
Helsana Versicherungen AG, Zahlungsverkehr FDZ, Postfach, 8081 Zürich
Gebührenfreie
Belastungsermächtigung
mit Widerspruchsrecht
Hiermit ermächtige ich meine Bank bis auf Widerruf, die ihr von obigem Zahlungsempfänger vorgelegten
Lastschriften in CHF meinem Konto zu belasten. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht
aufweist, besteht für meine Bank keine Verpflichtung zur Belastung. Jede Belastung meines Kontos wird
avisiert. Der belastete Betrag wird mir rückvergütet, falls ich innerhalb von 30 Tagen nach
Avisierungsdatum bei meiner Bank in verbindlicher Form Widerspruch einlege. Ich ermächtige meine Bank,
dem Zahlungsempfänger im In- und Ausland den Inhalt dieser Belastungsermächtigung sowie deren
allfällige spätere Aufhebung mit jedem der Bank geeignet erscheinenden Kommuikationsmittel zur
Kenntnis zu bringen.
Kontoverbindung
Name, Vorname Kontoinhaber
Name der Bank
Adresse
IBAN
Geltungsbereich der
Ermächtigung
Prämien und Kostenbeteiligungen (Standard bei fehlender Auswahl)
Prämien
Kostenbeteiligungen
Auszahlungskonto
Ich wünsche in Zukunft sämtliche Auszahlungen auf oben erwähntes Konto.
Ort, Datum
Unterschrift des Versicherungsnehmers
Bitte leer lassen, wird von der Bank ausgefüllt
Stempel und Unterschrift der Bank
IBAN
Unterschrift des Kontoinhabers (falls abweichend)

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