Telefax: 0511 – 260 942 69 oder Scan per Mail an [email protected] Bitte vollständig in Druckbuchstaben ausfüllen bis spätestens 10.10.2016 zurücksenden medcon & more GmbH • Feodor-Lynen-Str. 27 • 30625 Hannover (Telefon: 0511 - 260 942 61) ANMELDUNG Kardio-Onkologischer Workshop am 12. Oktober 2016 im Crowne Plaza Hannover Schweizerhof angestellter Arzt niedergelassener Arzt (bitte ankreuzen) (BITTE IN DRUCKBUCHSTABEN) Titel, Vor- und Zuname: Anschrift: Bundesland: PLZ, Ort: Telefon: Fax: E-Mail: Hiermit melde ich mich verbindlich an. __________________________________ Unterschrift Teilnehmer Ich bin damit einverstanden, in Zukunft Informationsmaterial zu weiteren Veranstaltungen per E-Mail oder Post zu erhalten. Bitte beachten Sie, dass es sich hierbei nicht um Werbung handelt, sondern um den Einladungsversand von Folgeveranstaltungen. Diese Einverständniserklärung kann jederzeit widerrufen werden. Dienstherrengenehmigung: Hiermit genehmigen wir die Teilnahme von Frau/Herrn_______________________________ an oben genannter Veranstaltung. Mit der Übernahme der mir der Veranstaltung verbundenen Ausgaben sind wir einverstanden. Die Kosten der Veranstaltung betragen: • 140,00 EUR netto Tagungsgebühr (Tagungspauschale, Referentenhonorare, Organisation) Die medcon & more GmbH weist ausdrücklich darauf hin, dass die Einladung zu oben genannter Veranstaltung nicht mit einem Umsatzgeschäft in Verbindung steht oder in der Erwartung erfolgt, Produkte der medcon & more GmbH oder der Sponsoren dieser Veranstaltung bei zukünftigen Beschaffungsentscheidungen besonders zu berücksichtigen. _______________________ Ort, Datum _______________________ Unterschrift _______________________________________________________ Name, Position Dienstherr (Bitte in Druckbuchstaben)