第 1 号様式修学資金貸付申請書（申請日）社会福祉法人茨城県社会福祉協議会長平成年月日様私は、社会福祉法人茨城県社会福祉協議会保育士修学資金等貸付規程に基づき、本修学資金の貸付けを受けたいので、関係書類を添えて申請します。 ※貸付番号及び貸付開始年月【申請者記入欄】年（ﾌﾘｶﾞﾅ）月（写真）性申請者氏名生年月日縦 4 ㎝×横 3 ㎝男・女別印 ○ 昭和・平成〒年月日年齢歳－申請者住所（電話番号養成施設入の学名称学部・学科・課程・ｺｰｽ名（第学年））平成年修業年限年卒業予定年卒業後の就労先貸付申請期間平成年月日から月額円× （月額 50,000 円以内）月平成年月日まで（箇月分＝計（円）（円）（200,000 円以内） ③就職準備金（円）（200,000 円以内） ④生活費加算（円）返還時期平成返還方法月額（①＋②＋③＋④）年賦他の公的給 □ 申請中付・貸付又は修 □ 借用中借用状況箇月 ②入学準備金総学資金等申請日日（希望・内定） ①修学資金申請金額月 □ なし・月半年賦 ※ 円から平成・一年月まで括申請中又は借用中の場合、修学資金の名称箇月）年号年月学歴・職歴・免許・賞罰など種類別にまとめて書くこと。申請者の履歴・賞罰等申続柄請氏名年齢本人者の家族同居・別居勤務先・学校等平成 28 年度の課税額同居・別居円同居・別居円同居・別居円同居・別居円同居・別居円の状況【連帯保証人記入欄】上記の申請に対し、保育士修学資金の貸付が決定された場合は、保証人として連帯して貸付金の債務を負担します。また、私は記入した個人情報については、本制度に必要な範囲で利用することに同意します。フリガナ申請者との関係男・女連氏印 ○ 名生年月日帯住所昭和・平成〒年証等年齢歳電話番号（）電話番号（）称務先人名日－保勤月〒－所在地年収（税込額）円雇用形態 □正規 □パート ※ 連帯保証人の直近の所得を証明する書類、印鑑登録証明書を添付すること。 □その他