第１号様式修学資金貸付申請書（申請日）平成社会福祉法人茨城県社会福祉協議会長年月日様私は、社会福祉法人茨城県社会福祉協議会介護福祉士修学資金等貸付規程に基づき、本修学資金の貸付けを受けたいので、関係書類を添えて申請します。【申請者記入欄】貸付希望 □ 社会福祉士修学金種別 □ 介護福祉士貸付番号及び貸付年月日（県社協記入欄）年（写真）（ﾌﾘｶﾞﾅ）性縦 4 ㎝×横 3 ㎝男・女申請者氏名生年月日月別印 ○ 昭和・平成〒年月日年齢歳－申請者住所（電話番号）養成施設入等の名称学学部・学科・修業年限課程・ｺｰｽ名（第学年）年卒業予定年平成卒業後の就労先貸付申請期間平成年月日から平成月額円× （月額 50,000 円以内）年月年日まで（計（月日 ②入学準備金（円）（200,000 円以内） ③就職準備金（円）（200,000 円以内）総返還時期平成円）（１年度当たり 40,000 円以内）返還方法月額（①＋②＋③＋④）年賦他の公的給 □ 申請中付・貸付又は修 □ 借用中 □ なし月・円から半年賦 ※ 箇月）円） ※ただし介護福祉士修学資金申請者のみ対象借用状況箇月箇月分＝ ④国家試験受験対策費（学資金等申請日（希望・内定） ①修学資金申請金額月平成・一年月まで括申請中又は借用中の場合、修学資金の名称介・社年号年月修学資金学歴・職歴・免許・賞罰など種類別にまとめて書くこと。申請者の履歴・賞罰等申請者続柄氏名年齢同居・別居本人の家族勤務先・学校等平成 28 年度課税額同居・別居円同居・別居円同居・別居円同居・別居円同居・別居円の状況【連帯保証人記入欄】上記の申請に対し、修学資金の貸付が決定された場合は、保証人として連帯して修学資金等の債務を負担します。また、私は記入した個人情報については本制度に必要な範囲で利用することに同意します。フリガナ申請者との関係男・女氏連生年月日帯保証人住勤所名等昭和・平成〒年月日年齢歳－電話番号（）電話番号（）称務先印 ○ 名〒－所在地年収（税込額）円雇用形態 □正規 □パート □その他