平戸市公認ネットショップ「（仮称）ひらどマルシェ」正式名称応募用紙

（FAX 0950-23-8168）
平戸市ふるさと納税担当者行
平戸市公認ネットショップ「（仮称）ひらどマルシェ」
正式名称応募用紙
名
称
名称の簡単な説明
（100 字以内）
〒
住
所
氏
名
電話番号
携帯番号
-
年
生年月日
性
別
月
（
男
職業／学校名
保護者氏名
※高校生以下の方は、保護者に応募了承のうえ、ご記入ください
【応募先】
〒859-5121 平戸市岩の上町 1508 番地 3
平戸市財務部企画財政課ふるさと納税推進班（担当：土田、木村）
TEL 0950-22-4111（内線 2482、2483） FAX 0950-23-8168
E-Mail [email protected]
・女
日
歳）

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