（心理）採用選考申込（履歴）

足立区こども支援センターげんき学校支援員(臨時職員)
採用選考申込（履歴）書
平成
心理
月
日現在
写真貼付欄
◆記載事項が事実と相違した場合は、選考対象外としますので、記載時はご留意願います。
･本人単身胸より上半身
性別
フリガナ
年
氏名
縦 36∼40mm
男・女
横 24∼30mm
・3ヶ月以内のもの
生年月日昭和･平成
年
月
日生( 歳) ※写真の裏に氏名記入
フリガナ
現住所〒
−
◇最寄駅（電話番号(自宅) − −
線駅）
携帯電話番号 − −
フリガナ
連絡先〒
−
電話番号（現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入）
− −
E-mail:
@
◆学歴・資格
（和暦）入学年月
卒業年月
年
学歴・実習歴(大学･大学院は学部･学科･専攻まで記入)
高等学校卒業
3 月
年
年
月(入)
月(卒)
(修了・見込) 年
年
月(入)
月(卒)
(修了・見込) 年
年
月(入)
月(卒)
(修了・見込) 年
年
月(入)
月(卒)
(修了・見込) （和暦）採用年月
退職年月
職歴・職務内容
（機関名・法人名・職名などできるだけ詳しく記載）
常勤･非常勤･臨時職員の
いずれかに○を記入
年
年
月
月
常勤非常勤臨時
年
年
月
月
常勤非常勤臨時
年
年
月
月
常勤非常勤臨時
年
年
月
月
常勤非常勤臨時
年
年
月
月
常勤非常勤臨時
年
年
月
月
常勤非常勤臨時
番
号
◆資格の有無、その他の資格･免許（番号・種別等を記入）
教員免許：
臨床心理士：
臨床発達心理士：
その他：
◆特記事項
(志望動機)
(学校支援員として、これまでの経験で活かしたいこと)
◆自転車の乗車の可否
可
・
否
◆私は、本書をもって採用選考に申し込みます。なお、記載事項は事実と相違ありません。
署名
送付先：
〒 121-0816
足立区梅島3-28-8 こども支援センターげんき
教育相談課教育相談係
(学校支援員採用担当）
※郵送の場合には、必ず簡易書留で送付願います。

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