足立区こども支援センターげんき 専門職（心理士）採用選考申込（履歴）書 平成29年4月1日現在 写真貼付欄 フリガナ 性 別 氏 名 ･3ヶ月以内に撮影したもの ･本人単身胸より上半身 ･大きさ 男 ・ 女 縦 36∼40mm 横 24∼30mm 生年月日 昭和･平成 年 月 日生( 歳) ※写真の裏に氏名記入 フリガナ 現住所 〒 − ◇最寄駅（ 電話番号(自宅) − − Email（任意） フリガナ 連絡先 〒 − 線 駅） 携帯電話番号 − − @ （現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入） 電話番号 − − 学歴・職歴･実習暦を記入。記載事項が事実と相違した場合は、選考対象外とします。 ◆学歴 ※大学･大学院は、学部･学科･専攻まで記入 入学/卒業 年月 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 ◆職歴 (和暦) 学歴 高等学校 卒業 3 月 月 月 月 月 月 月 月 月 卒 業 卒 業 卒 業 卒 業 ※機関名・法人名・職名・内容などをできるだけ詳細に記入 機関名・職名・内容 いずれかに○印 就職/退職 年月 (和暦) 年 年 月 月 常勤･非常勤･臨時 年 年 月 月 常勤･非常勤･臨時 年 年 月 月 常勤･非常勤･臨時 年 年 月 月 常勤･非常勤･臨時 年 年 月 月 常勤･非常勤･臨時 年 年 月 月 常勤･非常勤･臨時 ◆実習歴 ※機関名・頻度・１回の実習時間・内容などを記入 開始/終了 機関名・実習内容 (和暦) 年 月 月 年 月 月 年 月 月 年 月 月 年 月 月 ◆資格･免許 ※資格要件等いずれかに○をして登録番号を記載 臨床心理士 登録番号（ ） 臨床発達心理士 登録番号（ ） 学校心理士 登録番号（ ） 《その他の免許・資格》 ◆保護者支援（ペアレントトレーニング等）業務の経験有無 有 ・ 無 有の場合⇒ で経験 ◆心理検査経験 ※下欄に心理検査経験の有無及び検査実施等の回数を具体的に記入。 心理検査名 検査経験 実施回数 保護者へのフィードバック回数 新版Ｋ式発達検査 有 ・ 無 約 回 約 回 Ｋ−ＡＢＣ 有 ・ 無 約 回 約 回 Ｋ−ＡＢＣⅡ 有 ・ 無 約 回 約 回 ＷＩＳＣ−Ⅳ 有 ・ 無 約 回 約 回 有 ・ 無 約 回 約 回 有 ・ 無 約 回 約 回 有 ・ 無 約 回 約 回 ◆志望動機・勤務経験等 ※保育園・幼稚園・療育現場での勤務経験など、アピールしたい内容があれば期間含めて記入してください。 ◆自転車の乗車の可否 可 ・ 不可 私は、本書もって採用選考に申し込みます。なお記載事項は、事実と相違ありません。 署名
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