№ 同 意 書 私は、高額障害福祉サービス等給付費支給申請にあたり、その認定のために、市 担当職員が私の介護保険利用者負担額・高額介護福祉サービス費支給状況につき介 護保険給付担当課の保有する介護保険給付台帳を閲覧及び申請・証明受領すること について同意します。 （申請者） 住所 氏名 記入日 平成 印 年 月 日
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