№
同
意
書
私は、高額障害福祉サービス等給付費支給申請にあたり、その認定のために、市
担当職員が私の介護保険利用者負担額・高額介護福祉サービス費支給状況につき介
護保険給付担当課の保有する介護保険給付台帳を閲覧及び申請・証明受領すること
について同意します。
（申請者）
住所
氏名
記入日
平成
印
年
月
日

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様式第6号（第8条関係） 任意予防接種自己負担金免除

個人情報の取扱いに関する同意書 上尾市震災被害

江 北 町 有 料 広 告 掲 載 申 込 書

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