酸素欠乏・硫化水素危険作業特別教育講習会修了証

（一社）富山電業協会
行
「酸素欠乏・硫化水素危険作業特別教育講習会修了証発行申請書」
私は、
「酸素欠乏・硫化水素危険作業特別教育講習会」を修了したので、
「講習修了証」の発行を
申請いたします。
※講習修了証発行申請の方は、太線枠内をご記入下さい
（申請者の方へお願い…スムーズな修了証発行の為に下記事項を守っていただけますようお願いします）
（受講日）平成２８年９月１３日
① ご用意いただく写真は、縦 30mm×横 24mm・カラー・申請前 6 ケ月以内に撮影・
無帽・胸から上・鮮明・背景は明るい無地のもの（サングラスやマスクの着用は
不可）。普通印刷用紙（コピー用紙）に印刷した写真は受付できません。写真用
印画紙にプリントした写真のみ受付けます。（ポラロイド写真は不可）
② ２枚とも裏面に会社名、氏名をボールペンでご記入下さい。
たて 30mm×よこ 24mm
③ １枚は左スペースにのり付けし、もう１枚は用紙右上にクリップ止めして下さい。
④ メールによる写真の受付は出来ません。
（運転免許写真と同大）
ふりがな
（氏）
（名）
生年月日
S
H
受講者氏名
年
月
本籍地（県名）
日
所属会社名
所属会社住所
（会員以外の場合）
所属会社ＴＥＬ
（会員以外の場合）
※携帯電話は不可
※※修了証の発行申請は受講日当日持参のうえ、ご提出ください。
○富山電業協会記入欄
管理 NO
受講日
平成２８年９月１３日
講
山下
習
講
師
誠
ご記入いただいたお申請者の個人情報は厳重に管理し、本修了証発行以外には使用いたしません。

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