念 書
平成 年 月 日
捨
印 株式会社
九州北部税理士会会館 御中
住 所
税 理 士
相続人代表 印
私は、税理士 名義の別紙株券紛失届のとおり、貴社株券を紛失
し、所定の除権判決を受けておりませんが、本株券に関し後日紛争を生じまし
たときは、私と下記保証人は連帯して、紛争の解決にあたり、貴社に対しては
いささかも、ご迷惑はおかけいたしません。
以上後日の証として、本念書を差入れいたします。
上記の件について保証いたします。
保証人住所
税 理 士
（注）１．本人申出のときは、相続人代表の署名捺印と本文中の「税理士 名義の」
は抹消する。
２．本人死亡の場合は税理士の実印は不要。