平成２８年度山梨学院短期大学免許法認定講習申込書 ふりがな 昭和 年 月 日 生年月日 (満 氏 名 〒 住 歳) TEL： 所 FAX： E-mail： 勤務先 勤務先 〒 TEL： 住 所 FAX： 大学名等 卒業年月 最終学歴 昭和 ・ 平成 所有する教育職員免許状の種類（教育職員免許状を複数所有する場合は全部記入） 年 月 取得年月 年 月 年 月 年 月 年 月 取得しようとする教育職員免許状の種類 ① ② ③ ④ 受講目的・理由（今後の認定講習の受講予定も含む） 教諭（臨時講師の年数も合計して） としての経験年数 【申込時点】 免許法認定講習 受講開始年度 (該 当 する年 度 に○をつけてください。) 年 ヶ月 平成 20 年度 ・ 平成 21 年度 ・ 平成 22 年度 ・ 平成 23 年度 ・ 平成 24 年度 平成 25 年度 ・ 平成 26 年度 ・ 平成 27 年度 ・ 平成 28 年度 ※ 本紙の個人情報は、免許法認定講習の運営および実施の目的以外で使用することはありません。 受講希望の講習科目名の受講希望欄に〇を記入して下さい。 講習科目名 単位 講習期間 発 達 心 理 学 特 論 Ⅰ １ 平成２８年８月３日（水）～８月４日（木） 道 論 １ 平成２８年８月８日（月）～８月９日（火） 国 語 科 教 育 研 究 ２ 徳 教 育 特 受講希望 平成２８年８月１６日（火）～８月１９日（金） ※ レポート課題提出 ９月２日（金）必着 裏 面 あ り 選考料の納入について（受講初年度の方のみ） 受講初年度の方のみ、「選考料（15,000 円）」を下記銀行口座にお振込みください。 振込確認のため「選考料の納入を証明する書類」（領収済証や明細書など。写し可）を、本申込 書の裏面に貼ってください。 受講の決定後、受講許可書とともに受講料等納入手続き書類を送付いたします。「登録料 （30,000 円）」(受講初年度の方のみ)と「受講料（1 単位につき 7,000 円）」はその際に納入ください。 ガッ コウ ホウ ジン ヤマ ナシ ガク イン りそな銀行 甲府支店 当座 0427632 口座名義 学校法人山梨学院 選考料(15,000 円)の納入を証明する書類 (写し可)を貼付してください。 （受講初年度の方のみ） 事務欄
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