気管支喘息の方

気管支喘息
円滑な診療を行うため、お手数ですがご記入をお願いいたします。
記入日
ふりがな
男・女
お子さまの名前
生年
月日
年　月　日
平成　年　月　日
（　歳　ヶ月）
1．医師から、気管支喘息と診断されたことはありますか？
□いいえ
□はい：　歳　ヶ月頃
2.いつからヒューヒューやゼーゼーが出ていますか？
□　歳　か月頃から
□　月　日　時頃から　□症状なし
3．どのくらいの頻度で、せき込みやヒューヒュー、ゼーゼーしていました（います）か？
□ほぼ毎日　□週に数回　□１ヶ月に数回　□２～３か月に１回程度　□年に数回程度（季節の変わり目など）
4．どんな時に、せき込みやヒューヒュー、ゼーゼーが多いですか？
□寝始めの時　□寝ているとき（夜中）　□朝起きる前　□朝起きてから □日中 □運動時　□煙など吸った時（タバコの煙や花火など）□ホコリっぽい所に行った時　□動物に接した時　5.どんな時期に、せき込み、ヒューヒュー、ゼーゼーが多いですか？
□春先　□梅雨　□夏　□秋口　□冬　□台風　□天候が悪くなる時
□精神的なもの（具体的に：　）
□その他（具体的に：　）
6．今まで定期的な治療をしたことがありますか？（せき込み、ヒューヒュー、ゼーゼーが無い時もお薬を使用しましたか？）
□定期的な治療は行わず、せき込み、ヒューヒュー、ゼーゼーが起きたら治療していた。
□定期的な治療をしていた（　歳　ヶ月頃から） → □今も治療している □今は行っていない
〇内服薬
（　）
〇吸入薬
（　）
〇その他（）
□吸入器はお持ちですか？
□いいえ □はい（超音波式・コンプレッサー式・その他＿＿＿＿＿＿＿・わからない）
7.気管支喘息で入院したことはありますか？
□いいえ　□　はい　→　一番最近いつ入院しましたか？　年　月
8．ヒューヒュー・ゼーゼー・咳き込みが出たときはどんなことをしていますか？
□薬を追加する
〇内服薬（　）
〇吸入薬（）
〇その他（）
□安静にする □水分をとる　□その他（）
ご協力ありがとうございました。すこやかkidsクリニック　H28.7.1作成

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