保護者記入 園控え 園記入 保護者控え 申請日 平成２８年度 平成 年 月 日 平成２８年度 長時間保育「あひるぐみ」申請書（２，３号用） （保育短時間認定・保育標準時間認定）○を付けてください （保育短時間認定・保育標準時間認定）○を付けてください クラス名 園児名 クラス名 園児名 長時間保育「あひるぐみ」受付書 クラス名 園児名 クラス名 園児名 左記申請書のとおり、長時間保育申請を受付けました。 （兄弟は一緒に） 父親 母親 発行日 平成 年 月 登園時間 時 分 ～ 時 分の間 降園時間 時 分 ～ 時 分の間 日 ○あひるぐみの時間は就労先の申請が必要です。 保護者氏名 7:00 勤務先名 8:30 あひるぐみ 勤務先住所 9:00 15:50 登園 通常保育時間 16:00 降園 19:00 あひるぐみ ○あひるぐみのうち、延長保育の時間は利用料が掛かります。保育認定によって異なります。 勤務先電話番号 Tel Tel 7:00 8:00 16:00 保育標準時間 18:00 保育基本時間（11 時間） 延Ｃ 勤務時間 （通勤時間 分） （通勤時間 登園時間 分） 保育短時間 延Ａ 保育基本時間（8 時間） 延Ｂ 延Ｃ ○延長保育の時間は利用料が掛かります。月の上限があります。 時 分～ 時 分の間 （７:00～8:30） 時 降園時間 延長保育Ａ 時 分～ 時 間 7：００～ ８：００ １時間 月の上限 1 時間 200 円 2,000 円／月 分の間 （16:00～19:00） 延長保育Ｂ １６：００～１８：００ 1 時間 200 円 4,000 円／月 （以下、母親のみ） 延長保育Ｃ １８：００～１９：００ 1 時間 300 円（おやつ有） 3,000 円／月 上記のとおり、勤務・内職・自営していることを証明する。 平成 年 月 事業主（雇用者） ※ 申請内容に変更があった場合は再申請をお願いします。産前・産後休業、育児休業期間中は休止となります。 日 ※ 住 氏 所 仕事の都合で申請時間よりもお迎え時間が遅れる場合は、園か園の携帯電話に連絡してください。連絡がない場 合、確認のため左記勤務先に連絡する場合があります。 名 印 ※ 開所時間前、もしくは開所時間を越えた利用はできません。 ※ 申請があっても、ご家庭で保育できる日は親子で過ごす時間としてください。 （連絡先）ねむの木こどもの森 027－387－7274 （携帯 090－4726－0751） ※自営（農家を含む）の場合 担当民生委員 印
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