（様式第１号） 平成 28 年 月 鳥栖市水道事業 鳥栖市長 橋本 康志 様 所在地 事業所名 代表者 印 プロポーザル参加申請書 募集のありました鳥栖市上下水道料金システム導入業務委託公募型プロポーザル 方式に関し、下記の必要書類を添えて参加申請します。 なお、公告に示す参加資格のすべてを満たすとともに、本申込書及び添付書類 の内容について、事実と相違ないことを誓約します。 記 必要書類 1 会社概要書 2 労働基準法第 34 条、第 36 条に関する協定書の写し 3 プライバシーマーク等の情報セキュリティ関連認証等の写し 連絡先 郵便番号・所在地 電話番号・ＦＡＸ番号 Ｅ－ｍａｉｌ 担当部署 担当者 職 氏名 日 （ 様式第２号） システム仕様書に関する質問書 鳥 栖 市 長 あて 次の事項について質問します。 質問項目 質問内容（具体的に） （簡潔に） 送付年月日 平成２８年 月 日 午前・午後 時 分頃 ※ 平成 28 年 7 月 19 日（火）の午後 5 時までにメール(宛先： [email protected] )で提出し てください。期限が過ぎたものは受付できません。 標題は必ず記入してください。 （質問者） 会社名等 担当者氏名 （様式第３号） 平成 28 年 鳥栖市水道事業 鳥栖市長 橋本 康志 月 日 様 所在地 事業者名 代表者氏名 電話番号 企 画 提 案 書 送 付 書 記 業務名：鳥栖市上下水道料金システム導入業務 標記業務について、業務提案書を提出します。 整理番号 ※ （本欄には記入しないでください。） （様式第４号） 鳥栖市上下水道事業 鳥栖市上下水道料金システム導入業務 企 画 提 案 書 通し番号 ／10 部 １ 事業者名 ２ 提出日 平成２８年 月 ３ 提出部数 １０部 １部 （原本 日 副本 ９部） （様式第５号） 企 画 提 案 書 平成 年 月 日 鳥栖市水道事業 鳥栖市長 橋本 康志 様 住所 （所在） 会社名 （商号・名称） 代表者名 （役職・氏名） 鳥栖市上下水道料金システム導入業務について、次のとおり関係書類を添えて提案します。 記 １ 提案部数 １０部（原本１部 ２ 企画提案内容 別紙のとおり ３ 添付書類 ⑴会社概要 ・ＩＳＯ等業務に関連する資格・認証の写し ⑵配置予定者の資格・経歴等 ・配置予定者が保有する資格・認証の写し ⑶実績表 ⑷見積書 ⑸その他 副本９部） （様式第６号） 会 項 目 会 社 社 概 要 内 容 名 商号又は名称 代表者氏名 設立年月日 本社所在地 本業務を担当する 代表者氏名 九州圏内の支店名 上記所在地 資本金 従業員総数 人 主に九州管内の導入実績 自治体名 導入年月 （様式第７号） 配置予定者の資格・経歴等 会社名【 】 配置予定者氏名 本業務の担当内容 保有する資格・免許等 同種・関連業務経歴の概要 自治体名 業 務 名 業 務 内 容 契約年度及び履行期間 （記載要領） １ この業務に配置予定のすべての技術者等担当者について、有する公的資格や同種関連業務 の経歴等を記載すること。 ２ 本業務の担当内容は、主としてどのような業務を担当するかを記載すること。 ３ 保有する資格・免許は、確認できる認証・免許等の写しを添付すること。 ４ 同種・関連業務経歴の概要は、最新の履行が完了したものを上段から順に 3 件記載するこ と。 ５ 業務内容は、具体的に記載し、特徴的な部分がある場合は特筆すること。 ６ この様式は、1 人に 1 枚複製して配置予定者数分を作成すること。 （様式第８号） システム提案説明会及び質疑応答参加報告書 平成 年 月 日 鳥栖市水道事業 鳥栖市長 橋本 康志 様 所在地 事業者名 代表者氏名 印 電話番号 ＦＡＸ番号 Ｅ－ｍａｉｌ 鳥栖市上下水道料金システム導入に関するシステム提案書説明会（プレゼンテーショ ン）へ出席予定者を下記のとおり届出ます。 職名（役職等） 氏名（フリガナ） 備考 ※当市確認欄 ※当日は、本人の確認ができる身分証明書（社員証 と名刺等）をご持参ください。 ※提案書説明の実施予定者については、備考欄に○印をつけてください。 ※提出後、万が一、特段の事情により別の方が出席される場合は、 事前に必ず当市までご連絡くださ い。 （様式第９号） 平成 28 年 月 鳥栖市水道事業 鳥栖市長 橋本 康志 様 所在地 事業者名 代表者氏名 プロポーザル参加辞退届 この度、鳥栖市水道事業が実施する上下水道料金システム導入業務に伴う プロポーザルへの参加を辞退したく届出します。 〈連絡先〉 ①担当者氏名及び役職 ②担当者所属 ③住所 ④電話番号 ⑤ＦＡＸ番号 ⑥Ｅ－ｍａｉｌ 印 日
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