第５回 昭島ブランド・フードグランプリ出店申込書兼誓約書 フリガナ 店舗名称 電話番号 店舗住所 （店舗） 電話番号 申 代表者氏名 （代表 込 者 者） 代表者住所 携帯電話 番号 担当者氏名 （担当 者） ＠ E-mail 表示板原稿 （社名又は名 称） 申込区分 １ 水周り等あり（25,000 円） ２ 水周りなし（15,000 円） 販売品名 販売価格 100 円 ・ 200 円 ・ 300 円 ・ 400 円 ・ 500 円 ※コンセントは２口付です。 設備名 使用する器具(具体的に) 電力消費量 追加設備 申 込 コンセント ｗ 有・無 設 備 25,000 負担金 15,000 円 追加設備 負担金 円 合 計 円 注意事項 １ 追加設備（コンセント）は、希望する事業者のみ記入して下さい。但し、1 店舗に つき 1 つまでとします。 ２ 設備負担金は、後日(説明会時)納めていただきます。 ３ 申込締切 平成 28 年８月 19 日（金）まで≪厳守≫ ４ 既定の小間数を超えた場合は抽選とします。 誓約書 私こと出店者は、昭島ブランド・フードグランプリに出店するにあたり、下記の事項 について厳守することを誓約いたします。 記 １ 私及び店舗運営従事者は布教活動や政治活動を行う団体、暴力団員、暴力団に密 接関係者に該当する者、公序良俗に反する団体ではありません。 ２ 出店申込みに際し、名義貸し、虚偽の記載その他不正な方法による出店及び、許 可証の転貸借等はいたしません。 ３ 昭島ブランド・フードグランプリ会場及びその周辺において、粗野又は乱暴な行 動をしたり、来場者等に迷惑をかけ、又は不安を与えるような行為はしません。 ４ 昭島市産業まつり実行委員会の指示する事項は遵守し、実行委員会の決定した事 項については異議をとなえず、全面的に協力します。 ５ この申込みに基づき必要な限り、納税情報等を確認することに同意します。 ６ 上記事項に違反した場合は、出店を取り止め、店舗の撤去等出店拒否の措置をと られても、そのことに関し、異議を申立てません。いかなる損害であってもその賠 償の請求はいたしません。 事業所名 ㊞ 代表者氏名 受 付 印 出店申込書別紙 要件確認、販売品・出店者ＰＲ 用紙 ◆出店要件の確認のため、販売品について（１） （２）両方の項目に回答してください。 （１） 下記（ア）～（ウ）の３項目より１つ選択し〇を付けてください。 (ア)市の歴史に由来がある料理・スイーツ (イ)市に関連した食材を利用した料理・スイーツ (ウ)地域に根差すであろう斬新なアイディアを取り入れた料理・スイーツ （２）下記３色より１色を選択し○を付けてください。 あきしまパッションオレンジ あきしまウォーターブルー あきしまリーフグリーン ◆販売品のＰＲ（100 文字以内）と販売品の主な原材料、販売予定個数をご記入ください。 ※会場マップ等の商品説明にも使用させていただきます。 ※申込期日（8/19）までに必ず提出してください。 （１）販売品のＰＲ（※「あきしまの水」やメインカラー３色を意識した文章にしてくださ い。 ） （２）原材料 販売予定個数 ◆貴店のＰＲを 100 文字程度でご記入ください。 （会場マップ等での説明にも使用させていただきます。） ※お持ちでしたら販売品及び出店者のチラシ、パンフレット、写真なども添付してくだ さい。
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