平成28年度後期分授業料特別選考免除願

（様式７）
私費外国人留学生用
申請日　平成　年　月　日
大阪教育大学長　殿
学
部
養成課程課程・教養学科
大学院
専攻科
研究科
専攻
専攻
学籍番号（　）
（　）回生
本　人　氏　名
（自署・押印）
㊞
シャチハタ不可
平成２８年度　後期分授業料特別選考免除願
（該当する理由の□にレを記入してください）
下記の理由により，特別選考免除制度に申請いたします。
□ 本人が児童養護施設等を退園した者又は里親委託等にあって大学に入学した者である
□ 本人又は同一世帯の中に障害者がいる
人数（　）続柄（　）
□ 学資負担者が長期療養中で収入を得ることが困難
続柄（　）（　入院中・通院中・自宅療養　）
□ 申請時期の１年以内に学資負担者が自己破産している続柄（　）（時期　平成　年　月）
□ 学資負担者が生活保護を受けている
平成　年　月から
□ 前各号に準ずる者であって，学長が相当と認める事由がある（下欄に事由を記述すること）
※　以下は記入不要です
単位の修得状況について
① 学力（平成２８年３月まで）
修得済単位数
単位
学力評価点
② 今年度履修申請済（予定）の単位数
単位数
単位
（　適格・不適格　）
記入された内容に虚偽の事実が判明した場合には，免除許可決定後であっても許可を取り消します。

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