〔様式1〕平成２８年度後期分　特別授業料免除等申請書　申請日　平成　年　月　日　大阪教育大学長　殿下記の記載事情に相違ありません。平成２８年度後期分大学院における特別授業料免除を申請します。本　人　氏　名（自署・押印）シャチハタ不可専　攻コース㊞学籍番号〒フ　リ　ガ　ナ携帯番号本人現住所氏　名【平成28年度教員採用試験受験の有無】　有　・　無　教育委員会名（　）校種（　）教科（　）【授業料徴収猶予の希望の有無】　有　・　無　以前に特別授業料免除申請をしたことがある場合は申請年度を記入してください。　平成　年度　前期　・　後期【教育研究活動の業績】 ※下記の業績の種類に対応する業績内容について，申請する業績に○をつけてください。業績の種類業績の内容学内ア研究論文研究論文が優れているもの学会誌，学術雑誌等に論文掲載し評価されたもの学外国内外で研究発表し評価されたもの大学院設置基準（昭和49年文部省イ令第28号）第16条に定める特定課学内・学外特定の課題についての研究成果が優れているもの題についての研究成果学内・学外著書を出版又は、データベースへ登録されたもの著書，データベースその他の著作ウ物（上記２つに掲げるものを除く。）学内大学発行誌に掲載されたもの学外学会誌，学術雑誌，新聞等に掲載されたもの特許取得エ発明学外実用新案取得学内学業成績が優秀な者学外教員採用試験又は専攻分野に関連した資格試験・採用試験に合格した者オ授業科目の成績他大学の大学院（後期博士課程）入学試験に合格した者学内・学外ティーチングアシスタントに採用された者カ研究又は教育に係る補助業務の実績学内・学外留学生チューターに採用された者学内・学外教育又は研究活動に係るその他の補助業務に携っている者キ音楽，演劇，美術，その他の芸術の発表会における成績クスポーツ競技会における成績ボランティア活動，その他の社会ケ的貢献活動の実績コンクールに出場した者　※地方コンクールは受賞した場合のみ該当学外個展，音楽会等を開催又は参加し評価された者学外学内・学外競技会に出場した者　※地方競技会は受賞した場合のみ該当専攻分野に関連したボランティア活動等に参加し，学内又は社会的に高い評価を受けた者申請する業　績【特に優れた業績の要旨】