COMUOON(コミューン)貸出申請書 お申し込み日 平成 年 月 日 コミュニケーション・サポートシステムCOMUOONの貸出しを希望いたします。 なお、貸出し期間中は別紙確認事項を厳守いたします。 株式会社夢新 殿 〒 ご住所 申請者 名称またはご氏名 ふりがな 利用者 (機器設置場所) ご氏名 印 電話 FAX メールアドレス ご住所 貸出機器 ○コミュニケーションサポートシステム COMUOON(コミューン) 台 お申し込みに至った理由をご記入ください。 申請の理由 貸出希望期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日まで お届け希望時間帯 貸出開始日の 午前 ・ 午後 ・ 指定無し 貸出期間 ※貸出期間は最大1週間(7日)とさせていただきます。 ※貸出機器不足等により、ご希望の期間にお届け出来ない場合がございます。 ご希望に添えない場合はこちらから日程調整の御連絡をさせていただきますので ご協力くださいますよう、宜しくお願い致します。 06-6928-9800 迄 メールにてお送りいただく場合 [email protected] 迄 FAXでお送りいただく場合 郵送にてお送りいただく場合 〒534534-0022 0022 大阪府大阪市都島区都島中通3 大阪府大阪市都島区都島中通3-1717-3 (株)夢新 迄 別紙( 別紙(貸出しに 貸出しに関 しに関して、 して、お守り頂くこと) くこと)に署名及び 署名及び確認事項チェックの 確認事項チェックの上 チェックの上、合わせてお送 わせてお送り下さい。 さい。 ※お客様の個人情報につきましては、適切な管理を行ない、「個人情報の保護に関する法律」その他の規範を遵守して取り扱います。 貸出しに関して、お守り頂くこと ※すべての項目にチェックを入れて下さい。 □ 貸出し、開梱後 おかしな所や破損に気付いた際はただちに株式会社夢新に連絡してください。 □ 貸出し機器を破損したり、機能の低下につながる損傷を与えた際はただちに株式会社夢新に連絡してください。 □ お客様の過失により機器の破損、損傷を与えた場合は製品の製造代金もしくは修理代金をご負担頂きます。 □ 貸出し機器の使用によって、お客様の体調不良やその他事故があっても 機器所有者の株式会社夢新は一切の責任を負いません。 □ 貸出し機器は、お客様のご購入検討のための効果の検証にお使い頂く目的で貸出ししております。 お取扱いには十分にお気を付けください。 □ 貸出し機器について、譲渡、転貸、改造および分解はしないでください。 □ 貸出し時に検証を行った際の効果について、第三者への公開を希望されるなどの場合は、事前に本機製造 メーカーである ユニバーサル・サウンドデザイン株式会社および、株式会社夢新の許可を得た上で 公開できるものとします。 □ ご返却にかかる運賃はお客様のご負担となりますので、ご了承くださいますよう宜しくお願い致します。 □ 事前予告無く、本規約の内容を変更することがあります。この場合、貸出し条件は変更後の内容となります。 記入日 貸出しに関するお問い合わせ 株式会社夢新 〒534-0022 大阪府大阪市都島区都島中通３丁目１７番３号 TEL：06-6928-9400 FAX：06-6928-9800 e-mail：[email protected] ご署名 年 月 日
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