エステティックについての同意書

エステティックについての同意書
＊エステ施術の前に必ずお読みになり、ご署名下さい＊
【エステティック施術前・施術後の注意点】
□効果の持続は個人差があります。
□以下の項目に当てはまる方は、施術をお断りさせていただく場合がございます。該当する場合はお申し出ください。
●アルコールを摂取されている。
●重度の疾患の場合（インフルエンザ、高熱、心臓疾患他、必要な場合、担当医に相談し了承を得て施術）
●体調不良時　●状況に応じてエステティシャンが施術不可と判断した場合
□本日もしくは明日以降に以下のような症状が出る場合がございます。この症状は『好転反応』と
呼ばれ、決して悪いものではなく効果が出ている表れです。ご安心下さい。
『好転反応』の症状が出た場合は、休養をとって安静にして下さい。次第に回復します。
●弛緩反応：だるい・眠い・倦怠感など　●過敏反応：便秘・下痢・痛み・腫れ・発汗など
●排泄反応：吹き出もの・発疹・皮膚の変化・目やに・尿の色の変化など
●回復反応：発熱・痛み・吐き気・腹痛・だるさなど
※好転反応のあわられ方には個人差があります。
□お体を温めながらのトリートメントとなります。お手入れによりくすみが取れる為、
お体の赤みが目立つことがあります。お肌のトラブルではありませんので、ご安心下さい。
施術後の肌トラブルは当店では一切の責任を負いません。
□ご妊娠された場合は施術が出来ません。
妊娠されているお客様の施術はご遠慮いただいております。
妊娠中はホルモンバランスが崩れやすくなっておりますので、妊娠中は効果的ではございません。
□当サロンは、お客様の同意の元に施術を開始いたします。
ご納得いただいた上での施術開始となりますが、当サロンのスタッフ確認の上、契約回数満了まで続行
不可能と判断された場合、施術を終了とさせていただき、残りの回数分をご返金させて頂きます。
尚、解約手数料はいただきません。
□お客様が未成年の場合は、カウンセリングの前に親権者の同意書（自筆署名・捺印）が
必要となります。
本契約に際しまして未成年等、必要がある場合にお客様の身分証を提出及び添付いただく場合が
あります。
□当サロン内での私物の破損・紛失及び盗難、備品を使用して発生した事故及び怪我につきましては、
当サロンは責任を負いかねます。
□施術後に不安に感じる事がある場合はすぐに当サロンに連絡し、サロンの指示に必ず
従って下さい。
lushian(ルシアン)
□銀座店
□品川店
□千葉店
TEL:03-3573-5580
TEL:03-5461-4778
TEL:043-244-0711
東京都中央区銀座6-9-8　銀座ＵＫビル 5階
東京都品川区北品川1-3-18　KIビル4F
千葉県千葉市中央区新田町5-2 レファ千葉中央302
私は、上記説明を受け、納得・同意の上、私の意志により施術を受ける事に同意いたします。
同意した内容に関しての異議申し立ては一切ございません。
平成年月　日
氏　名
印

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