平成 年 月 日 一般社団法人 福岡市耐震推進協議会 会長 様 遠賀町都市計画課長 様 木造戸建て住宅耐震診断申込書 私は、下記の物件について、耐震診断を申し込みます。 記 住 所 フリ ガナ 氏 〒 福岡県遠賀郡遠賀町 ㊞ （ 男 ・ 女 ） 年齢 歳 名 連 絡 先 自宅： 携帯電話： 家族構成 配偶者 有 ・無 建 築 年 昭和 年 月 （建築後 年） 建物構造 構造 □ 木造 総世帯人員 人 階層 □ 平屋建て □ ２階建て 増 改 築 □ 有 （ 年 月 ：内容 ） □ 無 所有状況 □ 申込者本人 □ 申込者の家族等 □ その他 調査員の 駐 車 場 □ 自宅に有 □ 無 【申請時に必要なもの】※無くても耐震診断は受けられますが、出来るだけご用意ください □ 建築建物の平面図、構造図等の資料 □ 増改築した場合は、その図面等の資料 【注意点】 □ 畳もしくは床下収納庫から床下へ入りますので、絨毯や収納庫内部の片づけをお願いします。 □ 天井裏に入りますので、点検口のある押入れは、１階、２階ともに整理をお願いします。 □ 診断結果については、福岡市耐震推進協議会より遠賀町都市計画課へ提供されます。 □ 診断結果が耐震性なしであった場合、後日遠賀町都市計画課より耐震改修工事の意向確認 を行います。（工事を強制するものではありませんので、ご安心下さい。） 【遠賀町記入欄】 整 号 № 日 平成 年 月 日 協 議 会調 査依頼日 平成 年 月 日 受 理 番 付 担当者
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