NPO 法人 第２期 地域たすけあいの会 介護職員初任者研修受講申し込み書 受付№ 申込日 平成 1.自 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 現住所 姓 ㊞ 名 年 月 日申込 宅 電 話 2.携帯電話 〒 メール アドレス 年 生年月日 職 業 昭和・平成 年 月 1.会社員 2．主婦 8.その他（ 本人以外の緊 日生 3．自営 歳 4．パート ） 電 氏名 急連絡先 齢 性 別 5.介護職員 男 ・ 女 6．無職 7．学生 話 本人との関係 18 歳未満の方は、保護者の 保護者名 署名と押印をお願いします。 健康状態 1．良 好 ㊞ ２.普 通 3．その他 受講料を納付したあと、 学習上、気がかりな点がありましたら下記にご記入ください。 「振替払込請求書兼受領証」 をこの枠内に全面のり付け で貼り付けてください。 誓約書 必ず全員記 受講許可の上は建学の精神を尊重し、学則を遵守します。 「振替払込み請求書兼領収 平成 証」が貼り付けてない場合は 年 月 日 受付できません。 入のこと 氏 本人確認 名 1．住民票 2．住民基本台帳カード 3．在留カード 4．健康保険証 5．運転免許証 6．パスポート 書類 (提出する 振替払込請求書兼領収証の 貼付欄 ものに〇 をつけて 7．年金手帳 ください) 8．国家試験等を有する場合は免許証または登録証 コピー不可 注１：黒い太線内を記入ください。 注 2：記入はボールペンまたは万年筆等で記入ください。 申込者と同一名 であること
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