公立大学法人山陽小野田市立山口東京理科大学 職員採用試験受験申込書【社会人経験者】 ※受験番号 フリガナ 氏 性 別 名 生年月日 男 ・ 女 昭和 ・ 平成 〒 年 月 日生 （ 満 歳 ） 写真貼付欄 ・縦 4.5cm×横 3.5cm ・最近６ヶ月以内に 撮影したもの ・写真の裏面に氏名を 記載すること 平成 29 年４月１日現在 － 現 住 所 電話（ 携帯電話も可 ） E-mail： 〒 受験票・ 試験結果 送 付 先 － （現住所と同じ場合は記入不要） 電話（ 携帯電話も可 ） E-mail： 学 校 名 (現在又は最終) 学部・学科名 在学期間 平成 平成 (その前) 学 平成 歴 高等学校 以降を記 入してく ださい。 平成 (その前) 平成 平成 (その前) 平成 平成 勤務先の名称 職 歴 職務内容は 職務経験の 内容が明ら かになるよ うに記入し てくださ い。 例：人事労 務、経理、 企画、学生 支援、広報 宣伝など （現在又は最終） 就学区分 年 ～ 年 月 年 ～ 年 月 年 ～ 年 月 年 ～ 年 月 月 月 月 月 職 務 内 容 （ 常勤 ・ 非常勤 ・ 派遣 ） □ 卒業（修了） □ 卒業(修了)見込み □ 中退 □ 卒業（修了） □ 卒業(修了)見込み □ 中退 □ 卒業（修了） □ 卒業(修了)見込み □ 中退 □ 卒業（修了） □ 卒業(修了)見込み □ 中退 在職期間 平成 平成 （その前） （ 常勤 ・ 非常勤 ・ 派遣 ） 平成 平成 （その前） （ 常勤 ・ 非常勤 ・ 派遣 ） 平成 平成 （その前） （ 常勤 ・ 非常勤 ・ 派遣 ） 平成 平成 年 ～ 年 年 ～ 年 年 ～ 年 年 ～ 年 月 月 月 月 月 月 月 月 ※上記のほかに学歴や職歴がある場合は、別途任意様式に記入して提出のこと。 → （□ 別紙あり） 資 格 免 許 の 種 類 資格・免許 資格取得(見込)年月日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 自己ＰＲ あなたの強 みは何です か？また、 その強みを 認識した時 のエピソー ドについて 書いてくだ さい。 私は、平成 29 年度採用公立大学法人山陽小野田市立山口東京理科大学職員採用試験を 受験したいので、申し込みます。 なお、私は職員採用試験案内に掲げてある受験資格をすべて満たしています。 また、この申込書の記載事項に相違ありません。 平成 年 月 日（申込書記載日） 氏名（自署） ※注意事項 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ 楷書で丁寧に記入してください。 黒のインク又はボールペンで記入し、□にはレをつけ、該当する事項は○で囲んでください。 ※印欄は記入しないでください。 ※受付年月日 住所、氏名、郵便番号、電話番号は必ず記入してください。 写真は、はがれないようにしっかりと糊付けしてください。 記載事項に不正があると採用される資格を失うことがあります。 提出された書類はお返しできません。 受験申込書の受付は、受付期間内（平成 28 年９月 30 日(金)17 時 15 分まで） に限ります。郵便の場合は、平成 28 年９月 30 日(金)必着です。
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