平成２８年度「山口市プレミアム商品券」 取扱加盟店登録申込書・同意書 平成 山口市プレミアム商品券発行事業推進協議会 （FAX 年 月 日 行 ０８３－９２１－１５５５） 山口市プレミアム商品券発行事業推進協議会が発行する「山口市プレミアム商品券」取扱店の登録 について、商品券発行事業の趣旨に賛同して取扱事業所として申し込みいたします。 フリガナ 事業所名 フリガナ 掲載店舗名 店舗住所 〒 － (所在地) フリガナ フリガナ 代表者名 担当者名 Ｔ Ｅ Ｌ 業 郵送先住所 〒 種 － （同上の場合は 不要） １．換金額は、指定の口座に入金されることを同意します。 ２．商品券の使用期間は、商品券に記載の期間とし、以後は使用不能で無効となることを同意し ます。 ３．換金期限は、平成29年3月23日（木）までとし、以後は商品券の換金は不能で無効となること を同意します。 ４．この他『平成28年度「山口市プレミアム商品券」取扱加盟店要領』を遵守します。 協 取扱可能券 共通券 専用券 議 受付印 会 記 確 認 印 入 所在地区 欄 登録Ｎｏ．
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