委任手続資料請求書（登録カード）

委任手続資料請求書（登録カード）
〒１０５‐０００１東京都港区虎ノ門１丁目８番１０号セイコー虎ノ門ビル９階
オリンパス株主被害弁護団事務局御中
ＦＡＸ０３‐３５０４‐３８７１（電話０３‐３５０４‐２２０９）
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私は、オリンパス株主被害弁護団の被害株主名簿に登録し、資料を請求します。
後日、同弁護団にて私に原告適格ありと判断した場合には、その旨を私に知らせて下さい。
ふりがな
氏名：
印
○
※株主の名義人と同一であるか確認して下さい。
未成年者が株主名義人である場合は、親権者の方が、未成年者の氏名（上）
、親権者の氏名（下）を上下に併記
して、親権者の氏名の前に「親権者」と明記して下さい。
生年月日：
（大正・昭和・平成）
住所：〒
電
‐
年
月
日生
※必ず郵便番号を記載して下さい。
話：
（
）
ＦＡＸ：
（
）
携帯電話：
（
）
メールアドレス：
＠
１、取引は裏面のとおりです。
２、同封資料またはＦＡＸに添付資料（同封またはＦＡＸされるものにレ点をつけて下さい）
＊株主の方（株式を現在保有されている方）に必要な資料
□ 株券のコピーまたは現在株式を保有していることを証明する書面のコピー
□ 株式を取得した際の取引報告書等、取得日および取得価格を証明する資料のコピー
＊元株主の方（以前株式を保有していたが既に売却された方）に必要な資料
□ 株式を取得した際の取引報告書等、取得日および取得価格を証明する資料のコピー
□ 株式を売却した際の取引報告書等、売却日および売却価格を証明する資料のコピー
※ コピーを提出していただく株券及び証明資料については、後日裁判所より原本の提出を求められる場
合がございます。その場合にはあらためて御連絡差し上げますので、大切に保管しておいて下さい。
■ 株式の取得・売却についてての明細書
株式取得時期
取得株式数
取得価格
（一株当たり）
（約定日）
年月日
（受渡日）
年月日
（手数料円）
（手数料円）
（手数料円）
（手数料円）
（約定日）
年月日
（受渡日）
年月日
（手数料円）
（約定日）
年月日
（受渡日）
年月日
（手数料円）
（約定日）
年月日
（受渡日）
年月日
（手数料円）
（約定日）
年月日
（受渡日）
年月日
（手数料円）
（約定日）
年月日
（受渡日）
年月日
（手数料円）
（手数料円）
（約定日）
年月日
（受渡日）
年月日
（手数料円）
（約定日）
年月日
（受渡日）
年月日
売却 □
保有 □
円信用取引
（約定日）
年月日
売却 □
（受渡日）
年月日
保有 □
円信用取引
（約定日）
年月日
□
売却 □
（受渡日）
年月日
保有 □
円信用取引
（約定日）
年月日
□
売却 □
（受渡日）
年月日
保有 □
円信用取引
（約定日）
年月日
□
売却 □
（受渡日）
年月日
保有 □
円信用取引
（約定日）
年月日
□
売却 □
（受渡日）
年月日
保有 □
円信用取引
（約定日）
年月日
□
□
（手数料円）
保有 □
円信用取引
（約定日）
年月日
売却 □
（受渡日）
年月日
保有 □
円信用取引
（約定日）
年月日
売却 □
（受渡日）
年月日
保有 □
円信用取引
（約定日）
年月日
□
□
（手数料円）
円
（手数料円）
円
（手数料円）
円
（手数料円）
円
（手数料円）
円
（手数料円）
円
売却 □
※ 取引報告書等をよくご確認のうえ記載して下さい。
取得価額，売却価額は一株あたりの価額を記載して下さい。
□ には該当するものにレ点をご記入下さい。
取引が書ききれない方は，適宜別紙にご記入下さい。
（手数料円）
（約定日）
年月日
売却 □
□
円
（受渡日）
売却 □ 年月日
（受渡日）
年月日
□
（手数料円）
（約定日）
年月日
（受渡日）
年月日
□
円
（受渡日）
売却 □ 年月日
保有 □
円信用取引
（約定日）
年月日
（受渡日）
年月日
□
保有 □
円信用取引
（約定日）
年月日
（受渡日）
年月日
売却価格
（一株当たり）
（約定日）
（約定日）
年月日
（受渡日）
年月日
売却株式数
保有 □ 年月日
円信用取引
（約定日）
年月日
（受渡日）
年月日
株式売却時期
信用取引
（受渡日）
年月日
円
（手数料円）
円
（手数料円）
円
（手数料円）
円
（手数料円）

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