平成２８年度募集用 狭山市市営住宅 入居登録者募集案内 申込期間 平成２８年７月１９日（火）～２２日（金） 午前９時～午後５時まで 受付場所 市役所 ３階 ３０１会議室 ※柏原団地内シルバーハウジング対応住宅を希望する方は、別添資料も併 せてご覧ください。 問い合わせ 狭山市 都市建設部 住宅営繕課 市営住宅担当 電 話 ２９５３－１１１１（内線 2234.2235） 目 次 ページ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ 申込方法等・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１ 登録の有効期間・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１ 登録の無効・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１ 申込みから入居まで・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２ 申込み資格・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３ 申込みに必要な書類・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６ 登録順位の決定方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８ 収入月額の計算方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・９ ９ 入居にあたって・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１４ ≪申込みに必要な書類≫ 退職証明書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１５ 離婚申立書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１５ 給与支払証明書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１７ 事業所得等収支明細書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１９ 内縁関係申立書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２１ 婚約申立書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２１ 生活状況申立書(単身者用)・・・・・・・・・・・・・・・・・・２３ 市営住宅入居申込書(記入例)・・・・・・・・・・・・・・・・・２５ 入居登録者募集市営住宅一覧表(平成２８年度)・・・・・・・・・２７ 市営住宅位置図・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２８ ≪別添資料≫ ・市営住宅入居申込書 ・平成２８年度柏原団地内シルバーハウジング用 申込みにあたっての注意事項 ① ② この募集案内をよくお読みになってから申込書に記入してください。 住宅に困窮していない方の申込みはできません。 ③ ④ ⑤ 受付には必要書類をそろえて提出してください。 郵送による申込みはできません。 申込書は、本人、又は市営住宅へ入居しようとする親族（成年）の方が持参してくださ い。 提出書類は、お返ししません。 この募集案内は、入居できるまで大切に保管してください。 ⑥ ⑦ ※代理での申込みはできません。 １ 申込方法等 市営住宅は、住宅に困っている一定基準以下の所得の方に、低廉な家賃で賃貸する住 宅です。市営住宅へ入居を希望される方は、 「空家待ち登録制度」により、入居すること となります。この「空家待ち登録制度」とは、希望の団地ごとに市が登録順位を決め、 空家が発生したときにこの順位に従って入居できる制度です。登録順位の決定方法につ きましては、８ページをご覧ください。 申込み期間は、７月１９日（火）～２２日（金）の４日間となりますので、期間内に 必要書類を添えて受付会場までお越しください。受付の順番に審査を行います。 ２ 登録の有効期間 登録の有効期間は平成２９年５月３１日までです。この間に入居出来なかった方は改 めて申込みください。 ３ 登録の無効 次に該当する場合、空家待ち登録が無効になります。 ①申込み内容が虚偽であることが明らかになったとき。 ②申込みの際、指示された書類を期日までに提出しなかったとき。 （申込み期間の最終日を含めて７日以内に提出できないときは登録順位を最後としま す。） ③申込み内容が変更となったとき。（変更があった場合、必ずお知らせください。） ④申込者又は同居者が暴力団員であることが明らかになったとき。 -1- ４ 申込みから入居まで （１）申込み 募集は原則として年１回、定められた期間だけ受付けます。 （２）審 査 入居の資格について審査します。 （３）登 録 希望団地ごとに申込者の登録順位を決定し、８月下旬頃郵送にて通知します。 ※登録期間中に転居等、申込み内容に変更が生じた場合は、必ずお知らせくださ い。 （４）入居決定通知 登録順位に従い、入居の斡旋を行います。 ※入居可能日の１ヶ月半程前に連絡し、入居する意思を再確認します。 （５）入居手続き （４）の通知のあった日から１０日以内に手続きをしてください。 なお、期間内に手続きをしないと入居資格がなくなります。 （６）入 居 （４）の通知があった日から１４日後が入居指定日となります。指定された日か ら１４日以内に入居してください。なお、期間内に手続きをしないと入居資格が なくなります。 -2- ５ 申込み資格 ※年齢は申込み最終日の満年齢 （１）共通要件 申込みできる方は、次の①から⑥（外国人の方は⑦）までの全ての要件を備えている ことが条件です。 ① 現に住宅に困窮していることが明らかな方 原則として、次の方は「住宅に困窮」しているとは認められません。 ア イ 住宅・宅地を所有している方。（共有名義も含む） 都市機構（旧公団）住宅・住宅供給公社住宅・県営住宅・市営住宅に居住してい る方。（世帯分離による申込みを除く） ※ただし、次に該当する方は申込みができる場合があります。 （ア）身体の障害により、現在居住している住宅内で住み替えが不可能なとき。 （イ）都市機構（旧公団）住宅・住宅供給公社住宅の入居者で、市営住宅申込みの 収入基準に該当し、現在の家賃額が収入認定月額の３分の１を超え、入居後の 家賃が安くなるとき。 収入認定月額＝（年間総収入―所得税―住民税）÷１２ 収入認定月額÷３＜現在の家賃額 ② 平成２８年１月１日以前より狭山市に居住し、住所がある方 ③ 本市の市税（市民税、国民健康保険税、固定資産税等）を納期までに完納している 方 ※生活保護受給者等を除く。 ※申込み受付後に、関係課へ納税状況を照会します。 ④ 現に居住し、又は同居しようとする親族があること（内縁関係者・婚約者を含む） ※親がありながら兄弟・姉妹だけなど不自然な家族構成の方は申込みできません。 -3- ⑤ 入居しようとする世帯全員の収入の総額が、次の収入基準の範囲内にあること 月額１５８,０００円以下 ただし、次に該当する方が、現に同居し、又は同居しようとする親族がある世帯にお ける収入基準は月額２１４,０００円以下となります。（裁量階層世帯） ア イ ウ エ １級から４級の身体障害者手帳の交付を受けている方。 １級又は２級の精神障害者保健福祉手帳の交付を受けている方。 Ａ 、Ａ又はＢの療育手帳の交付を受けている知的障害者の方。 ６０歳以上の方（単身者を含む）で、かつ同居者が６０歳以上又は１８歳未満の 方。 オ 戦傷病者手帳の交付を受けている方。 （障害の程度が恩給法別表第１号表ノ２の特 別項症から第６項症まで、又は同法別表第１号表ノ３の第１款症であること。） カ 被爆者の方。 キ 海外からの引揚者で、本邦引揚後５年以内の方。 ク ハンセン病療養所入所者等に対する補償金の支給等に関する法律第２条に規定す るハンセン病療養所等に入所していた方。 ケ 小学校就学前の児童（平成２２年４月２日以降に生まれた児童）。 ⑥ 申込者及び同居（しようとする）親族が暴力団員でないこと ⑦ 外国人の方は、永住者及びその配偶者又は子、特別永住者、日本人の配偶者又は子、 及び定住者のいずれかの在留資格者であること ※被災市街地復興特別措置法（平成７年法律第１４号）第２１条又は福島復興再生特別 措置法（平成２４年法律第２５号）第４０条に規定する被災者の方は、避難元の市町村 の発行する居住実績証明書が必要となります。 ※子ども・被災者支援法に基づく支援対象避難者の方は、避難元の市町村の発行する居 住実績証明書が必要となります。 -4- （２）単身要件 単身者は（１）共通要件の①②③⑤⑥（外国人の方は⑦も含む。）のほか、次のいずれ かに該当する方であること。 （ただし、身体上又は精神上著しい障害があるために常時の介護が必要で、かつ、居宅 においてこれを受けることができず、又は受けることが困難であると認められる方を除 きます。） ① ② ６０歳以上の方。 １級から４級の身体障害者手帳の交付を受けている方。 精神障害者保健福祉手帳、療育手帳の交付を受けている方。 （単独で自立した生活ができない方は除く。） ③ 生活保護受給中（若年者の一時的保護を除く）又は特定中国残留邦人等のうち支 援給付受給中である方。 ④ 戦傷病者手帳（障害の程度が恩給法別表第１号表ノ２特別項症から第６項症まで、 又は同法別表第１号表ノ３の第１款症であるもの）の交付を受けている方。 ⑤ 厚生労働大臣による認定を受けている被爆者である方。 ⑥ 本邦に引き揚げた日から起算して５年を経過していない引揚者である方。 ⑦ （１）⑤クのハンセン病療養所入所者等である方。 ⑧ 配偶者からの暴力防止及び被害者の保護等に関する法律第１条第２項に規定する 配偶者等からの暴力被害者で、次のいずれかに該当する方。 ・婦人保護施設での保護が終了した日から５年を経過していない ・裁判所が決定した保護命令が効力を生じた日から５年を経過していない （３）柏原団地内シルバーハウジング対応住宅入居要件 柏原団地内シルバーハウジング対応住宅の入居希望者は、さらに同住宅の入居要件を 満たす必要があります。（詳細は別添資料をご覧ください。） -5- ６ 申込みに必要な書類 ◇注意事項 ①下表のほかに、その他市長が必要と認める書類を提出していただく場合があります。 ②提出書類は返却しません。必要な書類はあらかじめコピーをしてお持ちください。 ③各証明書の発行にあたっては手数料が必要になるほか、印鑑が必要な場合もありま す。また、同一世帯の家族以外（戸籍は直系以外）の方が申請する場合は委任状が 必要となります。 （１）申込者全員が提出する書類 ☑ 書類の種類 □ 市営住宅入居申込書 備考（書類名等） ― □ 住民票 世帯全員で、世帯主・続柄・本籍・筆頭者 の記載があるもの □ 平成 28 年度（平成 27 高校生以上全員分 年分所得）課税証明書 又は非課税証明書 □ 賃貸契約書の写し 契約期間、家賃、賃借者名及び同居人が明 記されているもの 注１）家族の持ち家で世帯分離による申込 みの場合は不要。 注２）契約が切れている場合は、更新する か、家主さんより賃貸証明書をもらう。 □ 82 円切手を貼った返 信用封筒 登録順位通知用 （２）該当する方のみが提出する書類 ☑ 内 容 必要な書類 □ 平成 27 年 1 月 2 日以 健康保険証の写し 降に現在の職場に就 給与支払証明書 職した方 又は 給与明細書の原本とその写し（写しとの照 合後に原本は返却します。） □ 平成 27 年 1 月 2 日以 税務署長に提出した開業届の控 降に自営業を開業し 事業所得等収支明細書 た方 □ 平成 27 年 1 月 2 日以 雇用保険受給証明書の写し（期間内のもの 降に退職し、現在無職 に限る）又は退職証明書 の方 -6- 主な発行先等 用紙は別添 市役所１階市民課 （証明発行窓口） 又は市内各地区セ ンター ― ― 主な発行先等 ― 給与支払証明書の 用紙は 17 ページ ― 用紙は 19 ページ 退職証明書の用紙 は 15 ページ ☑ 内 容 □ 母子（父子）世帯 □ □ □ □ □ □ 必要な書類 戸籍謄本 又は 離婚申立書（離婚協議中又は離婚調停中の 場合のみ） 注１）親子別戸籍の場合は、双方のものを 提出。 注２）母子（父子）世帯となった理由及び 日付を確認するため、改製原戸籍や児童 扶養手当証書（写し）を提出していただ く場合があります。 寡婦（寡夫）控除に該 戸籍謄本 当する方（13 ページ に記載） 内縁関係に該当する それぞれの戸籍謄本 方 内縁関係申立書 障害者控除、特別障害 身体障害者手帳等の写し 者控除に該当する方 注）手帳を申請中の方は、申請書の写しを （12 ページに記載） 提出。 生活保護を受給して 生活保護受給証明書 いる方 特定中国残留邦人等 支援給付受給証明書 のうち支援給付を受 給している方 現在婚約中の方 ※ 婚約申立書 主な発行先等 戸籍謄本：狭山市に 戸籍がある場合は、 市役所１階市民課 （証明発行窓口）又 は市内各地区セン ター 離婚申立書の用紙 は 15 ページ 狭山市に戸籍があ る場合は、市役所１ 階市民課（証明発行 窓口）又は市内各地 区センター 用紙は 21 ページ ― 市役所１階 福祉課 用紙は 21 ページ ※現在婚約中の方は、入居可能日に同時に入居できることが条件です。 □ 単身者 戸籍謄本 又は 離婚申立書（離婚協議中又は離婚調停中の 場合のみ） 注１）配偶者の有無が確認できるもの。 注２）単身となった理由及び日付を確認す るため、改製原戸籍を提出していただく 場合があります。 生活状況申立書 □ 平成 26 年 11 月以降 年金証書の写し に、新たに年金の受給 年金振込通知書の写し 権を取得した方 □ ＤＶ被害者世帯 次のいずれかの書類 婦人相談センター所長の証明（入所の証明） 母子生活支援施設の長の証明（入所の証明） 裁判所が決定した保護決定書の写し -7- 戸籍謄本：狭山市に 戸籍がある場合は、 市役所１階市民課 （証明発行窓口）又 は市内各地区セン ター 離婚申立書の用紙 は 15 ページ 用紙は 23 ページ ― ― ― ☑ 内 容 必要な書類 □ 平成 24 年 7 月 9 日以 在留カード又は特別永住者証明書（カード） 前より狭山市に居住 表裏の写し している、日本国籍の 注１）みなし期間により在留カード等の交 ない方 付を受けていない方は外国人登録証明書 （カード）表裏の写しを提出。 注２）世帯の中で、カードの交付を受けて いる方全員分が必要。 ７ 主な発行先等 ― 登録順位の決定方法 登録順位の決定は次のとおり行います。 ①申込み者を一般入居世帯と優先入居世帯に区分けします。（優先入居世帯につきま しては、下表をご覧ください。） ②それぞれの世帯区分ごとに、狭山市での世帯構成日の早い順に順位付けをします。 （ただし、単身者は２人以上の世帯の後の順位になります。） ③優先入居世帯から一般入居世帯へと交互に登録順位を決定します。 ◇注意事項 ①狭山市市営住宅条例第５条に該当する方（市営住宅建替事業や被災者等）が入居の 申込みをした場合、登録順位とは別に優先的に入居の承認を行うことがあります。 ②特定目的住宅等（車椅子対応住宅、柏・狭山台さくら野・諏訪団地の身体障害者向 住宅）に空きが出た場合や、空いた住戸の規模と世帯人数により、承認の順位が変 わる場合があります。 ◆優先入居世帯一覧 申込者のうち、下表のいずれかに該当する方がいる世帯は優先入居世帯とします。 世帯区分 要 件 高齢者 次に掲げるいずれかに該当する方のみと現に同居し、又は同居しよう （柏原団地除く） とする 60 歳以上の方（単身者を含む）。 ア 配偶者（婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係にある方、その 他の婚姻の予定者を含む。） イ 18 歳未満の親族 ウ おおむね 60 歳以上の親族 エ １級から４級の身体障害者手帳の交付を受けている等の親族 障害者 申込者又は同居しようとする親族が次のいずれかに該当する方 ア １級から４級の身体障害者手帳の交付を受けている方 -8- イ 母子 低所得 多子 その他の優先世帯 ８ 戦傷病者手帳（障害の程度が恩給法別表第１号表ノ２の特別項症か ら第６項症まで、又は同法別表第１号表ノ３の第１款症であるも の）の交付を受けている方 ウ １級又は２級の精神障害者保健福祉手帳等の交付を受けている方 エ Ａ 、Ａ又はＢの療育手帳等の交付を受けている知的障害者の方 配偶者のいない女子で、現に 20 歳未満の児童を扶養している方 生活保護法による被保護者である方又は同等の生活状況にある方 ３人以上の 18 歳未満の児童と現に同居し、又は同居しようとする方 被爆者世帯、引揚者世帯 公共事業によって住宅を除却される世帯 炭鉱離職者世帯、ハンセン病療養所入所者世帯 中国残留邦人等世帯 ＤＶ被害者世帯 等 収入月額の計算方法 市営住宅申込収入基準については、入居予定者全員の収入をもとに、以下の計算の手 順で算出します。詳細については、各ページをご覧ください。 ＳＴＥＰ１ 収入がある人の年間所得金額を個別に算出する ・・・９ページ ＳＴＥＰ２ 年間総所得金額を合計する ・・・12 ページ ＳＴＥＰ３ 控除できる金額を確認する ・・・12 ページ ＳＴＥＰ４ 収入月額を算出する ・・・13 ページ ＳＴＥＰ５ 申込み資格を確認する ・・・13 ページ ＳＴＥＰ１ 収入がある人の年間所得金額を個別に算出する ◇注意事項 ・一人で給与と年金の２種類以上の収入がある場合は、個別に計算して合計してくださ い。 ・一人で二箇所以上からの収入がある場合は、個別に計算して合計してください。 ・生活保護扶助費、遺族・障害年金、仕送りなどは、申込資格の所得には含まれません。 -9- （１）給与所得者の場合 ① 平成２７年１月１日以前から継続して同一の職に就いている場合は、平成２７年 分給与所得の源泉徴収票「給与所得控除後の金額」又は平成２７年分課税・非課 税証明書の「合計所得金額」が年間総所得金額となります。 年間総所得金額 ② 円 → ＳＴＥＰ２ へ 平成２７年１月２日以降に現在の職場に就職した方は、次の「年間総所得金額の 計算方法」を用いて推定年間総所得金額を算出してください。 ◇注意事項 ・月の途中で就職又は転職した方は、その月の収入額は除いて計算する。 ・就職後１ヶ月に満たず、まだ１ヶ月分の給料が支給されていない方は、基本給・ 家族手当・住宅手当・時間外手当など固定的給与の合計額で、所得税や社会保険 料などを差し引く前の額を 12 倍する。ただし、通勤手当等の非課税部分は除く。 （例）固定的給与×12 又は 時給×時間×日数×12 ＝推定年間収入金額 ◆年間総所得金額の計算方法 手順１ 推定年間総収入金額を算出する 勤続間の総収入金額－支払済賞与額 ×12 ヶ月＋賞与額 勤 続 月 数 手順２ 推定年間総収入金額の端数整理をする。（端数整理後の額をＡとする。） 1,618,999 円以下は端数整理しない。 1,619,000 円以上 1,619,999 円以下は 1,619,000 円 1,620,000 円以上 1,621,999 円以下は 1,620,000 円 1,622,000 円以上 1,623,999 円以下は 1,622,000 円 1,624,000 円以上 6,599,999 円以下は 金額を 4,000 円で除して小数点以下を切り捨て、これに 4,000 を乗じる。 （例） 3,123,456÷4,000＝780.864 →780×4,000＝3,120,000 円 6,600,000 円以上は端数整理しない。 手順３ 推定年間総所得金額を算出する 年間総収入金額 650,999 円以下 651,000 円以上 1,628,000 円未満 1,628,000 円以上 1,800,000 円未満 1,800,000 円以上 3,600,000 円未満 3,600,000 円以上 6,600,000 円未満 6,600,000 円以上 10,000,000 円未満 年間総所得金額（Ｂ） （円） 0 端数整理後Ａの額－650,000 端数整理後Ａの額×0.6 端数整理後Ａの額×0.7－180,000 端数整理後Ａの額×0.8－540,000 端数整理後Ａの額×0.9－1,200,000 - 10 - 年間総所得金額（Ｂ） 円 → ＳＴＥＰ２ へ （２）事業所得者の場合 ① 平成２７年１月１日以前から継続して同一の事業を続けている場合は、平成２７ 年分確定申告書の写しの「所得金額の合計」が年間総所得金額となります。 年間総所得金額 ② 円 → ＳＴＥＰ２ へ 平成２７年１月２日以降に事業を開始された方は、次の計算式を用いて推定年間 総所得金額を算出してください。なお、月の途中で事業を開始した場合は、その 月に得た所得額は除いて計算する。 事業により得た総収入金額－必要経費 事業を営んだ月数 年間総所得金額 円 ×12 ヶ月 → ＳＴＥＰ２ へ （３）年金所得者の場合 ① 平成２７年１月１日以前から年金を受給している場合は、平成２７年分年金の源泉 徴収票の「支払金額」が年間収入金額となります。なお、平成２７年１月以降に新 たに年金の受給を開始された場合は、年金証書の年金額を使用して、推定年間総所 得金額を算出してください。 受給者の年齢 65 歳以上 65 歳未満 その年の年金額 1,200,000 円以下 1,200,001 円以上 3,299,999 円以下 3,300,000 円以上 4,099,999 円以下 4,100,000 円以上 7,699,999 円以下 700,000 円以下 700,001 円以上 1,299,999 円以下 1,300,000 円以上 4,099,999 円以下 4,100,000 円以上 7,699,999 円以下 年間所得金額 （円） 0 年金額－1,200,000 年金額×0.75－375,000 年金額×0.85－785,000 0 年金額－700,000 年金額×0.75－375,000 年金額×0.85－785,000 ◇注意事項 受給者の年齢は、その年の 12 月 31 日の年齢によります。 年間総所得金額 円 - 11 - → ＳＴＥＰ２ へ ＳＴＥＰ２ 年間総所得金額を合計する 収入のある方が複数いる場合は、算出した年間総所得金額を足し合わせ、世帯の合計 年間総所得金額を算出する。 年間総所得金額(ⅰ) 年間総所得金額(ⅱ) 年間総所得金額(ⅲ) ＋ 円 ＳＴＥＰ３ ＋ 円 合計年間総所得金額 ＋…＝ 円 円 控除できる金額を確認する 次の表で該当する項目の控除を算出する。 控除種別 同居・扶養 老人扶養 特定扶養親族 障害者 特別障害者 控除の対象者 申込者本人を除く同居（又は同居しようとする）親族及び 同居しない扶養親族 扶養親族のうち 70 歳以上の方（扶養親族には控除対象配 偶者のうち 70 歳以上の方も含む）がいる場合 扶養親族のうち 16 歳以上 23 歳未満の方 控除額 380,000 円× 人 ＝ 円 100,000 円× 人 ＝ 円 250,000 円× 人 ＝ 円 申込者本人、同居親族及び同居しない扶養親族のうち 270,000 円× 人 ①児童相談所などから中度・軽度の知的障害者と判定され ＝ 円 た方 ②２、３級の精神障害者保健福祉手帳の交付を受けている ※同一人物で障 方 害者控除と特別 ③３級から６級の身体障害者手帳の交付を受けている方 障害者控除が重 ④戦傷病者手帳の交付を受けている方で第四項症から第 複する場合は、控 五款症までの方 除額の大きいも ⑤年齢 65 歳以上で障害の程度が①②③と同程度であるこ のが対象 との認定書を福祉事務所長から交付されている方 申込者本人、同居親族及び同居しない扶養親族のうち 400,000 円× 人 ①児童相談所などから重度の知的障害者と判定された方 ＝ 円 ②心神喪失の常況にある方 ③１級の精神障害者保健福祉手帳の交付を受けている方 ※同一人物で障 ④１・２級の身体障害者手帳の交付を受けている方 害者控除と特別 ⑤戦傷病者手帳の交付を受けている方で特別項症から第 障害者控除が重 三項症までの方 複する場合は、控 ⑥原子爆弾被害者のうち厚生労働大臣の認定を受けてい 除額の大きいも る方 のが対象 ⑦年齢 65 歳以上で障害の程度が①②③④と同程度である ことの認定書を福祉事務所長から交付されている方 ⑧常に就床を要し複雑な介護を要する方 - 12 - 控除種別 寡婦 寡夫 控除の対象者 所得者本人で ①夫と死別してから婚姻していない方で所得が 500 万円 以下の方 ②夫の生死が不明な方で所得が 500 万円以下の方 ③夫と死別してから婚姻していない方で扶養親族のいる 方 ④離婚してから婚姻していない方で扶養親族のいる方 ⑤夫の生死が不明な方で扶養親族のいる方 所得者本人で次の要件全てに当てはまる方 ・妻と死別し、若しくは離婚してから婚姻をしていない方 又は妻の生死が明らかでない方 ・現に生計を一にする親族である子供がいること ・合計所得金額が 500 万円以下であること 控除金額合計 ＳＴＥＰ４ 控除額 270,000 円 ※所得金額が 27 万円未満の場合 は当該所得額 270,000 円 ※所得金額が 27 万円未満の場合 は当該所得額 円 収入月額を算出する 先に求めた合計年間総所得金額から控除金額合計を差引き、１２で除して収入月額を 算出する。 合計年間総所得金額 控除金額合計 収入月額 ÷12 ― 円 ＳＴＥＰ５ ＝ 円 円 申込み資格を確認する 算出した収入月額が、申込要件の収入基準に該当するか確認してください。 一般申込みの方 （裁量階層世帯以外） １５８,０００円以下 高齢者や障害者等裁量階層世帯の申込みの方※ ２１４,０００円以下 ※裁量階層世帯については、４ページをご覧ください。 ……………………………………………………………………………………………………… （参考）収入基準早見表（総収入によるもの） （単位：円） 現に同居し又は同居しようとする親族及び別居の扶養親族数 区 分 ０人 １人 ２人 ３人 ４人 一般世帯 2,963,999 3,511,999 3,995,999 4,471,999 4,947,999 158,000 円以下 以下 以下 以下 以下 以下 裁量階層世帯 3,887,999 4,360,999 4,835,999 5,311,999 5,787,999 214,000 円以下 以下 以下 以下 以下 以下 - 13 - ９ 入居にあたって （１）住宅について ・一部を除き、入居者用駐車場はありませんので、ご自分で確保してください。 ・いぬ、ねこ等の動物を飼うことはできません。 ・市営住宅の電気容量は最高で 30 アンペアです。 ・上河内団地、柏団地、狭山台さくら野団地、諏訪団地、柏原団地、鵜ノ木団地以外 の団地には原則として、網戸及び浴室には浴槽・風呂釜はついていません。各自で 購入してください。 ・柏団地、狭山台さくら野団地、諏訪団地、鵜ノ木団地は都市ガス、他の団地はプロ パンガスです。 ・市営住宅は共同住宅です。「共同生活のルール」を守ってください。 （２）入居が決定したら ・連帯保証人２名が必要です。連帯保証人の「印鑑証明書」及び「所得証明書」を提 出していただきます。（入居者より所得が低い方等、保証人として認められない方 がいます。） ・敷金（家賃の３ヶ月分）を納入していただきます。 ・家賃は原則として、口座振替により納入していただきます。 （３）入居後について ・家賃の納期限は毎月末日です。家賃を滞納しますと延滞金がかかるばかりか、住宅 を明渡さなければなりません。 ・入居後、毎年収入申告書を提出していただき、その結果に基づき家賃を決定します。 ・団地の共用施設等の維持管理費（共益費）は入居者の負担です。入居の際、管理人 におたずねください。（参考 3,000～6,000 円） ・入居後５年が経過し、収入が増加し「高額所得者」と認定されたときは、住宅を明 渡していただきます。 - 14 - 退 職 証 明 書 住所 氏名 上記の者は、平成 年 退職したことを証明します。 月 日付けで 平成 証明者 住 所 電 話 名 称 年 月 代表者名 （宛 先） 狭 山 市 日 印 □ 長 キ リ ト リ 線 キ リ 離 ト 婚 申 立 書 リ 線 私は現在、夫（妻）の と（離婚協議中・離婚調停中） であることを申し立てます。 平成 年 月 日 申 立 者 （宛 先） 狭 山 市 長 - 15 - 住 所 氏 名 印 ○ （このページは空白です。） - 16 - ※これは、平成 27 年 1 月 2 日以降に現在の職場に就職した方に提出していただくもの です。なお、提出の際は、必ず健康保険証の写しを併せて提出してください。 給与支払証明書 採 用 年月日 氏名 年 月 基 本 平成 給 賞 年 月 日 与 時間外勤務手当 職種 扶養 親族 その他の手当 月 人 計 年 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 合 計 キ 上記のとおり給与を支給したことを証明します。 リ 平成 ト 年 月 日 リ 給与支払者 線 所在地 電 話 名称及び 代表者名 印 □ 給与の支払者が法人の場合は、法人名と代表者名を記載し社印又は代表者印を、また、個人の 場合は個人印を押してください。 ◇記載上の注意事項 ① （給与支払者様へ） 給与の支払われた直近の月から１年間さかのぼって記入してください。 （勤務が一年に満たない場合は該当月のみ、前の勤務先等での収入は記入する必要がありません。 ） ② 記載事項は給与の原簿からペン又はボールペンで正確に記入してください。 ③ 訂正個所には必ず訂正印を押してください。 ④ 通勤手当等の非課税部分の収入は記入しないでください。 - 17 - （このページは空白です。） - 18 - キ リ ト リ 線 事業所得等収支明細書 平成 1．氏名 印 ○ 住所 事業所名 平成 年 月 日 4．事 平成 年 月 日～平成 業 期 間 月 日 2．業 種 名 電話番号 3．事業開始年月日 年 電話番号 所 在 地 年 月 日 5．月別収支内訳 月別 区分 月 月 月 月 月 月 月 月 -19- 収 入 の 部 計 支 出 の 部 計 差 引 ※ この収支明細書を提出する方は現金出納帳など、収支明細を証明できる帳簿を持参してください。 ※ さかのぼって 1 年間記入してください。 （1 年に満たない場合は事業の開始月まで） 月 月 月 月 合 計 （このページは空白です。） - 20 - 内 縁 関 係 申 立 書 私達は、 年 月頃から内縁関係にあることを申し立てます。 平成 年 月 日 申 立 者 （宛 先） 狭 山 市 住 所 氏 名 住 所 氏 名 印 ○ 印 ○ 長 キ リ ト キ リ ト リ 線 リ 線 婚 私達は、 年 約 申 立 書 月に婚約していることを申し立てます。 平成 年 月 日 申 立 者 （宛 先） 狭 山 市 住 所 氏 名 住 所 氏 名 長 (注)入居可能日に同時に入居できることが条件になります。 - 21 - 印 ○ 印 ○ （このページは空白です。） - 22 - 生 活 状 況 申 立 書（単身者用） 氏名 生年月日 年 月 日生（ 歳） 男 ・ 女 住所 １ あなたは単身で日常生活を営むうえで何らかの介護を必要としますか。 □必要とする □必要としない 「必要とする」とお答えになった方は、次の事項についてお答えください。 「必要としない」とお答えになった方は、５へお進みください。 ２ キ キキ リ リリ ト トト リ リリ 現在のあなたのお住まい等の状況についておたずねします。 あなたの現在のお住まいは （１）住宅 ①住んでいる住宅の階層は □1 階 □2 階（エレベーター：有・無） □3 階以上（エレベーター：有・無） ②同居している人は □いる □いない （２）施設・病院等（施設等の名称 ） ①施設の種類 □特別養護老人ホーム □障害者療護施設 □医療機関 □その他 ②施設等から市営住宅への移転希望する理由 線 線線 （３）その他（ ３ ） 現在の心身の状況等について （１）介護保険法による市町村の認定 □ 受けている （ [ 要支援 １ ２ ][ 要介護 1 □ 受けていない （２）日常生活において何か福祉用具を使用していますか □ 使用している 福祉用具の種別（ □ 使用していない （３）現在かかっている疾病等があれば記入してください。 - 23 - 2 3 4 5 ） ] ） ４ あなたの現在の日常生活の基本的な動作の状況についてあてはまるものに○を記入してく ださい。 項 目 ①歩 行 ②食 事 ③入 浴 ④排 せ つ ⑤着 脱 衣 現在の日常生活の 基本的な動作の状況 介護が必要と答えた動作に 介護が必要と答えた動作に関する 入居申込みをした市営住宅に 関する現在の介護の内容 おいて受ける予定の介護の内容 動作の 全部が 自分で 可 能 介護保険 による 居宅介護 サービス 動作の 一部に 介護が 必 要 動作の 全部に 介護が 必 要 介護保険 以外による 介 護 （注） 介護保険 介護保険 に よ る 以外による 居宅介護 介 護 サービス （注） ⑥炊事洗濯掃除 等の日常家事 （注）介護保険によらない、市町村、ボランティア団体、親族等による介護をいう。 キ （１）現在受けている介護があれば具体的に（内容・頻度、実施団体名等）ご記入ください。リ ト リ 線 （２）入居申込みをした市営住宅において受けることを予定している介護があれば具体的に （内容・頻度、実施団体名等）ご記入ください。 ５ 生活の相談ができる親族（2 名）の住所、氏名、年齢、電話番号、続柄を記入してください。 氏 名 住 所 年齢 電話番号 続柄 以上の申立てのとおり相違ありません。 また、市営住宅の事業主体が単身入居の入居資格の認定を行うに際し、福祉部局等に意見 を求める必要がある場合において、本申立書及び面接等の調査で知った事項について福祉部 局等に情報提供することに同意します。 平成 年 月 （宛 先） 狭 日 山 市 長 氏名 - 24 - ㊞ -27- 入居登録者募集市営住宅一覧表（平成２８年度） 建設 年度 所在地 構造 団地名 狭山市駅からの主な交通手段と所要時間 Ｓ４９ 中平野 Ｓ５６ 東霞野 Ｓ５５ 霞野 入間川１４６５－２ 東口―バス７分井戸窪下車徒歩３分 入間川２－３１－２８ 中耐３階建 西口―徒歩１２分 入間川２－３２－６ 中耐３階建 西口―徒歩９分 入間川４－４－８ Ｈ５ 中耐５階建 中耐５階建 家賃 間取り ３ＤＫ ３ＤＫ ３ＤＫ １ＤＫ 諏訪 西口―バス８分下諏訪下車徒歩５分 ３ＤＫ １ＤＫ 鵜ノ木２８－１ Ｈ２６ 中耐５階建 ２Ｋ 鵜ノ木 Ａ棟 ２ＤＫ 西口－バス１２分鵜ノ木下車徒歩５分 ３ＤＫ Ｓ４７ 東鵜ノ木 Ｓ４８ 鵜ノ木台 Ｓ５１ ～５２ 鵜ノ木４－４４ 西口―バス１０分狭山病院前下車 鵜ノ木７－１０ 広瀬 Ｓ４６ 水富 Ｓ５３ 笹井 中耐４階建 西口―バス１３分下広瀬下車徒歩２分 笹井１－９－１他 ２ＵＤＫ ３ＤＫ 中耐４階建 西口―バス１０分広瀬消防署前下車徒歩３分 広瀬２－２９－１他 ２ＵＤＫ 中耐５階建 西口―バス１５分下広瀬下車徒歩８分 広瀬３－３－７他 Ｓ４５ 中耐４階建 西口―バス１２分鵜ノ木下車徒歩３分 上広瀬１３４５－１ 上ノ原 中耐４階建 中耐４・５階建 西口―バス１７分笹井団地入口下車徒歩２分 ２ＵＤＫ ２ＵＤＫ ３ＤＫ （予定） １６,７００円 ～３２,４００円 ２０,４００円 ～４１,２００円 １９,９００円 ～３９,４００円 １４,５００円 ～２８,７００円 ２７,８００円 ～５７,２００円 １５,８００円 ～４４,５００円 １７,８００円 ～３５,０００円 ２２,７００円 ～５４,０００円 ２７,５００円 ～５４,０００円 １３,３００円 ～２６,５００円 １４,７００円 ～２８,９００円 １７,６００円 ～３０,６００円 １０,８００円 ～２０,７００円 １２,３００円 ～２２,０００円 １９,０００円 ～３７,８００円 単 身 者 風 呂 エ レ ベ ー タ 駐 車 車 椅 場 子 平成２８年６月１日現在 ＜参考＞ 小 学 校 中 学 校 住宅 空 戸数 き ～Ｈ２ 柏原９９－２他 柏 高耐６階建 Ｓ６２ Ｓ５０ 上河内 × × × 富士見 狭山台 ４０ ０ ５ ０ × × × × 〇 入間川東 中央 ３６ １ １ ０ × × × × × 入間川東 入間川 １２ ０ ３ ３ 〇 〇 × ○ × ― ― ４ ０ ８ ０ ○ 入間川 入間川 ２２ ０ １ ０ ２０ ０ ※ × 〇 × 〇 ○ ○ １ ○ 南柏 柏原２８７７－１ 中耐４・５階建 西口―バス１２分水天宮前下車徒歩５分 ３ＤＫ他 １５ △ 〇 〇 ○ × ※ × ○ ○ １ 入間川 〇 〇 〇 × × × × 入間川 〇 × × × × １ １５ ０ ３ＤＫ他 ３ＤＫ 中耐４階建 ３ＤＫ Ｈ１２ 柏原 西口―バス１８分柏苑 下車徒歩２分 Ｈ４ 狭山台 さくら野 狭山台１－２９－１ １ＤＫ 高齢者向生活援助員付 ２ＤＫ 高耐１０階建 東口―バス１０分狭山台団地下車徒歩５分 ３ 入間川 ○ × ２９ × ５ ０ １４ ０ 入間川 ３２ ０ ４ ２ 入間川 入間川 ３２ １ １ ０ × 水富 西 ８０ １０ ２ ２ ○ × × × ※ １ 〇 × × × × 水富 西 ４０ ０ ３ ２ 〇 × × × × 水富 西 ３２ １ ４ ２ × × × × × 笹井 西 ５０ ８ １ ０ ２４,４００円 高 ○ ～５６,１００円 層 ※ ９ ５ 有 １ × 〇 車椅子 〇 柏原 柏原 １１０ １ 障害者 １ ２ＤＫ 柏原６９２－１５ ０ ８ 中耐３階建 西口―バス１３分土橋下車徒歩５分 入居 × 西口―バス１５分奥州道下車徒歩１分 柏原２７７８－４ 登録 × 中耐３・４階建 Ｓ６３ 前年度実績 ３ＤＫ他 ２１,２００円 ～４４,４００円 １６,６００円 ～２９,７００円 ２４,２００円 ～５０,２００円 ２９,９００円 ～５８,７００円 １８,９００円 ～４１,９００円 ２４,７００円 ～５５,１００円 ２４,５００円 ～５８,６００円 ○ × 〇 × ※ 〇 柏原 柏原 １６ １ ０ ０ 柏原 柏原 ３６ ５ １ ０ ３ ０ ０ ０ １ × × × × × × 〇 〇 〇 × 柏原 柏原 × 〇 〇 〇 × １０ １ ２ １ 〇 〇 〇 〇 ○ ９ ２ ３ １ ７ ０ １ ０ ２０ ５ ８９ ２６ ― × 〇 〇 〇 ― ○ ０ × 〇 〇 〇 〇 狭山台 狭山台 ８０ 障害者 ２ 合計 ７２９ ４３ ◇注意事項 ※１ 障害者用駐車場のみ設置されています。（空き状況についてはご確認ください） ・上ノ原、笹井団地の空き住戸数は熊本地震被災者対応住戸を含みます。 ・募集時に空きがなくても登録はできます。（対応住宅を指定した場合、その他の住戸は割り当てられません。） ・家賃は毎年、入居者の収入等に応じて変動します。 ・学区については必ず教育委員会で確認してください。 ・柏原団地の入居希望者で高齢者向生活援助員付（シルバーハウジング）に入居資格のある方は柏原団地の一般住宅への申し込みはできません。 狭 西武学園文理高校 山城 ・ 柏原新田 井 日高 サイプレス ＧＣ 道 鯨 藤倉 県 三嶋神社 柏原団地 県 奥富地区 運動公園 浄化センター 道 西武狭山ニュータウン柏原 幡 ・ 農村広場 笠 日本標準 アサヒ ブロイラー 狭 山 長源禅寺 線 老人福祉センター宝荘 大谷沢 柏原浄水場 大谷沢地区 農業集落排水施設 川越事業所 大東郵便局 亀井神社 常楽寺 正法寺 都市緑化植物園 柏原 柏原河川敷公園 関東西濃運輸 新村印刷 図書印刷 宝蔵寺 こども動物園 智光山荘 中沢 勤労福祉センター 下奥富河川敷公園 高萩南農村研修センター 日高市児童ふれあいセンター 柏原学校 給食センター 智光山公園 柏原小学校 ホンダアクセス テニスコート 柳河精機 西武学園 文理小学校 ロッテ 広福寺 奥富環境センター リサイクルプラザ 奥富小学校 柏原中学校 奥富公民館 奥富地区センター 白鬚神社 高富 道 兼 ・ 根 岸 線 西浄寺 県 堀 八千代工業 狭 山 環 西 新狭山二丁目 梅宮神社 状 円光寺 料 上奥富運動公園 モリ工業 大日本パックス 狭山工業団地 宿 線 新狭山三丁目 狭山清陵高校 道 上奥富 新狭山駅 新狭山住宅 愛宕神社 白山神社 山本金属工業 鉄 新 新狭山公民館 路 下広瀬 武 道 有 田木 観音堂 新狭山一丁目 本田技研工業埼玉製作所 奥富神社 馬引沢 料金所 柏原地区センター 柏原公民館 薬師堂 公園 新狭山地区センター 永代寺 日高ゴルフ レインジ 高根神社 市民総合体育館 東京富士大学 日高グラウンド 至聖病院 八雲神社 日高特別支援学校 ゴルフコース 中沢 新狭山公園 下奥富 市民健康文化センター （サンパーク奥富） 白髭神社 芳泉院 市民つり堀場 智光山公園 ダイナパック 川越事業所 ひかりの子 幼稚園 下奥富運動公園 本田技研工業 狭山出荷センター 広瀬台二丁目 県道 大日本印刷 鯨井 日本梱包運輸倉庫 瑞光寺 ・ 越 柏団地 １６ 転 上河内団地 加佐志 広瀬東二丁目 線 自 動 車 道 宗源寺 連 絡 入間川中学校 根岸団地 昭工舎 プラネタリウム 黒須市民 運動場 黒須小学校 狭山台地区センター 狭山台公民館 狭山台中学校 県 道 所 沢 ・ 堀 兼 ・ 狭 山 線 狭山台四丁目 狭山消防署 富士見分署 富士見小学校 入間川 長栄寺 御獄神社 狭山工業高校 蓮華院 狭山台三丁目 中平野団地 黒須市民運動場 いるまの湯 急患センター 保健センター 狭山台小学校 智泉院 鵜ノ木台団地 場線 笹井河川敷公園 鵜ノ木団地 車 黒須小学校 グラウンド 狭山市役所 市停 黒須市民 運動場 狭山郵便局 山 笹井団地 中央四丁目 埼玉石心会病院 富士見一丁目 道狭 国 道 ９ 東鵜ノ木団地 東急入間川団地 県 ２ 白鬚神社 ９ 号 入間川学校給食センター 狭山グリーンハイツ 西狭山病院 笹井三丁目 入間川四丁目 富士見集会所 鵜ノ木浄水場 鵜ノ木運動公園 中央一丁目 中央三丁目 広瀬河川敷公園 入間川一丁目 西武狭山台ハイツ 慈眼寺 中窪団地 入間川病院 障害者基幹 相談支援センター 狭山台中央公園 入間川小学校 笹井小学校 狭山市駅 諏訪団地 狭山台二丁目 狭山厚生病院 入間川地区センター 中央公民館 広瀬一丁目 教育センター 祇園 八幡神社 笹井二丁目 根岸一丁目 東急入間川団地 武道館 水富団地 笹井 中央二丁目 狭山市産業労働センター ・ 河川敷中央公園 明光寺 堀兼中学校 東中学校 中央図書館 消費生活センター 入間川三丁目 狭山 武蔵野学院 狭山の杜 徳林寺 大國神社 広瀬二丁目 老人福祉センター寿荘 前田病院 中央中学校 狭山台一丁目 ＵＲ都市機構狭山団地 禅龍寺 号 水富地区センター 水富公民館 狭山台さくら野団地 入間川 入間川東小学校 天満天神社 廣瀬神社 水富神社 白鬚神社 ４０７ 根岸二丁目 狭山台図書館 地域スポーツ施設 入間川二丁目 社会福祉会館 信立寺 国道 水富小学校 広瀬東三丁目 西中学校 広瀬団地 天岑寺 愛宕神社 線 霞野団地 つつじ野 鷺宮製作所 東霞野団地 新狭山小学校 市民会館 広瀬公民館 広瀬市民サービスコーナー つつじ野団地 上ノ原団地 沢 峰稲荷神社 山 河川敷中央公園 狭 広瀬東一丁目 新狭山ハイツ 狭山 線 ・ 小岩井乳業 高 綜研化学 広瀬小学校 上広瀬 狭山博愛 病院 新田 狭山消防署 車道 日 南柏団地 線 東三ツ木 号 広瀬東四丁目 狭山緑陽高校 川 国道 ・狭山 自 広瀬台一丁目 武蔵野学院大学 武蔵野短期大学 料金所 ・ 狭 山線 県 道 狭山日高ＩＣ 根岸 日生狭山台団地 中 県道 間 狭山神経 内科病院 県道川 丸藤シートパイル 広瀬台三丁目 稲荷神社 入 愛宕神社 - 28 - 市営住宅位置図 平成２８年度柏原団地内シルバーハウジング用 市営住宅柏原団地内 高齢者・車いす使用身体障害者向け 世話付住宅入居登録者募集案内 市営住宅入居登録者募集案内と併せてご覧ください。 この住宅は世話付住宅へ入居された高齢者や身体障害者に生活援助員を派遣 し、入居者に対して生活相談や緊急通報システム等による安否の確認、一時的 な家事援助、緊急時の対応等のサービスを提供することによって、入居者が自 立して安心かつ快適な生活を営むことができるようにその在宅生活を支援する ことを目的としています。 通常の市営住宅としての入居要件に加え、生活援助員の派遣を受けるための 要件が必要です。 （１）柏原団地内シルバーハウジング対応住戸一覧 柏原団地のうち、次の住宅が対象となります。 対象世帯 間取り 家 （住宅戸数） （予 賃 定） 入居要件 単身者 １ＤＫ （８戸） 18,900 円 ～37,100 円 自炊が可能な程度の健康状態の方で、独立 して生活するには不安があると認められる ６５歳以上の方 夫婦等世帯 ２ＤＫ （６戸） 24,700 円 ～48,600 円 上記に該当する方と同居する６０歳以上の 配偶者のみからなる世帯又は６５歳以上の 親族のみの世帯 車いす使用 身体障害者 単身者 １ＤＫ （１戸） 21,300 円 ～41,900 円 １～４級の身体障害者手帳の交付を受けて いる方等で日常生活を営む上で、移動に車 いすを使用される方 車いす使用 身体障害者 世帯 ２ＤＫ （１戸） 28,100 円 ～55,100 円 上記に該当する障害者とその配偶者のみか らなる世帯、又は当該障害者と６５歳以上 若しくは１８歳未満の方、若しくは障害者 のみからなる世帯 ※家賃は入居者の収入等に応じて毎年変動します。 裏面も必ずご覧ください。 （２）費用負担 この住宅に入居された方は、家賃や共益費のほかに次の費用を負担していた だきます。 ①生活援助員派遣事業に要する費用 １ヶ月１世帯当たり０～４,９００円 各世帯の収入に応じて変動します。 ②緊急通報システムに要する費用 システムの動作に関する電気料がかかります。 緊急時に対応するため電話を利用しますので、現在電話を引いていない 場合は、電話の加入に関する費用が必要となります。携帯電話は使えない 場合がありますので不可とします。 （３）応募方法 「市営住宅入居登録者募集案内」をよくお読みになり、所定の期間に案内書 に付いている申込書にて登録してください。登録者は空家が発生した時点で別 途面接審査を受けていただきます。（身体等の状況により入居できない場合が あります。） ◇注意事項 当市営住宅はあくまでも賃貸住宅であり、老人ホーム等ではありませんので、 配食サービスや介護サービスはありません。各種福祉サービスの利用を希望す る方は別途、手続きが必要となります。 また、あらかじめ定められたサービス以外の生活援助員のサービス提供はで きません。この住宅は世話付住宅のため、対象となる入居者の退去（死亡、施 設入所、長期入院等を含む）や生活援助員の派遣を受けなくなったときは、住 宅を退去していただくことになります。 問い合わせ 電話２９５３－１１１１ Ｆａｘ２９５４－６２６２（代表） 住宅の応募については…… 住宅営繕課 市営住宅担当 内線２２３４.２２３５ 生活援助員派遣事業については…… 高齢者支援課 福祉・いきがい支援担当 内線１５７１ 市営住宅入居申込書 （ 宛 先 ） 狭 山 市 長 市営住宅に入居したいので、別記（裏面）記載事項を承諾のうえ、関係書類を添付して次 のとおり申し込みます。 1 申込者 申込年月日 ふ り が 氏 名 住 所 名 勤 務 先 2 平成２８年７月 日 受付 NO. な 昼間の 連絡先 （自宅・携帯・会社・その他） 称 所 在 地 電話番号 入居しようとする親族 続柄 ふ り が 氏 な 生年月日 名 年齢 性 別 職業 （学校・学年） 備考 男 ・ 女 本人 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 3 別居の扶養親族 続柄 ふ り が 氏 な 生年月日 名 年齢 性 別 職業 年間総収入額 （学校・学年） 連 絡 先 及 び 電 話 番 号 男 ・ 女 4 住宅等の状況 1 2 3 4 賃貸住宅 社 宅 間借り その他（ 家 賃 間取り 住宅困窮等の状況 ） 円 入居希望団地 住戸の希望（ 第 1 希望 ） 第 2 希望 備考 １ 年齢は、７月２２日現在の満年齢を記載してください。 2 「住戸の希望」欄には、高齢者、障害者等が１階の居室、エレベーター有り、車いす対応 住宅を希望する場合のみ記載してください。 別記 （１）この申込書の記載内容が事実と相違するとき又は入居申込者（現に同居し、又は同居 しようとする親族を含む。）が暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法 律第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるときは、入居の承認を受 けられなくても異議ないことを誓約します。 また、入居の決定を受けた後に、入居者（申込者）又は同居者が暴力団員であること が判明したときは、速やかに住宅を明け渡すことを誓約します。 暴力団員であるか否かの確認のため、関係機関に照会されることに同意します。 （２）申込者を含めた、入居しようとする親族全員の資産状況及び市税の納税状況等につい て、関係部署に照会されることに同意します。 （３）市営住宅入居後、犬や猫等の動物を飼育しないことを誓約します。なお、飼育したと きは、狭山市市営住宅条例第４２条第５項に基づく明渡し請求に応じ、速やかに住宅を 明け渡すことを誓約します。 （４）申込みに必要な書類を期日までに提出出来ない場合は、登録が無効となることについ て異議申し立てをしません。 市営住宅入居申込書 （ 宛 先 ） 狭 山 市 記入例 長 市営住宅に入居したいので、別記（裏面）記載事項を承諾のうえ、関係書類を添付して次 のとおり申し込みます。 1 申込者 申込年月日 ふ り が 受付 NO. 平成２８年７月２１日 な さやま たろう 狭 山 太 郎 昼間の 04－ 2953－ 1111 連絡先 （自宅・携帯・会社・その他） 氏 名 住 所 狭山市入間川 1－23－5 茶の花アパート 3 号 称 彩の国商事（株） 埼玉支社 地 さいたま市浦和区高砂 1－1－1 名 勤 務 先 2 所 電話番号 048－ 830－ 4444 内線 777 入居しようとする親族 続柄 本人 3 在 ふ り が さ 狭 な 年齢 性 別 う S49. 7.13 42 男 ・ 女 会 は な こ S50. 8.26 40 男 ・ 女 な ち ゃ こ H11. 4.15 17 男 ・ 女 高校２年生 ふ み お H16. 5.10 12 男 ・ 女 小学６年生 生年月日 年齢 名 や 山 ま 職業 （学校・学年） 生年月日 氏 た 太 ろ 郎 妻 花 子 子 茶 子 子 文 夫 社 備考 員 し 別居の扶養親族 続柄 ふ り が 氏 な 名 性 別 職業 年間総収入額 （学校・学年） 連 絡 先 及 び 電 話 番 号 男 ・ 女 4 住宅等の状況 1 2 3 4 賃貸住宅 社 宅 間借り その他（ 住宅困窮等の状況 家主よりアパートの取り壊しのため、立ち退きを求められており ） 借家を探していますが、現在の収入で支払可能な住宅が見つから ないため困っています。 家 賃 間取り 85,000 3DK 円 入居希望団地 第 1 希望 住戸の希望（ 上ノ原団地 第 2 希望 ） 笹井団地 備考 １ 年齢は、７月２２日現在の満年齢を記載してください。 2 「住戸の希望」欄には、高齢者、障害者等が１階の居室、エレベーター有り、車いす対応 住宅を希望する場合のみ記載してください。 - 25 -
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