入 所 申 込 書 希望居室 多床室 従来型個室 ユニット型個室 ※希望される居室の順番 希望されない場合は空白 介護老人福祉施設に入居したいので、下記のとおり申込みいたします。 大分市特養協議会 受付者 申込年月日 平成 年 月 日 受理番号 号 ふりがな 明治・大正・昭和 年 月 日 生 性別 男・女 本人氏名 ( 歳 ） （ ） 郵便番号( － ） 電話番号 住 所 － 本 人 保 険 者 1． 未 申 請 に 被保険者番号 介護認定 2． 申 請 中 要介護度 関 す 有効期限 3． 申 請 済 る 1． 独 居 事 配偶者等の 生活形態 2． 老 夫 婦 項 状況 3． 介護者有 退所退院要請 入 所・入 院 な し 施設病院名 介護保険施設入所中 1・2 有 無 電話番号 （ ） 病院入院中 入所または入院時期 平成 年 月から入所・入院している 事業所名 居宅介護 住所 支援事業者 担当ケアマネージャー 電話番号 評価基準対象サービスの提供(受給）の有無（提供サービスに○印） 訪問介護 訪問看護 訪問入浴介護 訪問リハビリテーション 通所介護 通所リハビリテーション 短期入所生活介護 短期入所療養介護 福祉用具貸与 入所希望理由（該当するもの全てに○印） 介護者なし 介護者の就労 介護者の身体的・精神的負担 介護者の高齢・障がい・疾病等 居住環境 認知症等による問題行動 その他（ インシュリン注射 経管栄養 胃ろう 在宅酸素 その他 （ ） （現在治療中の病気・既往症・特記事項） 医療の 状 況 性 別 ふりがな 氏 名 男・女 本人との関係 〒（ － ） 住 所 電話番号 介護者の意見 主 【認知症の状況・家庭内介護力の状況などを含めた介護上で困っていること等について記入してください】 た る 介 護 者 に 関 す る 事 項 入所希望の時期 １．今すぐに入所希望 ２．順番がき次第 ３．いずれ入所希望 既に入所申し込みをしている施設名 今後入所申し込みを予定している施設名 1 1 施設入所 2 2 申込の状況 3 3 入所申し込み及び情報提供の同意について この度の施設入所申し込みにあたり、当該施設の入所指針の説明等を受ける共に、この申し込みの 情報について行政機関及び関係介護保険施設などからの要請時の情報提供に同意します。 平成 年 月 日 特別養護老人ホーム 玉光苑 施設長 秦 勝子殿 申込者 住 所 〒 氏 名 － ㊞ 続柄（ ） 連絡先 ・介護保険被保険者証の写し及び入居予定者本人の直近3ヶ月のサービス利用状況（サービス利用票 等）の写しを必ず添付してください。サービス利用票が手元にない場合は、担当ケアマネージャーに 連絡していただいてください。
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