大阪成蹊スポーツアカデミー 2016 年度 夏休み短期水泳教室 受講生募集 対 象 男女年長及び小中学生（初心者～選手） 期 間 ２０１6 年８月 1 日(月)～８月 3 日(水)（３日間） 時 間 １３：３０～１５：００ ※第１回目は、13:00 に相川キャンパス北館下ピロティに集合します。 場 所 大阪成蹊学園 第２体育館５F 屋上プール 指導者 中道 克弥（本校教員水泳部顧問・大阪高体連水泳専門部常任委員） 大阪成蹊女子高校水泳部員 スポーツ教室登録料 ８00 円（年間保険料） ＊バトン・バドミントンなどいずれかの教室で１度登録していただく と他教室での登録は不要となります。 受講料 ３，０００円 募集人数 ４０名（定員になり次第締め切り） 申込み受付 ７月１8 日（祝・月）～２3 日（土）の間申込み用紙に必 要事項を記入の上、FAX にて受付けします。受講料と登録料について は当日受付時に徴収します。 持ち物 水着・ゴーグル・タオル・着替え・飲み物など（貴重品は原則 として持ってこない） 受講申込み方法 ※ 受講申込書の黒太枠内を記入してください。 ※ 受講者が未成年者の場合は必ず保護者名を必ず併記してください。 ※ 緊急連絡先は台風などによる臨時休講する場合に利用しますので、携帯電話、 メール、関係者電話など、確実に連絡の取れる連絡先をご記入してください。 なお緊急連絡先が変更になった場合は至急ご連絡お願い致します。 ◇個人情報の取り扱いについて◇ 1. ご記入いただいた個人情報は、受講者名簿作成、大阪成蹊スポーツアカデミー からの連絡など各教室管理・運営のほか、関連教室の紹介、行事の案内、 会員サービス向上のための内部資料として使用し、その他の目的で 使用する事はありません。 個人情報管理期間は、大阪成蹊スポーツアカデミー在籍期間とします。 2. 大阪成蹊スポーツアカデミーでは受講者からのスポーツ安全保険加入の 同意に基づき、取得した個人情報を（財）スポーツ安全協会に提供します。 スポーツ安全協会ホームページ http://www.sportsanzen.org または スポーツ安全協会 検索 クリック 3. 受講者の個人情報は、大阪成蹊スポーツアカデミーで厳正に管理し、 適切に取り扱います。 ◇お問い合わせ◇ 大阪成蹊学園スポーツ＆カルチャーセンター 大阪成蹊スポーツアカデミー事務局（担当者 中道） TEL０６－６８２９－２６９９・FAX０６－６８２９－２６２９ E-mail [email protected] ２0１６年度 大阪成蹊スポーツアカデミー夏休み短期水泳教室 ＜受講申込書＞ 平成 年 月 日 性別 ふりがな 氏名 年齢 学年 住所 〒 TEL 緊急連絡先 FAX ＊メールアドレス（必須） ＊生年月日（西暦）（必須） 必ずご記入お願いします。 ＊スポーツ安全保険の加入に必ず必要となります。 学校名・幼稚園名 該当するものに○をつけて下さい 水泳 経 験 水 な れ ２５ｍ以上泳げる 初心者 ・ 初 級 ５０ｍ以上泳げる ・ 中 級 ４種目５０ｍ以上泳げる ・ 上 級 ・ 大会に向けてレベルアップ 選 （財）スポーツ安全協会／スポーツ安全保険へ加入を 同意します ・ 同意しません 保護者氏名（承諾印） 印 手
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