水泳健康観察カード

すいえいけんこうかんさつ
水泳健康観察カード
市川市立二俣小学校
年
組
番
氏
名
平
現住所
緊急連絡先
ＴＥＬ
ＴＥＬ
月／日
登校前の体温
睡眠
食事
体の
調子
(例)６/1
３６．４ ℃
○
○
×
／
／
／
／
／
／
／
／
℃
℃
℃
℃
℃
℃
℃
℃
参加
不参加
（理由を明記）
×
参加
腹痛のため
熱
℃
保護者印
担任印
二俣
市川
不参加
理由
参加
不参加
理由
参加
不参加
理由
参加
不参加
理由
参加
不参加
理由
参加
不参加
理由
参加
不参加
理由
参加
不参加
理由
★この観察表は、プールでの事故防止のために使用しますので、水泳がある日の朝、保護者
が必ず記入し、担任または担当教員まで提出してください。
★ペン書きで記入し、保護者印のないもの、平熱・体温の記入もれ、観察表の提出がない場
合は、泳ぐことができません。忘れないようにご注意ください。
★つめを切り、耳の中も清潔にするよう、心がけてください。
備考欄（ゴーグルを使用する場合は記入と押印をお願いします。
）

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