中富良野町空き家バンク登録申込書

様式第１号
中富良野町空き家バンク登録申込書
平成
中富良野町長
年
月
様
所有者等
住所
〒
氏名
印
TEL
委任業者
住所
〒
氏名
印
TEL
中富良野町空き家バンクに登録したいので、中富良野町空き家バンク実施要綱第４条の規定により関係書類を添えて申し込みます。
空き家等の所在地
土
地
中富良野町
地
番
面
積
地
目
□宅地
□雑種地
状
況
□更地
□更地予定
条
件
□売却（希望価格
用
途
□住宅
□店舗
構
造
□木造
□軽量鉄骨造
㎡
延べ床面積
□部屋（和室
付帯物件
備
□その他（
）
□その他（
円）
）
□賃貸（希望価格
□その他（
明・大・昭・平
間取り
設
坪）
□鉄筋コンクリート造
年
円／月）
）
㎡（１階
建築年月
物件の概要
（
□その他（
）
㎡、２階
㎡）
□リビング
□ダイニング
月
室、洋室
室）
□車庫
□物置
□その他（
）
給
水
□上水道
□地下水
□その他（
）
排
水
□下水道
□浄化槽
□その他（
）
風
呂
□有
□無
□水洗
□簡易水洗
□和式
□洋式
□不要
□必要（補修個所及び程度：
□その他（
□キッチン
）
□汲取り
□その他（
）
トイレ
建
物
補修の要否
条
間取り
同意事項
件
□売却（希望価格
円）
）
□賃貸（希望価格
位置図
空き家等の登録にあたり、中富良野町が保有する納税及び住民情報等に係る資料等について調査することに同意します。
空き家等に係る情報及び写真等をホームページ等により公開することに同意します。
利用希望者との交渉及び契約等については、当事者間において責任をもって行い、中富良野町の責任は一切問いません。
※記載の誤り等による瑕疵担保責任等が生じた場合に町は一切の責任を負いません。
特記事項
円／月）
（抵当権の設定や相続登記に係る手続きの必要がある場合は必ず記入してください。）
日

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