FAX送信先：03－6730－2933 『訪問看護一日体験研修』＜お願い

No.１
ＦＡＸ送信先：０３－６７３０－２９３３
（東京訪問看護ステーション協議会事務局）
『訪問看護一日体験研修』
について、当ステーションは研修生の受け入れが可能であり、
上記の研修に協力いたします。
ステーション名
管理
者氏
名
ＴＥＬ
連
絡
先
ＦＡＸ
E-MAIL
受け入れ可能な日程、
および人数に
○を付けてください
①
②
③
④
⑤
11 月 14 日
11 月 15 日
11 月 16 日
11 月 17 日
11 月 18 日
(月)
(火)
(水)
(木)
(金)
（
（
（
（
（
）
）
）
）
）
1名
1名
1名
1名
1名
2名
2名
2名
2名
2名
＜お願い！！＞
※
研修準備及び研修生への連絡等の都合のため、
9 月 2 日(金)までに No.２の用紙と一緒にＦＡＸ願います。
Ｎｏ.２
ＦＡＸ送信先　０３－６７３０－２９３３　（東京訪問看護ステーション協議会事務局）
訪問看護ステーション情報
線
電車
駅
最寄り駅
バス
バス停　分
徒歩
分
備考
集　合　時　間
午前
午後
研　修　時　間
時
分
集　合　場　所
ステーション
その他（　）
制服貸与　研修日の服装
（該当するものに○印を
おつけください
その他は自由記載です）
～
あり
時
分
時
分
なし
制服貸与がない場合、服装の注意事項
Ｇパン不可
上着　襟有り
ピアス不可
その他
持　ち　物
（該当するものに○印を
おつけください
その他は自由記載です）
エプロン
靴下
雨具
タオル
昼食
その他
訪問先への交通手段
自転車　車
防寒着
その他
その他気をつけること
ステーション名称
ステーション住所
ご担当者名
事前連絡先
電話　ＦＡＸ
※　研修準備及び研修生への連絡等のため、９月２日（金）までにNo.１と一緒にＦＡＸ願います。

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