様式２ 別紙５ 指定研修機関番号：１５１３００５ 指定研修機関名：公益社団法人日本看護協会 Word の拡張子が.docx の場合は プルダウンリストから選択 Word の拡張子が.doc の場合は 資料 2 を参考に入力 特定行為研修の指導者の氏名等 特定行為区分の名称：創部ドレーン管理関連 １．担当分 野 創部ドレー ンの管理と 抜去の実際 資料 2 を参 照し特定行 為区分の 「②科目 名」を記 入。 ２．氏名 ３． 職種 鈴木二郎 医師 （No. 1 ） 選択した①特定行為区分の名称を記入する。 また、特定行為区分の名称ごとにページを改める。 ４．所属 する団体 の名称 ５． 役職 名 ６．臨床経験年数 ※臨床経験 7 年 以上が必須要件 医療法人 特定会 清瀬病院 診療 部長 20 年 ７．教育歴 清瀬大学医学部 講師 5 年 担当科目：外傷 学 ８．指導医講習会等の受講経 験 有：○ 無：× ※重要要件 ○ 平成 17 年 第 5 回臨床研修指導医講習会 主催：臨床研修研究会 ９．特定行 為研修の修 了 有：○ 無：× 指導者が医師の場合、医師の 臨床研修に係る指導医講習会 (※1)の受講経験又は当該講 習会に相当する研修(※2)の 受講経験の有無を記入。 指導者が看護 師の場合、特 定行為研修の 修了の有無を 記入。 「有」の場合、受講年と講習 会の正式名称と主催を記入。 「有」の場 合、資料 2 を 参照し修了し た特定行為区 分の「①特定 行為区分の名 称」を記入。 ただし、指導 者が看護師の みは認められ ない。 １０．特定行為研修 指導者講習会の受講 経験 有：○ 無：× ○ 平成 27 年 第 1 回看護師特定行 為研修指導者講習会 特定行為研修に必要 な指導方法等に関す る講習会の受講経験 の有無を記入。 「有」の場合、受講 年と講習会の正式名 称を記入。 注意事項 ※1 「指導医講習会」とは、 「 医師の臨床研修に係る 指導医講習会の開催指針」にのっとった指導医講習会をさす。○○学会△△△講習会などは含まれない。 ※2 「当該講習会に相当する研修」とは「プログラム責任者養成講習会」 「医学教育者のためのワークショップ」をさす。 １１．その他の 研修の受講経 験・資格 2000 年：日本△ △医学会専門医 2007 年：日本△ △医学会指導医 指導者の担当分 野に関連する研 修の受講経験又 は資格を有する 場合は、受講年 と名称又は当該 資格の取得年と 名称を記入。 １２．備 考 医師臨床 研修指導 歴 11 年 創部ドレ ーンの管 理に関す る指導歴 5年 医師臨床 研修にお ける指導 経験年数 担当する 科目の指 導歴を記 入 様式２ 別紙５ 指定研修機関番号：１５１３００５ 指定研修機関名：公益社団法人日本看護協会 特定行為研修の指導者の氏名等 （No. 2 ） 特定行為区分の名称： 創傷管理関連 １．担当 分野 創傷の管 ２．氏名 ３．職 種 ４．所属 する団体 の名称 ５．役職 名 ６．臨床経 験年数 伊藤 茂 医師 医療法人 形成外科 13 年 特定会 医長 理と実際 ７．教育歴 ８．指導医講習会等の受講経 験 有：○ 無：× ９．特定行為研修 の修了 有：○ 無：× １０．特定行為 研修指導者講 習会の受講経 験 有：○ 無：× ○ × × なし 清瀬病院 １１．その他 の研修の受講 経験・資格 １２．備考 平成 24 年 医師臨床研 平成 22 年 日本□□学会 修指導歴 6 第 7 回清瀬大学指導医講習会 認定専門医 年 主催：清瀬大学 創傷の管理 に関する指 導歴 5 年 創傷の管 理と実際 山本清子 看護師 医療法人 特定会 清瀬病院 看護師長 24 年 なし × ○ × 平成 18 年 創傷の管理 平成 27 年度 皮膚・排泄ケ に関する指 ろう孔管理関連 ア認定看護師 導歴 10 年 創傷管理関連 創部ドレーン管 理関連 栄養及び水分管 理に係る薬剤投 与関連 様式２ 別紙５ 指定研修機関番号：１５１３００５ 指定研修機関名：公益社団法人日本看護協会 特定行為研修の指導者の氏名等 （No. 3 ） 特定行為区分の名称： 栄養及び水分管理に係る薬剤投与関連 １．担当 分野 栄養及び 水分管理 に係る薬 剤投与の 管理と実 際 ２．氏名 渡辺 勇 ３． 職種 医師 ４．所属 する団体 の名称 医療法人 特定会 清瀬病院 ５．役職 名 ６．臨床経 験年数 副院長 33 年 ７．教育歴 梅園大学医学部内 科 助教授 2009/04-2015/09 担当科目：▽▽学 梅園大学医学部 内科 教授 2015/10-2016/3 担当科目：▽▽学 ８．指導医講習会等の受講 経験 有：○ 無：× ９．特定行為研修 の修了 有：○ 無：× ○ 平成 17 年 八病院団体協議会臨床研修 指導医講習会 主催：八病院協議会 × １０．特定行為 研修指導者講習 会の受講経験 有：○ 無：× ○ 平成 27 年 第 5 回看護師特 定行為研修指導 者講習会 １１．その他 の研修の受講 経験・資格 平成 20 年 社団法人 日本 ◇◇学会 認 定医，専門医 １２．備考 医師臨床研 修指導歴 17 年 栄養及び水 分管理に係 る薬剤投与 の管理に関 する指導歴 15 年 備考 １ 本用紙は、協力施設を含む講義、演習又は実習を行う施設の全ての特定行為研修の指導者（通信による方法により行う場合は指導補助者を含む。 ）について、特定行為区分ごとに記入す ること。 ２ 「１．担当分野」は、当該指導者が担当する共通科目又は区分別科目の科目名（独自に科目名を設定した場合にあっては、当該科目名）を記入すること。 ３ 「４．所属する団体の名称」は、当該指導者が所属する団体の名称を記入すること。所属する団体がない場合は、その旨を記入すること。 ４ 「５．役職名」は、当該指導者が所属する団体での役職名を記入すること。所属する団体での役職名がない場合は、その旨を記入すること。 ５ 「７．教育歴」は、大学等での教授経験及びその年数について記入すること。 ６ 「８．指導医講習会等の受講経験」は、指導者が医師又は歯科医師の場合に、医師の臨床研修に係る指導医講習会、歯科医師の臨床研修に係る指導歯科医講習会の受講経験又は当該講 習会に相当する研修の受講経験の有無について記入すること。また、 「有」の場合は、受講年と講習会の名称を記入すること。 ７ 「９．特定行為研修の修了」は、指導者が看護師の場合に、特定行為研修の修了の有無について記入すること。また、 「有」の場合は修了した特定行為区分を記入すること。 ８ 「１０．特定行為研修指導者講習会の受講経験」は、特定行為研修に必要な指導方法等に関する講習会の受講経験の有無について記入すること。また「有」の場合は、受講年と講習会 の名称を記入すること。 ９ 「１１．その他の研修の受講経験・資格」は、指導者の担当分野に関連する研修の受講経験又は資格を有する場合に、当該研修の受講年及び名称又は当該資格の取得年及び名称を記入 すること。 １０ 「１２．備考」は、実技試験（OSCE）を行う指導者又は指導補助者である場合は、その旨を記入すること。 １１ 記入欄が足りない場合は、当該用紙を複写して記入するとともに、 「 （No. ） 」に通し番号を記入すること。
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