チェックリスト - 日本看護協会

チェックリスト
■ 様式２別紙１について
□ 「1.施設の名称」に、正式名称が記入されていますか？
□ 「3.施設の代表者の氏名」は、資料 1 の保健所に届け出ている病院開設者の氏名が記入されていますか？
□ 「5.特定行為区分の名称」に、資料 2 の「①特定行為区分の名称」が記入されていますか？
□ 「5.特定行為区分の名称」に、選択した全ての特定行為区分の名称が記入されていますか？
□ 「6.当該施設で行う特定行為研修の科目と研修方法」に、資料 2 の「②科目名」が記入されていますか？
□ 「6.当該施設で行う特定行為研修の科目と研修方法」に、選択した全ての科目名が記入されていますか？
□ 「11.実習を行う施設における特定行為研修期間中の特定行為に係る症例数の見込み」の「特定行為研修を実
施する特定行為」に、資料 2 の「③特定行為」が記入されていますか？
□ 「11.実習を行う施設における特定行為研修期間中の特定行為に係る症例数の見込み」の「特定行為研修を実
施する特定行為」に、選択した全ての特定行為が記入されていますか？
□ 「11.実習を行う施設における特定行為研修期間中の特定行為に係る症例数の見込み」の「症例数の実績（概
数）
」は、
「症例数の見込み」の 12 倍程度になっていますか？
□ 「12.実習を行う施設の医療に関する安全管理のための体制」の「主な構成員」に、実習指導者である医師が
含まれていますか？
□ 「特定行為研修の実習に係る緊急時の対応」について、添付書類を作成していますか？
□ 「特定行為研修の実習に係る患者からの相談に応じる体制」について、添付書類を作成していますか？
□ 「特定行為研修の実習に係る患者からの相談に応じる体制」に、指定研修機関（公益社団法人日本看護協会）
への連絡方法が含まれていますか？
□ 「特定行為研修の実習を行うに当たり患者に対する説明の手順」について、添付書類を作成していますか？
□ 「特定行為研修の実習を行うに当たり患者に対する説明の手順」に、指定研修機関（公益社団法人日本看護
協会）への連絡方法が含まれていますか？
■ 様式２別紙５について
□ 特定行為区分の名称ごとに、指導者として医師が含まれていますか？
□ 「特定行為区分の名称」に、資料 2 の「①特定行為区分の名称」が記入されていますか？
□ 「1.担当分野」に、資料 2 の「②科目名」が記入されていますか？
□ 「6.臨床経験年数」は、7 年以上ですか？
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□ 「8.指導医講習会等の受講経験」で、下記のいずれかを受講している場合、
「○」が記入されていますか？
・「医師の臨床研修に係る指導医講習会の開催指針にのっとった指導医講習会」
・「プログラム責任者養成講習会」
・「医学教育者のためのワークショップ」のいずれかを受講している場合
□ 「8.指導医講習会等の受講経験」が「○」の場合、受講年と正式名称と主催が記入されていますか？
□ 「9.特定行為研修の修了」が「○」の場合、修了した全ての特定行為区分の名称が記入されていますか？
□ 「10.特定行為研修指導者講習会の受講経験」が「○」の場合、受講年と講習会の名称が記入されていますか？
□ 「11.その他の研修の受講経験・資格」がある場合は、受講年・取得年と名称が記入されていますか？
□ 「12.備考」に、医師臨床研修における指導経験年数、担当する科目の指導歴が記入されていますか？
□ 特定行為区分ごとに、ページが分かれていますか？
■ 以下の書類がそろっていますか？
□ 様式２別紙１講義、演習又は実習を行う施設及び設備の概要
□ 様式２別紙５特定行為研修の指導者の氏名等
□ 様式２別紙１添付書類特定行為研修の実習に係る緊急時の対応を記載した文書
□ 様式２別紙１添付書類特定行為研修の実習に係る患者からの相談に応じる体制を記載した文書
□ 様式２別紙１添付書類特定行為研修の実習を行うに当たり患者に対する説明の手順を記載した文書
□ チェックリスト
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