様式第１（第７条関係） “美味のまち鹿児島”づくりイベント支援事業応募用紙 年 団 体 等 名 代 表 者 名 住 応 所 募 区 月 日 印 〒 － 分 新 規 ・ 継 続（ 回目） 事 業 名 事 業 費 円 補 助 希 望 額 円 添 付 書 類 １ 団体等に関する調書（様式第２） ２ 事業計画書（様式第３） ３ 事業収支予算書（様式第４） ４ 他の補助制度申請状況（様式第５） ５ 鹿児島市税納付状況確認に関する同意書（様式第６） ６ 暴力団排除に関する誓約・同意書（様式第７） ７ その他 ① 団体等の定款・規約等 ② 団体等の会員名簿 ③ 団体等の活動内容がわかるもの（会報、新聞切り抜き等）（任意） （連絡責任者） 〒 － 住 所 氏 名 役 Ｌ ＦＡＸ Ｔ Ｅ ｅ－ｍａｉｌ 職 様式第２（第７条関係） 団 （ ふ り が な ） 団 体 等 体 等 に 関 す る 調 書 （ ） 名 団体等の所在地 〒 － TEL FAX ｅ－ｍａｉｌ （ ふ り が な ） （ ） 代 表 者 氏 名 住 所 〒 － TEL FAX ｅ－ｍａｉｌ 設 立 年 月 日 設 立 目 構成員数 人 的 団体等の主な活動内容 （ 実 績 ） 団体等の予算額 収入額 千円 （ 本 年 度 ） 支出額 ※ うち会費・寄付金 千円 収益事業 千円 千円 本年度予算書及び前年度決算書を添付してください。 様式第３（第７条関係） 団体等名 事 実 施 期 間 実 施 場 所 参加者数（見込） 観客数（見込） 事 業 の 内 容 （項目・概要） 業 計 画 書 実施スケジュール 補助期間終了後の 事業継続の有無 有 ・ 無 補助終了後の展望 （※補助終了後の事 業継続の予定年数や 事業内容の拡充等の 見込みをご記入くだ さい。） ※１ 参加者数及び観客数の総数が２，０００人以上を見込める事業が対象です。 ※２ 補助の継続は、毎年度申請し、選定されることが必要です。 団体等名 事 項 １ 目 業 計 画 の 内 特 徴 容 新規性 ・独創性・ 優位性 ２ 収支の実現性 ３ 事業規模の妥当性 ４ 鹿児島の魅力とし てＰＲできる内容 ※ 応募事業について、具体的に分かりやすく記入してください。 様式第４（第７条関係） 団体等名 事 収 業 収 支 予 算 書 入 項 （単位：円） 目 予 算 額 内 訳 市補助金（希望）額 合 計 各年度、事業費（補助対象経費の総額）が４００万円以上あることが必要で、市補助金 （希望）額は以下のとおり（千円未満の端数は切り捨て） ① 補助事業決定後３年度 補助対象経費の総額の２分の１（補助限度額２００万円） 支 ※ 出 （単位：円） 項 目 合 計 予 算 額 内 訳 支出の項目は、人件費関係、報償費、需用費、役務費、委託料、使用料及び賃借料、そ の他の経費の費目に分けて記入してください。 様式第５（第７条関係） 団体等名 他 の 補 申請機関・法人名 助 制 度 補 助 申 事 請 業 状 名 況 金額（千円） 本 年 度 前 年 年 度 度 ま で 年 度 ※ 他の団体（公的団体や民間企業等）からの補助の状況について、記入してください。 様式第６（第７条関係） 鹿児島市長 殿 鹿児島市税納付状況確認に関する同意書 “美味のまち鹿児島”づくりイベント支援事業の応募に係る審査において、鹿児島市税の納 付状況を確認することに同意します。 年 月 日 住所又は所在地 団体等名 代表者 印 様式第７（第７条関係） 年 鹿児島市長 月 日 殿 住所・所在地 団体名 代表者 印 暴力団排除に関する誓約・同意書 “美味のまち鹿児島”づくりイベント支援事業補助金交付要綱第３条第２項の規定によ り、下記のいずれにも該当しないことを誓約します。 また、下記の該当の有無を確認するために、鹿児島市から役員名簿等の提出を求められ たときは速やかに提出し、当該役員名簿等及び申請書等に記載された情報が鹿児島県警察 に提供されることについて同意します。 記 (1) 鹿児島市暴力団排除条例（平成２６年鹿児島市条例第４号）第２条第１号に規定する 暴力団及び同条第２号に規定する暴力団員 (2) 役員等が暴力団員であるなど、暴力団又は暴力団員が、その経営を実質的に支配して いる団体 (3) 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を加 える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用している団体 (4) 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、金銭、物品その他の財産上の利益を不当に 提供し、又は便宜を供与するなど直接的又は積極的に暴力団の運営に協力し、又は関与 している団体 (5) 役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している団体 (6) 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながら不当な行為をするためにこれ らを利用している団体 (7) 前各号のいずれかに該当する団体等であることを知りながら当該団体等と取引をして いる団体 以上
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