［スポーツ推薦入試用］ 受験番号 スポーツ有能者特別推薦書 平成 年 月 日 西 日 本 工 業 大 学 長 殿 高等学校名 学 校 長 名 印 部長・監督名 印 下記の者は、貴大学の実施するスポーツ有能者特別推薦入試の推薦条件に該当する者と認め推薦いたします。 フリガナ 性別 卒業年月 男 平成 年 月 ・ 平成 年 月 日生 女 卒業・卒業見込 氏 名 工学部 総合システム工学科 志望学科 生年月日 デザイン学部 1. 機械工学系 2. 電気情報工学系 3. 土木工学系 4. 建築学科 5. 情報デザイン学科 切 り 取 り 線 第１志望 第２志望 第３志望 ※□に番号を記入してください。 （下記より１種目を選んでチェックしてください。） ◀ 種 目 名 弓道 硬式野球 バレーボール 卓球 ソフトテニス サッカー バドミントン 陸上 （最近のもの） 体 格 身長 ㎝ ・ 体重 kg （該当するものを○で囲むこと） 右投 ・ 左投 右打 ・ 左打 人 物 および 学業に 関する 所 見 推 薦 理 由 ●裏面にも記載事項があります。 ●記入後は厳封してください。 23 競技歴 経験年数（ 年）弓道／段・級（ ） 【団体の実績】 大 会 名 （開催年月） ポジション ① （平成 . ） ② （平成 . ） ③ （平成 . ） ④ （平成 . ） ① （平成 . ） ブロック ② 地域大会 ③ （平成 . ） ④ （平成 . ） ① （平成 . ） ② （平成 . ） ③ （平成 . ） ④ （平成 . ） ① （平成 . ） ② （平成 . ） ③ （平成 . ） ④ （平成 . ） 全国大会 県 大 会 地区大会 成 績 （平成 . ） （注）正選手として参加した大会を記入してください。ただし、補欠選手として参加した場合は 成績欄に（補）と記入してください。 【個人の実績】 （注）弓道種目の場合、出場した試合の平均的中率を記入してください。 志願者の競技成績を証明する客観的資料（例えば賞状、順位表、新聞記事等のコピー） があれば、同封してください（Ａ4 サイズに統一）。 24
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