記入例 様式第11（第９条、第13条関係） XX 年 XX 月 XX 日 公 江 共 南 市 下 水 道 使 用 開 始 等 届 長 届 出 者 住所 （使 用 者） 氏名 電話 江南市赤童子町大堀90 印 江南 藤花 0587-(54)-1111 公共下水道の使用開始等について次のとおり届け出します。 届 出 区 分 □ 開始 水 番 号 □ 使 用 水 の 種 類 第 第 □ 水道水 □ 水道水・井戸水の併用 □ 井戸水 □ その他（ ） □ 営業用汚水 □ 工場用汚水 世 帯 人 員 変 更 事 項 人 ※ 下記欄は、記入しないでください お 客 様 番 号 水 道 量 水 器 数 値 下 水 道 台 帳 図 面 番 号 特 記 事 項 再開 φ 13 号 □ 家庭用汚水 汚 水 の 種 類 □ XX 年 XX 月 XX 日 XXXXX-X-XX 号 XX-XXXX 設 置 場 所 江南市 赤童子町大堀90 住所 江南市般若町中山146 排水設備の所有者 氏名 江南 太郎 水道量水器番号 廃止 □ 変更（使用形態・排水設備） 開 始 等 年 月 日 下 □ 休止 立方メートル 第 号
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