平成２８年度 津久見市職員採用試験申込書 以下の項目について、※以外はすべて自筆で記入し、必要書類を添えて提出してください。 ふりがな 試 験 区 分 受験番号 ※ □事務職【□上級 □中級 □初級】 □男 氏 名 □事務職スポーツ枠【□上級 □中級 □初級】 （性 別） □土木技術職【□上級 □中級 □初級】 □女 □保健師【上級】 国籍（国名を記入してください） □昭和 平 年 月 日 成 （写真貼付） 生年月日 年 月 日 二 上半身・正面・無帽 □平成 ３ヶ月以内撮影 十 4.5ｃｍ×3.5ｃｍ 八 〔〒 － 〕〔（電話） （携帯） 〕 （パスポートサイズ） 年 現住所 【貼付して提出】 月 撮 影 〔〒 － 〕〔（電話） （携帯） 〕 通知文書 あて先 ※上記現住所と同じ場合は記入不要 学 歴 学 校 名 学部・学科・専攻 在学期間 平成 年 月から 最 終 平成 年 月まで 平成 年 月から 区 分 □ 卒業 □ 卒業見込 □ 中退 □ 卒業 その前 平成 年 月まで 平成 年 月から その他 (専門学校等) 勤務先名称 所在地 職 歴 名 称 私は次のいずれにも該当していません。 ・成年被後見人及び被保佐人 ・禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるま で又はその執行を受けることがなくなるまでの人 上記のとおり、相違ありません。 平成 年 月 日 申込者氏名（自署） 平成 年 月から 平成 年 月まで 平成 年 月から 平成 年 月まで 平成 年 月から 平成 年 月まで 取得等年月日 平成 ・ 昭和 年 月 日 免許 (資格) 平成 ・ 昭和 年 月 日 ・津久見市において懲戒免職の処分を受け、当該 処分の日から２年を経過しない人 ・日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法 又はその下に成立した政府を暴力で破壊すること を主張する政党その他の団体を結成し、又はこれ に加入した人 平成 年 月まで 在職期間 平成 ・ 昭和 年 月 日 備 考 郵便 受付 来課 □ 中退 □ 卒業 □ 卒業見込 □ 中退 勤務内容等 取得等の別 □ 取得 □ 取得見込 □ 取得 □ 取得見込 □ 取得 □ 取得見込 ※ （受付印） 【申込書の記入例】 平成２８年度 津久見市職員採用試験申込書 受験票にも同じ写真 を貼付してください。 以下の項目について、※以外はすべて自筆で記入し、必要書類を添えて提出してください。 いずれか試験区分を 受験番号 ふりがな つくみ はなこ 試 験 区 分 選択してください。 ※ ☑事務職【☑上級 □中級 □初級】 □男 氏 名 □事務職スポーツ枠【□上級 □中級 □初級】 津久見 花子 記入不要 （性 別） □土木技術職【□上級 □中級 □初級】 ☑女 □保健師【上級】 国籍（国名を記入してください） □昭和 平 成 （写真貼付） 生年月日 ３年 １月 １日 二 上半身・正面・無帽 日 本 ☑平成 ３ヶ月以内撮影 十 4.5ｃｍ×3.5ｃｍ 八 〔〒８７９－２４３５〕〔（電話）０９７２－８２－○○○○ （携帯）○○○－○○○○－○○○○〕 （パスポートサイズ） 年 現住所 【貼付して提出】 月 大分県津久見市宮本町２０番１５号 ○○ビル２０１号 撮 影 〔〒 － 〕〔（電話） （携帯） 〕 通知文書 あて先 ※上記現住所と同じ場合は記入不要 学 歴 学 校 名 学部・学科・専攻 最 終 ○○大学 ○○学部○○学科 通知文書等送付先が現住所と 異なる場合は記入してください。 在学期間 平成 ２５年 ４月から 平成 ２９年 ３月まで 平成 ２２年 ４月から その前 ○○科 ○○県立○○高等学校 平成 ２５年 ３月まで 平成 年 月から その他 (専門学校等) 勤務先名称 所在地 （株）○○工務店 津久見市宮本町２０番１５号 職 歴 名 称 私は次のいずれにも該当していません。 ・成年被後見人及び被保佐人 ・禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終るまで 又はその執行を受けることがなくなるまでの人 ○○免許 免許 (資格) ○○資格 ・津久見市において懲戒免職の処分を受け、当該 処分の日から２年を経過しない人 必ず自署にて日付、氏名 ・日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法 を記入してください。 又はその下に成立した政府を暴力で破壊すること を主張する政党その他の団体を結成し、又はこれ に加入した人 上記のとおり、相違ありません。 平成 ２８年 ８月 １０日 申込者氏名（自署） 津久見 花子 区 分 ☑ 卒業 □ 卒業見込 □ 中退 ☑ 卒業 備 考 平成 年 月まで 在職期間 平成 ２７年 ４月から 平成 ２８年 ７月まで 平成 年 月から 平成 年 月まで 平成 年 月から 平成 年 月まで 取得等年月日 □ 中退 □ 卒業 □ 卒業見込 □ 中退 勤務内容等 営 業 取得等の別 ☑ 取得 平成 ・ 昭和２６年 ３月３１日 □ 取得見込 □ 取得 平成 ・ 昭和２９年 ３月３１日 ☑ 取得見込 □ 取得 平成 ・ 昭和 年 月 日 □ 取得見込 ※ （受付印） 郵便 身体障がい者の方は備考欄に《身体 障がい者》と記入のうえ、身体障害 者手帳の写しを同封してください。
© Copyright 2024 ExpyDoc
