保護者の同意書

株式会社博報堂キャリア教育プログラム「OPEN-CAMP」
未成年者参加に関する保護者の同意書
株式会社博報堂
株式会社博報堂が主催するキャリア教育プログラム「OPEN-CAMP」に未成年者の方が参加する
にあたり、保護者の方の同意書の提出をお願いいたします。本同意書の内容をご確認いただき、
下記に保護者ご本人が署名・捺印のうえ、開催当日、参加者が持参くださるようお願いいたします。
※本同意書にご記入いただいた個人情報につきましては、「OPEN-CAMP」のお申し込み手続き及
び参加に関する同意確認のためのみに使用し、それ以外の用途には使用いたしません。博報堂の
プライバシーポリシーに関しましては、「OPEN-CAMP」のリンク、または以下の URL からご確
認ください。
http://www.hakuhodo.co.jp/inquiry/index03.html
記
私は、株式会社博報堂が主催する「OPEN-CAMP」に申し込み・参加するにあたり、後記の未成
年参加者の保護者として、下記の事項を了承し、参加を承認いたします。
1）当該未成年者が、本人の自己責任において参加・行動することに同意します。
2）
「OPEN-CAMP」開催会場との往復の移動中及び講座の開催中、不測の事態により傷病・その
他の事故が起きた場合、主催者が一切の責任を負わないことに同意します。
3）参加者が講座に参加中、主催者（講師を含む）の指示に従わず講座の円滑な進行をさまたげた
場合、主催者の判断により退室となる可能性があることに同意します。
4）株式会社博報堂のホームページ内に「OPEN-CAMP」の開催紹介として、参加者の肖像が写っ
ている開催風景写真が掲載される可能性があること、アンケートの一部が転載される可能性があ
ることに同意します。（写真・アンケート記載内容ともにお名前が公表されることはありません）
同意書記載日年月日
参加者氏名
保護者署名 / 捺印印
参加者との続柄
連絡先電話番号（）
【お問い合わせ】株式会社博報堂 CSR グループ担当：大木（おおき）・河副（かわぞえ）電話番号 03-6441-6161

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