お申込書をダウンロード - ULTRA DRIVE

申請年月日
年
月
株式会社イージェーワークス
ULTRA DRIVE カスタマーサポート
日
ULTRA DRIVE サービス 新規申込書
株式会社イージェーワークスの定める「ULTRA DRIVE サービス利用規約」及び「個人情報のお取り扱いについて」に同意の上、下記の通り申し込みます。
弊社サービスは、「ULTRA DRIVE サービス利用規約」に基づいて提供しております。規約の詳細は以下をご確認ください。
ULTRA DRIVE サービス利用規約 http://ultradrive.jp/agreement.html
個人情報のお取扱いについて http://ultradrive.jp/privacy.html
ご契約プランと規約同意
□の枠内にチェックマークをご記入ください
ご契約プラン
□ ULTRA DRIVE 4TB [ 800 円(税別)/月 ]
規約同意
□ 「ULTRA DRIVE サービス利用規約」及び「個人情報のお取り扱いについて」に同意の上、申し込みます。
ご契約者情報
ご契約者様の情報をご記入ください。
西暦
フリガナ
生年月日
年
月
日
□ 男性
性別
□ 女性
ご契約者氏名
㊞
ご登録電話番号
(
)
日中連絡先番号
-
平日ご連絡のとれる番号
ご登録メールアドレス
(PC)
)
-
@
フリガナ
〒
ご登録住所
(
ご利用料金のお支払方法
ビル・マンション名
ULTRA DRIVE サービスのお支払方法はクレジットカード払いのみ承ります
お支払方法
☑ クレジットカード払い
カード会社
□ VISA
※ ご契約者様名義のクレジットカードに限ります。
※ カード番号は左詰めでご記入ください。
※ 海外発行のクレジットカードはご利用いただけませんのでご注意ください。
□ Master Card
カード番号
□ JCB
-
有効期限
月
/
2
□ ダイナース
□ AMEX
-
0
年
-
カード名義
※ローマ字表記
(FIRST , LAST)
アカウント・パスワード
ULTRA DRIVE のログイン用アカウントに使用する、お客様所有のメールアドレスと、ご希望のパスワードをご記入ください。
弊社でのご登録完了後、このメールアドレス宛てに「ご登録完了メール」を送信いたします。
<アカウント仕様>
‧ メールアドレス形式でご記入ください。アットマーク[ @ ]の右側のご記入もお願いいたします。
‧ アットマーク[ @ ]の左側の文字数は、3 文字以上 16 文字以下です。
‧ 使用可能文字は、英小文字数字 ( a-z 、 0-9 ) 、 記号 ( ハイフン[ - ] 、 アンダーバー [ _ ] 、 ドット [. ] ) です。
‧ 先頭文字および、アットマーク [ @ ] の直前に記号を含むメールアドレスや、連続した記号を含むメールアドレスはご登録できません。
‧ すでに ULTRA DRIVE にてご利用中のメールアドレスを重複して登録することはできません。
<パスワード仕様>
‧ パスワードは 6~16 文字。英字「A~Z、a~z」、数字「0~9」が使用できます。大文字と小文字は識別します。
【アルファベットご記入時のお願い】
大文字・小文字(K・k 等)の記入にはご注意ください。
また右記の混同しやすい文字には必ずフリガナをお願いします。
・O :大文字オー
・o :小文字オー
・0 :数字ぜろ
・l :小文字エル
・I :大文字アイ
・1 :数字いち
・g :小文字ジー
・q :小文字キュー
・9 :数字きゅう
フリガナ
アカウント
(メールアドレス)
@
フリガナ
6 文字
16 文字
パスワード
記入内容に不備があった場合、お手続きに時間がかかる場合や、ご返送させていただくことがございます。予めご了承ください。
なお、本状をお送りいただきまして、2 週間以内に弊社より何のご連絡もなき場合、お手数ではございますが、下記お問い合せ窓口までご連絡ください。
郵送先
〒222-0033 横浜市港北区新横浜 3-1-9 13F
お電話でのお問い合わせ
株式会社イージェーワークス
イージェーワークス インフォメーションセンター
ULTRA DRIVE カスタマーサポート 行
フリーダイヤル 0120-194-778 10:00~19:00(土日祝休)
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株式会社イージェーワークス ULTRADRIVE サービス 新規申込書#0001 20160722