申請年月日 年 月 株式会社イージェーワークス ULTRA DRIVE カスタマーサポート 日 ULTRA DRIVE サービス 新規申込書 株式会社イージェーワークスの定める「ULTRA DRIVE サービス利用規約」及び「個人情報のお取り扱いについて」に同意の上、下記の通り申し込みます。 弊社サービスは、「ULTRA DRIVE サービス利用規約」に基づいて提供しております。規約の詳細は以下をご確認ください。 ULTRA DRIVE サービス利用規約 http://ultradrive.jp/agreement.html 個人情報のお取扱いについて http://ultradrive.jp/privacy.html ご契約プランと規約同意 □の枠内にチェックマークをご記入ください ご契約プラン □ ULTRA DRIVE 4ＴＢ [ 800 円（税別）/月 ] 規約同意 □ 「ULTRA DRIVE サービス利用規約」及び「個人情報のお取り扱いについて」に同意の上、申し込みます。 ご契約者情報 ご契約者様の情報をご記入ください。 西暦 フリガナ 生年月日 年 月 日 □ 男性 性別 □ 女性 ご契約者氏名 ㊞ ご登録電話番号 （ ） 日中連絡先番号 － 平日ご連絡のとれる番号 ご登録メールアドレス （PC） ） － ＠ フリガナ 〒 ご登録住所 （ ご利用料金のお支払方法 ビル・マンション名 ULTRA DRIVE サービスのお支払方法はクレジットカード払いのみ承ります お支払方法 ☑ クレジットカード払い カード会社 □ VISA ※ ご契約者様名義のクレジットカードに限ります。 ※ カード番号は左詰めでご記入ください。 ※ 海外発行のクレジットカードはご利用いただけませんのでご注意ください。 □ Master Card カード番号 □ JCB － 有効期限 月 / 2 □ ダイナース □ AMEX － 0 年 － カード名義 ※ローマ字表記 （FIRST , LAST） アカウント・パスワード ULTRA DRIVE のログイン用アカウントに使用する、お客様所有のメールアドレスと、ご希望のパスワードをご記入ください。 弊社でのご登録完了後、このメールアドレス宛てに「ご登録完了メール」を送信いたします。 ＜アカウント仕様＞ ‧ メールアドレス形式でご記入ください。アットマーク[ @ ]の右側のご記入もお願いいたします。 ‧ アットマーク[ @ ]の左側の文字数は、3 文字以上 16 文字以下です。 ‧ 使用可能文字は、英小文字数字 （ a-z 、 0-9 ） 、 記号 （ ハイフン[ - ] 、 アンダーバー [ _ ] 、 ドット [. ] ） です。 ‧ 先頭文字および、アットマーク [ @ ] の直前に記号を含むメールアドレスや、連続した記号を含むメールアドレスはご登録できません。 ‧ すでに ULTRA DRIVE にてご利用中のメールアドレスを重複して登録することはできません。 ＜パスワード仕様＞ ‧ パスワードは 6～16 文字。英字「A～Z、a～z」、数字「0～9」が使用できます。大文字と小文字は識別します。 【アルファベットご記入時のお願い】 大文字・小文字（K・k 等）の記入にはご注意ください。 また右記の混同しやすい文字には必ずフリガナをお願いします。 ・O ：大文字オー ・o ：小文字オー ・0 ：数字ぜろ ・l ：小文字エル ・I ：大文字アイ ・1 ：数字いち ・g ：小文字ジー ・q ：小文字キュー ・9 ：数字きゅう フリガナ アカウント （メールアドレス） ＠ フリガナ 6 文字 16 文字 パスワード 記入内容に不備があった場合、お手続きに時間がかかる場合や、ご返送させていただくことがございます。予めご了承ください。 なお、本状をお送りいただきまして、2 週間以内に弊社より何のご連絡もなき場合、お手数ではございますが、下記お問い合せ窓口までご連絡ください。 郵送先 〒222-0033 横浜市港北区新横浜 3-1-9 13F お電話でのお問い合わせ 株式会社イージェーワークス イージェーワークス インフォメーションセンター ULTRA DRIVE カスタマーサポート 行 フリーダイヤル 0120-194-778 10:00～19:00（土日祝休） 携帯電話・PHS からもご利用いただけます FAX ０４５-４７２-２７７７ 代理店コード 申込コード 受付 処理 検査 UDJPWEB 株式会社イージェーワークス ULTRADRIVE サービス 新規申込書#0001 20160722
© Copyright 2024 ExpyDoc
