発行・照会等 依頼書 下記をご記入にいただき、ご本人様確認書類を添付のうえ、プレミアファイナンシャルサービスまで送付をお願いいたします。 ご契約時より基本情報に変更点がございましたら ※ ご契約時に契約書へ記載いただいた内容での記入をお願いいたします ご契約者さま 基本情報 ご契約番号 － － － フリガナ ご契約者様名 ご生年月日 自宅電話番号 ご住所 昭和 ・ 平成 年 フリガナ 〒 月 日 携帯電話番号 ※ 基本情報に変更のある方はこちらへ変更された項目についてご記入ください 基本情報の変更 フリガナ 新・ご契約者様名 新・自宅電話番号 新・ご住所 新・ご勤務先名称 お引落口座_金融機関様への氏名変更の届出 済 ・ 未 （ご予定日： 月 日） 新・携帯電話番号 フリガナ 〒 フリガナ ご 勤 新・ご勤務電話番号 務 フリガナ 先 〒 新・ご勤務先住所 新・部署名称 ※ ご依頼内容にチェックを入れてください。（複数選択可） 依頼内容 チェック ご依頼内容 現在のクレジット残高が記載された書面 残高証明書の発行 クレジットのお支払が完了したことを証明する書面 完済証明書の発行 支払明細書の再発行 原則としてお支払の完了したお客様が対象 所有権解除の希望 ナンバー変更の希望 ご契約者さま属性変更の届出 書面の発行をご希望の方は残高証明書の発行依頼が必要 現在の残高の確認 ご契約金利のご案内 金利の確認 残りのお支払回数のご案内 残支払回数の確認 その他：（ ） 同封依頼（本人確認書類は必須） 所有権解除依頼書・印鑑証明書（発行から3ヶ月以内）・車検証（コピー） 車検証（コピー） ご依頼内容により別途書類の提出をお願いすることがございます ●送付前にご確認ください● 下記3種類の中よりいずれか1点の添付をお願い致します。 チェック 書類名称 ご注意点 運転免許証コピー 表裏両面のコピーですか？ 住民票 発行から３カ月以内のものですか？ 印鑑証明書 発行から３カ月以内のものですか？ ※ ご送付いただく本人確認書類の種類へチェックを入れてください プレミアファイナンシャルサービス使用欄 受領 処理 確認 〒106-0032 メモ 東京都港区六本木1-9-9 六本木ファーストビル17階 プレミアファイナンシャルサービス株式会社 サービスセンター 行 こちらを切取り封筒に貼ってご利用いただけます Y021111_1604 記入見本 記入必須です ご契約時に契約書へ記載いただいた 内容をご記入ください ご契約時から基本情報に変更があった場合 のみご記入ください 該当するご依頼の内容にチェックを入れてください 本人確認書類以外に必要な書類がある場合、必要書類 を同封のうえ送付をお願いいたします ご送付前に同封していただく本人確認書類の種類へ チェックを入れてください
© Copyright 2024 ExpyDoc
